Avc isquêmico

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Acidente Vascular Isquêmico (stroke) 
o acidente 
vascular 
isquêmico 
também é 
descrito na 
literatura como 
stroke. 
 
 
 
 
85% dos casos são isquêmicos, e 
uma pequena parte é hemorrágico 
e mais grave. Mas quando temos 
uma área isquêmica muito grande 
vai causar muito edema que vai 
causar compressão e vai ser tão 
grave quanto o hemorrágico. 
 
Fisiopatologia: começa lá na 
camada intima da artéria, 
qualquer lesão que vai danificar 
essas células começa uma 
cascata de reações, como na 
placa que arteira esclerose, 
onde temos gordura, proteínas, 
células inflamatórias. Temos 
essas lesões no corpo todo, mas 
nos pontos de bifurcações tanto 
na carótida comum do pescoço quando intracraniano são os locais mais comuns 
porque você tem impacto toda hora do sangue batendo ali tendendo a danificar a 
célula. Alguns outros fatores como cigarro e outras condições inflamatórias tendem 
também a fazer isso. 
Então o avc isquêmico agudo se trata de uma completa e rápida interrupção desse 
fluxo sanguíneo. 
Uma plaquinha pequena é mais perigosa que uma grande porque a grande tem essa 
casca na região externa é mais dura na pequena ela se solta mais fácil, mas a questão 
não é essa casquinha se soltar mas 
esse conteúdo gorduroso e 
inflamatório é muito trombogênico e 
isso gera uma cascata trombogênica 
que forma um coagulo rapidamente. 
Esse é o fato mais relacionado com o 
avc isquêmico, esse descascar dessa 
placa pequena. Obviamente também 
tem o embolismo causando os avcs 
embólicos também. 
Geralmente o outro lado da artéria 
também há uma placa e o coagulo que 
forma só tende a impedir mais facilmente. O embolismo como disse, o coagulo que 
solta e vai para os ramos de bifurcações com calibres menores e ele vai lá e impede a 
passagem do sangue. E esses locais, como disse, normalmente é a carótida interna, a 
cervical e até mesmo a intracraniana. Lembrar sempre que quando você vê avc 
isquêmico de provável natureza embólica, isso é, pegando vários territórios cerebrais, 
não confinado a um território pegando posterior, media e anterior, lembrar sempre da 
fibrilação atrial que é a principal causa de avc isquêmico embólico. 
Então é isso, houve a interrupção da 
artéria e você gerou uma área que 
não recebe oxigenação suficiente e 
você começa a ter a injuria vascular 
e a ter o infarto naquela região. A 
viabilidade do tecido vai de 2-3 
minutos e primeiro efeito é o 
bloqueio da bomba na/k atpase, 
cursando com edema citotóxico que 
cursa com restrição á difusão passiva 
das moléculas de agua, isso é muito 
importante pq na ressonância 
magnética temos uma fase que mede a penas a área que está restrita a difusão que 
permite pegar a alteração mais precoce. 
se você reduz o fluxo sanguíneo a 
20ml você tem uma área de 
isquemia, de 10 a 20ml você tem 
uma zona de penumbra e os 
neurônios ainda podem ser salvos e 
menor que 10 ml você já tem o 
infarto. 
 
O primeiro exame de imagem a 
ser feito é a tc de crânio, 
principalmente para diferenciar o 
isquêmico do hemorrágico. As 
vezes você não consegue ver até 
6h o local pq não gerou edema 
suficiente, a tc não é sensível ao 
edema. 
 
Um avc hemorrágico, então você já 
sabe que não pode trombolizar 
esse paciente. 
 
 
 
 
 
Basicamente todas alteração são 
devido o edema, hipodensidade, 
apagamento dos sulcos, e também a 
perda da diferenciação da substancia 
branca que é um pouca mais escura e 
da substancia cinzenta que é um 
pouco mais clara, esses dois sinais 
tem a ver com isso que é a perda da 
diferenciação do núcleo lentiforme e 
o sinal da fita insular que você não vê 
muito bem o córtex insular. O sinal 
direto da obstrução é o sinal da corda 
que se demonstra pela artéria 
cerebral media densa. 
 
 
 
 
 
 
Esse é o sinal da hipodensidade do núcleo lentiforme, do lado esquerdo do paciente 
não conseguimos diferenciar o putame da substancia branca adjacente, ele está mais 
escuro por edema. Na imagem ao lado de outro paciente a gente até vê o putame do 
lado direito do paciente, mas não conseguimos diferenciar o córtex da região sub 
cortical insular adjacente. 
Ai o aluno 
vai lá e vê 
o sinal da 
corda que 
é o próprio 
trombo na 
artéria 
cerebral 
media 
esquerda. 
 
Esse aqui é 
um recurso 
que 
podemos 
mudar a 
janela para 
ver que essa 
área está 
mais escura. 
Esse exame passou como normal lá no ferreira. 
 
 
 
Nós temos a circulação anterior vindo da 
carótida comum e os ramos das circulações 
posterior que vem das vertebrais. 
Uma coisa muito importante é o 
círculo de willis, temos a circulação 
posterior que vem da vertebral e 
temos a circulação anterior e temos 
também as artérias comunicantes 
anterior que comunica um lado com 
o outro e as comunicantes 
posteriores. 
 
A artéria cerebral anterior e a média são partes da irrigação anterior sendo o principal 
volume de irrigação cerebral, a anterior (azul) irriga na frente e sobe, a cerebral média 
é a maior área de irrigação (amarela) e a posterior pega o cerebelo a fossa cerebral 
posterior e parte do occipital ( vermelho) e o troco cerebral tb. 
 
Aqui um paciente d1 de admissão com uma tc praticamente normal, no d3 olha o 
tanto de edema e o tamanho da área isquemiada. Então realmente aquilo da ali era 
um trombo, você tem tanto o território médio e o anterior também, e além disso você 
tem também uma herniação subfoical. 
Herniação cerebral: quando você aumenta 
o volume intracraniana de um lado ele 
empurra o parênquima para o outro lado, 
nos temos as herniações do giro do cíngulo, 
do uncus que comprime o tronco cerebral e 
a herniação tonsilar. 
 
 
A gente tem o sinal da corda em uma tc normal, 
mas quando você faz uma angio tc contrastada 
não vemos o restante do fluxo cerebral na 
artéria cerebral media esquerda. 
A zona de penumbram é um tecido 
que está sofrendo isquemia mas 
ainda não morreu, isso é muito 
importante para você seleciona o 
tratamento, TIME IS BRAIN. A 
trombose com ateplase pode ser 
feita até 4,5hrs. 
 
Na área isquemiada você tem o core que é uma área 
que já morreu ou está destinada a morrer, mas a área 
de penumbra que está sofrendo ainda tem 
circulações contralaterais para manter ela viável por 
um tempo. Só que à medida que o tempo vai 
passando o core vai mudando e mais área vão 
morrendo ate que chega um momento que toda área 
morre e você não quer isso. 
Conseguimos ver a área de penumbra na tc 
com perfusão e na RM. 
 
 Na técnica de perfusão você injeta o 
contraste e ela te das algumas 
informações que podemos diferenciar a 
lesão tecidual da reversibilidade ou seja 
o corte isquêmico da área de 
penumbra. Temos esses 4 fatores que 
fala do fluxo, volume, tempo e trânsito 
médio. 
De uma forma resumida o 
core, a área que vai morrer, 
o fluxo está mais reduzido 
que na penumbra, e nos 
dois, penumbra e core tem o 
tempo de transito médio 
aumentado, mas o volume 
está muito reduzido no core 
e na área de penumbra o 
volume pode está normal ou 
até um pouquinho 
aumentado. 
 
 
 
 Vemos aqui a acm hiperdensa, 
fizemos a angio tc e vemos que está 
entupida não mostrando mais o fluxo 
para a esquerda. Ai é aquele slide que 
acabei de mostrar, aumento do 
transito médio, diminuição do fluxo e 
diminuição importante do volume. 
 
 
 
A gente tem um 
aumento de transito 
médio nessa região 
que condiz com a 
redução do fluxo e 
essa área aqui que 
está com volume 
muito reduzido 
então essa é a área 
de core e todo resto 
ainda pode ser 
salvo. Isso ai é a 
perfusão que pode 
ser feito na tc. 
principalmente importante da fase 
aguda e hiperaguda, mais sensível. 
A rm tem sequências diferentes que vemos melhor 
um tipo de alteração ou outro. A principal agora é 
a t2/flair que é sensível a água/edema. O mais 
importante aqui é a sequência mais sensível que é a difusão (dwi) que vê a fase 
hiperaguda 30 minutos do início. 
Então vamos lá, isquemia la naquela 
célula e afetou a bomba de na/k 
atpase, que acumula aguano meio 
intracelular que causa um edema 
citotóxico e isso leva a redução da 
difusão passiva das moléculas de agua 
e isso gera o hiper sinal na sequência 
de difusão (dwi) para você confirmar 
que esse hiper sinal é real a sequencia 
de difusão quando adquire ela gera 
uma sequência em espelho que é uma 
um baixo sinal em adc confirma que a 
difusão está realmente restrita. 
Então a difusão você brilhou essa 
área que representa o core a área 
que morreu, temos a perfusão e a 
área viável que ainda pode ser salva 
que está em azul e chamamos de 
mismatch 
 
 
 
 
Aqui uma RM em flair pq o liquor está 
brilhando, a esquerda tem um hiper sinal que 
não vemos normalmente então isso aqui é 
um trombo na carótida interna. Que gerou 
um avc isquêmico, aqui a sequencia de 
difusão que brilha e na sequencia em espelho 
mostra a área preta confirmando o avc. 
 
 
 
 
 
Aqui a ponte, 
sequência t2 
brilhando a 
lesão, depois 
temos a 
difusão 
brilhando 
bem e o avc 
bemm preto. 
Nós temos 
várias isquemias 
brilhando na 
difusão, e o avc 
bem pretinho, 
como vemos 
vários pontinhos 
que não 
respeitao uma 
área só sempre 
lembrar de 
caráter 
embólico. 
Alguns exemplos de acometimentos em areas 
fronteriças: aqui esta entre a anterio e media 
(3), aqui na media posterio (2) aqui 
provavelmete pode ser até um choque pq 
pegou os 2 lados (1). Ai essas zonas fronteriças 
que pegam vazinhos de territorios diferentes 
elas vão sofrer. 
 
 
Agora eu vou falar 
da sequencia t2 
estrela a swi, aqui 
uma sequencia flair 
onde temos uma 
area de edema 
brilhando 
representando a 
area isquemica, aqui 
a difusão brilhando 
tb e aqui o avc a 
area preta na 
sequencia de 
gradiente. A 
sequencia de 
gradiente pega bem 
calcio e sangue e 
voce ve que na 
ultima imagem temos a area bem pretinha e entao podemos dizer que é uma transformação 
hemorragica ou seja um avc iquemico com transformação hemorragica. Porque essa area eu 
sei que é uma area isquemica que virou hemorragia ou não é um avc hemorragico? Porque 
demonstra na difusão pq o edema que da no avc hemorragico é o vasogenico que não mostra 
na difusão e no avc isquemico é o citotoxico que mostra na difusão. E eu só consigo ver isso 
porque está na fase aguda na fase cronica eu não consigo. 
Ataque isquemico transitorio: é um trombinho que chega 
faz uma isquemia transitoria mas não fez uma area de 
necrose porque ele se dessolveu. A area mais comum, na 
cerebral média a gente tem arterias perfurantes que 
entram atraves da regiao nucleo capsular que são muito 
finas e essas arterias podem engrossar e fazer o ataque, 
entao é muito comum ter pequenas necroses preenchidas 
por liquor, a gente chama isso de lacunas isquemias antigas 
ou lacunas liquoricas 
 
 
Ai agora vocês têm as alterações que não 
estão relacionadas com isquemias, mas com 
doenças de pequenas artérias ne, 
microangiopatia - leucoaraiose. 
São essas alterações de sinais na substancia 
branca ou subcortical, são áreas de glicoses, 
sendo da velhice mesmo. Se você colocar na 
difusão nada disso vai brilhar. São áreas de 
vasos doentinhos mas não necessariamente isquêmicos ainda. 
 
 
quando temos uma área de 
grande isquemia e muito edema 
deve-se fazer uma craniectomia 
descompressiva. Para ele não 
comprimir estruturas 
intracranianas. 
Se o paciente acorda com avc como sabemos o tempo? 
Em pesquisas recentes dizem que as injurias isquêmicas 
ocorrem mais próximas da hora de acordar do que da hora 
de dormir, então você conta do tempo de acordar. 
vai direto com o stent e puxa o 
trombo. Só usamos em grandes 
centros e em um tempo. 
 
 
 
 
A encefalomalácia é a fase mega tardia que não tem mais tecido cerebral ali, fica só tecido de 
sustentação e liquor.