MONITORAÇÃO ANESTÉSICA

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Larissa Barbosa de Oliveira
	Monitoração Anestésica
Fundamental para diminuição de óbitos perianestésicos. 
A monitoração é efetuada com foco na circulação, ventilação e temperatura do paciente, eles devem ser feitos de forma contínua e registrados em planilha. 
Monitoração deverá se focar na profundidade anestésica, parâmetros cardiovasculares, parâmetros pulmonares e termorregulação. 
Monitoração- profundidade anestésica
Quando submetemos um paciente a anestesia geral, conseguimos precisar qual a profundidade anestésica do paciente. 
Atualmente seguimos – plano superficial, adequado e profundo, são baseados em sinais e parâmetros
1. Reflexo laringotraqueal
2. Reflexo interdigital
3. Reflexo corneal 
4. Reflexo pupilar
5. Alterações cardiopulmonares
6. Miorrelaxamento
Essas características não são aplicadas a anestesia dissociativa pois não há depressão generalizada do cérebro. 
Monitoração cardiovascular
A avaliação da frequencia cardíaca apenas atesta que há alguma atividade elétrica no coração, mas separadamente não representa muita coisa, sempre deve estar associada a outros parâmetros cardiovasculares. 
Podemos avaliar por estetoscopia, eletrocardiografia, doppler arterial e até palpação. 
A avaliação unicamente da FC por si só pode nos dar uma falsa sensação do plano anestésico que este animal se encontra, normalmente associamos a taquicardia a superficialização de plano anestésicom mas em pacientes hipovolêmico e hipotensos a taquicardia estará presente em planos profundo de forma compensatória. Do mesmo modo em pacientes com bradicardia, também pode não estar profundo, como por exemplo se houver estímulo vagal intenso. 
A FC só é importante se estiver associada a outros parâmetros, principalmente a pressão arterial. 
O eletrocardiograma é muito interessante para a monitoração cardiovascular pois além de nos fornecer parâmetros sobre a FC também nos fornece o ritmo cardíaco. Obtido por eletrodos que formam derivações. 
Em animais de pequeno e médio porte as principais derivações são a D2 e D3
Em grandes animais utiliza-se a derivação base-ápice
O traçado eletrocardiográfico é formado por 3 ondas.
A onda P indica a despolarização dos átrios 
O complexo QRS representa a repolarização dos átrios e despolarização dos ventrículos
Onda T- repolarização dos ventriculo
Assim as derivações D2 e D3 nos dão este padrão de onda , enquanto a derivação base-ápice nos da o complexo de forma invertida devido a disposição dos eletrodos.
Ainda que o ECG seja muito melhor que uma simples estetoscopia, devemos entender que não temos resultados referentes ao fluxo sanguíneo, então podemos até ter onda normal num paciente hipovolêmico, ou até uma onda normal em um paciente com o coração parado (dissociação eletromecânica). O ECG também deve estar associado a avaliação da pressão arterial.
Pressão arterial
A pressão arterial é certamente um dos parâmetros mais importantes na monitoração perianesrtésica, pois ela nos fornece a informação confiável de que o coração está ejetando sangue adequadamente e esse sangue está chegando nos tecidos periféricos. É um dos parâmetros mais confiáveis para determinarmos se o animal está superficializando ou não. Animais hipertensos estão em superficializando enquanto animais hipotensos estão aprofundando. Obviamente que temos situações especiais como pacientes que tiveram hemorragias ou receberam medicação que altera a pressão arterial, mas na prática ela é muito confiável para definirmos se o paciente está superficial ou profundo no plano anestésico. 
Devemos manter a pressão arterial entre 60-100mmHg (cães e gatos). Abaixo disto teremos vasoconstrição renal e hipoperfusão muscular e cerebral. 
Em equinos a PAM -70 mmHg para garantir perfusão tecidual, PA abaixo disto pode causar miopatias pós anestésico. 
A PA pode ser obtida de modo invasivo e não invasivo.
PA invasiva
Conhecida como padrão ouro de monitoração da PA, deve-se fazer a arteriopunção. 
Em pequenos animais faz-se a punção da artéria podal dorsal e femoral. 
Em equinos é feita a punção da artéria facial, facial transversa e metatarsiana
Em suínos e ruminantes utiliza-se a artéria auricular.
Após a arteriopunção, conectamos um cateter a um extensor rígido, pode-se usar uma torneira de 3 vias para coletar amostra, e esse extensor rígido é conectado a um transutor de pressão, esse transdutor de pressão deve ser zerado na altura do coração do paciente para nos dar valores mais precisos. 
Também pode-se conectar o extensor rígido a um esfigmomanômetro aneróide, porém ele nos dá a pressão arterial média e não a pressão arterial média sistólica e diastólica.
O transdutor nos dá esse padrão na tela. O pico de pressão que é a pressão arterial sistólica.
	Com essas duas pressões ele consegue fazer a pressão arterial média.	
O vale que é a pressão arterial diastólica 
É interessante que avaliemos a pressão arterial invasiva
Vantagens: nos mostra valores precisos e uma monitoração contínua
Desvantagens: Técnica que exige treino, risco de embolia e risco de infecção.
Geralmente em pacientes ASA I e ASAII não avaliamos pressão invasiva, mas sim a não invasiva, mas pode-se avaliar a partir da invasiva também, vai de anestesista para anestesista. 
PA não invasiva
 
De fácil execução pois não precisa de arteriopunção, porém não é tão precisa quanto a PA invasiva. 
1. Método oscilométrico – nos da a pressão arterial sistólica, média e diastólica. O manguito deve ter 40% do volume a ser medido. Vantagens: fácil execução, não é invasivo, valores confiáveis. Desvantagens: Não é contínuo, pode ser impreciso em pacientes em vasoconstrição intensa.
2. Doppler arterial- auscultação do som de fluxo arterial, temos a pressão arterial sistólica deve estar entre 90-120mmHg.
Monitoração pulmonar
Frequencia respiratória- não representa nada, o que interessa é a ventilação do paciente, se o paciente tiver com uma FR alta ou baixa mas estiver ventilando, isto que é importante. Pode ser avaliada em observação do gradil costal ou por meio do balão reservatório.
Oximetria de pulso- contínua e de fácil execução, nos da a proporção de Hb saturadas por oxigênio, ela nos mostra com antecedência se esse animal entrará em hipoxemia antes que ele apresente o sinal clínica. Devemos colocar os sensores em uma região despigmentada que não possua pelos e de acordo com a absorbância obtida o aparelho detecta a porcentagem de Hb saturadas com oxigênio, consideramos valores aceitáveis acima de 94%.
Rapidamente quando os valores caem abaixo de 93-92% o paciente entra em hipoxemia, onde a PAO2 baixa muito, abaixo de 60mmHg.
Muitos veterinários gostam dessa monitoração pois ele mostra a FC e a saturação, porém há ressalvas quanto a essa monitoração. 
Se esse paciente estiver recebendo oxigênio puro, os valores de oximetria baterá 98% para cima pois a PAO2 estará acima de 400 mmHg e dificilmente teremos queda desses parâmetros se o paciente estiver recebendo suplementação de oxigênio. 
Outro fator é que há problemas na aferição em situações como: hipotensão, anemia grave, vasoconstrição, hipotermia, locais com pigmentação e compressão exagerada do local de leitura. Tudo isso nos dá valores imprecisos e mais baixos do que a realidade. É interessante ter oxímetro em casos específicos como em sedação profunda, procedimentos laboratoriais. 
Capnometria e Capnografia
Capnometria- expressa a concentração de CO2 num ciclo respiratório
Capnografia- nos da a onda desse ciclo respiratório
Esse equipamento é interessante pois nos a concentração de CO2 expirado que reflete muito bem a PACO2- deve estar entre 35-45mmHg, acima disso podemos ter hipotensão decorrente de hipercapnia e abaixo disto podemos ter vasoconstrição decorrente da hipocapnia. 
Em pequenos animais a diferença entre o CO2 expirado e a PACO2 está entre 5-10 mmHg.
Em grades animais essa diferença pode chegar a 20mmHg, essa diferença ainda que seja importante é contemporizável em animais saudáveis, porém várias situações fazem com que esse gradiente aumente bastante, como por exemplo em pacienteshipovolêmicos com DC reduzido, shunt pulmonar exagerado, ou até ventilação mecânica ou cirurgias de toracotomia. Nesse caso, além de avaliarmos o ETCO2 também é interessante que avaliemos a PaCO2. 
Esse equipamento não nos mostra a PaCO2, ele é muito similar a PaCO2 e é feito de forma contínua, se fossemos de fato ver a PaCo2 deveriamos pegar amostras para hemogasometria, quantificação da amostra para ter resultados, seria um processo lento e caro, então o capnógrafo nos dá essa precisão de forma contínua. 
Temos dois modelos de capnógrafo, temos o modelo mainstream em que os sensores está acoplado no sistema anestésico entre a sonda do paciente e a peça Y por exemplo ou até o circuito avalvular e então o gás inspirado e expirado passa nesse sensor e o sensor lê a [CO2] no gás. Devido ao diâmetro do sensor, ele só é usado em animais de pequeno e médio porte. 
O sidestream trabalha coletando uma amostra do gás do circuito anestésico que pode ser de 50-200 ml/min, nesse caso o tubo coletor é conectado ao sistema anestésico que pode ser na peça Y e pode ser utilizado em qualquer situação.
A curva padrão de capnografia segue que vemos a seguir:
 fase 0 ou A, a qual e o momento imediatamente antes da expiração. 
fase B, momento em que ocorre a expiração.
fase C, momento que ocorre o platô inspiratório.
 Fase D, ocorre a inspiração.
Lembre-se de ter em mente as curvas padrões em cada monitoração para após ver as alterações dessas ondas e curvas. 
Monitoração temperatura
A temperatura é um método simples e bastante negligenciado, pode ser aferida por termômetro retal ou esofágico- bastante utilizado no centro cirúrgico, esse ambiente geralmente trás ao paciente hipotermia, principalmente cirurgias que envolvem laparotomia. Em animais domésticos se temos uma temperatura por volta de 35ºC, temos diminuição do metabolismo celular, depressão cardiopulmonar e diminuição do retorno anestésico. Por isso devemos monitorar e utilizar meios para que esse paciente se mantenha normotérmico. 
A hipertermia não é muito comum, mas ela pode acontecer em cirurgias a campo ou captura de animais silvestres em horários de pico, por exemplo, então além de monitorar a temperatura, devemos evitar horários de pico para cirurgias e capturas e além disto, manter o animal em local sombreado.
Conclusão:
· A monitoração anestésica é fundamental para o sucesso da anestesia
· O paciente deve ser monitorado desde a MPA atpe a completa recuperação
· A monitoração deve ser capaz de fornecer valores que permitam avaliar a profundidade anestésica, sistemas cardiopulmonar e de termorregulação
· Cada situação merece um tipo de monitoração específica, mas sempre priorizando a obtenção do maior número possível de parâmetros
· A monitoração deve ser contínua e registrada em planilha.
· Referência: Aulas retiradas do Youtube- NAVE Profº Adriano Carregaro