Anestesia Geral Inalatória

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Anestesia Geral Inalatória
Tríade anestésica:
- Hipnose;
- Analgesia;
- Relaxamento muscular.
- Necessária para fazer uma boa anestesia, no entanto, não é o suficiente para fazer uma anestesia geral.
Considerações gerais
- Hipnose;
- Miorrelaxamento;
- Analgesia;
- Utilização de equipamentos;
- Utilização de fármacos;
- Controle plano anestésico;
- Monitoração.
- Cirurgia = trauma;
- Desencadeia a mesma resposta adaptativa.
Resposta neuroendocrinometabólica ao trauma
Ativação do sistema nervoso simpático:
- Aumento da adrenalina e noradrenalina;
- Taquicardia;
- Hipertensão;
- Hipercoagulabilidade;
- Insuficiência renal.
Ativação de sistemas hormonais:
- Aumento de glucagon, HAD e cortisol;
- Diminuição de insulina.
Aumenta o metabolismo:
- Perda de proteínas;
- Pior cicatrização.
Diminuição da imunidade:
- Mais infecção;
- Disseminação tumoral.
Interface do estado de consciência entre a vigília, sedação, anestesia e coma
- Paciente acordado > conforme diminui o nível de consciência, diminui o nível de analgesia > paciente sedado;
- Sedação pode ser aprofundada até o paciente dormir > anestesia geral.
História da anestesia 
- Primeira tentativa em 1845 nos EUA (óxido nitroso);
- 1846 EUA: primeira anestesia (éter) > descoberta;
- Em animais em 1847 (éter clorofórmio) sendo utilizado até 1930;
- 1930: surgiu o ciclopropano;
- 1940: surgiu o metoxiflurano;
- 1915: halotano;
- Hoje: isoflurano e sevoflurano.
anestesia inalatória
Vantagens
- Tempo não é limitante (diferente da anestesia geral IV) > é pouco metabolizado pelo fígado;
- Indução da anestesia para pacientes debilitados (ASA IV e ASA V);
- Risco de sobredose é menor;
- Melhor controle do plano de anestesia > coeficiente de solubilidade baixo, aprofundam muito rápido e acordam muito rápido;
- Recuperação rápida da anestesia;
- Emprego em animais com hepatopatia ou nefropatias > fármacos pouco metabolizados > via de eliminação respiratória;
- A idade não é um fator limitante.
Desvantagens
- Equipamento apropriado;
- Depressão cardiorrespiratória mais acentuada;
- Monitorização constante;
- Poluição do ambiente > principalmente quando se utiliza circuitos abertos;
- Fundamental um profissional habilitado (anestesiologista);
- Cuidado com a toxicidade cardiovascular.
Anestésico inalatório ideal
- Não inflamável;
- Facilmente vaporizado sob condições ambientes;
- Promover anestesia em baixa concentração inspirada;
- Baixa solubilidade sanguínea para promover rápidas mudanças na profundidade anestésica;
- Estável sem conservantes;
- Compatível com os aparelhos anestésicos existentes;
- Não ser irritante para as vias aéreas;
- Ausência de alterações cardiopulmonares;
- Fornece miorrelaxamento;
- Não ser biotransformado;
- Ausência de toxicidade renal e hepática.
Planos de guedel
Planos cirúrgicos
I. Estágio ou Estado de Analgesia;
II. Estágio de excitação;
III. Estágio de anestesia cirúrgica;
IV. Estágio de depressão medular;
V. Morte.
- Quanto mais anestésico se dá para o paciente, mais ele vai aprofundando na anestesia;
- III é onde se quer deixar o paciente.
- Oculopalpebrais (palpebral, corneal e pupilar);
- Reflexo interdigital e digital;
- Reflexo laringotraqueal;
- Reflexo anal;
- Alterações cardiopulmonares.
Estágios anestésicos:
- Estágio I – alerta à perda da consciência;
- Estágio II – excitação e delírio > com MPA boa, pula o segundo estágio;
- Estágio III – anestesia cirúrgica > planos:
· 1º plano;
· 2º plano (plano cirúrgico);
· 3º plano (plano cirúrgico).
Estágio I – Analgesia:
- Plano 1 – memória e sensações normais;
- Plano 2 – Amnésia e analgesia parcial;
- Plano 3 – amnésia e analgesia.
Estágio II – Excitação ou delírio:
- Delirante, excitado, com hiper reação a estímulos;
- Respiração irregular em volume e frequência;
- Pode ocorrer vômito, pupilas muito dilatadas;
- Movimentos sem finalidade.
Estágio III – Anestesia cirúrgica:
- Começa com o retorno à respiração regular e estende-se até a cessação da respiração espontânea;
- Distinguem-se 4 planos ou fases no 3º estágio com base em:
· Movimentos oculares;
· Reflexos oculares;
· Diâmetro pupilar.
- Podem representar sinais de profundidade crescente da anestesia;
- A anestesia cirúrgica é conseguida com a perda de reflexo palpebral e o retorno à respiração regular em frequência e profundidade.
Plano 1 – sono:
- Perda do reflexo palpebral, olhos imóveis;
- Constrição máxima das pupilas.
Plano 2 – perda da sensibilidade:
- Paralisia dos músculos intercostais inferiores;
- Desaparece o reflexo da córnea, há algum relaxamento esquelético.
Plano 3 – perda de tônus muscular:
- Relaxamento esquelético, incluindo começo da paralisia do diafragma;
- Pupilar dilatadas;
- Perda do reflexo laríngeo.
Plano 4 – paralisia intercostal:
- Paciente entre em apneia > para de respirar.
Estágio IV – paralisia bulbar:
- NÃO deve ser atingida!
- Anestesia inalatória é depressora do sistema cardiovascular;
- Quanto mais anestésico inalatório manda para o paciente, mais ele vai deprimir > diminui FC, débito cardíaco, contratilidade, pressão arterial, índice cardíaco etc.;
- Planos de Guedel > pega o paciente acordado (plano 1) > conforme vai entrando a anestesia, vai aprofundando nos planos;
- Respiração torácica > respiração toracoabdominal > respiração abdominal > apneia;
- Quanto mais anestésico inalatório, mais anestesia profunda e mais o paciente entra nos estágios finais dos planos de Guedel;
- Tudo que se faz na anestesia inalatória, tem que ter estratégias para diminuir a quantidade de anestésico inalatório que tem > bloqueio regional, infusão de opioide etc.;
- Planos de Guedel também servem para anestésicos gerais IV;
- Anestesia dissociativa não entra nos planos de Guedel.
Propriedades físico-químicas dos anestésicos inalatórios
CAM (Concentração Alveolar Mínima)
- Concentração alveolar mínima de um anestésico a 1 atmosfera capaz de abolir os movimentos em resposta a um estímulo doloroso em 50% dos pacientes;
- Cada anestésico tem uma CAM específica para cada espécie;
- Exemplo: CAM do isoflurano no cão é 1,4% de volume de fração expirada;
- O que sai do vaporizador é a porção inspirada do anestésico, CAM avalia a fração expirada (fração do anestésico dentro do alvéolo quando se tem o equilíbrio);
- CAM é como se fosse a dose do anestésico;
- Incisão cirúrgica;
- Estímulo elétrico;
- Inversamente proporcional à potência anestésica > quanto maior a CAM, menor a quantidade de fármaco absorvida pelo animal;
- Exemplo: manda 1,4 de fração inspirada e sai 1 (fração expirada), que é a fração do alvéolo (não absorvida pelo animal).
- Px = C/100 x Pbar:
· Px = pressão parcial do anestésico no gás;
· C = concentração V%;
· Pbar = pressão barométrica.
- Exemplo: 
· 11,6 = C/100 x 760
· 11,6 = 760C/100 ou 11,6 = 7,6 C
· C = 1,52 %V
- Pbar de 584mmHg na cidade do México > C = 1.98%V.
CAM é avaliada:
- Em animais saudáveis;
- Ausência de outros fármacos;
- Condições de laboratórios.
Cam bar:
- Intubação ou incisão;
- Dose que bloqueia resposta autonômicas.
Cam despertar:
- 30 a 40% do valor de 1 CAM;
- Resposta consciente durante a recuperação.
Potência anestésica = CAM:
CAM = analgesia:
- CAM = DA50 = DE50 > 50% não se movimenta à incisão cirúrgica.
CAM Bar = bloqueio de respostas adrenérgicas:
- CAMexpandida = 1,2 a 1,5 x CAM.
CAM despertar = hipnose:
- 50% abrem os olhos a comandos = 0,15 a 0,5 x CAM.
Fatores que interferem na CAM:
Aumentam a CAM:
- Hipertermia;
- Hipertensão;
- Hipernatremia;
- Ingestão crônica de álcool.
Diminuem a CAM:
- Hipotermia, hiponatremia;
- Altitude (baixa pressão atmosférica);
- Aumento da idade;
- Gestação;
- Bloqueadores de Ca++, lítio;
- Opioides de Ca++, alfa-2 agonista, N2O, lidocaína, barbitúricos, pancurônio, cetamina, neostigmina (10x dose clínica);
- Acidose, hipóxia, hipotensão.
Não alteram a CAM:
- Função tireoidiana;
- CO2 entre 15 – 95;
- Duração da cirurgia;
- Gênero;
- Espécie.
- 1 CAM – anestesia leve;
- 1.5 CAM – moderada > anestesia cirúrgica;
- 2 CAM – anestesia profunda.
1.6 de CAM ISO.
Valoresda CAM:
- Utiliza-se mais o isoflurano ou sevofluorano.
Indução:
Tempo de indução:
- 2 a 3 minutos – isofluorano/sevofluorano;
- + de 5 minutos – halotano
Mecanismo de ação
- Moléculas em movimento vão para o pulmão > passa para a circulação sanguínea para outros tecidos > vai para o SNC;
- No SNC, atinge várias áreas do cérebro > diversidade estrutural = diversos locais de ação;
- Atingem:
· Sistema reticular de ativação;
· Hipotálamo;
· Córtex;
· Medula espinhal.
- Altera a produção, liberação e captação de neurotransmissores.
- Anestesia obtida por meio da absorção de um princípio ativo pela via respiratória;
- Passa para a corrente circulatória;
- Atinge o SNC;
- Produz anestesia geral.
Farmacocinética
- Restante que volta para os pulmões é a fração expirada;
- O que entra é a fração inspirada > é o que está no vaporizador;
- O que sai é a concentração dentro do alvéolo;
- CAM é a fração expirada, concentração que está no alvéolo;
- 1 CAM de sevoflurano no cão é 2,3 de fração expirada;
- Para chegar a 2,3, a fração expirada tem que estar maior;
- Vaporizador tem que estar maior, no 2,6 por exemplo.
Coeficiente de solubilidade sangue/gás
- É a relação entre as quantidades de um anestésico dissolvido em meios diferentes quando há equilíbrio entre eles;
- Sangue/ar alveolar;
- Relacionado com indução e recuperação da anestesia > quanto menor o coeficiente de solubilidade do fármaco, mais rápida é a indução e a recuperação da anestesia, ou seja, mais rápido as moléculas do anestésico saem do alvéolo e vão para o sangue > quanto mais rápido isso acontece, mais rápido se consegue induzir o paciente e mais rápido ele se recupera da anestesia;
- Fármaco com menor coeficiente de solubilidade é o sevoflurano (0,78 de solubilidade);
- Se o paciente faz apneia > anestésico chega, mas não “entra”;
- Para a absorção é preciso:
· Ventilação > ventilação alveolar, capacidade residual funcional, sistema respiratório;
· Anestésico > baixo coeficiente solubilidade sangue/gás;
· Circulação > débito cardíaco bom.
- Fração inspirada vai para o alvéolo > fração alveolar (fração expirada) vai para a circulação sanguínea;
- Se o paciente está com débito cardíaco baixo, não está ventilando bem (por bradipneia, volume corrente baixo, pneumonia, doença pulmonar) não há troca pois o gás não chega adequadamente.
- Quanto menor o coeficiente de solubilidade sangue/gás > mais rápido as moléculas saem do alvéolo, indo para circulação sanguínea, para os tecidos e principalmente para o SNC onde irá conduzir a anestesia.
- Halotano > fármaco de coeficiente de solubilidade muito alto > demora muito para anestesiar o paciente e o mesmo demora para se recuperar;
- Enfurano > quase não é usado;
- Isoflurano > bastante utilizado;
- Sevoflurano > bastante utilizado;
- Desflurano > fármaco muito bom, porém pouco usado > utilizado mais para pesquisa.
Coeficiente partição S/G:
Sevoflurano:
- Baixo C S/G > rápida indução e recuperação;
- Como o fármaco aprofunda muito rápido, paciente pode deprimir e ficar bradicárdico, hipotenso, apneia > pode vir a óbito. 
Halotano:
- Alto C S/G > lenta indução e recuperação;
- Se aprofunda muito a anestesia > paciente deprime e demora a recuperar > tem mais complicações que o sevoflurano.
Pressão de vapor
- Determinada pressão onde os anestésicos em dois compartimentos quando há equilíbrio entre eles;
- Equilíbrio dessas moléculas;
- Quanto maior a pressão de vapor, maior a capacidade de volatilização do anestésico > anestésico líquido passa para a forma gasosa.
Peso molecular
- Quanto maior o peso molecular, mais difícil de atravessar as barreiras naturais;
- Em cesarianas, trabalha-se com CAM baixo, ou seja, pouco anestésico inflamatório.
Propriedades fisicoquímicas
Halotano
- 2-bromo-2-cloro-1,1,1-trifluoretano;
- Incolor, não inflamável, se decompõe em contato com a luz;
- Baixo custo;
- Solúvel em borracha;
- Recuperação da anestesia de 5 a 15 minutos;
- 20% de biotransformação hepática > anestésico inflamatório que mais faz biotransformação hepática;
- Redução considerável da PAM (Pressão Arterial Média), DC (Débito Cardíaco);
- Atravessa a barreira placentária, porém haverá depressão fetal em planos profundos > 2 CAM. Ex. no cão: 2 x 0,87 = 1,9 de fração expirada > começa a ter depressão fetal;
- Vasodilatação cerebral, aumento do FSC (Fluxo Sanguíneo Cerebral) em 12% e aumento da PIC (Pressão Intracraniana) de 4 a 5 mmHg > não utilizado em pacientes com trauma cranioencefálico;
- Efeito arritmogênico, causando BAV (Bloqueio Atrioventricular) de 2º grau e VPC (Complexo Ventricular Prematuro).
Isoflurano
- 2-cloro-2(difluorometoxi)-1,1,1-trifluoro-etano;
- Odor pungente > irrita a mucosa de tão forte;
- 0.2% biotransformação hepática > indicação em pacientes com hepatopatias > tudo via sistema respiratório;
- Depressão cardiovascular menor do que halotano;
- Aumento da FC em 20% do valor basal (frequência avaliada no paciente acordado);
- Diminui o IS (Índice Sistólico), DC (Débito Cardíaco) e FE (Fração de Ejeção), RVSP (Índice de Resistência Vascular Sistêmica Periférica);
- Indução rápida da anestesia e recuperação;
- Breath holding > parada respiratória por conta do mau cheiro.
Sevoflurano 
- 2,2,2-trifluoro-1[trifluorometil] fluorometil éster;
- Alto custo;
- Odor inexistente;
- Tem como maior vantagem a rápida indução e recuperação;
- 1 a 5% de biotransformação pelo fígado;
- Efeitos hemodinâmicos semelhantes ao isoflurano;
- Durante HNA (Hemodiluição Normovolêmica Aguda – hemodiluir o sangue, mantendo a volemia, rapidamente), parâmetros foram melhores do que isoflurano;
- Durante o choque hemorrágico, possui melhor estabilidade hemodinâmica;
- FC tende a aumentar com uma CAM baixa e a diminuir com o aumento da CAM;
- Efeito depressor sobre a respiração (acima de 2 CAM);
- O sevoflurano causa vasodilatação sistêmica e produz diminuições dependentes da dose, da PAM, da resistência periférica total, do DC, possivelmente e da força de contração miocárdica.
Óxido nitroso
- Protóxido de nitrogênio – N2O;
- Gás do riso;
- Não é mais utilizado;
Xenônio
- Gás inerte;
- Se aproxima do conceito de gás ideal;
- Coeficiente de partição do sangue/gás: 0,14;
- CAM 71%;
- Não pungente, inodoro;
- Não produz depressão miocárdica;
- Promove analgesia;
- Muito caro.
Efeitos nos sistemas
Indução e recuperação
- Isoflurano induz e recupera melhor.
Fluxo sanguíneo cerebral
- Todos aumentam o fluxo sanguíneo cerebral > aumenta a PIC;
- Conforme aumenta a dose, aumenta a CAM, aumenta o fluxo sanguíneo cerebral;
- Isoflurano mantém a autorregulação, halotano não (aumenta muito o fluxo sanguíneo cerebral).
Índice apneico
- Índice em que o paciente entra em apneia.
PaCO2
- Respira o O2 > vai para o alvéolo > alvéolo para células sanguíneas > hemácia com hemoglobina > troca CO2 por O2 > forma carboxihemoglobina > circulação venosa > alvéolo > elimina CO2 > EtCO2 (CO2 expirado);
- Pressão arterial parcial do CO2 no sangue venoso ou no sangue arterial > costuma-se a coletar do sangue arterial;
- Conforme aprofunda a anestesia, FR diminui, VC diminui e retém CO2 > aumento de CO2 no sangue e aumento de EtCO2 no capnógrafo.
Fatores que influenciam a ação dos A.I. no Sistema cardiovascular
- Dose anestésica;
- Ventilação Mecânica;
- Estimulação nociceptiva;
- Duração da anestesia;
- Uso concomitante de outros agentes;
- Volemia.
Va = ventilação alveolar (normalmente 4 a 6 L/min.) e fluxo sanguíneo para o pulmão é igual ao débito cardíaco (5 L/min.)
- Ventilação;
- Perfusão: sangue que chega no alvéolo;
- Shunt pulmonar: alvéolo pulmonar, não chega ventilação, mas tem perfusão;
- Espaço morto: tem uma boa ventilação, mas não tem perfusão.
Frequência cardíaca:
- Aumenta no início, mas diminui conforme vai aprofundando.
FC durante 1,2 e 2,0 CAM de isoflurano ou sevoflurano em cães.
FC durante valores crescentes de CAM de isoflurano ou desflurano em cães.
Pressão arterial
- Ao aumentar a dose ou a CAM, todos tendem a causar uma reduçãoda pressão arterial média.
Débito cardíaco
Hemodinâmica:
- Conforme aumenta a CAM, há a redução do DC.
DC x A.I.
DC em cães. Halotano x Isoflurano.
Resistência vascular
- Todos diminuem a resistência vascular.
RV em cães submetidos a diferentes valores de CAM.
Efeito dose-dependente
- Quanto maior a CAM, maior os efeitos colaterais > diminui RV, DC, aumenta a FC.
Resumo
- Administrada por via aérea;
- Manutenção das vias aéreas associada à administração de O2;
- Propicia rápida indução e recuperação;
- Maior autonomia na manutenção dos planos anestésicos;
- Mínimo comprometimento de biotransformação;
- Excreção basicamente pulmonar;
- Economia em procedimentos prolongados;
- Utilização de aparelhos específicos para o procedimento;
- Profissional especializado.