ANESTESIA DISSOCIATIVA

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Larissa Barbosa de Oliveira
	Anestesia Dissociativa
Não há depressão generalizada do SNC, inclusive algumas partes são estimuladas. 
1. Pode ser admistrada por via intramuscular
2. Janela terapêutica ampla
3. Promoção de analgesia.
Tem como principal representante a Cetamina- muito utilizada para animais silvestres nos quais o acesso a veia é impossibilitado. 
A Cetamina é uma mistura racêmica, a qual possui dois enantiômeros. A molécula S+ é a responsável pela analgesia, já a molécula R- está ligada aos defeitos indesejáveis da Cetamina. 
Outro anestésico utilizado na modalidade dissociativa é a Tiletamina, sendo esta a mais potente do grupo, comercialmente só conseguimos comprar a Tiletamina associada ao Zolazepam(benzodiazepínico).
Mecanismo de ação:
O principal neurotransmissor excitatório do SNC é o glutamato, o qual atua principalmente em receptores NMDA que estão presentes em mais de 80% dos neurônios, a ativação desses receptores promove excitação neuronal.Os anestésicos dissociativos são bloqueadores dos receptores NMDA, de modo não competitivo ao glutamato, atuando em outro sítio de ligação, neste caso há depressão do córtex cerebral inibindo o SNC, diminuindo basicamentr os estímulos de tato, dor, temperatura e visão, exceto olfato. Porém, os anestésicos dissociativos também bloqueiam a recaptação de catecolaminas, logo o bloqueio dos receptores NMDA + bloqueio da recaptação de serotonina estimula o sistema límbico que está relacionado a emoções como aprendizagem, memória, sonhos, sensação de prazer, entre outras. 
Então, temos ao mesmo tempo uma área inibida- córtex cerebral; e uma área estimulada- sistema límbico; O animal está anestesiado porém NÃO ESTÁ EM HIPNOSE, LOGO NÃO PODEMOS CARACTERIZAR ESTE ANIMAL COMO ANESTESIA GERAL.
			
Além de bloquearem a recaptação de catecolamina, também bloqueiam os receptores muscarínicos, então nós temos a ativação do sistema simpático e inibição do sistema parassimpático. 
A cetamina possui efeito analgésico devido interação com receptores NMDA, além disto a Cetamina interage com receptores opioides, pois parte dos efeitos analgésicos promovidos pela Cetamina podem ser revertidos com o uso da Naloxona. 
Os anestésicos dissociativos promovem analgesia, especialmente somática e essa é uma grande diferença quando comparamos com os anestésicos gerais. Os anestésicos dissociativos não devem ser utilizados de maneira isolada, mas sim fazer parte de um protocolo anestésico, com isto equilibramos os efeitos indesejáveis destes medicamentos.
Efeitos clínicos
SNC aumento do fluxo sanguíneo cerebral e vasodilatação= aumento da Pressão intracraniana (PIC).
Algumas pessoas acreditam que o uso de anestésicos dissociativos desenvolve convulsão, pois alguns animais submetidos a esta modalidade anestésica convulsionam, porém esta afirmativa não é correta. A convulsão se dá em decorrência do aumento da PIC, mas só ocorre em pacientes que possuem algum histórico de convulsão, isto não ocorre em pacientes que não possuem este problema. Logo não é recomendado que se use este tipo de anestesia nestes animais. 
Nesta modalidade anestésica há manutenção dos reflexos protetores como o óculopalpebral e o laringotraqueal, também há centralização de globo ocular e presença de nistagmo. 
Sistema cardiovascular 
Como há estimulação adrenérgica, há taquicardia, hipertensão e aumento de débito cardíaco, porém como o coração baterá mais rápido o volume sistólico diminuirá, isto pode ser bom, por exemplo em pacientes hipotensos ou desidratados. O problema ocorre devido a taquicardia onde o miocárdio demanda mais oxigênio, logo se temos um animal cardiopata essa modalidade anestésica não é recomendada.
Pulmonar
O padrão respiratório muda pouco na anestesia dissociativa, o animal tem um tempo inspiratório maior e um tempo expiratório menor, denominado respiração apnêustica. Também percebe-se um aumento das secreções respiratórias, o que pode gerar uma complicação. Normalmente quando estes animais são submetidos a anestesia dissociativa eles não são intubados e não recebem suplementação de oxigênio, isso geralmente ocorre pois o animal permanece com o reflexo laringotraqueal tornando difícil a intubação, porém animais de grande porte conseguem ser intubados. O indicado é que ao menos se coloque uma mascara de oxigênio nestes animais.
Este trabalho mostra animais induzidos com dissociativos e não intubados, com apenas 10 minutos eles já apresentavam traços de hipoxemia, mostrando que é necessário suplemento de oxigênio mesmo em procedimentos de curta duração. 
Sistema muscular
Anestésicos dissociativos promovem rigidez muscular, isso gera alguns movimentos involuntários, por isso SEMPRE temos que associar um MIORRELAXANTE ao anestésico dissociativo, normalmente são os AGONISTAS ALFA-2 OU BENZODIAZEPÍNICO. 
Outros efeitos
Aumento da pressão intraocular, então não é interessante fazer essa modalidade em pacientes que necessitem de estabilidade desta pressão. 
Efeito anitiinflamatório modulando a produção de citocinas, portanto, as vezes é interessante que a Cetamina faça parte de protocolo anestésico em casos de endotoxemia.
Uso clínico
Além do uso como analgésico, a cetamina pode ser a base da anestesia, neste caso o paciente será mantido em anestesia dissociativa, esta modalidade permite alguns procedimentos superficiais e ambulatoriais, como por exemplo, orquiectomia (desde que associado um bloqueio local), dermorrafia também.
OSH não deve ser realizada sob anestesia dissociativa, essa anestesia não viabiliza acesso em cavidades, muito menos ortopedia, ainda que seja possível fazer o procedimento, o animal sentirá todas as dores do ato cirúrgico.
Indutor anestésico
Utilizada como indutor anestésico para que posteriormente siga para a anestesia geral, deve ser associada a um agonista alfa-2 adrenérgico ou um benzodiazepínico. 
Atualmente esta utilização é a base da indução em equinos e bovinos.
Sedação
Outro uso da cetamina é para promover sedação, porém há um problema, doses baixas de cetamina, como metade da dose utilizada já promovem imobilização. 
Não podemos associar isso a sedação pois sedação é caracterizada pela depressão do SNC sem hipnose, quando induzimos um animal com Cetamina, por vezes ele apresenta nistagmo, midríase e excitação, isto não pode ser considerado sedação.
Curiosidade
A cetamina é biotransformada tanto por canídeos quanto por felídeos e gera um metabólito denominado Nocetamina que tem 1/3 da capacidade anestésica da Cetamina. A diferença é que os canídeos conseguem quebrar a nocetamina em metabólitos inativos, já os felídeos não conseguem, eles a excretam de forma ativa. Então em pacientes com distúrbio renal temos o prolongamento da anestesia dissociativa. 
Ao anestesiarmos um paciente nefropata devemos tomar muito cuidado com a hidratação para que o animal consiga excretar a cetamina corretamente. 
A tiletamina é um pó associado ao zolazepam, ao utilizamos em animais selvagens, podemos suspender esse pó. 
Como é associada devemos entender o mecanismo de ação de ambos, em gatos o zolazepam tem um período de ação maior do que a tiletamina, então a recuperação desses animais tende a ser mais calma. 
Em cães ocorre o contrário, o tempo de ação da tiletamina é maior que o do zolazepam, então os cães tem uma recuperação turbulenta com muita excitação. 
Concluindo
As vantagens da anestesia dissociativa são principalmente as diferentes vias de administração, analgesia e ampla margem de segurança.
Não deprime o cérebro como um todo, não promovendo hipnose
Promove rigidez muscular, devendo ser administrada sempre associada a um miorrelaxante
Não é indicada para pacientes com distúrbios neurológicos, cardiopatas ou cirurgias que envolvam dor moderada a intensa;