Monitoração básica transanestesica anestésica

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Monitoração básica transanestesica anestésica
Importante a monitoração, fármacos pre anestésicos, check list e ficha anestésica
A monitoração deve abranger o maior numero de parâmetros dando enfoque na ventilação, na circulação e na temperatura do paciente. Deve ser feito de forma continua e registrado em planilhas.
Procedimento anestésico: medicamentos que promovem inconsciência e/ou analgesia, geralmente associado a depressão cardiopulmonar
Sucesso anestésico depende: escolha de um protocolo anestésico adequado, adequada perfusão e oxigenação tecidual, monitoração eficiente.
Índice de mortalidade: equinos (0,7-1%)...
Monitoração: profundidade anestésica, parâmetros cardiovasculares, parametros pulmonares e de termorregulacao
Profundidade anestésica
Anestesia geral 
Numa anestesia geral se pode estabelecer o padrão da profundidade anestésica 
Estagio e planos de guedel
1. Alerta ate perda da consciência
2. Fase de delírio – fica muito agitado, não se querendo esse estagio
3. Cirúrgico plano 1 superficial, planos 2 e 3 adequados e plano 4 profundo
4. Choque bulbar – não atua mais por si so, o bulbo encefálico zera
Se usa mecanismos para que passe do estagio 1 para o estagio 3, ele passa pelo estagio 2, mas de maneira muito rapida, já indo para o estagio 3.
Nunca se deixar os animais em plano 1 e nem plano 4, melhor usar so plano superficial, adequado e profundo.
miorelaxamento inadequado quando ele esta quase indo ao superficial, tem movimento, assim precisa aprofundar.
Aparelho bis - responsável por analisar a profundidade anestesica
Guedel se baseava para analisar o estagio da profundidade anestésica na atividade muscular, no padrão respiratorio, atividade do globo ocular e também na conformação da pupila. 
Durante muito tempo se usavam esse plano anestésico, tendo que manter o paciente entre o plano 2 e o plano 3, que são os planos cirurgicos
Hoje em dia se usa uma nomenclatura mais simples, considerada superficial, adequada e o profunda, sendo baseado nos sinais e parâmetros.
Sendo esse o: reflexo laringotraqueal, reflexo interdigital, reflexo palpebral, reflexo corneal e o reflexo pupilar e parâmetros cardiopulmonares.
Monitoração cardiovascular
A avaliação da frequência cardíaca ela atesta que uma atividade elétrica no coração, mas ele não atesta muita coisa, ela sempre tem que estar associada a outros parâmetros cardiovasculares para se entender como esta o sistema cardiovascular. 
Pode ser analisado pelo uso de estetoscópio, eletrocardiografia, oximetria, doppler arterial e ate palpação 
De forma isolada ela não da muitas informações, podendo dar a falsa sensação que o animal esta muito superficial ou muito profundo.
Taquicardia em superficializacao de planos anestésicos, mas para paciente com hipovolemia e hipotensão a taquicardia estará presente ate em planos mais profundo. Assim como pacientes com bradicardia pode não estar profundo na anestesia, como na presenca do estimulo vagal muito intenso.
So e importante se estiver associado a outro parâmetros.
Eletrocardiografia : além da frequência cardíaca vamos ter o ritmo cardíaco, por meio de eletrodos que forma derivações (D2 e D3 em pequenos animais e em grande animais a base ápice).
O traçado eletrocardiográfico e formado basicamente por 3 ondas
Onda P: indica despolarizacao 
QRS: a repolarizacao dos átrios e a despolarizacao dos ventrículos
Onda T: representa a repolarizacao do ventrículo 
Dando esse resultado as derivações de D2 e D3, e base ápice vai dar as informações invertidas devido a disposição dos eletrodos. 
Não se tem resultados sobre o fluxo sanguíneo 
Podendo ter uma onda normal em pacientes hipovolêmicos e ate de pacientes com o coração parado – dissociação eletromecânica.
Pressão arterial: parâmetro mais importante, nos proporciona valores confiáveis que o coração esta ejetando sangue e ele esta chegando nos tecidos periféricos. 
Monitacao da PA e um dos parametro mais confiáveis se o animais estar com hipertensão ele esta superficial na anestesia e se ele tiver com hipotensão esta profundo na anestesia. Logico que tem situação especiais, como paciente com hemorragia, em choque...
Devemos manter os paciente com a pressão arterial media entre 40 e 100 mmHg, abaixo disso vamos ter baixa perfusão muscular, vaso constrição renal, Hipoperfusao cerebral
Em equinos devemos manter no mínimo 70 mmmHg para se ter a perfusão muscular, e mais baixo que isso esta relacionado a miopatia anestésica.
Monitoração pode ser invasiva e não invasiva
Invasiva: monitoração padrão Ouro da PA nesse caso temos que fazer a arteio punção, em pequenos animais geralmente se faz na arterial podaldorsal e fermural, em equinos nos pulcionamos a facial transverso e a metatarsiana, em suínos e ruminantes e coelhos usa a arteria auricular.
Após a arterio punção nos conectamos um cateter a um extensor rígido, mas também podemos utilizar uma torneira de 3 vias, e ele conectado a um transdutor de pressão, ele deve ser zerado na altura do coração do paciente para dar valores mais preciso. Também podemos conectar esse extensor e um manômetro aneroide tendo com isso a pressão arterial media e não a pressão arterial media sistólica e diastólica, então o transdutor vai nos da um tipo de onda, apresenta a pressão máxima que a pressão arterial sistólica e o vale que a pressão arterial diastólica, e com as duas pressão ele calcula a media.
Vantagens: monitoração continua, valores precisos
Desvantagens: tecnica exige treino, ricos de embolia e risco de infecção
Não se faz em pacientes ASA 1 e ASA 2, se deixa em pacientes um pouco mais complexos
Não invasiva: não precisa de arterio punção, porem não e tao precisa assim, aceitando uma diferença de ate 10mmHg
Tem dois métodos: oscilometro – por meio de um manguito (tamanho de 40% da circunferência da região, do membro ou da calda), nessa caso já da a pressão arterial medial sistólica e diastólica. 
Vantagens: fácil execução, não e invasivo, valores confiáveis
Desvantagem: não e continuo, o manguito infla a cada um determinado tempo, pacientes com vaso constrição intensão com uso de alfa adrenérgico pode não ser precisa.
Também pode ser avaliado pelo doppler arterial, nesse caso se coloca um prova ultrassonica sobre uma artéria periférica e vamos auscultar o som do fluxo de sangue, e se coloca um manguito acima do local, esse sera inflado ate que o som não seja mais ouvido, e quando você voltar a ouvir o som quer dizer que aquele e a pressão arterial sistólica 
A pressão arterial sistólica deve estar entre 90 e 120mmHg
Monitoracao pulmonar
Frequência respiratória: não representa muito, o que interessa a ventilação do paciente, a frequência pode ser avaliada com a observação do gradil costal ou por meio do balão de reservatório.
Oximetria de pulso: continua e de fácil execução, da a proporção de hemoglobina saturadas com oxigênio, e neste caso podemos predizer se o animal vai entrar em hipoxemia, posiciona-se um par de sensores em região não pigmentada e sem pelo (língua ou lábio), e o aparelho vai indicar a porcentagem de hemoglobina saturada de oxigênio. Valores aceitáveis são acima de 94%, quando caem abaixo de 93% o paciente já entra em casos de hipoxemia.
Se o paciente estiver recebendo oxigênio puro os valores de oximetria vao bater 98%, devido a PaO2 estar acima de 400 mmHg, dificilmente vamos ter queda desse parâmetro. 
Ter varias situações que pode ter problema na hora da aferição como: hipotensão, anemia grave, vasoconstricao, hipotermia, locais com pigmentação, e compressão exagerado do local. 
Não devemos confiar no oximetro.
Importante em sedações profundas em procedimentos ambulatorias e ate em recuperação anestésica quando o paciente não esta tao bem.
Na veterinária o aparelho anestésico e usado para administrar varios gases medicinais (oxigênio, ar, oxido nítrico). No entanto, para administrar anestesia, normalmente o único gas utilizado e oxigênio a 100% no equipamento de anestesia, se for feito o uso de varios gases deve se realizar a monitoramento adequado para evitar a possibilidadede liberar uma mistura de gas que cause hipóxia no paciente.
Capnometria e capnografia: expressa a concentração de CO2 no ciclo respiratórios, e a capnografia da onda desse ciclo
Ele interessante por dar valores de concentração de CO2 expirado que reflete a pressão arterial de CO2 devendo estar entre 35 e 45 mmHg, Acima disso podemos ter hipotensão devido a hipercapnia e abaixo disso podemos ter vaso constrição devido a hipocapnia. 
Em pequenos animais podemos a diferença entre o CO2 inspirado e PaCo2 esta entre 5 e 10mmhg, já em grande animais ela pode alcancar 20mmHg. Essa diferença ainda que seja importante, porem tem varias situações que temos uma grande amplitude desses valores como em pacientes com hipovolemia, com debito cardioco reduzido, inchante pulmonar exagerado, em ventilação mecânica e ate em cirurgia de toracotomia.
Sendo nesses casos importante avaliar o etcO2 e a PaCO2, mas esse aparelho e muito similar a PaCO2 de forma continua e preciso 
Capnografos: modelo mainstream em que o sensores esta acoplado no sistema anestésico entre a sonda do paciente em Y ate o circuluto avalvular, o gas inspirado e expirado passa por esse sensor, e ele le a passagem 
O sidestream uma amostra da respiração do paciente é aspirada para ser analisada no interior do equipamento, essa amostra pode ser de 50 a 200 ml por minuto, podendo usar em qualquer situação.
Ambos dao valores confiáveis 
Fase 0: momento antes da expiração 
Fase b: ocorre a expiração
Fase C: ocorre um platô respiratorio
Fase D: que representa a inspiração 
Monitoração da temperatura 
Todo o metabolismo do paciente esta envolvido com a temperatura, para manter os padrões de T adequados
Método simples, por meio do termômetro retal ou esofágico, esse ambiente tras ao paciente a hipotermia, em casos de hipotermina considera (35 graus) já causa depressão do metabolismo celular, depressão cardiopulmonar e diminuição do retorno anestésico, por isso e interessante monitorar a temperatura e manter a temperatura estável.
A hipertermina não e comum de acontecer, em cirurgias a campo ou captura de animais silvestres em horário de pico
Em verde a frequência cardíaca e o traçado eletrocardiográfico
Em vermelho a pressão sistólica e diastólica media e sua respectiva curva
Em amarelo o valor do CO2 expirado e inspirado
Em roxo a Pressão arterial media sistólica a diastólica proveniente do oxilometrico
Em azul o valor do grau de saturação do oxigênio na hemoglobina
E por fim a temperatura
Também tem outros paramentros analisados: eletrólitos e analises de gases no sangue, lactado, debito urinário, analise de gases anestésico em anestesia inalatória.
Importante associar a profundidade anestésica, junto com os 3 parametros, juntos os medicamentos utilizado e a fisiologia do animal.
Concluímos: monitoração anestésica adequada e fundamental para o sucesso da anestesia, o paciente dever monitorado desde a MPA ate a completa recuperação, a monitoração deve ser capaz de fornecer valores que permitam avaliar profundidade anestésica, sistemas cardiopulmonar e de termorregulacao; cada situação merece um tipo de monitoração especifica, mas sempre priorizando a obtenção do maior numero possível de paramentros; essa deve ser continua e registrada em planilha.
Planos anestésicos
Plano superficial
· Reflexo palpebral presente
· Bulbo ocular centralizado/ pupilas em midríase
· Reflexo auricular
· Reflexo laringo-traqueal
Plano adequado 
· Reflexo palpebral presente e corneal ausente
· Bulbo ocular rotacionado ou medializado
· Respiração abdomino-toracica
· Pupilas em miose
· Miorrelaxamento adequado
· Discreta depressão cardiopulmonar
Plano profundo
· Reflexo palpebral ausente
· Reflexo corneal ausente
· Pupilas em midríase
· Respiração abdomino torácica
Ficha anestésica 
Extremamente importante para o procedimento cirúrgico
· Histórico do animal, seja durante a cirurgia ou ate mesmo depois da anestesia, caso aquele animal necessite ser anestesiado novamente. O que deu de errado ou deu certo, qual protocolo usado.
· Documento legal: inclusive o responsável do animal pode solicitar, em casos de óbitos.
· Dados estatísticos: correlacione morbidade e mortalidade dos pacientes
Ficha digital 
Vantagens: acurácia ( podendo avisar se falta dados), eficiência (perde menos tempo preenchendo a ficha digital, assim acompanha melhor o paciente), segurança (se fizer algo de errado o próprio programa avisa), acessibilidade ( ele pode não estar na cirurgia e estar acompanhando ao mesmo momento).
Desvantagens: custo e layout (muito caro, sendo esse ainda um padrão), acurácia (geralmente acontece artefatos como monitor falha ou valores não precisos), armazenamento (suportar todos os dados), acessibilidade (dados confidencias, e pode ser acessível para hackers).
Informações essenciais e que podem ser adicionados a mais
Ficha anestésica
· Dados do animal, data do procedimento, peso, qual cirurgião, qual anestesita
· Informações da anamnese, exames laboratorias
· Exames físicos, ASA, se ele esta em jejum
· Medicamentos utilizados na MPA – nome do responsável que administrou
· Agentes de indução
· Qual sistema anestésico
· Se vai ser ventilado
· Lubrificar os olhos
· Qual modalidade anestésica
· Medicamentos de emergência
· Aquecimento
· Verso da ficha : peso do animal, se ele esta recebendo apenas oxigênio, agente inalatório, além de legendas para o preenchimento
· Anota-se o inicio e o fim da cirurgia
· Assina-se 
Parâmetros anotados a cada 5 minutos 
Anotar se caso foi adicionado medicamentos ou retirado, além das doses 
· Avaliação pós anestésica 
Orienta o anestesista durante o procedimento 
Adequar a ficha as nossas necessidades
Checklist de anestesia 
Evita problemas 
Checklist paciente 
Consultório 
· Identificar o paciente e o procedimento – mega importante
· Exames complementares revisados
· Avaliação física e clinica do paciente: - peso, avaliação do sistema cardiovascular, respiratório, temperatura, doença previa existente, e se toma alguma medicação.
· Termos assinados pelo tutor
Checklist Gases medicinais
Se apresenta oxigênio e ar comprimido 
Importante saber o volume e a pressão do cilindro (entre 150 a 200 kg forca por cm2)
Lembrar que o volume esta em alta pressão
Lei de Boyle
P1.V1 = P2.V2
Ex: um cilindro de oxigênio de 10 m3 equivale a 50 litros de oxigênio a pressão de 200kgf/cm3, quando exterioriza esse gas ele vai para 1m3
50 x 200 = 1. V2 V2 = 10.000L
Importante saber se esta chegando oxigênio no centro cirúrgico, que mostra qual a pressão interna
A rede de gas geralmente tem uma pressão de 3 a 7 kgf/cm3
Checar no equipamento se esta chegando 
Independente da modalidade anestésica, seja inalatória, dissociativa, TIVA ou locorregional, o fornecimento de O2 e fundamental para manter a Pa02 do animal em níveis aceitáveis. Assim, devemos nos certificar de que há O2 suficiente para o procedimento anestésico assim como o ar comprimido, para ser utilizado na ventilação mecânica e em possível mistura de gases. Devemos checar tudo, desde a saída do cilindro ate a chegada do gas ao centro cirúrgico.
Checklist aparelho de anestesia
Normalmente mostra qual a pressão da rede 
Checar todo o equipamento se esta com oxigênio para o fornecimento
Checar os fluxometros de oxigênio e ar comprimido
Se tem anestésico inalatório suficiente
Se a cal sodada esta em boa forma para o procedimento 
E faz um teste rápido para ve se tem algum vazamento no circuito
Checklist Medicamentos e acessos 
Em carrinho ou em maleta 
Depois de montar o protocolo anestésico deve ser checado pelo anestesista mais experiente 
As drogas de emergência já devem estar calculadas 
Checar se tem material para veio punção processo venoso e para a intubação (3 sondas disponíveis com balonete testado)
Checklist equipamentos
Bombas de infusão, para soro por exemplo ou mais bombas para infusão continua e se tem bateria suficiente, e para fluido já calculada.
Analisar se o monitor esta funcionando corretamente: analisa oximetro, eletrocardiógrafo, capnografo, dispositivo de pressãoarterial não invasivo, pressão arterial invasiva e temperatura. 
Monitoração adequada para cada procedimento cirúrgico
Todos os sensores no local para ser colocados 
Se deve fazer um checklist de retorno
Recuperação anestésica 
· Fechar o fluxo dos gases anestésicos
· Extubar o paciente apenas com reflexo traqueal evidente
· Monitorar constantemente a temperatura corporal do animal – alta apenas com mais que 36,5 graus, remover o cateter na hora de liberar.
· Desligar e arrumar os fios dos monitores
· Avaliar a necessidade de trocar a cal soldada
· Checar o protocolo anestésico do paciente
· Revisar as receitas para casa
· Liberar e passar os cuidados para o tutor
Concluímos
Checklist esta intimamente relacionado a qualidade
Organização em primeiro lugar
Checklist desde o recebimento ate a entrega do paciente
Checklist deve ser parte da rotina
Comentários do professor:
O que preciso? Parâmetros, PA, ECG, capnometria e oximetria