Semiologia Veterinária - Abordagem Clínica do Sistema Nervoso

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Abordagem clínica do sistema nervoso
- Sistema nervoso é protegido por grandes ossos de grande calibre, além de ser bem escondido pelo crânio e por todo canal medular > acaba dificultando a abordagem semiológica do sistema;
- Não se consegue palpar, ver, inspecionar, auscultar, percutir o SN > ferramentas de semiologia de outros sistemas não são aplicadas para a avaliação direta do sistema nervoso;
- Se faz alguns testes para avaliar a função de algumas partes do sistema nervoso > se o animal manifesta uma resposta positiva, sabe-se que está funciona, se não, sabe-se que tem uma lesão naquela área;
- Avaliação é indireta, através do exame neurológico.
Abordagem clínica de pacientes com sinais neurológicos
Tem que responder
- É um problema neurológico? > é preciso confirmar;
- Se for neurológico, onde está a lesão? > testa diferentes áreas para encontrar a lesão;
- Qual a causa do problema?
- Como tratar?
Métodos semiológicos
- Resenha > dados do animal (espécie, raça, idade, sexo);
- Anamnese;
- Exame físico > precisa ser geral, para identificar outras doenças;
- Exame neurológico;
- Exames complementares (Líquor, Raio x, mielografia, TC (Tumografia Computadorizada), RM (Ressonância Magnética), Exames laboratoriais, Eletrodiagnóstico, Histopatologia);
- Diagnóstico;
- Prognóstico;
- Tratamento.
Resenha:
- Consegue raciocinar o que é mais provável de acordo com o paciente;
- Espécie;
- Raça > exemplo: boxer é a principal raça para desenvolvimento de neoplasias intracranianas;
- Idade > más formações que levam a quadros neurológicos que vão se manifestar nos primeiros meses de vidas > não se suspeita de má formação congênita em pacientes velhos;
- Sexo > meningoencefalite granulomatosa acontece praticamente só em fêmeas.
Anamnese:
Anamnese geral:
- Queixa principal > observação x interpretação.
Anamnese neurológica:
- Informações anatômicas > direciona as perguntas de acordo com a função de cada área do sistema nervoso;
· Cérebro: responsável pela manutenção do movimento e pela interpretação do ambiente > anamnese consiste em perguntas do paciente em relação ao meio ambiente.
- Informações etiológicas > busca histórico de neoplasia;
- Informações terapêuticas/prognósticas.
- Início dos sinais clínicos > quadro agudo ou crônico;
- Evolução > é agudo e progressivo ou não progressivo;
- Principais anormalidades observadas > tutor descreve o que ele observou;
- Alimentação/vacinação;
- Tratamentos realizados > se teve resposta ou não;
- Doenças anteriores;
- Contactantes.
Exame físico:
- Temperatura;
- Musculatura;
- Linfonodos;
- Sistema respiratório > sinal neurológico por cinomose pode causar broncopneumonia;
- Sistema cardiovascular;
- Sistema genital;
- Sistema tegumentar. 
- Definir o modo de aparecimento e progressão dos sinais é fundamental para o raciocínio clínico;
- Agudo x crônico;
- Progressivo (continua piorando) x não progressivo.
Etiologias – mecanismos – dinamit-v 
- Degenerativas;
- Inflamatórias/Infecciosas;
- Neoplásicas/Nutricionais;
- Anomalias congênitas;
- Metabólicas;
- Idiopáticas/Imunomediadas;
- Traumáticas/Tóxicas;
- Vascular.
Doenças vasculares (AVC): 
- Manifestação aguda de um quadro neurológico bem intenso;
- Com o tempo o animal vai se adaptando, gravidade vai diminuindo e animal vai melhorando com o tempo.
Trauma: 
- Manifestação aguda do sinal neurológico;
- Com o tempo pode ir se adaptando e melhorando.
Doença inflamatória: 
- Não tem evolução aguda, gravidade dos sinais vai piorando com o tempo, vai inflamando mais;
- Pode ir a óbito ou inicia-se o tratamento e melhora;
- Evolução é crônica com progressão dos sinais neurológicos.
Doença degenerativa ou neoplásica: 
- Não tem evolução aguda, não degenera de uma hora para outra, ou seja, é crônica;
- Piora é progressiva, sinais mais graves ao longo do tempo. 
Neoplasia atípica: 
- Alguns tumores podem crescer sem comprimir nenhuma área importante do SN, vai crescendo sem manifestar sinal neurológico, mas, de uma hora para outra, pode comprimir uma área importante e o sinal clínico vir agudo.
Doenças metabólicas: 
- Hipoglicemia, doença renal, doença endócrina etc.; 
- Quadro neurológico que oscila com o tempo (melhora e piora).
Anomalia congênita: 
- Nasce com má formação e manifesta o sinal clínico de forma estável ao longo da vida.
Objetivos do exame neurológico
- Confirmar o envolvimento do sistema nervoso;
- Localizar a lesão > em qual ou quais áreas;
Material necessário para realização do exame neurológico
- Lanterna;
- Plexímetro (martelo);
- Pinça > estímulo de sensibilidade.
- É necessário treinar em animais saudáveis para saber diferenciar.
Exame neurológico
1. Estado mental;
2. Postura e locomoção;
3. Nervos cranianos;
4. Reações posturais;
5. Reflexos espinhais;
6. Sensibilidade dolorosa > deixa por último para o animal colaborar com as outras etapas anteriores.
Estado mental
Nível de consciência (tronco encefálico):
- Normal;
- Delírio > vocaliza por nada, olhar perdido, não interage;
- Sonolência/depressão > interage com o meio, mas a interação não é normal, fica apático;
- Estupor > inconsciente, decúbito lateral carregado pelo dono > reage ao estímulo de dor na pele;
- Coma > inconsciente, decúbito lateral carregado pelo dono > não responde ao estímulo doloroso.
Comportamento (córtex):
- Córtex faz o animal manifestar o comportamento normal;
- Anamnese e inspeção;
- Andar em círculos;
- Pressionar a cabeça > não desvia ao encontrar obstáculos;
- Agressividade > em animais que sempre foram submissos;
- Submissão > em animais que sempre foram agressivos;
- Perseguição compulsiva da cauda;
- Lamber ou emitir sons constantemente;
- Balançar compulsivamente a cabeça.
Postura/locomoção
- Córtex > interpreta o ambiente e inicia o movimento;
- Cerebelo > modula o movimento > passos normais;
- Tronco encefálico > faz a conexão para a postura ser normal;
- Sistema vestibular > faz o equilíbrio do lado esquerdo com o lado direito do corpo;
- Medula espinhal > dá origem aos neurônios motores superiores e inferiores > fazem a movimentação dos membros;
- NMS;
- NMI.
Perguntas:
- Normal ou anormal?
- Se anormal, quais os membros afetados?
- Qual é o problema?
· Ataxia (perda de equilíbrio);
· Paresia (fraqueza)/paralisia (plegia);
· Dismetria (distúrbio de movimento) > hipermetria (movimento exagerado do membro) ou hipometria (movimento curto do membro);
· Claudicação > sinal de doença ortopédica.
Classificação dos membros afetados:
- Mono > um membro;
- Tetra > quatro membros;
- Hemi > membros de um lado (direito ou esquerdo);
- Para > membros pélvicos;
- Ex.: tetraplegia > paralisia dos quatro membros.
Tipos de ataxia:
Vestibular (inclinação da cabeça):
- Desvio lateral de cabeça;
- Tendência a fazer círculos para o lado lesionado;
- Nistagmo: movimento involuntário dos olhos;
- Estrabismo.
Membro afastado, desvio lateral de cabeça, membros do lado esquerdo mais esticados.
Cerebelar (hipermetria e tremor):
- Cerebelo modula o movimento > se tem lesão no cerebelo, movimento fica exagerado;
- Movimento com tremor.
Postura de membros afastados = ampla base de sustentação > tentativa de modular o movimento e não cair.
Proprioceptiva (paresia):
- Propriocepção > conseguir localizar o membro mesmo sem vê-lo;
- Dificuldade de localizar os membros no espaço > começam a cruzar os membros de um lado para o outro.
Pisa com a parte dorsal dos dígitos e não percebe.
Rigidez de descerebração. Animal chega inconsciente, opistótono (inclina a cabeça para cima com rigidez no pescoço) e rigidez dos quatro membros (tônus muscular aumentado).
Rigidez de descerebelação. Animal consciente, aumento do tônus muscular dos quatro membros, além dos membros pélvicos flexionarem para frente. Não faz opistótono.
Postura de schiff-sherrington. Característica de animal com lesão medular na região toracolombar (de T3 a L3), apresentando hiperextensão dos membros torácicos. Animal apresenta consciência.
Nervos cranianos
- Cada nervo possui uma função;
- Alguns possuem função motora e outrossensitiva;
- Testes para avaliar esses nervos.
Resposta à ameaça:
- Nervo óptico (II) > visão;
- Nervo facial (VII) > pisca;
- Córtex > interpretação da ameaça;
- Cerebelo > precisa modular o movimento de piscar;
- Se o animal é cego, não tem resposta à ameaça > ou é lesão no nervo óptico ou algo que não deixa a informação chegar ao nervo óptico;
- Se tem lesão no cerebelo, pode ter hipermetria, ataxia cerebelar etc. 
Presença de estrabismo:
- Ventrolateral (um dos olhos olhando para baixo e para o lado) > lesão no oculomotor (III);
- Rotatório (globo ocular fica rotacionado) > lesão troclear (IV) > não se observa no cão por conta da pupila redonda;
- Medial (olho virado para a narina) > lesão no abducente (VI);
- Ventromedial > lesão no vestibulococlear (VIII) > vestibulococlear modula os outros três nervos.
Tamanho, simetria pupilar e reflexo pupilar fotomotor:
- Contração da pupila ao olhar para a luz > oculomotor (III);
- Leva a informação visual > óptico (II);
- Estímulo luminoso vai pelo nervo óptico e ele volta bilateralmente > quando ilumina um olho, as duas pupilas contraem > olho contralateral deve contrair ao mesmo tempo;
- Olho que não está sendo estimulado > reflexo pupilar fotomotor indireto ou consensual > acontece mesmo quando outro olho é estimulado.
Presença de nistagmo patológico:
- Acontece quando tem lesão no vestibulococlear (VIII);
- Espontâneo (acontece em qualquer posição de cabeça);
- Posicional (acontece quando muda rapidamente a cabeça do animal de posição);
- Rotatório (globo ocular fica rotacionando);
- Horizontal;
- Vertical.
Reflexo palpebral:
- Sensibilidade ao toque > trigêmeo (V) no ramo sensitivo;
- Movimentação/piscar > facial (VII) na porção motora.
Nervo trigêmeo. Ramifica em 3: ramo oftálmico (área azul), ramo maxilar (área amarela, em cima da mandíbula), ramo mandibular (área verde, embaixo da mandíbula até a base da orelha). Para testar os 3 ramos do trigêmeo sensitivo, é preciso tocar nas 3 regiões.
Reflexo corneano:
- Trigêmeo sensitivo (V);
- Facial motor (VII);
- Sensibilidade na córnea > se sentir, trigêmeo sensitivo está funcionando > se piscar, facial motor está funcionando.
Sensibilidade nasal:
- Trigêmeo sensitivo (V) e córtex;
 - Tocar região medial da narina > avaliar se o animal sente (trigêmeo sensitivo) e interpreta que o incomodou e puxa a cabeça para trás (córtex);
- Se resposta de sensibilidade nasal é ausente, a lesão pode estar no V par ou no córtex;
- Para diferenciar, faz-se o reflexo palpebral > se tiver reflexo palpebral, V par está normal > lesão no córtex.
Tamanho e simetria dos músculos mastigatórios:
- Músculos mastigatórios > temporal e masseter;
- Inervação pelo trigêmeo (V par) motor;
- Lesão no trigêmeo motor > músculos atrofiam.
Simetria da expressão facial:
- Facial (VII) motor;
- Lesão na parte motora do facial > parte do rosto fica paralisada e flácida, apresentando assimetria. 
Nervos cranianos glossofaríngeo (IX par) e vago (X par):
- Inervam região de orofaringe;
- Lesão > região fica flácida, dificuldade de contração;
- Disfonia > alteração da voz (rouco, fino, agudo, grosso) ou perda da voz;
- Disfagia (dificuldade para deglutição e/ou engasgos);
- Dispneia (orofaringe/faringe > dificuldade para puxar o ar);
- Tosse após alimentação (flacidez da região).
Palpação da região de orofaringe. Automaticamente o animal deglute.
Nervo craniano hipoglosso (XII):
- Umedecer a narina > animal coloca a língua para fora;
- Observar se a língua é simétrica, se movimenta normalmente, se tem atrofia etc.;
- Grandes animais não possuem esse reflexo;
- Lesão na inervação > atrofia.
Paralisia unilateral do nervo hipoglosso.
Reações posturais
- Propriocepção > avaliar se o membro reconhece o membro no espaço;
- Saltitamento;
- Posicionamento tátil e visual;
- Carrinho de mão.
Propriocepção:
- Colocar a pata do animal em posição animal, sem que ele veja, para perceber e corrigir;
- Mão no meio da pelve, sustentando o peso na mão > anula erros na interpretação, animal não deixa de responder por dor (muscular, na coluna, pelve etc.).
Saltitamento:
- Deixa apenas um membro no chão, arrastando o animal para o lado, fazendo com que o mesmo dê passos para o lado.
Posicionamento tátil e visual:
- Tampa os olhos do animal, encostando a pata em algum obstáculo/mesa > animal tem que perceber e dar um passo para cima;
- Visual: vê o obstáculo.
Carrinho de mão:
- Ergue os membros pélvicos, empurrando o animal para frente e observa se ele consegue dar um passo para frente;
- Ergue os membros anteriores, empurra o animal para trás e observa se ele consegue andar para trás.
Reflexos espinhais
- NMS (Neurônio Motor Superior) x NMI (Neurônio Motor Inferior);
NMS: 
- Está no SNC (todas as estruturas intracranianas e toda a medula espinhal);
- Modula o NMI.
NMI: 
- Sai do SNC e vai inervar a periferia (músculos periféricos);
- É modulado pelo NMS.
- Para o animal se movimentar, depende da interação do NMS com o NMI, pois um modula o outro;
- Ao bater com o martelo na patela, o animal chuta > depende da interação do NMS, modulando o NMI;
- NMS modula o NMI (que tende a fazer tudo de maneira exagerada;
- Se o NMS não funcionar/estiver lesionado > NMI fica sem modulação > reflexos ficam exagerados/aumentados;
- Lesão no NMI > reflexo fica diminuído (se a lesão não for completa) ou ausente.
- Lesão na medula > radiografia/tomografia desde a primeira vértebra cervical até a última vértebra sacral é muito difícil;
- Divisão da medula em segmentos > facilita a interpretação dos reflexos e restringe um segmento medular para ser avaliado em exames complementares.
Divisão dos segmentos medulares:
- Cervical (C1 – C5);
- Cervicotorácica (C6 – T2);
- Toracolombar (T3 – L3);
- Lombossacral (L4 – S2);
- Sacrococcígea (S3 em diante).
- A partir de S2 se tem um pedaço da medula e raízes de nervos.
- NMS dentro da medula;
- NMI sai da região cervicotorácica e inervam os membros anteriores;
- NMI sai da região lombossacral e inervam os membros pélvicos;
- Nessas regiões, há a interligação dos dois tipos de neurônios;
- Cervical e toracolombar só tem NMS.
- Lesão entre C1 – C5 > reflexos nos membros torácicos tornam os movimentos e reflexos exagerados pois lesionou o NMS, com o NMI ficando sem modulação e fazendo movimentos exagerados;
- Lesão entre C6 – T2 > reflexos nos membros torácicos são diminuídos ou ausentes > lesão no NMI, não tem atividade elétrica suficiente para o movimento ser normal > movimentos/reflexos dos membros pélvicos ficam exagerados, pois também afeta o NMS (que interage com o NMI dos membros pélvicos);
- Lesão entre T3 – L3 > reflexos nos membros torácicos estarão normais, pois NMS e NMI estão íntegros > reflexos nos membros pélvicos estarão exagerados;
- Lesão entre L4 – S2 > reflexos nos membros torácicos estarão normais (NMS e NMI íntegros) > reflexos nos membros pélvicos estarão diminuídos ou ausentes 
- Lesão em S3 em diante (cauda equina) > formigamento na região perineal, dor para mexer o rabo, redução de reflexo do esfíncter anal > não afeta a locomoção em nenhum dos membros;
- Para o animal ser tetraplégico, precisa ter lesão cervical (lesiona NMS e fibras de propriocepção dos quatro membros) ou na região cervicotorácica e lombossacral. 
- Paralisia espástica: animal com reflexos normais ou aumentados;
- Paralisia flácida: animal com reflexos diminuídos ou ausentes.
Membro torácico:
- Reflexo extensor radial do carpo (C7 – T2) > estimula o nervo e o animal vai estender o carpo;
- Reflexo biciptal (C6 – C8) > dedo em cima do bíceps, bate no dedo com o martelo e observa o músculo biciptal contraindo;
- Reflexo triciptal (C7 – T2) > coloca o dedo em cima do tríceps, percute em cima do dedo e observa o animal chutar com a pata da frente;
- Reflexo flexor (C6 – T2) > avalia todos os nervos do plexo > estimula de leve a região interdigital do animal, observando o animal a puxar o membro para cima (depende da integridade de todos os reflexos).
Membro pélvico:
- Reflexo patelar (L4 – L6) > bate comum martelo no ligamento patelar, fazendo o animal chutar;
- Reflexo gastrocnêmio (L7 – S1) > dedo em cima da panturrilha, percute em cima do dedo e o animal puxa o membro para cima;
- Reflexo tibial cranial (L6 – L7) > bate com o martelo em cima do músculo tibial cranial, fazendo com que o animal puxe um pouco a pata para cima;
- Reflexo flexor (L6 – S1) > estimula entre os dedos, fazendo o animal puxar a pata para cima.
Reflexo perineal:
- Feito para observar se tem lesão na cauda equina;
- Quando tem lesão, essa região fica flácida, sem tônus muscular, sem sensibilidade e sem contração do esfíncter.
Sensibilidade dolorosa
- Observar o rosto/cabeça do animal, se manifestou que o estímulo doeu ou não;
- Animal pode ter reflexo e não ter dor > precisa puxar a pata e vir com a cabeça para mostrar que dói;
- Além de pinçar a pele, deve-se pinçar o osso (região do periósteo) para fazer a sensibilidade profunda.