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Bianca Dosso Farmacologia CONCEITOS DROGA © Substância que não tem mecanismo de ação definido © Tem um efeito que não é farmacológico, esse conceito vai mudando ao longo da formação FÁRMACO © Substância que tem mecanismo de ação definido © É o mesmo que princípio ativo MEDICAMENTO © Quando pego a substância que tem mecanismo de ação definido, como aas em pó e transformo em comprimido © Quando transformo em comprimido ele vira medicamento © Medicamento é uma especialidade farmacêutica, especialidade é uma capsula, uma drágea, comprimido, xarope REMÉDIO Remédio é qualquer coisa que provoque sensação de bem estar. Medicamento é um remédio, mas nem todo remédio é um medicamento. PLACEBO © Substância que não tem efeito nenhum © Não tem efeito farmacológico © Pode ter ação psicológica DOSE E POTÊNCIA DOSE É a quantidade de medicamento administrada por tomada Existem 3 classificações para dose: © OVEROSE – não tem relação com intoxicação necessariamente. Se tomo 4 comprimidos de 400 mg (que é a dose usual de iboprufeno por exemplo) já é overdose. Overdose é qualquer quantidade acima da dose usual. © DOSE USUAL – dose que está na bula, esta descrita, por exemplo 400 mg é a dose de iboprufeno de 8 em 8 horas. É a dose estabelecida, o que preciso ingerir por tomada. É aquela que esta descrita. © SUBDOSE – iboprufeno cortado ao meio por exemplo. Uma subdose é uma quantidade inferior a dose usual. Todo fármaco pode se tornar um veneno, a dose que é o diferencial, Não é toda overdose que é tóxica e nem toda subdose não faz efeito. POTÊNCIA Não tem relação com a dose. Não quer dizer que se tomamos uma dose aumentada aumentaremos a potência. Potência é a capacidade de um fármaco para desenvolver um efeito farmacológico, sendo que esta capacidade não é sempre relacionado com as mg/dose. ÍNDICE TERAPEUTICO É o intervalo entre a dose usual e a dose letal. Cada fármaco tem um índice terapêutico diferente. Ex: diazepam – o intervalo entre a dose usual e a letal do diazepam é muito alta, precisa de umas 20 doses para levar a óbito. Agora o do lítio é baixo, com 5 comprimidos já leva o paciente a óbito. Índice terapêutico estreito leva o paciente a óbito. O medicamento não é constituído apenas pelo fármaco (principio ativo). A maquina tem um tamanho ideal e precisamos de substancias inertes. Mas existem medicamentos que são só principio ativo. Bianca Dosso MEIA VIDA PLASMÁTICA É o tempo que o fármaco leva para atingir 50% da concentração sérica, da concentração plasmática. O paciente administrou um medicamento, ai o medicamento demora um tempo para ser disponibilizado para a corrente sanguínea, até ele atingir um nível máximo que é chamado de pico de concentração plasmático, depois esse medicamento começa a ser metabolizado e eliminado até zerar a concentração plasmático. Pico plasmático é a concentração máxima sérica, quando ele cai para 50% (o medicamento é metabolizado e eliminado até chegar aos 50%), esses 50% é chamado de meia vida. Por isso tem medicamentos que são administrados de 8 em 8, 12 em 12... Cada fármaco tem um tempo de meia vida diferente. Ex: amoxicilina quando chega em aproximadamente 9 horas depois de administrado sua concentração cai pela metade e o efeito é só no pico plasmático. Tem que tomar em um intervalo de 8 horas para manter o pico de concentração sérica. Quando começa a cair já administro outra dose. Isso é uma característica do fármaco. Por via endovenosa, cai direto no sangue ai não tem o que fazer para ser eliminado. Agora por via oral consigo retardar, como por exemplo os comprimidos de liberação prolongada – retardo o tempo que ele é absorvido ai o pico se mantem por mais tempo. Todo medicamento que tem que ser administrado de 8 em 8 (6 – 14 – 22); (7 – 15 – 23); primeira dose ajustável. Se o paciente chegou em casa as 22 ele pode tomar as 6 da manhã ou as 7. Não precisa acordar de madrugada para tomar o remédio. O que acontece quando o paciente esquece de tomar medicação? Temos que manter o pico de concentração plasmática. Ao esquecer o medicamento a concentração plasmática cai. No antibiótico neste intervalo as bactérias se multiplicam e ai no final dos 7 dias de tratamento a infecção não é curada, pois quando o paciente esquece de tomar uma dose o pico de concentração plasmática cai. O pico de concentração plasmática não é restaurável na próxima dose (um paciente diabético por exemplo pode ter tido um pico de hiperglicemia e não vai subir na próxima dose a insulina, vai demorar 2 dias. A mesma coisa com anti-hipertensivo). Cada pico tem um tempo para subir o pico de concentração plasmático de novo. BIODISPONIBILIDADE X BIOEQUIVALENCIA Biodisponibilidade é a quantidade de fármaco que chega no sítio de ação em determinado tempo. TEMPO E QUANTIDADE. Quanto tempo o medicamento demora para chegar no sitio de ação e qual a concentração. Bioequivalência - fármaco similar que tem a mesma biodisponibilidade. É uma medida entre dois fármacos para comparar a biodisponibilidade entre eles. POSOLOGIA Intervalo entre as doses de um fármaco. Cada fármaco tem um tempo pré estabelecido de intervalo entre as doses. EFICÁCIA X EFETIVIDADE Eficácia é o que a literatura disse a respeito da efetividade do fármaco. A propaganda. Efetividade é a eficácia observada na clínica, quem publica o artigo fica sabendo. Quem determina a efetividade é quem faz pesquisa clínica. FARMACOCINÉTICA X FARMACODINAMICA Farmacocinética estuda todo o caminho do fármaco desde absorção até eliminação. É o que estudamos em farmacologia. Estuda a absorção, distribuição do fármaco, metabolismo e eliminação. Farmacodinâmica - estuda só o mecanismo de ação do fármaco. Quando o fármaco esta sendo absorvido ele não esta fazendo efeito, e quando ele esta sendo distribuído ele chega até o sitio de ação, lá no sitio de ação e como ele age lá é a farmacodinâmica. REFERÊNCIA, GENÉRICO E SIMILAR REFERÊNCIA © Medicamento inovador © Primeiro fármaco lançado no mercado. Ex: cataflan foi o primeiro diclofenaco que chegou no mercado, não existia nenhum antes dele, ele foi um medicamento inovador, referência foi o primeiro a ser sintetizado Depois de 5 anos em média pode-se desenvolver cópias do medicamento. Existe uma legislação para fazer essa cópia. Bianca Dosso GENÉRICO © Tem que vir com o nome do fármaco, não pode ter nome fantasia. Agora o similar pode vir com outro nome. © Cópia que fez teste biológico e químico para provar que ele é bioequivalente, idêntico ao medicamento referência © Essa cópia por lei deve ser igual ao medicamento referência SIMILAR © É uma cópia que fez apenas testes QUIMICOS, não é bioequivalente, não fez testes clínicos © Não fez testes clínicos Por que o genérico é mais barato e o similar mais barato ainda? Genérico não gastou com publicidade e o similar nem fez teste clinico. Similar não é bioequivalente ao referência, mas por lei ele tem que ser igual ao referencia. CONCEITOS EM FARMACOLOGIA Farmacologia é dividida em alopática/tradicional (sintética), que tratam com contrário (dor, toma um analgésico que é contra dor). A homeopatia trata como semelhante. O principio ativo da homeopatia é o mesmo da dor, da causa, mas bem diluído. Fitoterapia é quando temos um tratamento farmacológico com fármacos apenas de origem vegetal. Droga vegetal é uma planta não processada. Ex: pé de hortelã, colhe as folhas e faz um chá, não processou a planta, simplesmente fez um chá. Fitoterápico é quando pego a droga vegetal e transformo em especialidade farmacêutica, processo a droga vegetal. É colocado dentro de uma capsula. Tem que ser uma especialidade farmacêutica, sem tirar nada da planta. Fitofármaco é quando conhecemos o principio ativo da planta e o extraímos. Ex a soja, se pegamos o grão de soja e comemos a soja, estamos comendoa droga vegetal pois processar é uma farmacotécnica... Isoflavona é um princípio ativo, se eu fizer uma capsula disso a isoflavona é um fitofármaco, ou seja, é um princípio ativo isolado. REAÇÃO ADVERSA E EFEITO COLATERAL Reação adversa é aquilo que esta previsto na literatura. Efeito colateral não está previsto, inesperado e se aparece com frequência precisa ser reportado. O importante é saber que todo medicamento algumas reações já sabemos que o paciente vai ter e algumas os pacientes vão retornar dizendo o efeito colateral que teve, precisa ser reportado para a vigilância. COMPOSIÇÃO DO MEDICAMENTO O medicamento não é composto só do fármaco, o medicamento é composto de fármaco + conservantes + excipiente, caso seja um sólido ou veiculo caso seja liquido ou sólido Fármaco sempre tem estabilizante e conservante ou esse fármaco tem excipiente caso esse fármaco seja um solido ou um veiculo sendo sólido ou liquido. 5% veiculo ou escreve o nome do veiculo; QSP 100 ml. QSP = quantidade suficiente para. Mynoxidil com 5% QSP (sendo o veiculo álcool, quantidade suficiente para completar os 100 ml). A mesma coisa acontece com excipiente, tenho lá uma capsula, se eu pegar 50 mg de diclofenato e colocar em uma capsula a capsula não enche, ai para completar o pó e estabilizar a capsula e não ficar com ar para favorecer o crescimento bacteriano coloco excipiente. Veículo e excipiente não têm efeito farmacológico, só são utilizados para facilitar a administração. FORMA FARMACEUTICA A forma farmacêutica é definida de acordo com as propriedades físicas ou químicas dó fármaco. Uma solução = o fármaco estabiliza na forma de solução. É de acordo com as necessidades do paciente. Se esta internado tem necessidade de via parenteral muito maior que por via oral. © Características físicas ou químicas do fármaco © Atender as necessidades do paciente Bianca Dosso © A forma farmacêutica se relaciona diretamente com a via de administração que vai ser administrada. Só consigo fazer comprimido > vai ter que ser via oral. Além disso, na grande maioria das vezes quando temos medicamentos na forma liquida a administração é mais rápida do que na forma de comprimido. O comprimido tem que dissolver para depois ser absorvido. Na forma liquida ele não precisa dissolver. Via parenteral é ação é mais rápida do que a forma liquida do que liquido por via oral. Precisa ver se o paciente precisa de uma administração rápida. CÁPSULA Significa involucro. Temos um principio ativo na forma de pó revestido por um involucro que pode ser de gelatina de origem animal, celulosa ou vegetal. Ou principio ativo na forma liquida revestido por um involucro de gelatina. Forma farmacêutica onde tenho princípio ativo na forma de pó dentro de um involucro de gelatina, que é de origem animal ou de celulose, que é de origem vegetal. Na gelatina o princípio ativo pode ser pó ou liquido. No caso de celulose o princípio ativo tem que ser pó. Tanto a celulose quanto a gelatina em meio liquido se desfaz muito rápido e libera o que tem dentro. Dentro da capsula temos que balançar e o pó que está dentro não pode fazer barulho nem se mexer. Existe capsula dura, colorida, transparente. Geralmente capsula transparente tem em farmácia de manipulação para paciente idoso, mas não muda nada, não altera a acidez estomacal. Tem uma serie de fármacos, inclusive para acidez gástrica não tem pó dentro e sim bolinhas e só pode estar em capsula colorida por causa da hipersensibilidade a luz. Capsula pode ser revestida, quando paciente administra a capsula por via oral quando ela passa pelo estomago o pH é baixo e a capsula se dissolve no estomago e o pH ácido do estomago inativa o principio ativo. Ai para fugir do pH gástrico faço um revestimento na cápsula e essa capsula passa intacta pelo estomago e só vai ser dissolvida no intestino onde o pH é básico. COMPRIMIDO Forma farmacêutica onde o fármaco esta em forma discoide e foi obtido por compressão do pó. O pó é mais duro na parte externa do que na parte interna para ficar mais estável no meio. Comprimido de liberação prolongada demora mais para dissolver por conta do revestimento, ai a absorção é bem devagar. DRÁGEA Forma farmacêutica onde o fármaco esta no núcleo revestido por duas ou mais camadas. É instável, não suporta a forma de comprimido revestido. Pode ser um fármaco no centro, outro em volta e uma capa revestindo (corestina d). Se relaciona com instabilidade. PÓ Fármaco não processado. Glucosamina para artrite vem em um sache, solubiliza e toma. O po não foi processado pois se toma 1,5 g de glucosamina e o tamanho máximo de capsula para se deglutir é de 1 g. o po é colocado direto na água, homogeneíza e faz a digestão. SOLUÇÃO X SUSPENSÃO Solvente + soluto onde o resultado é a solubilidade é uma SOLUÇÃO. Agora se pego um fármaco e coloco no meio líquido e o fármaco não dissolver, não for solúvel = SUSPENSÃO. Na suspensão sempre vai estar escrito: agite antes de usar. Quando deixamos o medicamento em repouso as partículas do fármaco se depositam no fundo, ai temos que homogeneizar antes de utilizar. As vezes vem pronta a suspensão, as vezes vem o pó para suspensão e em casa se coloca a agua filtrada e se homogeneíza antes de administrar. As suspensões podem vir como veiculo ou só o pó para suspensão. Alguns fármacos como a amoxicilina quando se mistura agua ela só fica estável por 7 dias, ai a indústria manda o pó e o paciente em casa coloca agua. Bianca Dosso XAROPE É composto 80% de açúcar, conservante, corante, flavorizante, tem como veiculo agua, principio ativo. Para facilitar a administração ou porque o principio ativo não é estável na forma de pó. Melhora a palatividade. ELIXIR É igual ao xarope, a diferença é que ele tem álcool. Faz uma depuração do sangue e elimina as toxinas. No xarope pegamos o p.a, solubilizo em agua e adiciona as outras coisas. Quando o p.a não é solúvel em agua coloco elixir, é igual xarope só que tem álcool ao invés de agua para dissolver o principio ativo. EMULSÕES Preparação farmacêutica onde tem uma partícula de óleo estabilizada com uma partícula de agua. Estabilizo esses dois com um agente emulsificante, assim quebro a tensão superficial e consigo estabilizar. Pode ser emulsão óleo + agua (absorve fácil) ou agua + óleo (grudento e mal absorve) Creme e loção os dois são emulsões, o creme tem alta viscosidade, loção tem baixa viscosidade. POMADA Muito óleo e pouco pó. Princípio ativo fica retido no local e não sai com agua com facilidade. PASTA Muito pó e pouco óleo. As vezes quero uma proteção física, e é muito melhor usar pasta do que pomada. O princípio ativo fica mais seguro, mais úmido. GEL É um pó que na presença de água ele entumece e aumenta de volume. Aparência gelatinosa. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO Enteral e parenteral Enteral é a via oral, utilizo o TGI para absorver o medicamento. Via retal também é enteral. Parenteral não utiliza o TGI. Dependendo do fármaco tem que ser administrado por uma via. VIA ORAL Tem vantagens e desvantagens. A maior vantagem é que é fácil de ser administrada. Paciente consegue fazer em casa. Desvantagem: passa pelo estomago e intestino e lá tem alimentos, pH ácido no estomago e básico no intestino. Ainda tem o efeito de primeira passagem: o fármaco geralmente é absorvido primeiro no id e depois no ig. Quando o fármaco é absorvido no id ou ig o complexo necessariamente passa pelo fígado e do fígado desemboca na VCI e VCS, ou seja, todo fármaco administrado por via oral primeiro passa pelo fígado. Essa passagem pelo fígado se chama efeito de primeira passagem. Chama efeito de primeira passagem pois a primeira passagem passa no fígado e a função do fígado é metabolizar, tem uma porcentagem de perda. VIA SUBLINGUAL A via sublingual foi feita para medicamentos que são feitos para ser administradospor via sublingual. Tem que tem uma alta lipossolubilidade. A circulação não leva direto para o fígado, não sofre efeito de primeira passagem. Utilizado em situações emergenciais. VIA RETAL Via retal é utilizada para ações locais e qdo n tem disponibilidade de outra via. Também não sofre efeito de primeira passagem. Medicamento na forma de supositório. No reto não tem vilosidade entao a absorção é mais lenta do que na via oral. VIA PARENTERAL Biodisponibilidade total. Garantia de que a dose que voce queria foi administrada. Mas se coloca dose errada não tem jeito, é irreversível, ao contrario da via oral. Tem ação rápida. VIA SUBCUTANEA Medicamento na pele. A via subcutanea é na pele, tem absorção mais lenta. Bianca Dosso VIA TÓPICA Ação local. Paciente fez uso de ácido no rosto e o ácido queimou em alguns locais, ai aplica uma pomada por via tópica de anti inflamatório = vai ter ação local. VIA TRANSDÉRMICA Pode aplicar um gel ou adesivo na pele e o principio ativo consegue permear e chegar na circulação sanguínea, sem utilizar a via oral e sem precisar de profissional qualificado para fazer via parenteral. Principalmente hormônios são utilizados por essa via. Para permear tem que colocar em um veículo especifico que permeia. FARMACOCINÉTICA E FARMACODINAMICA FARMACOCINÉTICA Absorção é a passagem do local de administração para a corrente sanguínea. ABSORÇÃO ORAL – basicamente ela depende da formulação, porque quando você aplica por via intramuscular depende da absorção (absorção é a passagem do local de administração para a corrente sanguínea). Posso utilizar todo o TGI e ter a absorção e posso usar a via intramuscular para ter a absorção. A via intramuscular é muito dependente da LIPOSSULUBILIDADE. A formulação da via intramuscular pode determinar a farmacocinética do fármaco. Ex: se fazemos uma benzetacil intramuscular ela é aquiosa, ou seja, é absorvida muito rapidamente. Se fazemos um ac injetável, todos eles são oleosos, então o oleo no musculo demora mais tempo para chegar na corrente sanguínea. Basicamente são esses os fatores que interferem na absorção intramuscular. Agora na absorção por via oral tem uma série de interferencia. A primeira delas é o estado fisico da droga. Se a droga tiver em um estado físico liquido a absorção é mais rápida, já esta dissolvido. Agora se a forma estiver em comprimido, o comprimido vai ter que primeiro ser dissolvido para depois ser absorvido, então realmente demora mais tempo para ser absorvido. Mas não necessariamente quando é liquido que vai ter uma absorção muito mais rápida, as vezes não tem essa interferência. O estado fisico da droga determina muito se ela vai ser absorvida rápida ou devagar. Uma outra característica é a área de superficie de absorção, pensando na área de superficie sublingual: é uma área pequena, entao ela meio que tem um limite para absorção. Agora, quando pegamos o intestino por exemplo a área de superficie de absorção é muito grande, entao a absorçãpo é melhor, tem uma capacidade de absorção muito maior, tecido é especializado, é mais extenso. Um outro fator que determina a taxa de absorção é a concentração local da absorção: se vc pega um comprimido e corta ele ao meio, o que vai chegar no local da absorção a gente não sabe, pode ser que faça efeito, mas a quantidade que vai chegar no local de absorção não sabemos. Entao, a absorção é dependendte da concentração do que chegou no local de absorção. A maioria dos processos de absorção é feita por processos passivos, tem que entender que essa absorção vai ter que obedecer os critérios da superfície de absorção: se fosse por transporte ativo teria uma permease para ajudar. Como a maioria é por processo passivo tem que observar algumas características da superfície de absorção como lipossolubilidade. A membrana onde a droga vai permear (tanto sublingual, retal ou pelo TGI) ela é lipídica, onde o maior componente é lipídico, isso significa que a droga tem que ser lipossolúvel. Se a droga não for lipossoluvel como que uma droga aquosa que é lipofóbica vai permear uma membrana? Não permeia. Então, para a droga conseguir atravessar a membrana por um processo passivo a favor de um gradiente de concentração ela tem que ser LIPOSSOLÚVEL. Isso é algo que a alimentação do paciente interfere diretamente. Ex: as vitaminas lipossolúveis A, D, E, K se não fizermos uma alimentação com uma dieta que tem lipídeo as vitaminas lipossolúveis não são absorvidas. Para ela conseguir atravessar tem que deixar o meio mais lipídicos. Quanto mais lipossolúvel mais fácil é a absorção. Lembrando que tem alguns fármacos que a absorção deles é facilitada quando você administra com alimentos. Pensando na absorção existe a via sublingual que não ter interferência de ph, existe a via retal que tabem não tem interferência de ph. Agora, o fármaco foi administrado por via oral (engole o comprimido) o fármaco sofre algumas interferências como a do ph, pois lá no estomago o ph é ácido (sobra hidrogênio), no intestino o ph é básico Bianca Dosso (sobrando OH). O fármaco administrado que é uma base fraca, o que vai acontecer no estomago? Base fraca reage fácil com ácido. Quando essa base fraca chega no ph ácido do estomago ocorre a neutralização. Quando administro um fármaco que é ácido hidrogênio com hidrogênio não vai reagir, ai não tenho interação, facilitando a absorção estomacal. A maioria dos ácidos fracos são absorvidos no estomago. Se é uma base fraca e chega no estomago, hidrogênio do estomago neutraliza essa base fraca. Se é ácido quando chega no ph ácido do estomago não tem transformação e nenhuma reação facilitando a absorção. O que acontece com o fármaco que é básico quando ele chega no intestino? A mesma coisa que acontece com o ácido no estomago. Hidroxila não reage com hidroxila. O fármaco básico é melhor absorvido no intestino pois la não tem interação com ph, facilitando a absorção. Fármaco que é ácido que não foi absorvido no estomago, o que acontece quando ele chega no intestino? Neutraliza formando água (hidroxila + hidrogênio = água) Pensando em que tem muito fármaco que é básico como clonazepam, significa que quando ele passa pelo estomago o estomago vai neutralizar. O que temos que fazer para que isso não ocorra? Revestimos bem. Um fármaco revestido é um fármaco que passa pelo intestino, básico. Só é dissolvido no intestino sem reação de neutralização e é absorvido. Além da primeira interferência de ph, sabemos que o estomago não é um órgão especializado em absorção. Então, são pouquíssimos ácidos fracos que são absorvidos no estomago. A grande maioria dos fármacos são absorvidos no intestino, pois a extensão do intestino, superfície de absorção do intestino é muito grande e tem um ph básico que facilita. As pessoas administram medicamentos com suco, leite, refrigerante diminuindo o ph do estomago, deixando o meio muito ácido. Se for um medicamento básico, mesmo que não seja uma base fraca e o paciente administrar neutraliza. Pensando em alimentos, toda vez que me alimento libero GASTRINA que deixa o ph por volta de 2. A gástrica estimula a liberação de ácido clorídrico e o ph fica por volta de 2. Tomar medicamento meia hora depois da alimentação significa que vc esta administrando o fármaco em um ph muito ácido > e não sabemos a característica desse fármaco. Única coisa que combina com alimentação é vitamina lipossolúvel. Se for administrar um poli vitamínico longe da alimentação não haverá absorção. MEDICAMENTOS NÃO COMBINAM COM ALIMENTOS!! FATORES QUE INTERFEREM NA ABSORÇÃO © pH © Presença de alimentos – que esta envolvida com pH Quando nos alimentamos e a comida fica parada, com sensação de que não fez a digestão > medicamento chamado bromobrida (digesan) vc toma e ele acelera o esvaziamento gástrico, ou seja, o fármaco não é absorvido no intestino?Se vc acelerar o esvaziamento gástrico ele chega mais rápido no intestino e é absorvido mais rápido. Ou se o alimento esta parado e demorar a digestão, ele vai chegar no intestino mais devagar, retardando a absorção do fármaco. Toda vez que ACELERAMOS O ESVAZIAMENTO GÁSTRICO (medicamento bromobrida) você aumenta a velocidade de absorção. Lembrando que a maioria dos fármacos é absorvido no intestino. Se vc mandou o alimento embora rápido do estomago o fármaco chega mais rápido no intestino e é absorvido em um tempo mais rápido porque o tempo de passagem pelo estomago foi diminuído e assim chegando mais rápido no intestino, acelerando a absorção. E quando temos retardo do esvaziamento gástrico? Você retarda o tempo de absorção. O retardo de esvaziamento gástrico resulta em retardo de absorção. Quando que temos retardo de esvaziamento gástrico? A maioria das drogas são absorvidas no intestino e não no estomago. Bianca Dosso Má digestão e tinha que administrar um medicamento logo após a alimentação ou antes de alimentação. Ou quando o paciente toma relaxante muscular. O relaxante muscular atua nos receptores muscarínicos e receptores muscarinicos interferem diretamente na motilidade do TGI. É muito comum o paciente tomar relaxante muscular e ter prisão de ventre no dia seguinte, ou seja, retardamento de esvaziamento gástrico não pode ser só por má digestão. Pode ser também por administração de outros medicamentos como relaxantes musculares. E pensando no intestino? Se o paciente teve diarreia ou tomou um laxante > o esvaziamento intestinal vai ser mais rápido, ai antes que o fármaco seja 100% absorvido o transito intestinal mana ele embora. O esvaziamento intestinal é exatamente o oposto do estomago. Quando esvazio o intestino vou diminuir a absorção do fármaco. Isso acontece em casos de pacientes com diarreia ou em pacientes que fazem o uso de laxantes. Um paciente que tem prisão de ventre, o que acontece com esse paciente que tem uma motilidade intestinal diminuída (por exemplo pelo uso de relaxantes musculares): o medicamento vai ficar retido mais tempo no intestino, aumentando o tempo de absorção. Se você altera o peristaltismo haverá alteração no tempo de absorção. Lembrando que ai pode ser uso abusivo de relaxante muscular (prisão de ventre), ou uso abusivo de laxantes Pior alimentação também pior prisão de ventre > doce. A maioria dos fármacos é absorvido por osmose. Por isso se alteramos o meio vamos ter alteração na taxa de absorção. Por isso o ideal é tomar com água. Ainda existem alguns medicamentos que são absorvidos por difusão facilitada > contra o gradiente de concentração e depende de permeases, se as permeases estiverem funcionando é mais fácil de se absorver do que quando é por osmose. O tamanho da molécula interfere também em seu transporte, mas isso é uma questão de química farmacêutica. A absorção da via oral do TGI é regulada por diversos fatores como: © Área de superfície de absorção © Fluxo sanguíneo local - se o paciente tiver uma comorbidade que diminui o fluxo sanguíneo intestinal por ex, interfere a taxa de absorção. Se diminuímos a superfície intestinal tem que aumentar a dose (uma pessoa que perdeu uma parte do intestino) © Estado físico do fármaco © Solubilidade em água - um fármaco que chegou no intestino, para esse comprimido se dissolver, o meio do intestino é aquoso. Então o fármaco precisa ser hidrossolúvel para dissolver na superfície do intestino ou do estomago. Logo, se o paciente toma o comprimido sem agua > vai alterar a taxa de absorção já que o fármaco depende de agua para se dissolver no intestino. O ideal é que o paciente faça a administração de medicamentos via oral com um copo de água. © O fármaco precisa chegar no local de absorção e dissolver > isso é hidrossolubilidade. Depois de dissolver ele precisa ser lipossoluvel para atravessar a membrana. Então todo fármaco precisa ser HIDROSSOLÚVEL E LIPOSSOLÚVEL. A hidrossolubilidade consigo alterar fazendo administração com pouca agua ou fazendo administração com outras coisas. Agora, a lipossolubilidade consigo alterar fazendo a alimentação rica em lipídeo O fármaco foi dissolvido e absorvido. Dependendo do local de absorção o fármaco tem que encontrar um outro obstáculo que se chama efeito de primeira passagem > o efeito de primeira passagem já foi calculado e a dose foi calculada baseada no efeito de primeira passagem. O efeito de primeira passagem não tem como mudar, exceto se dermos subdose. Ex: se um cp era de 50 mg e pedi para o paciente tomar 1/4, estou dando subdose. E esse 1/4 vai sofrer efeito de primeira passagem Quanto mais o paciente tomar o cp cortado ao meio maior é a chance de ser distribuído em uma quantidade ruim, pois ele vai sofrer alteração no local de absorção e depois de ser absorvido ainda vai sofrer efeito de primeira passagem. Fármaco absorvido (no estomago ou intestino) > passou pelo fígado Se foi absorvido via sublingual ou reto o medicamento não passa pelo fígado Bianca Dosso A partir do momento que esse fármaco chega na corrente sanguínea o nome dessa fase é distribuição Distribuição é quando o fármaco atinge a circulação. Absorção é a passagem do local de administração para a corrente sanguínea Quando o fármaco chega na corrente sanguínea dali ele vai para os órgãos. Vai ser distribuído e vai chegar nos tecidos. Quando o fármaco assim que ele é absorvido ele chega na corrente sanguínea o fármaco é dividido em duas porcentagens. Existe uma fração que é a fração livre e uma outra fração do fármaco que se complexa a proteínas plasmáticas, fica ligado a proteínas plasmáticas. O fármaco que esta livre é o fármaco que vai atingir os tecidos e que vai fazer uma ação farmacológica. O fármaco que está ligado a proteínas plasmáticas é um fármaco que ainda não consegue chegar aos tecidos e não consegue desenvolver ação. Não permeia o tecido. Temos a corrente sanguínea e o tecido > o fármaco que está livre na corrente sanguínea ele é uma molécula menor e consegue chegar até o tecido. O fármaco que está ligado a uma proteína plasmática é uma molécula muito grande para atravessar e chegar no tecido. Não consegue chegar no tecido. Essa fração ligada a proteína plasmática não é uma fração perdida. Cada fármaco tem uma porcentagem ligada a proteína plasmática diferente do outro e cada fármaco tem um tempo de habilidade da proteína plasmática diferente do outro. Então, essa porcentagem do fármaco que esta livre consegue chegar até o tecido já que a molécula é menor e desenvolver ação. A fração ligada a proteína plasmática não faz a ação pois não permeia o tecido. Só que tem um tempo de ligação. Então, conforme o tempo passa, conforme a fração livre chega no sitio de ação, esse fármaco que estava ligado a proteína plasmática se desliga. Ai esse fármaco agora é absorvido. Então, cada fármaco tem uma taxa de ligação a proteína plasmática e cada fármaco tem um tempo/grau de afinidade a proteína plasmática. A meia vida plasmática é diretamente ligada com a taxa de fármaco ligada a proteína plasmática. Paciente vegano/vegetariano sem acompanhamento nutricional > não sabe como conseguir proteínas principalmente aquelas com valor biológico. O que acontece com a taxa de proteínas plasmáticas? Ele tem pouca proteína plasmática. O fármaco ao chegar na corrente sanguínea não encontra um nível satisfatório de proteína plasmática > a fração livre aumenta, a ação do fármaco que foi calculada para acontecer devagar a medida que fosse se desligando das proteínas plasmáticas, ação do fármaco foi direto para haver ação, aumentou a ação do fármaco fazendo com que a reação adversa aumente. FATORES PATOLÓGICOS QUE ALTERAM O NIVEL DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS © Distúrbio hepático © Distúrbio renal - se o paciente tem cálculo renal, lesão renal as proteínas que não deveriam passar pelaurina passam e o nível de proteínas plasmáticas diminui. O fármaco que deveria ser absorvido a taxa de ligação vai ser diminuído © Distúrbios cardíacos © Distúrbios da tireoide METABOLISMO A grande maioria das drogas são metabolizadas no fígado. Existem outros locais de metabolização como por ex: o fármaco pode ser metabolizado por enzimas que tem na corrente sanguínea; intestino. O fígado é especializado em fazer metabolismo. Quanto do fármaco que chegou ao fígado e voltou para a corrente sanguínea é diretamente proporcional com a meia vida do fármaco. O fígado é um órgão rico em enzimas. Se não tem enzimas não metaboliza. Pensando em metabolismo de fármacos, existe um complexo enzimal que é o principal complexo responsável pelo metabolismo de fármaco. É um complexo enzimal chamado citocromo p450. Os dois principais tipos de proteínas plasmáticas são: albumina e alfa-1-glicoproteinaácida A grande maioria dos fármacos é metabolizado no fígado por um complexo enzimático chamado de citocromo p450. Bianca Dosso O que acontece com o fármaco quando ele passa pelo fígado e por esse complexo enzimal? Podem acontecer duas coisas: ou o fármaco é ativado ou ele é inativado. E na grande maioria das vezes tem uma taxa de ativação e uma taxa de inativação. O paracetamol é um PRÓ FÁRMACO. Quando você administra o paracetamol a molécula de paracetamol não é ativa > depende do citocromo p450 para ser ativada > depois que ela é ativada da origem a metabólitos paraminofenol que é analgésico e antitérmico. Ou seja, um fármaco que depende do citocrmo p450 para ser ativado se chama pró fármaco. O citocromo p450 pode ser reduzida ou induzida a açao com determinadas drogas. Quando o paciente esta tomando dois medicamentos precisamos analisar se tem um indutor ou inibidor enzimático. A maioria dos pró fármacos são toxicos. Se não forem ativados são toxicos. Por isso não é indicado para crianças abaixo de 2 anos o paracetamol. A criança abaixo de dois anos não tem o citocromo p450 maduro ao ponto de ativar os fármacos. O paracetamol inativo é toxico. Predinisolona é um pró fármaco e quando passa pelo fígado é ativada em um fármaco chamado de prednisona. A prednisona que faz a ação. Só que se o fígado não conseguir ativar nesse caso não tem problema, não será toxico. Se o fígado do paciente não estiver em condições boas ou ótimas, os fármacos terão problemas no metabolismo, o que pode piorar a toxicidade do fármaco. E quando o fármaco passa pelo fígado e é inativado? Inativado significa que vou para a próxima fase da farmacocinética. Inativar um fármaco é deixar o fármaco mais polar > aumentar a hidrossolubilidade e o fármaco que é bem hidrossolúvel tem facilidade de ser eliminado a urina (urina é agua). Fígado faz uma reação de oxirredução deixando o fármaco mais polar, mais hidrossolúvel para facilitar a próxima etapa da farmacocinética que é a ELIMINAÇÃO. Existem drogas que são indutoras e existem drogas que são inibidoras do citocromo p450. uma droga que é indutora do citocromo p450 faz o citocromo funcionar mais rápido > os fármacos são inativados mais rápidos e eliminados mais rápidos > meia vida do fármaco diminui Fármacos que são indutores do citocromo p450 diminui a meia vida plasmática. Induzir o citocromo p450 é aumentar a metabolização, quando mais metabolizado mais eliminado é o fármaco. Se o paciente utilizar um fármaco que é indutor enzimático diminuímos a meia vida plasmática. Ex: maioria dos anti convulsivantes Se usamos um inibidor de citocromo p450? Ex: cimetidina O inibidor enzimático vai fazer com que o citocromo p450 funcione bem devagar. A meia vida do fármaco vai aumentar, vai ser metabolizado bem devagar, diminuindo o tempo de eliminação. ELIMINAÇÃO Existe a eliminação por via biliar, como por ex ac > o problema de sofrer eliminação biliar é que o fármaco pode sofrer recirculação. A eliminação biliar/bile cai direto no intestino e o intestino é especializado em absorção, ai o fármaco pode sofrer reabsorção. Mas a maioria dos fármacos sofre eliminação renal. Para ser eliminado por via renal o fármaco precisa ser POLAR, ou seja, tem que sofrer reação de hidróslise e adc uma hidroxila na molécula. Precisa ficar mais polar pois quanto mais polar + hidrossolúvel. Um fármaco que não é hidrossolúvel tem dificuldade de ser eliminado via renal. Outro fator importante é o ph. O ph para eliminação é exatamente o contrário da absorção. Na absorção vimos que temos características do intestino e estômago onde no estomago temos ph ácido e no estomago básico. Ou seja, se eu administrar fármaco ácido eu favoreço a absorção no estomago. Se eu administro um fármaco que é básico pode sofrer neutralização no estomago. Agora, no intestino se administro um fármaco que é ácido pode sofrer neutralização. Já um fármaco que é básico no estomago favoreço a absorção. Na absorção o que não queremos é a formação de água. Bianca Dosso Já na eliminação o que eu quero é formação de água > para um fármaco ser absorvido quanto mais parecido for o ph melhor a absorção. Agora para ser eliminado quanto mais diferente for o ph em relação ao ph da urina mais fácil ele é eliminado. A urina muda o ph constantemente. Podemos ter urina ácida e básica. Se um paciente toma um medicamento que tem um ph ácido ele favorece a eliminação em uma urina básica. Se o paciente toma um medicamento básico ele favorece a eliminação em uma urina ácida, formando H2O. O que acontece com o fármaco ácido em uma urina ácida? Ou fármaco que é básico em uma urina básica? Ele volta para o fígado e o fígado vai fazendo aos poucos com que esse fármaco fique mais polar, pois se depender só do ph ele não vai eliminar. O paciente que foi intoxicado com um fármaco ácido para eliminar o tempo de eliminação podemos alterar o ph da urina. Para esse fármaco ser eliminado mais rápido nós devemos tornar a urina mais básica, administrando bicarbonato no paciente. Se o paciente intoxicou com um fármaco básico acidificamos a urina, geralmente com ácido ascórbico. Essa diferença de ph na urina tem duas aplicações: em casos de intoxicações medicamentosas (dizepam por ex é básico, deixamos a urina bem ácida; fenobarbital que é ácido damos bicarbonato e basificamos a urina favorecendo a eliminação); paciente tomando um anticonvulsivante (ácido fraco) e suco de frutas vermelhas (deixa o ph da urina básico) ai o fármaco não funciona. Por isso deve-se perguntar sobre o padrão alimentar do paciente. FARMACODINAMICA Estuda só o mecanismo de ação do fármaco. Quando o fármaco chega na corrente sanguínea, a fração livre vai chegar no tecido > é a fração que vai desencadear mecanismo de ação. Como que um fármaco vai agir, por ex na tireoide (paciente toma hormônios da tireoide pois tem hipotireoidismo) como esse hormônio vai agir somente na tireoide? Os medicamentos se encaixam perfeitamente em receptores e ativa e dai vem o mecanismo de ação Fármacos são distribuídos na grande circulação quando ele encaixa em um receptor que ele tem afinidade e consegue ativar receptor > dinâmico. Pensando nesse tipo de classificação classifico os fármacos como AGONISTAS e ANTAGONISTAS. O fármaco pode mimetizar a ação de um receptor ou inativar a ação do receptor ele precisa ter afinidade. Quando ele nem se liga, não tem afinidade: ele não é nem agonista nem antagonista Agora, quando o fármaco se liga em um receptor - pode desenvolver ação agonista ou antagonista Depois que o fármaco se ligou ele pode ativar o receptor, estabiliza o receptor = AGONISTA (se ligou ao receptor e desencadeou uma ativação) ANTAGONISTA = se um fármaco se liga ao receptor e o receptor não é ativado, não é desencadeado uma reação o nome para esse tipo de reação é antagonismo. Se liga ao receptor e não ativa. AGONISTA PARCIAL O fármaco pode se ligar ao receptor e a respostanão ser máxima. É uma resposta submáxima o nome que dou para essa ligação é de AGONISTA PARCIAL. É quando o fármaco se liga ao receptor, ativa o receptor só que a resposta é submáxima. AGONISTA TOTAL Quando o fármaco desenvolve uma ação de 100% Se ele desencadear qualquer resposta que seja inferior a total temos um AGONISTA PARCIAL Existem muitos receptores no organismo, o fato de ser agonista total não quer dizer que ele ativou todos os receptores, significa que onde ele ativou ele ativou uma resposta de 100% Esse receptor tem uma velocidade que o fármaco chega e sai. E se tivermos um outro fármaco que se encaixam em um mesmo receptor? Vai acontecer uma competição para a ligação nesse receptor. No caso dos antagonistas posso ter um antagonismo competitivo de duas maneiras: posso ligar ao receptor e Bianca Dosso bloquear uma ação e essa ação ser bloqueada para sempre ou por um tempo especifico. ANTAGONISMO COMPETITIVO REVERSÍVEL Quando um fármaco é um antagonista bloqueia a resposta do receptor por um tempo e depois o fármaco se desliga ao receptor e ele volta a funcionar isso é um ANTAGONISMO COMPETITIVO REVERSÍVEL. Ex: propanolol (beta bloqueador), vai no receptor beta 1 e 2 adrenérgico, se liga ao receptor e não desenvolve ação igual da adrenalina (é um antagonista) mas depois de um tempo ele sai do receptor e deixa livre para a adrenalina voltar a se ligar ANTAGONISMO COMPETITIVO IRREVERSÍVEL Existe um outra situação, como por ex o AAS. Existe uma enzima que é alvo do AAS. Quando o AAS se liga nessa enzima ele nunca mais se desliga, vão ser eliminados juntos. Vai precisar sintetizar uma nova enzima para ter uma ação biológica. Isso se chama ANTAGONISMO COMPETITIVO IRREVERSÍVEL. Quando temos uma ligação irreversível podemos ter reações adversas dependentes desse desligamento, toxicicdade dependente do desligamento. Ex: o AAS se liga na COX1 e não se desliga. Uma vez que essa enzima esta ligada ao AAS não tem produção de tromboxano. Se não tem produção de tromboxano não tem agregação plaquetária, se não tem agregação plaquetária o paciente tem risco de hemorragia. Demora em media de 7 dias para voltar a produção de enzimas de forma biológica. SNA – SIMPÁTICO E PARASSIMPÁTICO O SNA é dividido em simpático e parassimpático. SISTEMA NERVOSO AUTONOMO SIMPÁTICO No sistema nervoso simpático a amina biogênica responsável pela transmissão é a NOREPINEFRINA. O simpático se relaciona com FUGA > assim lembramos as ações dos receptores específicos. A NE pode agir em receptores do tipo alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2, beta 3. Nesses receptores a NE vai ter ações especificas em locais diferentes, tudo envolvido com fuga. As drogas que agem no SNA são divididas em: © Fármacos simpatomiméticos – o fármaco copia a ação dessa molécula biológica em algum dos receptores ou em todos os receptores © Fármacos simpatolíticos – o fármaco antagoniza, bloqueia a ação da NE em um dos receptores adrenérgicos ou em todos os receptores adrenérgicos. Drogas simpatomiméticas são drogas agonistas e drogas simpatolíticas são drogas antagonistas. SINTESE DA NOREPINEFRINA No sistema nervoso autônomo simpático neurotransmissor responsável pela ação envolvida com fuga que age em receptor adrenérgicos é a NE. A NE é sintetizada a partir de tirosina. A tirosina sofre ação de enzimas e da origem a dopamina, depois da origem a norepinefrina, que é sinônimo de noradrenalina, e que depois da origem a epinefrina, que é sinônimo de adrenalina. AÇÃO DA NE NOS RECEPTORES ALFA E BETA O fármaco vai ou copiar ou bloquear a ação da norepinefrina. Uma vez que eu sei o que os fármacos fazem nesses receptores, entendo o mecanismo de ação do fármaco. Quando a NE se liga nos receptores do tipo alfa 1, ela vai se ligar em diferentes órgãos como musculatura lisa vascular, geniturinária e fígado provoco na musculatura lisa vascular vasoconstrição e no fígado aumento da glicogenólise. Vamos estudar esses locais para entender ação e reação adversa. O receptor do tipo alfa 2, quando a NE se liga neles lá nas células beta pancreáticas; diminui a secreção de insulina, nos terminais neurais quando a NE se liga diminui a liberação de NE (FB -, inibição da liberação de NE); e na musculatura lisa vascular, assim como no alfa 1 tem na musculatura lisa vascular a vasoconstrição. Bianca Dosso Se eu utilizar um fármaco simpatomimético que age em receptor alfa 1 vou causar vasoconstrição e aumento da glicogenólise hepática. Se eu utilizar um fármaco simpatolítico que age em receptor alfa 1 vai causar vasodilatação e vai diminuir a glicogenólise. E o fármaco que age simpatomimético em receptor alfa 2 la no pâncreas nas células beta pancreáticas vai diminuir a secreção de insulina, nos terminais neurais vai inibir a liberação de NE (FB -) e no vaso a NE agindo em receptor alfa 2 vai gerar vasoconstrição. Então, se eu utilizar uma droga simpatomimética ela vai copiar exatamente essas ações da NE, se eu usar uma droga simpatolítica vou inverter essa situação. Tem drogas que não são seletivas: ex – anti hipertensivo para fazer vasodilatação (has é o aumento da rvp que causa vasoconstrição) > se eu utilizar um fármaco que bloqueia alfa 1 e alfa 2 pensando na vasodilatação tenho que pensar que também vou bloquear a ação no fígado, pâncreas e terminais neurais. Assim que funciona a ação e as reações adversas nos fármacos que agem no SNA simpático. Temos também os receptores beta. Onde tem receptor do tipo beta 1? Coração, aparelho justaglomerular. Se a NE se liga no receptor do tipo beta 1 no coração aumenta a contratilidade, aumenta a FC e aumenta a condução do nodo AV. Outro local que tem receptor do tipo beta 1 é no aparelho justaglomerular, lá quando a NE se liga em receptor do tipo beta 1 aumenta a liberação de renina (sistema renina angiotensina aldosterona é para controle da p.a, para a pressão arterial não cair e o paciente não entrar em hipotensão e choque, ai tem renina-angiotensina-aldosterona para subir a pressão). Ou seja, se tiver um fármaco que é agonista BETA1: o paciente vai ter taquicardia, vai liberar renina e vai ter retenção hídrica, vai aumentar a p.a. Logo já imagino que o fármaco simpatolítico que age em receptor do tipo BETA1 vai diminuir a força de contração e vai diminuir renina, ou seja, o paciente com hipertensão pode tomar um fármaco que bloqueia beta 1. Paciente que tem aumento da FC, ansiedade por aumento da atividade adrenérgica pode bloquear o receptor do tipo beta 1 que diminui a FC. Receptor do tipo BETA2 temos na musculatura lisa, e quando a NE se liga ele provoca relaxamento; na musculatura brônquica também provoca relaxamento; no fígado provoca aumento da glicogenólise e da gliconeogenese (SNP envolvido com fuga > tenho que fornecer glicose, glicogenolise para quebrar glicose, aumenta a produção de glicose); no musculo esquelético também aumenta a glicogenólise. No coração, o receptor beta 2 quando a NE se liga também aumenta a FC. Outro lugar importante para entender reação adversa de fármacos é o pulmão: quando a NE se liga a receptor beta 2 (fuga) tenho que provocar vasodilatação (como eu vou correr com falta de ar? Por isso a ne se liga ao receptor do tipo beta 2 > broncodilatação). O receptor BETA 3 tem no tecido adiposo. Em uma situação de fuga tenho que disponibilizar energia, por isso, a norepinefrina vai causar LIPÓLISE no tecido adiposo. Lembrando, se acaba a reserva de carboidratos temos que pegar lipídios. Assim, entendemos a ação dos fármacos chamados termogenicos = o fármaco termogenico é um fármaco simpatomimético, ou seja, ele copia a ação da ne em tudo que é lugar. Além da pessoater diposição para ir a academia, melhora a função pulmonar (para a pessoa conseguir correr na esteira) e ainda aumenta a lipólise, por isso perde gordura. Já o fármaco que é simpatolíico faz o contrario: opaciente não vai conseguir fazer lipólise como fazia antes, vai ter dificuldade para perder peso. O fármaco ou é simpatolítico ou é simpatomimético. Nunca é os dois!! Ainda, pode ser seletivo para um receptor especifico ou ele pode agir em mais de um receptor. O fármaco que age em um receptor especifico chamamos de AGONISTA/ANTAGONISTA SELETIVO. Ex: atenolol, só age em beta1. O fármaco que age em mais de um receptor são AGONISTAS OU ANTAGONISTAS NÃO SELETIVOS. Bianca Dosso FÁRMACOS AGONISTAS ALFA E BETA ADRENÉRGICOS AGONISTAS ALFA E BETA NÃO SELETIVOS Receptores agonistas que agem em todos os receptores betas e em todos os receptores alfa. Agonista pleno não seletivo que age em todos os beta e em todos os alfa, vai copiar a ação da epinefrina em todos os locais. NORADRENALINA/NOREPINEFRINA: fármaco de uso exclusivamente hospitalar, indicado para paciente que está em choque. O paciente que está em choque tem seu DC muito baixo, entra em hipotensão e está com risco de vida. Isso pode acontecer por hemorragia, coisas que alteram a função cardíaca, pode ser choque anafilático... Choque é a diminuição excessiva do DC e hipotensão grave. Logo, se o paciente chega chocado em ambiente hospitalar preciso dar uma droga que aumente muito a força de contração, que cause vasoconstrição para aumentar a p.a. © Via parenteral © Utilizada para choque © Vasoconstrição (paciente vai ter um pico de HAS) © Aumento da FC (o paciente pode ter arritmias, taquicardia) Administrando NE a gente reverte o choque e depois vamos tratar os problemas que ele teve do choque e da medicação para o choque. O paciente vai ter como reação adversa: disritmia ventricular, arritmia, vasoconstrição que vai dar um pico de HAS... Esse fármaco não tem seletividade nenhuma, ele age igual em todos os receptores > é um fármaco muito perigoso > voce pode reverter o choque e causar um problema tão perigoso quanto o choque. O uso da NE esta sendo repensado por isso, mas ainda se utiliza. ADRENALINA/EPINEFRINA: agonista alfa e beta não seletivo. É um agonista total predominante em BETA1. Ou seja, o numero de reações adversas em comparação com a NE é muito menor. Ou seja, a NE é agonista pleno em todos os receptores (muitas reações adversar, medicamento perigosíssimo). A epinefrina é agonista alfa e beta, mas é agonista pleno em receptor do tipo BETA1. Isso faz com que o numero de reações adversas seja menor. Mas mesmo assim tem reação adversa. © Pode ser utilizado para asma aguda, choque anafilático, parada cardíaca, glaucoma, anestesia local No pulmão temos receptor BETA2, por mais que a epinefrina tenha ação em todos os receptores e mais em beta 1, ela também tem ação em beta2 significativa. Lá no receptor do tipo beta2 a epinefrina provoca broncodilatação: então o paciente que chega com crise de asma, com muita falta de ar, com FR baixa (associada ou não com diminuição da FC) você pode administrar epinefrina que você reverte a asma aguda. Utilização no choque anafilático é o mesmo do que em qualquer outro choque: diminui o DC ai você da epinefrina > aumenta a FC > aumenta a vasoconstrição ai reverte o choque. No caso de anestesia local: se tiver ação em alfa 1 a alfa 2 provoca vasoconstrição. Durante uma operação a epinefrina deixa o campo cirúrgico mais limpo pois sangra menos. ANESTESIA LOCAL!!!! E como provoca vasoconstrição o anestésico que é administrado junto demora mais tempo para permear e ir para a corrente sanguinea > o efeito dura mais tempo. © Via parenteral AGONISTA SELETIVO BETA 1 © Dobutamina Tem ação seletiva, só tem afinidade por receptores do tipo beta 1. Os outros dois acima que vimos não era seletivo. Como é seletivo tem números menores de reações adversas. Tem receptores no coração, mas não tem ação nos outros receptores. Logo, para reverter um choque por exemplo utilizando só NE o numero de reações adversas é infinitamente menor do que utilizar a NE ou epinefrina que age em todos os receptores. Qual a vantagem de utilizar um agonista seletivo beta1 no choque ao invés de utilizar agonistas não seletivos? © Números menores de reações adversas Beta 1 por exemplo não tem no pulmão, então o paciente não vai hiperventilar. Pode ser utilizada em diversas situações, dependendo da dose vai aumentar a FC e sempre vai ter risco de arritmia. Bianca Dosso Só é administrada em ambiente hospitalar por via parenteral. *entender a diferença e a vantagem da dobutamina. A diferença é que ela só age em beta 1 e a seletividade só age no coração, assim, números de reações adversas menores: principalmente no pulmão > se aumentar muito a dilatação do brônquio o paciente pode hiperventilar. AGONISTAS BETA 2 (SELETIVOS) É um fármaco que tem por via oral e inalatória. Receptor beta2 temos no coração e pulmão!! Receptor beta 2 no coração provoca aumento da FC e no pulmão broncodilatação. Logo, os fármacos que são utilizados por via oral ou inalatória vão ser utilizados para asma. A utilização clinica desses medicamentos é para ASMA (revertendo o quadro de asma aguda) – o paciente que tem asma tem broncoconstrição. Por isso os medicamentos para asma aguda causam taquicardia. © SALBUTAMOL – vias: oral e inalatória – ação rápida (4h) © SALMETEROL – via: inalatória – ação prolongada (12h) > paciente com DPOC © TERBUTALINA – via: inalatória – ação rápida (4h) A diferença desses fármacos é a forma farmacêutica, preço e meia vida. AGONISTA DE ALFA 1 © Fenilefrina Fenilefrina é um agonista alfa1, alfa 1 no vaso provoca vasoconstrição (para coriza). Quando jogamos no nariz causa vasoconstrição e arde. A coriza é vasodilatação e extravasamento de liquido. Se você provoca vasoconstrição diminui a coriza. Tem fenilefrina em uma dose muito menor para uso sistêmica, pois se eu utilizar uma dose alta de fenilefrina muito alta vai dar taquicardia e não vai dar certo > fenilefrina é utilizado para congestão nasal principalmente a reação adversa se utilizarmos por via oral (quando jogamos muito no nariz e engolimos vai ser absorvida, ao contrario de quando tomamos naldecon que tem pouca fenilefrina ai mal provoca vasocontrição e mal diminui a coriza – pois para dar vasoconstrição deve-se administrar uma dose alta. se não se tomamos muita fenilefrina pode dar uma crise hipertensiva). Para utilizar uma dose eficácia de fenilefrina por via oral o paciente ia ter hipertensão arterial, logo a dose é menor e não adianta nada e o aumento da p.a é bem discreto. A meia vida é muito curta, tanto que se formos tomar um anti gripal tem que ser 4 vezes ao dia. FÁRMACOS ANTAGONISTAS ALFA E BETA ADRENÉRGICOS Esses fármacos bloqueiam a ação da norepinefrina. No alfa 1 tenho vasoconstrição. Um fármaco que bloqueia alfa 1 vai ser utilizado para hipertensão. Num receptor alfa 2 tenho inibição da liberação de NE e vasoconstrição também, provavelmente vai ser utilizado para HAS também. Bloquear beta 1 diminui a FC e diminui renina, aplicação em anti-hipertensivos. Bloqueio de beta 2 diminui a FC, ai pode ser utilizado em paciente que tem taquicardia, paciente que tem disritmia, ansiedade por atividade noradrenérgica ou paciente que tem HAS. ANTAGONISTAS ALFA 1 É uma classe com vários exemplares de anti-hipertensivos. Temos por exemplo: © Prazosina A prazosina vai bloquear o receptor alfa 1, ou seja, a atividade dela é antagonista adrenérgica e o outro nome que posso dar para a prazosina é que ela é simpatolítica. Se ela bloqueia alfa 1 qual será a reação no fígado? Vai diminuir a glicogenólise. A prazosina é utilizada como vasodilatadora em situações de HAS. Tem por via oral. Se administrar com alimento já era o efeito. O que esse paciente vai ter? Bianca Dosso Se eu provoco vasodilatação vou ter hipotensão. A maioria dos fármacos vasodilatadores são de administração antes de deitar-se. Bloqueadoradrenérgico de alfa 1 = simpatolítico em receptores seletivos em alfa 1. ANTAGONISTAS BETA Chamamos de BETA BLOQUEADORES. Beta bloqueador temos de dois tipos: © Seletivos © Não seletivos ANTAGONISTA BETA NÃO SELETIVOS © Propranolol / alprenolol Significa que o fármaco vai antagonizar a ação da NE em receptor do tipo beta1, 2 e 3. Esses fármacos são utilizados pensamos na diminuição de renina, diminuição da FC. Beta bloqueadores são utilizados para hipertensão, taquicardia arritmia. Possuem reações adversas: © Vai agir no pulmão causando broncoconstrição – a NE se liga em receptor do tipo beta 2 causando broncodilatação nos medicamentos para asma. Se eu bloquear o receptor de beta 2 vou provocar broncoconstrição. Os beta bloqueadores não seletivos são contraindicados para o paciente que tem asma. Se bloqueia beta 2 no pulmão = BRONCOCONSTRIÇÃO. Uma outra reação adversa, é no paciente que não tem asma mas vai bloquear o receptor e ele vai ter FALTA DE AR. Ele ainda diminui a ansiedade, por ser um bloqueador adrenérgico Diminui a lipólise, ai o paciente tem dificuldade em perder peso (bloqueando beta 3 – diminui a lipólise); dificuldade em perder peso. ANTAGONISTAS BETA 1 © Atenolol São seletivos para beta 1 não vai causar broncoconstrição. Independente do receptor, se é antagonista adrenérgico, em qualquer receptor vai ter hipotensão. ANTAGONISTA ALFA 1 E BETA 1 E 2 Terceira geração de beta bloqueadores. Os beta bloqueadores tem um problema muito grande além da falta de ar, que é problema sexual masculino (impotência ou ejaculação retardada). Lembrando, ereção é parassimpático e ejaculação é simpático e pode ter ação cruzada. Ou seja, se eu bloquear receptor adrenérgico é muito comum o paciente apresentar problemas sexuais de ejaculação retardada ou de impotência. Essa terceira geração age também em receptor do tipo ALFA 1 – o receptor do tipo alfa 1 se eu agonizar vai causar vasoconstrição e tomar um medicamento que bloqueia esse receptor vai causar vasodilatação (favorecendo a ereção). Então, esses dois fármacos: carvedilol e nebivolol são muito mais caros do que os outros, agem em beta 1 e 2 – tenho que me preocupar se o paciente tem asma, pois se bloqueia beta 2 = falta de ar. Diminui a FC e renina = ótimo para controlar a p.a Vai afetar o numero de reações adversas. Se age bloqueando alfa 1 causa vasodilatação e a incidência comparada com os outros na impotência sexual é infinitamente menor e tem um fármaco que é o melhor fármaco para homens hipertensos com disfunção sexual que é o NEBIVOLOL: © Bloqueia os receptores beta © Bloqueia também receptor alfa > causa vasodilatação, mas também aumenta a síntese de oxido nítrico no vaso, e óxido nítrico (homens que fazem musculação tomam muito NO, ele é vasodilatador). Vasodilatador, significa que o paciente que tem impotência sexual vai melhorar muito a situação dele. O melhor fármaco para pacientes homens hipertensos e com impotência sexual é o NEBIVOLOL = antagonista de beta 1, beta 2 e alfa 1. Bianca Dosso 1C – atenolol 2D – hipertensão, vasoconstrição, taquicardia ou arritmia 3A – antagonista beta 1 seletivo, sem ação na musculatura lisa pulmonar 4C – tirosina > DOPA > dopamina > epinefrina > NE 5A CASOS CLINICOS CASO CLINICO 1 M.R.C estudante universitária, genero feminino, 19 anos, normoglicemica e normotensa, sem alteracoes de perfil hepatico ou renal, diagnosticada pelo cardiologista com ansiedade, refere o uso de propanolol 40 mg 2 x dia (beta bloqueador não seletivo) a 2 meses e sentir muita falta de ar. 1. Faça o diagnostico do problema relacionado ao medicamento Substituir por atelol CASO CLÍNICO 2 Na visita ao domicilio do Sr F.O.L 65 anos, genero masculino, portador de ulcera gástrica não remissiba e has não controlada, em uso cronico de lanzoprazol 40 mg x 1 dia (antiulceroso) e captopril 25 mg x 2 dia o mesmo relata que quando compra os medicamentos em capsula colorida abre a mesma para que não cause dor no estomago e quando manipula pede para colocar em capsula transparente. O mesmo guarda seus medicamentos em porta comprimidos de plástico transparente. 1. Faça o diagnostico do problema relacionado ao medicamento Ele abre o medicamento > problema de absorção. CASO CLINICO 3 Paciente do gênero masculino, 45 anos, hipertenso, em uso de atelol 50 mg x dia I(beta bloqueador seletivo/acido labil), pa não controlada, triglicérides de 400 mg/dl, glicemia 100 mg/dl, relata na consulta impotência sexual e uso da medicação com suco de laranja após o café e almoço. 1. Faça o diagnostico do problema relacionado ao medicamento Atenol é sensível ao pH ácido e ele esta utilizando com suco de laranja após o café e almoço. Lembrando que café e suco de laranja deixam o pH ácido. E depois do almoço a alimentação deixa o pH ácido, ou seja, o paciente se alimentou, liberou gastrina, suco ácido + café. Já que o estomago não esta absorvendo, a pa não esta controlando a impotência sexual é de outra origem. Necessidade de adicionar um novo fármaco para hipertensão (caso não tenha relação com o suco). Medicamento para impotência caso tenha relação com o suco, café, pois o medicamento atenolol nem esta absorvendo, assim não tem como dar essa reação adversa. Bianca Dosso CASO CLINICO 4 Homem, 60 anos, hipertenso e com ic, dieta irregular, não diabético, usuário de prazosina 1mg/dia Paciente se encontra na UBS para curativos em uma ferida na canela, obtida por queda. O mesmo relata administrar a prazosina 1 hora antes de dormir com bolacha ou pela manha quando se esquece de tomar a noite 1. Faça o diagnostico do PRM Prazosina que é um vasodilatador. Se fosse um anti-hipertensivo qualquer ele não teria um risco de hipotensão e queda. No caso desses que agem em alfa 1 o paciente tem que tomar antes de dormir. A queda ocorre porque ele tomou o medicamento uma hora antes de dormir, ai deu hipotensão em menos de 30 min e ele pode ter queda. CASO CLÍNICO 5 Paciente usava propranolol e relata impotência sexual > pode estar envolvido com o propranolol mas pode ter outras coisas envolvidas. O médico fez a troca por nebivolol > a troca tem justificativa pois o nebivolvol é um beta bloqueador de terceira geração, pega alfa 1 causando vasodilatação, causando menos impotência, e ainda o nebivolol aumenta a síntese de NO. SISTEMA NERVOSO AUTONOMO PARASSIMPÁTICO A mediação é feita pela acetilcolina. A acetilcolina pode agir em dois tipos de receptores: © Receptor nicotínico © Receptor muscarinico RECEPTORES MUSCARINICOS A diferença entre receptores muscarinicos e nicotínicos é que os receptores muscarinicos são divididos em: M1 – SNC e tecido gástrico M2 – cardíacos M3 – glandulares/musculo liso M4 - SNC M5 – SNC Outra diferença é que os receptores muscarinicos são metabotrópicos e os receptores nicotínicos são inotrópicos. Inotrópico: lembrar de ions, ou seja, a ação vai ser em canais iônicos. Metabotrópicos: lembrar de metabolismo, então quando o fármaco se liga nesses receptores vai ter uma alteração metabólica. Ex: receptor de acetilcolina muscarínico O neurônio pré ganglionar e pós ganglionar, o neurônio libera acetilcolina e vai agir em receptor muscarínico. O receptor muscarinico esta ligado a proteína G. Como funciona a ação da proteína G quando o fármaco está ligado a proteína G? Por exemplo em uma ação em um canal iônico (clonazepam por exemplo, age diretamente no canal iônico). Os metabotrópicos se ligam em um receptor, mas a resposta é dada pela ação da proteína G. A proteína G é quem desencadeia a ação de segundo mensageiro. Receptor metabotrópico esta ligado a proteína G e a ação vem da ação do segundo mensageiro. A ação dos segundos mensageiros pode ser abrir ou fechar um canal iônico. Então, o fato do fármaco se ligar a um receptor metabotrópiconão significa que não vai ter ação nenhuma em canal iônico. Não vai ter ação direta ligada a um receptor iônico, mas pode desencadear uma resposta a partir da proteína G, a partir de segundos mensageiros e abrir ou fechar canais. Ex: ação da acetilcolina em uma célula parietal estomacal Lá na célula parietal estomacal a acetilcolina se liga em um receptor M1 (tem no TGI), a partir dessa ligação tenho ativação do segundo mensageiro, aumenta cálcio intracelular e aumenta a secreção de HCL. Metabotrópicos estão ligados a proteína G que ativa segundos mensageiros e que pode desencadear uma resposta ligada a ions ou canais iônicos, a única diferença dos inotrópicos é que não age diretamente em canais iônicos. RECEPTORES NICOTINICOS Bianca Dosso Os receptores nicotínicos são receptores ionotrópicos, ou seja, quando a acetilcolina se liga em um receptor nicotínico (Nn) o receptor nicotínico é um receptor inotrópico, com 5 subunidades, um pentâmero. Quando a acetilcolina se liga temos entrada de sódio e saída de potássio = despolarização. A diferença entre os dois é que os receptores nicotínicos não são ligados a proteína G, a acetilcolina se liga ai entra sódio e sai potássio (despolariza ai temos uma resposta). Quando é ligado a proteína G, vai ativar proteína G > ativar segundos mensageiros > depois vai ter uma resposta. Obs: isso não tem relação com ação rápida e demorada e potência, são só tipos de ações. ANATOMIA FUNCIONAL DO SNA A transmissão pre sináptica é sempre enviada pela acetilcolina, ai a pós sináptica no caso da transmissão do SNS é mediada pela norepinefrina e no caso do parassimpático é mediado pela acetilcolina. Simpático todas as ações eram adrenérgicas ou bloqueadoras adrenérgicas. No parassimpático a ação vai ser colinérgica ou anticolinérgica. Uma outra coisa importante é saber que a acetilcolina ela pode se ligar direto em vasos sanguíneos, glândula, medula da suprarrenal e glândula salivar (neurônio pre e pos) ou a terminação p[ode se ligar direto = junção neuromuscular. Tem fármaco que vai agir nos terminais e tem fármaco que vai agir na junção neuromuscular. RESPOSTA FUNCIONAL EM RECEPTORES MUSCARÍNICOS Nesses locais tenho efeito adrenérgico simpático, os receptores. Tenho também efeitoparassimpático e o tipo de receptor. No coração vimos que a NE aumenta a frequência, a forca, automatismo e força no musculo ventricular. O SN parassimpático faz ao contrário, mas nem sempre, no musculo salivar a ciliar podemos ter ações iguais no simpático e parassimpático. Quando a acetilcolina se liga em receptores muscarinicos temos efeitos contrários adrergicos como diminuição de frequência, forca, velocidade de contração, pois a adrenalina esta envolvida na fuga e a acetilcolina no repouso. Nas arteríolas o SNS vai causar constrição e o SNP não tem nenhum efeito. Não é em todos os locais que temos efeito da acetilcolina e NE. Em outros locais como tecido erétil podemos ter vasoconstrição por adrenalina e vasodilatação por acetilcolina. Glândula salivar: constrição pela NE e dilatação pela acetilcolina. Bianca Dosso Brônquios: broncodilatação quando agonizávamos receptor adrenérgico, ai broncoconstrição quando agonizamos receptor colinérgico. Glândula: simpático diminui efeito e parassimpático aumenta secreção. TGI – vamos entender porque quando tomamos relaxante muscular temos prisão de ventre. No TGI pensando em enficter e musculatura lisa a acetilcolina se liga em receptor muscarinico e provoca aumento da motilidade e diatação do esfíncter anal, ou seja, melhora o transito intestinal. Na bexiga, a ação da acetilcolina em receptor muscarinico é provocar contração e relaxamento do esfíncter, favorecendo a decatação e micção, por isso que quando a pessoa fica ansiosa da prisão de ventre. Glândula salivar a acetilcolina se liga em receptor M3 e provoca secreção, por isso quando o paciente toma relaxante muscular acorda com a boca seca. Paciente que antagoniza receptor M1 vai ter problema de cognição. M2 no coração diminui a força de contração, ao antagonizar melhora. M3 em glândulas está envolvido com secreção, ao bloquear diminui a secreção. No musculo liso a acetilcolina provoca contração, se eu bloquear vai causar relaxamento. ACETILCOLINA No caso do sistema nervoso parassimpático vou ter fármacos agonistas colinérgicos ou parasimpatomiméticos e ai precisa ver se o receptor vai ser muscarinico ou nicotínico e também vou ter fármacos que são antagonistas colinérgicos ou parasimpatolíticos. Sistema nervoso autônomo parassimpático posso ter uma droga que AGONIZA acetilcolina, isso vai depender do local, pode ser na junção neuromuscular, onde tem a transmissão na sinapse. Se for agonista da acetilcolina é um agonista COLINÉRGICO. Nomenclaturas mais utilizadas: © Fármaco colinérgico © Fármaco anticolinérgico A acetilcolina que foi produzida e esta na fenda ganglionar ou na junção neuromuscular no órgão eferente, essa acetilcolina que vai sendo produzida, o excesso dela precisa ser DEGRADADO. Então a acetilcolina que esta na fenda proxima ao órgão efetor ou na junção neuromuscular ela precisa ser degradada. A acetilcolina é degrada por uma enzima chamada COLINESTERASE. Vimos que na musculatura lisa e esquelética, a acetilcolina provoca TONUS. Um paciente que por exemplo precisa voltar da cirurgia ele precisa aumentar a quantidade de acetilcolina para voltar o tônus > pois ele tomou bloqueador neuromuscular que acabou com a ação da acetilcolina. A colinesterase degrada acetilcolina. E se eu fizer um fármaco que bloqueia a colinesterase porque o paciente não tem tônus muscular? Ai nesse caso tem outra terminologia que são os fármacos anticolinesterase. Pensando na farmacologia do parassimpáticos, os fármacos podem ser: © Agonistas colinérgicos © Muscarínicos ou nicotínicos © Parassimpatomiméticos, que é um sinônimo de muscarinico ou nicotínico © Fármaco pode bloquear a ação da acetilcolina (sempre em relação a acetilcolina) – antagonistas colinérgicos parassimpatolíticos ou anticolinérgico DEGRADAÇÃO DE ACETILCOLINA LEMBRAR DA COLINESTERASE, mas nem sempre eu quero degradação de acetilcolina. Se eu utilizei um antagonista muito forte por exemplo, eu preciso que depois dessa dose o tônus muscular volte (ex: pós cirúrgico), ai eu uso um outro tipo de fármaco = fármaco anticolinesterase, fármaco que bloqueia a colinestarse e não deixa a acetilcolina se degradar. AGONISTAS MUSCARÍNICOS Tenho 3 fármacos utilizados em clínica. AGONIZOU ACETILCOLINA = TONUS!! ANTAGONIZOU = PERDEU O TONUS Bianca Dosso © Betanecol – a acetilcolina no receptor muscarinico provoca tônus na musculatura lisa. O paciente que tem hipotonia de bexiga perdeu o tônus da bexiga. Esse paciente toma betanecol que agoniza os receptores muscarincos, agoniza a ação da acetilcolina em receptores muscarinico ai volta o tônus da bexiga. Bexiga sem tônus o paciente não consegue urinar, por mais se relaxa o esfíncter, se a bexiga não relaxar ele não urina. © Pilocarpina – ela inibe a atividade da acetilcolina em receptores muscarinico na retina e é utilizada para glaucoma para diminuir a pressão intraocular. © Cevimelina – utilizada em uma síndrome de Sjogren (muito comum) onde o paciente para de produzir saliva e lagrima, ai ele precisa tomar um medicamento que agoniza receptor muscarinico la nas glândulas e aumenta a secreção de saliva e lagrima. ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS Para que que ele vai servir? Lá na musculatura lisa a acetilcolina provoca tônus, se eu tiver um musculo liso com muito tônus eu posso BLOQUEAR a ação da acetilcolina lá. Esses têm de uso rotineiro. © Atropina (atroveran) – temos receptor M3 na musculatura lisa. Quando a acetilcolina age temos contração, cólica. Se bloquearmos o M3 temos efeitos anti espasmódicos (não deixa ter cólica, acólica é um espasmo). Só tem ação na musculatura lisa. Obs: não é seletivo para receptor M2, se você usa muito atroveran vai ter efeito cardíaco, em glândula, gástrico. Atropina é um antagonista muscarinico não seletivo. Se é não seletivo vai ter ação na musculatira lisa provocando efeito antiespasmódico que é a indicação, só que também vai diminuir a producao de saliva, diminuir o tônus da bexiga (retenção urinária), vai diminuir o tônus do intestino (prisão de ventre) e ainda vai ter ação no coração provocando taquicardia. © Precursor do buscopan = escopolamina – a escopolamina tinha tropismo por receptor do tipo M1, tinha ação no SNC e provocava sedação. O paciente tomava como relaxante muscular, mas tinha que dormir. A indústria conseguiu alterar e fazer um sal de escopolamina, que é o buscopan e não age em receptor do tipo M1 no SNC mas age como um todo, só não age em SNC (a solubilidade foi alterada ai ele não atravessa a barreira). É utilizado apenas como anti espasmódico, não age em musculatura esquelética. Só age em musculatura lisa (cólica renal, menstrual, intestinal). O buscopan não age nem em M1 nem M4, ai pode tomar que você não ficará lesada. Quando tomamos um relaxante muscular ficamos tonto é pq ele age em JNM ou no SNC, o buscopan não age nisso e não da esses efeitos colaterais. Ele não age em M1 e m4, mas age nos outros receptores: se eu bloquear M3, que age na glândula salivar vou ter diminuição da produção de saliva, por isso uma reação adversa do buscopan é a xerostomia. O homem que toma buscopan pode ter impotência sexual pois bloqueara m3 no tecido erétil (constrição). No TGI tem receptor do tipo M3, se eu faço abuso de buscopan diminuo a motilidade ai o paciente tem prisão de ventre. Mulher que tem mt cólica e toma mt antiespasmódico e tem mt prisão de ventre pode estar associado ao medicamento. Ainda, la na bexiga, o receptor do tipo m3 na bexiga provoca contração da musculatura e relaxamento do esfíncter, o que favorece a liberação de urina (esvaziamento da bexiga). Se eu bloqueio receptor do tipo M3 provoco retenção urinaria. Resumindo, 3 reações adversas que são clássicas de qualquer antiespasmódico: xerostomia, prisão de ventre e retenção urinária. © Tiotrópio (atrovent) – causa broncodilatação. Um antagonista muscarinico diminui a atividade de glândulas, teoricamente a mucosa ciliar era para ser diminuída, mas não diminui > tiotrópio é utilizado para o paciente que esta com crise de falta de ar via nebulização, provoca broncodilatação. Só que a acetilcolina no coração ela diminui a frequência e a força, se eu utilizar um fármaco que é antagonista vai causar aumento de FC e força. Se utilizado em muitas gotas, quantidade alta, ele é um antagonista de acetilcolina para causar bronco dilatação, só que vai causar taquicardia > por isso se usa em doses baixas. No tecido brônquico M3 causa broncoconstrição. No tecido gástrico o estimulo para a produção de secreções é devido ao acumulo de acetilcolina do tipo M1. Se você agoniza acetilcolina em receptor do tipo M1 você aumenta secreções do TGI, principalmente do estomago. Você antagonizar receptores do tipo M1 no tecido gástrico você terá diminuição da secreção. Tônus na musculatura lisa provoca cólica!!! Bianca Dosso O M3 = musculatura lisa e glândulas, se eu agonizar vou aumentar a produção de saliva, lágrima. No musculo liso se eu AGONIZAR acetilcolina vou causar espasmos. Se eu antagonizar = antiespasmódico. RECEPTORES NICITÍNICOS Existe uma diferença entre os receptores nicotínicos e muscarinico. Os receptores do tipo muscarinico é um receptor do tipo metabotrópico. Ex: tenho um órgão alvo e um neurônio pós-ganglionar liberando acetilcolina que vai agir em um receptor do tipo muscarinico. No neurônio pré ganglionar ele libera acetilcolina e age em receptor nicotínico e o pós ganglionar libera acetilcolina e age em receptor do tipo muscarinico > o único que libera direto em receptor nicotínico é em junção NM. Quando a acetilcolina é liberada no órgão efetor e age em receptor muscarinico: o receptor muscarinico é do tipo metabotropico, ou seja, uma vez que a acetilcolina age no receptor muscarinico a resposta do receptor é alterar metabolismo. Posso ter dois tipos de resposta: ou o fármaco se liga em receptor do tipo metabotrópico e altera o metabolismo da célula ou tenho um receptor que é canal iônico, ai o fármaco se liga e o canal iônico abre ou fecha (entrada ou saída de ions) – canais ionotropicos. O receptor muscarinico é um receptor do tipo metabotrópico porque é um receptor ligado a proteína G. Receptores ligados a proteína G quando o fármaco ou acetilcolina se liga nesse receptor a proteína G é ativada e ela manda um sinal para o segundo mensageiro. Uma vez que a proteína G ativa segundos mensageiros a resposta vai ser de acordo com a ativação de segundos mensageiros. É um receptor acoplado a proteína G. Desde que seja um fármaco agonista vai se ligar ao receptor e ativa a proteína G; a proteína G ativada vai ativar o segundo mensageiro. Segundos mensageiros podem acontecer uma série de alterações metabólicas dentro da célula. Ex: acetilcolina ligada a receptor do tipo M1 ligado a proteína G na célula parietal do estomago aumenta alguns segundos mensageiros que faz com que os níveis de cálcio intracelular aumentem e aumenta a liberação de HCL. O receptor muscarinico esta acoplado a proteína G. Quando o fármaco ou a acetilcolina se liga a proteína G é ativada. O receptor nicotínico é um receptor ionotrópico. Quando a acetilcolina se liga nesse receptor, ou quando um fármaco agonista da acetilcolina se liga nesse receptor tenho abertura do canal de sódio e efluxo de potássio, ou seja, DESPOLARIZAÇÃO. Isso não acontece nos receptores muscarinico. Os receptores muscarinico ele esta acoplado a uma proteína chamada de proteína G. A acetilcolina tem ação muscular, na musculatura esquelética ela tem ação espasmódica = contração = cólica. Provoca aumento da motilidade (síndrome do intestino irritado, qualquer coisa tem vontade de evacuar). Ação de receptor nicotínico é pensando na ação muscular. A acetilcolina em tecido muscular esquelético causa contração. Então não adianta tomar relaxante muscular para cólica que é musculatura lisa e o relaxante muscular só age na musculatura esquelética. AGONISTAS MUSCARINICOS Só tenho praticamente um fármaco que é utilizado para agonizar a nicotina e o paciente que esta fazendo tratamento para tabagismo ele pode utilizar um fármaco que agoniza receptor nicotínico só para diminuir as crises. Ou ele pode usar chiclete/adesivo de nicotina para diminuir a necessidade de nicotina nos receptores nicotínicos. Ai vai diminuindo até sensibilizar os receptores nicotínicos. O foco agora não é o agonismo da acetilcolina e sim o antagonismo de acetilcolina em receptores nicotínicos. ANTAGONISTAS MUSCARINICOS A acetilcolina em receptores nicotínicos na musculatura esquelética ela provoca contração muscular. Se utilizarmos um antagonista vai ter relaxamento muscular. Temos graus de relaxamento muscular: podemos agir direto na JNM ou não. Bianca Dosso Se eu não agir direto na JNM, temos relaxantes muscular de uso clinico. O principal uso dos antagonistas nicotínicos. Podemos usar desde relaxantes leves até complemento de cirurgia. Pensando nos de clinica usado por via oral, na sequencia de potencia temos: © Orfenadrina (tem no dorflex, é bem fraco), a vantagem é que não é tóxico © Carisoprodol (é de venda livre), relaxante muscular que da um sono. Mas tem uma desvantagem em relação aos outros por se depositar nos rins. se o paciente vicia no carisoprodol ele vai se depositando nos rins, deposição de cristal de medicamento = cálculo renal © Ciclobenzaprina – o medicamento de referência é o miozan. Máximo duas vezes ao dia, é um relaxamento muscular bem forte, da sono. Todos esses relaxantesmusculares podem causar reações adversas: xerostomia, retenção urinária, prisão de ventre, tontura (não é efeito sedativo). Temos fármacos que agem direto na JNM Antagonistas nicotínicos antagonizam receptor nicotínico desde lá no neurônio pré ganglionar, na junção pre pos ganglionar como na junção NM. BLOQUEADORES DE JUNÇÃO NM São relaxantes musculares potentes. Relaxantes musculares potentes não tem para vender, é de uso parenteral. UTILIZADO COMO COMPLEMENTO NA CIRURGIA. Quando vamos fazer anestesia, sedação o paciente usa uma série de medicamentos: © Anestésico para dor © Hipnótico sedativo para o paciente perder a consciência © Relaxante muscular pois não podemos ter contrações durante a cirurgia. Lembrando que o sistema nervoso é autônomo, ou seja,, vai ter contração mesmo com o paciente desacordado. Para que não aconteça essa fasciculação o anestesiologista utiliza bloqueador neuromuscular como complemento na cirurgia. Os bloqueadores de JNM não é anestésico e não é para perder a consciência. É um relaxamento muscular profundo. Os antagonistas nicotínicos podem ser divididos em duas categorias: © ANTAGONISTAS NÃO DESPOLARIZANTES – um fármaco que provoca um relaxamento neuromuscular profundo é um fármaco que na JNM bloqueia receptores nicotínicos. Um fármaco antagonista nicotínico não despolarizante é aquele que bloqueia o receptor nicotinico e o fármaco não provoca nenhuma ação, não acontece nenhuma ativação do receptor, não tem potencial de ação, não tem nada, apenas bloqueou. A acetilcolina não consegue desenvolver ação pois o receptor esta ocupado pelo medicamento. © AGONITAS (DESPOLARIZANTES) – na musculatura esquelética quando a acetilcolina se liga em receptor nicotinico da musculatura esquelética você tem despolarização, logo você tem contração muscular. E essa contração muscular é continua, é o tônus muscular. O que esses fármacos fazem é provocar uma despolarização inicial, só que essa despolarização é prolongada (lembrando que onde tem despolarização a repolarização e hiperpolrização acontecem em milissegundos), isso acontece sem parar. O fármaco provoca uma despolarização de estimulo inicial e depois não deixa com que o receptor nicotinico seja despolarizado novamente, ai a célula e tecido relaxa. O despolarizante provoca uma despolarização inicial, uma contração inicial e ai a musculatura esquelética relaxa. Na cirurgia quando provocamos essa fasciculação inicial o paciente sente dor no pos operatório. Mas tem um sentido para usar esse medicamento. Essa contração, dependendo do grau da contração o paciente pode voltar da cirurgia com dor muscular. Bianca Dosso No outro caso: temos receptor nicotinico > fármaco se liga nesse receptor nicotinico e bloqueia > antagonismo > não provoca despolarização, não age em despolarização, é um antagonista clássico como os que vimos até agora. Como nesse caso não tem a despolarização inicial, o paciente vai tomando medicamento, relaxando a musculatura e fica tudo certo. FÁRMACOS ANTAGONISTAS NICOTINICOS NÃO DESPOLARIZANTES São divididos de acordo com: © Início de ação © Tempo de meia vida PANCURONIO – o inicio de ação dele é intermediário, tem fármaco que age mais rápido do que isso. Ele inicia o bloqueio de dois a três minutos e esse relaxamento muscular dura até duas horas, ou seja, uma cirurgia de grande porte onde você não tem uma necessidade de intubação rapida, não é emergência, pode-se usar o pancuronio. VECURONIO – tem o mesmo inicio de ação do pancuronio, de 2 a 3 minutos, só que o vecuronio dura de 30 a 40 minutos. A utilidade do vecuronio é: se estou no final da cirurgia de duração de duas horas, percebo um tônus no paciente, para fim de cirurgia usa vecuronio. De 30 a 40 minutos o relaxamento passa. A anestesia pode acabar e o paciente NÃO PODE estar com o bloqueio neuromuscular profundo. Depois da cirurgia precisa aferir sinais vitais (paciente pode hiperventilar, ter parada respiratória). ATRACÚRIO – o inicio é intermediário. Até agora nenhum deles serve para emergência, pois se um paciente chega na emergência e precisa de uma cirurgia de grande porte ele não pode esperar 3 minutos para fazer o bloqueio neuromuscular. Para fazer intubação preciso do bloqueio NM. Atracúrio tem 2 a 3 minutos para começar a ação, só que ele dura de 20 a 30 minutos. Eles tem tempo de duração variável e tem suas aplicações. Quando o paciente toma um bloqueador neuromuscular: © Visão dupla © Conforme o fármaco passa pela corrente sanguínea e vai sendo distribuído o bloqueio muscular é gradativo © Musculos da face ficam relaxados © Membros relexados Médico vai aferindo, quando os membros relaxam e ao mesmo tempo a faringe relaxa ai da para fazer a intubação sem causar problemas graves no p.o, pois o próximo a relaxar é o musculo respiratório, ou seja, se não tiver intubado = PARADA RESPIRATÓRIA. Quando relaxar a musculatura brônquica você já tem ventilação mecânica. Quando acaba a cirurgia a mesma coisa, tem que ir conferindo esses sinais; voltou a respiração desentuba, pois logo em seguida volta a faringe, membros, músculos da face e volta a visão. O paciente tem que acordar depois da cirurgia para ver se o bloqueio NM foi revertido. Depois da cirurgia o médico quer só uma ação rápida quando esta prestes a terminar a cirurgia e não um medicamento que pode durar de 1 a 2 horas se a cirurgia esta próxima do fim. Anestesiologista fica controlando dose e bloqueador NM especifico para cada tipo de cirurgia. BNM DESPOLARIZANTES O mais utilizado hoje em dia é o suxametonio. O suxametonio é um bloqueador nm despolarizante, ou seja, ele causa um bloqueio, uma despolarização inicial. A despolarização é mantida e depois da despolarização você tem bloqueio NM. Essa despolarização a depender da dose do paciente pode causar dor no p.o. Mas qual a vantagem de utilizar um medicamento que pode valsar dor no p.o? INICIO DE AÇÃO MUITO RÁPIDA. A utilização pratica de um bloqueador NM com ação ultrarrápida é em pacientes que chegam na emergência e tem que intubar muito rápido. Lembrando que temos uma enzima que degrada ACETILCOLINA, a COLINESTERASE: a colinesterase degrada acetilcolina e degrada também o suxametonio. Ou seja, ele tem inicio de ação ultrarrápido, porém ao administrar suxametonio a colinesterase já começa a degradar ele. Ou seja, o suxametonio só tem indicação em emergências cirúrgicas onde você tem que intubar muito rápido, pois ele vai induzir rapido, mas não vai ser ele quem vai segurar. Bianca Dosso Você da o suxametonio e da junto um antagonista não despolarizante (ex: pancuronio..) para manter a cirurgia por um tempo maior, pois como ele é degradado ele não segura a ação por muito tempo. O bloqueio NM provoca esse relaxamento e que pode comprometer a respiração, por isso o médico precisa conhecer esses bloqueadores e saber quanto tempo eles demoram. FÁRMACOS UTILIZADOS PARA REVERSÃO DO BLOQUEIO Teve bloqueio na junção NM > caso seja necessário depois da cirurgia talvez seja necessário fazer reversão do bloqueio. Bloqueador NM diminui a ação da acetilcolina, provocando relaxamento muscular profundo. Isso oferece riscos, pois se acabou a cirurgia e ainda tem ação do bloqueador NM é preciso fazer uma reversão do bloqueio NM. A reversão do bloqueio NM é uma reversão para aumentar a ação da acetilcolina. Na musculatura esquelética onde há bloqueio do receptor nicotinico causou relaxamento muscular, depois da cirurgia preciso voltar no tônus muscular se não tem parada respiratória. A reversão do bloqueio é utilizada para aumentar a ação e os níveis de acetilcolina (que estavam baixos pelo bloqueio) porque eu preciso voltar o tônus muscular, não pode deixar o paciente com relaxamento muscular profundo. Ai entra os anticolinesterásicos. Até agora todos os fármacos que vimos iam contra a acetilcolina, os antagonistassão ANTICOLINÉRGICOS. Os anticolinesterase não vão agir direto na acetilcolina e nem em receptor: anticolinesterásicos vai agir na enzima colinesterase que é uma enzima responsável por diminuir os níveis de acetilcolina, degrada os níveis de acetilcolina na fenda. Se eu fiz um bloqueio NM e diminui muito a atividade da acetilcolina, voltou a cirurgia e tirou o bloqueador nm eu tenho que aumentar os níveis de acetilcolina. Pois mesmo retirando o bloqueio, os níveis de acetilcolina não são suficientes. Ai usamos um anticolinesterásico para reverter o bloqueio, feito com um fármaco chamado neostigmina. A neostigmina é um antagonista enzimático utilizado para fazer reversão do bloqueio. Saber a diferença de anticolinesterase e anticolinérgico e qual situação uso um ou outro. Quando eu faço o uso da neostigmina posso ter um excesso de atividade colinérgica: © No inicio vai aumentando o nível de acetilcolina e vai aumentando o nível de tônus muscular © Pode ser que aumente muito o nível de acetilcolina e ele vai ter contração muscular Se o efeito parasimpatomimético é muito alto (depois do uso da neostigmina) posso por exemplo ter acetilcolina atuando em receptor muscarinico e vai ter problema. Para diminuir a ação excessiva pode ser utilizado um fármaco anticolinérgico que vai degradar a acetilcolina, como por ex a atropina. ASMA, RINITE E TOSSE ASMA É uma doença inflamatória crônica das vias áreas, aonde há uma limitação do fluxo aéreo em resposta a estímulos irritantes que são fracos demais para afetar os não asmáticos. Essa limitação pode ser reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se mais comumente por dispneia (falta de ar), tosse e sibilância (chiado). O diagnóstico é baseado na avaliação clínica e testes funcionais. MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR ASMA CROMONAS: a resposta de hipersensibilidade da asma é mediada pela histamina. A histamina é liberada em um monte de lugar, mas pensando na alergia igE que estimula o mastócito a secretar histamina. A histamina causa todos os problemas relacionados com a asma: broncoconstrição, coriza... O cromogligato é um medicamento usado por crianças que tem asma persistente pois a asma acaba caindo em coirticoide e o uso crônico de corticoides pode causar imunossupressão e uma série de problemas. Para a criança esse é um medicamento para não aumentar a dose de corticoide, tem que tentar outras alternativas para não aumentar a dose de corticoide. Uma criança para não aumentar a dose de corticoide, um medicamento muito bem tolerado é o cromogligato. O cromoglicato vai la nos mastócitos e bloqueia o canal de cloro (cromoglicato age pelo bloqueio dos canais de cloro dos mastócitos), se ele bloquear o canal de cloro não vai der desgranulação dos Bianca Dosso mastócitos e nem liberação de histamina. Cromogligato bloqueia canal de cloro em mastócito e inibe a ação da histamina. Utilizado em crianças pois ele tem um perfil de tolerabilidade, numero de reações adversas muito baixa. Esse medicamento é utilizado para não aumentar a dose do corticoide. XANTINAS: temos dois exemplos, a teofilina e aminofilina, as duas agem diretamente na musculatura lisa pulmonar. Na musculatura lisa pulmonar a contração é dependente de influxo de cálcio. Se eu bloquear os canais de cálcio não entra cálcio e a musculatura brônquica não contrai. O mecanismo de ação das xantinas é o bloqueio dos canais de cálcio na musculatura lisa brônquica e tem como efeito a broncodilatação. Além disso, ele provoca inibição de histamina e leucotrieno lá no mastócito (histamina é uma amina biogênica e leucotrieno é um eicosanoide pró inflamatório). A histamina está envolvida com inflamação, vasodilatação, envolvida com congestão nasal. E leucotrino é um eicosanoide pró inflamatório. As xantinas tem índice terapêutico muito baixo, ai tenho problemas. A aminofilina e a teofilina temos na forma de xarope = é muito comum você dar uma dose para a criança e a mãe não ver melhora. As xantinas hoje são pouco utilizadas devido ao índice terapêutico baixo, numero de reações adversas muito alto. Utilizado em hospital para não usar broncodilatador nem corticoide. Xantinas e cromonas são alternativas para pacientes específicos para não aumentar a dose de corticoide. ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS: os leucotrienos são eicosanoides pró inflamatórios que causam constrição potente de musculatura lisa brônquica. O antagonista de leucotrieno vai relaxar a musculatura brônquica. O paciente que estiver com crise de falta de ar vai utilizar leucotrieno. O leucotrieno esta relacionado com quimiotaxia, que é quando tenho recrutamento de polimorfonuclear = quimiotaxia é o recrutamento de neutrófilos (é um tipo de leucócito envolvido em combate agressores, principalmente bacterianos), ou seja, o paciente que fizer abuso de antagonista de leucotrieno ele terá diminuição da quimiotaxia e uma facilidade maior de pegar infecção bacteriana por exemplo. Os leucotrienos são indicados apenas quando o paciente tem asma persistente e em períodos de tempos só para não aumentar a dose de corticoide. Ou para o paciente que precisa fazer exercício físico (lembrando que quem tem asma não pode parar de fazer exercício físico). Uso crônico de antagonista de leucotrieno vai causar doença bacteriana por diminuir a resposta. TRATAMENTO PRECONIZADO DA ASMA A asma é dividida em 4 estágios. A evolução da asma. No estágio 1 temos um tratamento de resgate. É para os pacientes que tem crises esporádicas. A crise não é diária e não é semanal, não te, frequência e não acontece mais de uma vez por dia. O paciente que tem asma no estágio 1 não tem crises frequentes e que acontecem mais de uma vez por dia. ele precisa apenas de uma medicação de resgate. Inclusive tem gente que chama a fase 1 de fase de resgate. Esse paciente que tem asma vai ter uma hiperresponsibilidade em momentos específicos e isolados. Quando ele tiver ataque de asma ele vai utilizar um beta-2 agonista (causa broncodilatação, por isso quando uso propranolol que bloqueia esse receptor eu tenho falta de ar) de ação curta ou longa, vai depender da característica da crise. A acetilcolina causa broncoconstrição, se eu bloquear a ação da acetilcolina do tipo muscarinico causo broncodilatação. Fenoteron e ipratrópio é berotec e atrovent = dois broncodilatadores. No estagio 2 esse paciente começa a ter crises mais frequentes, ele pode utilizar medicação de resgate de ação curta e corticoide junto. A asma é uma reação de hipersensibilidade e provoca inflamação no brônquio. Logo, esse paciente que já tem mais de uma crise esporátdica, semanal, ele já começa a tomar corticoide inalatório em dose baixa. No estagio 3 o paciente já usa beta 2 agonista de longa duração se a crise é mais de uma vez por dia, ele vai ter que usar de ação curta: já usa medicação de resgate e utiliza o corticoide em concentração baixa + medicamento de ação longa que pode causar problema cardíaco. Uma opção para o estagio 3 é utilizar medicação de ação longa, já que esse paciente tem mais de uma crise por dia + corticoide em dose baixa. (na fase 3 o corticoide é uma alternativa) Paciente que evolui para o estagio 4 só o pneumologista pode tratar. Pois esse paciente agora precisa de corticoide de dose média ou alta e antagonista de longa duração. Ele Bianca Dosso precisa dos dois e ele pode desenvolver algum problema cardíaco e imunossupressão. (na fase 4 o paciente tem que tomar corticoide). RINITE Assim como a asma é uma reação alérgica. Requer higiene ambiental. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Descongestionante (fenilefrina por ex); anti-histamínico e corticoide. A única coisa que melhora totalmente as crises de rinite são as injeções de corticoide (dexametasona). Os anti-histamínicos são divididos em gerações, uns dao sono e outros não, essa é a diferença básica deles. Os anti-histaminicos de primeirageração atravessam o SNC e os de segunda geração não chegam ate o SNC (para o medicamento chegar ate o SNC o medicamento tem que ter uma alta solubilidade) e tenho receptor de histamina em vários lugares. A histamina produzida dentro de células liberadas age em vários lugares, inclusive age no SNC causando sedação, age no estomago na produção de HCL. Temos vários tipos de receptores de histamina, vamos estudar dois tipos: © Receptor do tipo H1 – os anti histaminicos utilizados para rinite são anti histaminicos que agem em receptor do tipo H1 © Receptor do tipo H2 – existe no estomago (bloqueio o receptor do tipo H2 no estomago para diminui a produção de HCL, ou seja, uso para gastrite e ulcera) = antiulceroso Receptor do tipo H1 não tem no estomago, então não adianta tomar loratadina pensando que vai passar a acidez gástrica que não vai agir. Receptor do tipo H1 tem no SNC e em mastócito. Assim você não vai liberar histamina e vai bloquear a ação dela em alguns locais. Anti histamínico H1 = antialérgico O receptor H1 tem de primeira e segunda geração. Os de primeira geração conseguem atravessar a barreira hematoencefálica e os de segunda geração não conseguem atravessar a barreira. Na barreira hematoencefálica para uma substancia passar do sangue para o cérebro ela não pode funcionar como uma bomba de efluxo de uma glicoproteína chamada glicoproteína-p. Essa glicoproteína-p é o que controla o que vai passar do sangue para o SNC. Quem controla a passagem de substancias no sangue para SNC é a glicoproteína-p. Tem anti histamínico que interage com a glicoproteína-p e tem outros que não interagem. O anti histamínico que não interage com a glicoproteína p atravessa com a barreira hematoencefálica. O antihistaminico H1 que interage com a glicoporoteina p: a glicoproteína-p ela funciona como uma bomba de efluxo (ela manda de volta para o sangue e não atravessa a barreira hematoencefálica). Quem controla se um anti histamínico chega no SNC ou não é uma glicoproteína chamada de glicoproteína P. Se o fármaco funciona como substrato para a glicoproteína p ela funciona como uma bomba de efluxo e volta ele para o sangue. Se o fármaco não funciona como substrato da glicoproteína p o fármaco atravessa a barreira hematoencefálica. OS FÁRMACOS DE PRIMEIRA GERAÇÃO NÃO FUNCIONAM COMO SUBSTRATO / NÃO INTERAGEM COM A GLICOPROTEINA-P > chega no snc e causam sedação. OS FÁRMACOS DE SEGUNDA GERAÇÃO SÃO SUBSTRATOS DA GLICOPROTEINA P > não chegam no snc e não causam sedação. Histamina no snc = sedação. Ex dos fármacos de primeira geração: antigripais, a maioria tem anti histamínico de primeira geração. Clorferinamina, dimedrimintao (dramin), dexclorfeniramina. Os de segunda geração temos: loratadina, desloratadina, alegra (fexofenadina) e cetinizinia. *o interessante não é saber nome de fármaco e sim que os anti histaminicos utilizados para rinite agem em receptores histaminicos do tipo H1, e podem agir em receptor H1 em snc ou não, quem determina se vai agir ou não é a glicoproteína P. Além disso para rinite podemos usar agonista alfa1 = efedrina. TOSSE A única coisa que funciona é anti tossígeno. Podemos ter duas situações, mas não tem para tosse um medicamento geral. Bianca Dosso Os xaropes para tosse ou ele é mucolitico expectorante (diminui a viscosidade do escarro e facilita a eliminação) ou ele é irritante (se aumenta a vontade tossir) ou anti tossigeno. O anti tossigeno funciona, mas se o paciente estiver com infecção bacteriana que por acaso não deu febre, você parou de induzir a tosse. Ex: ambroxol, acetilcisteina e carbocisteina = todos eles diminuem a viscosidade do muco e facilitam a eliminação. Se o muco estiver com menos viscosidade (menos grudado) ele é eliminado com mais facilidade > ação do fármaco. Tem outro medicamento que é a bromexina = é irritativa, ela irrita a mucosa ai você tem estímulos do nervo vago para tossir. Os medicamentos expectorantes fluidificam o muco e irritam a mucosa, faz com que o paciente consiga expelir. A nebulização com acetilcisteina também é bom para eliminar muco. Pensando na tosse seca, por via aferente temos receptores que vão reconhecer o agente agressor e isso vai para o SNC, la no hipotálamo, onde está o centro da tosse e esse estimulo volta para a traqueia como um estimulo para fechar a laringe e você tosse. Cloperastina age no hipotálamo bloqueando o estimulo aferente e ai não volta o estimulo eferente para que a válvula da laringe se feche provocando a tosse. O outro antitussígeno que é menos perigoso é a dropopizina, ela age nos receptores periféricos broncquicos para que não haja ação no hipotálamo. Bianca Dosso ANTIARRITMICOS E ANTIANGINOSOS O uso pode ser hospitalar ou não. Antianginosos e antiarrítmicos são fármacos utilizados para arritmia e angina e eles também podem causar arritmia e angina. Angina significa quando o paciente tem uma sensação de pressão/dor no peito que ocorre quando o musculo cardíaco não esta recebendo O2 suficiente. Esse paciente sente desconforto, então não é um problema que se trata só em hospital, o paciente pode fazer tratamento crônico. Quando o paciente tem essa crise é porque ele fez um esforço e essa angina é geralmente aliviada quando o individuo fica em repouso. Arritmia é ausência de ritmo e pode causar desconforto. Ela pode ser benigna - quando falamos que ela só causa desconforto, ou maligna – quando ela pode causar morte súbita. A ausência de ritmo pode fazer com que o coração não consiga bombear sangue suficiente para suprir as necessidades do corpo, isso pode causar iam. A arritmia mais comum é a fibrilação atrial, mas existem outros tipos. Na maioria das vezes causam problemas com batimentos cardíacos. Margem terapêutica muito estreita. ANTIARRITMICOS Todos os antiarrítmicos, assim como os antianginosos tem que monitorar a concentração plasmática porque os medicamentos não tem uma margem terapêutica baixa e pode contar com outro problema de batimentos além do que o que a pessoa já tinha Atuam bloqueando canais iônicos e não pode bloquear mais do que deveria. Para tratar disritmia precisa encontrar uma concentração ideal que regularize o batimento. Do contrario pode induzir taquicardia ou bradicardia. São divididos em classes, baseado no tempo de ação e baseado no tempo de meia vida. AMIODARONA © Antiarrítmico © Bloqueio de canais de potássio = não deixou com que a célula fosse despolarizada, já que não repolariza, ai o paciente tem BRADICARDIA moderada © Potente vasodilatador = podemos pensar uma reação adversa HIPOTENSÃO. Assim, nas primeiras doses é importante que o paciente não faça atividades que precise muita coordenação motora se não ele pode ter hipotensão e queda Quais problemas que podem surgir de um fármaco que bloqueia canal de cálcio e canal de sódio? Quando bloqueio esses canais, se o paciente fizer abuso de dose o paciente pode ter outros distúrbios cardíacos, então a maior preocupação com paciente que toma amiodarona é que no inicio do tratamento ele pode ter uma hipotensão potente (cuidado com queda), pode ter uma reação muito comum que é a bradicardia > fazer ajuste de dose. Se o paciente esquece de tomar uma dose, ele esta tomando um vasodilatador potente NUNCA pode tomar dois de uma vez, se não o problema de hipotensão e disfunção e batimento cardíaco vai ser muito mais pronunciado. Se ele for tomar outro ele não pode tomar em horários próximos. Tem interação com ritonavir SOTALOL © Bloqueia canal de potássio © Pode causar dispneia, fadiga, febre, hipotensão, bradicardia DISOPIRAMIDA Tem efeito anticolinérgico muito acentuado. Não necessariamente quando o fármaco age em um canal iônico específico não significa que ela não tenha afinidade por outro receptor. Ela age bloqueando canais de sódio e age em receptor muscarinico. A despolarização é dependenteda entrada de sódio, esse fármaco deprime a contração e dependendo da dose o fármaco utilizado como antiarrítmico ele pode precipitar uma ic. Bianca Dosso © Bloqueio de canais de cálcio © Fármaco que diminui a permeabilidade ao sódio = pode gerar um outro problema relacionado a batimentos cardíacos © Potente anticolinérgico, ou seja, tem aquelas 3 reações adversas já ditas: xerostomia, prisão de ventre e retenção urinária © Medicamento que pode ser iniciado com uso hospitalar e depois o paciente pode fazer o tratamento em casa, inclusive associando com outros medicamentos para tratar outros problemas como HAS © Ação vasodilatadora e bloqueio de canal de sódio: paciente precisa tomar alguns cuidados como = queda, cuidado para dirigir, atividades que exijam atenção, o paciente pode ter hipotensão ortostática (cuidado quando vai se levantar) e esse paciente precisa evitar alguns hábitos que podem reduzir mais ainda a pa como banho quente, sauna... Em exemplo de antimuscarinico que o paciente pode tomar a vontade é o buscopam = vai ter mais prisão de ventre do que já tem com o uso da disopiramida. Indutor enzimático que os pacientes usam sem receita é a simetidina, utilizada como medicamento para tratar ulceras e gastrites. Hoje em dia tem uso diminuído. Se é indutor enzimático vai diminuir a meia vida do medicamento aumentando a eliminação. FLECAINIDA © Bloqueador dos canais de sódio (precisa tomar muito cuidado com medicamentos bloqueadores de sódio) © Fármaco que deprime a excitabilidade ventricular © Uso hospitalar com supervisão de especialista © Utilizado para arritmia associada a IAM © Reações adversas: visão borrada, sensação de desfalecimento e desconforto gástrico (desconforto gástrico esta associado a hipotensão, comum no uso de antiarrítmicos e antianginosos) © Pode causar arritmia = bloqueio de canal de sódio e esse fármaco atua na membrana celular neuronal, ou seja quando você pensa em um tratamento com flecainida a ação é direta nas fibras de Purkinge (bloqueador potente) assim pode causar arritmia, mesmo sendo um medicamento antiarrítmico Se ele é paciente que usa Ritonavir (antiviral) = inibidor enzimático. LIDOCAÍNA © Antiarrítmico de classe B © Inibidor dos canais de sódio © Usado para arritmia ventricular – ação dele é no tecido cardíaco nas fibras de purkinge © Encurta a duração dos potenciais de ação © LIDOCAINA É SÓ EM AMBIENTE HOSPITALAR PARA PACIENTES QUE ESTÃO COM ARRITMIA ASSOCIADA A IAM, INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA (medicamentos digitálicos são utilizados quando o paciente tem bradicardia. Ex: digoxina, a digoxina tem um índice terapêutico muito baixo, se ele toma 2 cps já vai causar arritmia, ai nesse caso utilizamos um fármaco em ambiente hospitalar, paciente que esta em crise que inibe canal de sódio e potássio, a lidocaína) OU PQ ELE FES CATETERISMO OU CIRURGIA © Reações adversas: confusão, tremor, sensação de queda iminente, hipotensão, barulho no ouvido, visão borrada visão dupla O paciente que usa lidocaína ele usa em situação de emergência, além de estar no hospital ele tem que fazer monitorização eletrocardiográfica durante o tratamento porque se não ele vai ter problema em SNC e SCV. VERAPAMIL © Faz o bloqueio do fluxo de cálcio para dentro da célula e do musculo do coração e artérias © Melhora a quantidade de O2 = porque ele faz o bloqueio dos canais de cálcio nas células musculares, ai o musculo cardíaco relaxa, se o canal de cálcio continua aberto e ele é voltagem dependente e quando ele é ativado tem contração já © Isquemia sem angina, HAS, prevenir arritmias © Não tem tantas reações adversas, pode ser usado em casa © Habilidade de dirigir e uso de maquinas pela questão de ter uma ação vasodilatadora ANTIANGINOSOS Bianca Dosso Com relação a angina, os fármacos são divididos em classe: CLASSE I = evidencia que o medicamento é útil e eficaz. Dentro da classe I o paciente pode usar aspirina para prevenir evento trombótico, betabloqueador (quando paciente não teve IAM), posso utilizar antagonista de canal de cálcio no tratamento inicial quando não posso utilizar betabloqueador ou posso combinar antagonista de canal de cálcio com beta bloqueador. Ou posso usar antagonista de canal de cálcio quando o paciente começou o tratamento com betabloqueador e teve algum efeito colateral inevitável como a falta e ar e asma. Esse paciente faz tratamento com nitroglicerina e faz tratamento de dislipidemia para evitar IAM e AVE. CLASSE 2A = medicamentos com conflito de evidencias e opiniões divergentes. O paciente além de utilizar a aspirina ele pode utilizar um outro anticoagulante que é o Clopidogrel. Pode utilizar antagonistas de canal de cálcio de longa ação, substituindo os betabloqueadores como tratamento inicial. E também precisa fazer tratamento para dislipidemia prevenindo IAM e AVE. CLASSE 2B = aqui não tenho substituição de aspirina. Tenho Warfarin com aspirina. Mas aqui, se ele precisar de cirurgia vai ter uma hemorragia com certeza. CLASSE 3 = tratamento com concordância que é inútil. ISOSORBIDA Tem várias apresentações, tenho isosorbida sublingual, spray (abdorvido mais rápido), oral de absorção lenta, intravenoso. Não é utilizado somente em hospital. Pode ter uma ação de 24h ou de 12h. © Vasodilador de ação direta que vai agir na musculatura lisa © Dinitrato de Isossorbida relaxa a musculatura lisa brônquica, biliar, gastrintestinal, uretral e uterina © Índice terapêutico baixo © Antagonista da NE, histamina e acetilcolina © Pode causar hipotensão, diminuindo FC e DC = antagonista da NE © Os efeitos anticolinérgicos são prisão de ventre, retenção urinaria e boca seca © Tem sublingual utilizada para crises de angina © Tem comprimido por via oral para IC, o paciente que tem angina diminui o suprimento de O2, e se ele tem IC é utilizada na profilaxia da dor isquêmica associada a insuficiência coronariana © Reações adversas: cefaleia vascular, vasodilatação com eritema, vertigem, fraqueza e outros sinais de isquemia cerebral © Reação do álcool com essa droga: o álcool intensifica o efeito dessa droga = OS PACIENTES NÃO DEVEM INGERIR BEBIDAS NITROGLICERINA Também tem comprimido sublingual, spray, pomada, transdérmico (ação rápida onde o paciente não esta em condições de segurar o cp em baixo da língua), oral de liberação prolongada e intravenosa. © Vasodilatador coronariano © Sua principal função é o relaxamento da musculatura lisa vascular © Indicada para HAS em pré operatório © Icc © Para ajustar o IAM © USO EXCLUSIVO HOSPITALAR © Antianginoso © Pode causar dilatação tanto arterial quanto a nível venoso © ELE CAUSA HIPOTENSAO MUITO FORTE, USADO PARA CASOS DE HIPOTENSAO © Reação adversas: cefaleia, tontura, xerostomia, incontinência urinaria, visão embaçada, palpitação, palidez, fraqueza, hipertensão de rebote (já que diminuiu muito a pa, acumulo de liquido no coração, ai aumenta a contração do ventrículo como se fosse uma compensação) © Bloqueio do canal de cálcio e sódio NITRATOS Podem causar cefaleia, hipotensão postural, tontura Os nitratos interagem com sildenafila (principio ativo que tem no viagra) causa queda acentuada de pressão, tem que ser utilizado com 24h de intervalo. Utilizado com antihistaminicos ou AH: aumenta o efeito hipotensorortostáticos dos nitratos. Utilizados com simpatomiméticos reduz o efeito antianginoso. BLOQUEADORES DE CÁLCIO Assim como os nitratos e beta bloqueadores, os antagonistas de cálcio também reduzem os episódios anginosos e aumentam a tolerância aos esforços. O verapamil que vimos tem o maior efeito inotrópico negativo, reduz a FC e a condução AV. Bianca Dosso As DIHIDROPIRIDINAS (nifedipina, nicapidina, felodipina, amliodipina e outros) são potentes vasodilatadores, com menor efeito sobre a condução AV e a contratilidade. DILTIAZEM: efeito intermediário. Moderadovasodilatador e inotrópico negativo (diminui a FC), tem baixa incidência de efeitos colaterais. ANTI HIPERTENSIVOS Terapêutica medicamentosa atual para a hipertensão. Decisão clínica é baseada em evidência: © Evidência de pesquisa do fármaco © Fármaco precisa ter sido publicado em uma revista boa (sistema QUALI SCAPES qualifica as revistas em A, B, C – o medicamento precisa ter sido publicado na revista Qualis A – evidencia muito grande e no mundo é respeitada) © Experiência clinica do médico frente ao arsenal medicamentoso © Preferencias dos pacientes - existem medicamentos que os pacientes se adapta melhor do que outros e as vezes da pra trocar dentro da classe os medicamentos. Não posso deixar o paciente de lado, com reações adversas desagradáveis para ele. A preferencia do paciente tem que ser levada em consideração PRESSÃO ARTERIAL A hipertensão pode estar associada a distúrbios metabólicos, alterações funcionais estruturais de órgão alvo. Pode ser agravada pela dislipidemia, obesidade, intolerância a glicose e diabetes. Mantém associação independente com: © AVE © Morte súbita © IAM © IC © DRC – doença renal crônica FATORES DE RISCO PARA HAS Temos fatores de risco que devem ser controlados, por isso deve ter tratamento multidisciplinar e multiprofissional para conseguir a redução e controle da pressão arterial. © Idade © Sexo e etnia © Ingestão de sal © Ingestão de álcool © Sedentarismo © Fatores socioeconômicos © Genética Na HAS o tratamento medicamentoso não cura a p.a. O tratamento da p.a é feito para a redução da morbidade e mortalidade. Não é um tratamento curativo e sim paliativo. Lembrando que 60% são idosos: o medicamento precisa ser eficaz via oral, precisa ser bem tolerado (existem problemas clássicos como hipotensão, impotência sexual masculina - quase 90% dos antihipertensivos; problemas de tolerância vão diminui a adesão do paciente ao tratamento), ainda uma posologia favorável (aquela que o paciente tem que tomar no máximo 2 vezes ao dia; uma posologia ótima 1 vez ao dia). Os medicamentos que fazemos para tratamento crônico você sempre começa com a menor dose efetiva, que tem que ser aumentada gradativamente. Bianca Dosso Você passa o AH o paciente vai a cada 30 dias e você vai aumentando a dose. Nunca der uma dose alta na primeira consulta. A maioria dos AH podem causar hipotensao, se você da uma dose muito grande ele pode ter um efeito hipotensor, a pressão dele cai muito e ele não faz adesao ao tratamemto. A reação adversa na maioria das vezes são doesedependentes. Ainda, a escolha da medicação é feita considerando condições socioeconômicas. CLASSES © Diuréticos © Ação central (alfa agonistas) © Inibidores adrenérgicos (ex: beta bloqueadores) © Vasodilatadores diretos © Inibidores da ECA © Antagonistas dos canais de cálcio © Antagonistas do receptor de ang II Só os vasodilatadores diretos não são utilizados como monoterapia, podem causar uma hipotesao muito significativa. Não é indicado para ser o primeiro logo quando diagnostico. ALTERAÇÕES HEMODINAMICAS HAS A escolha do agente é baseada nas alterações hemodinâmicas do paciente: © Aumento do DC © Aumento da FC © Aumento da RVP – na HAS eu tenho vasoconstrição, essa vasoconstrição faz com que o sangue passe nas artérias com uma velocidade maior e a força exercida pelo sangue que passa pela artéria é muito grande O objetivo da medicação anti hipertensiva é tentar reverter a vasoconstrição, com a vasoconstrição chega menos sangue no órgão e com uma velocidade muito alta. Aumento do DC e FC também devem ser reduzidos. DIURÉTICOS Medicamento que aumenta a depleção do volume sanguíneo e redução da RVP. É utilizado para o paciente que tem algum tipo de edema. Aumento a formação de urina. Se é um paciente que não tem edema não precisa tomar diurético. EFEITOS INDESEJÁVEIS © Hipopotássemia (só os medicamentos poupadores de potássio que não causam) © Hipomagnesemia (perda de urina, esse ion não vai ser reabsorvido vai ser eliminado) = pode dar arritmia ventricular © Hiperuricemia (> ácido úrico aumentada) © Intolerância a glicose (diuréticos podem causar intolerância a glicose, diretamente relacionado com o DM tipo 2) © Aumento dos níveis séricos de TG (não comprovado) © Disfunção sexual (impotência sexual masculina) Pacientes que estão tomando diuréticos precisa pedir 3 exames laboratoriais: glicose de jejum, hb glicada e triglicérides. O paciente que desenvolve intolerância a glicose não necessariamente vai ter sintomatologia, precisa dosar essas coisas. Diuréticos são eficazes como monoterapia e tem efetividade comprovada. Só tem aquela história de: "esse paciente precisa de diurético?" pois diurético causa muito problema. Posso dividir em 3 classes: © Diuréticos tiazidicos © Diuréticos de alça © Diuréticos poupadores de potássio Com relação a potencia, a potencia deles pode ser definida como: © Diuréticos tiazidicos com uma potencia intermediária © Diuréticos de alça como os mais potentes © Poupadores de potássio tem uma potencia baixa Como os tiazidicos possuem uma potencia intermediaria, durante o tratamento se o paciente conseguir se adaptar a gente da preferencia para os tiazidicos. Não tem uma potencia tão baixa e não causa como os de alça causam reações adversas grandes e altas. Os diuréticos de alça são reservados para as situações de HAS associada a insuficiência renal e cardíaca. Bianca Dosso Os poupadores de potássio são usados em situações especificas. Caso o paciente tenha uma situação de HIPERPOTASSEMIA (aumento de potássio na corrente sanguínea), se o paciente tiver um aumento de potássio na corrente sanguínea posso associar tiazidico e diuréticos de alça para prevenir a hiperpotassemia. Posso utilizar essas duas classes para tratar a hiperpotassemia. Os poupadores de potássio são diferentes dos tiazidicos e diuréticos que depletam potássio, os poupadores de potássio o paciente vai ter diminuição da eliminação de potássio, pode acarretar hiperpotassemia. Ai tenho que usar um tiazidico ou de alça para tratar uma coisa causada pelo poupador de potássio. Os poupadores de potássio causam hiperpotassemia. Essas 3 classes são divididas em: locais de ação e quais ions a classe inibe reabsorção. TP, TD, na alça; e de acordo com a inibição da reabsorção de ions (não é igual entre eles). Poupadores de potássio não inibe a reabsorção de potássio. No TD pode ter potássio que esse potássio volta para a corremte sanguínea. Se eu inibir a reabsorção de potássio, inibe a volta do potássio na corrente sanguínea o que vai acontecer com esse íon que ao inves de ele ser reabsorvido ele vai sair na urina. Quando deixo a urina mais concentrada de ions tem mais agua. De acordo com a osmoladirdade, a agua passa do meio menos concentrado para o mais concentrado. Uma outra coisa importante é que os ions que passaram por filytração glomerular são reabsorvidos antes que acontecça sua eliminação. No TP, na alça esses ions vão ser reabsorvidos. O diurético inibe a reabsorção de algum ion. Quando o diurético inibe a reabsorção de um ion a concentração da urina aumenta, logo a agua passa para o meio mais concentrado e consequentemente tenho aumento do volume de urina e diminuição da volemia. (inibir a reabsorção = excreção) Se inibo a rebaorção/volta dos ions para a corrente sanguínea, os ions ficam concentrados na alça ou no tp. TIAZÍDICOS © Ação moderada © HIDROCLOROTIAZIDA e clortalidona Hidrocolorotiazida não é medicamento de primeira linha e nem de primeira escolha! MECANISMO DE AÇÃO Lá no TD existe um ion transportador de sódio e cloreto, este ion é quem faz a reabsorção do sódio e cloreto de volta para a corrente sanguínea e não deixa com que esses ions sejam eliminados na urina. Os diuréticos inibem esse transportador, logo sódio e cloreto saem na urina.Junto com sódio e cloreto vai o potássio. O potássio vai contra p gradiente de concentração (menos para o mais). Como no TD vou ter uma concentração maior de sódio, cloreto e potássio do que na corrente sanguínea, a agua vai sair da corrente sanguínea para o TD. Assim, vai reduzir a volemia e aumentar a eliminação de agua na urina, diminuir a concentração de agua na corrente sanguínea. Esse paciente esta teoricamente com edema, assim preciso reduzir a volemia. Uma vez que usei um medicamento que diminui a volemia, diminuo a quantidade de sangue que chega no ventrículo para ele bombear, assim diminuo o DC e consequentemente diminuo a RVP. © Diminuição do volume sanguíneo © Diminuição do DC © Diminuição da RVP © Diminuição da volemia Um paciente que usa diurético precisa aumentar a ingesta de agua? Sim. Paciente que tem icc tem que controlar a ingesta de agua. Um paciente que só tem has tem que aumentar o consumo de agua. Uma média de um adulto de 1,75 de 75 kg é de no mínimo 3 L de agua por dia. O paciente que toma diurético tem uma perda de líquidos muito grande, precisa beber agua se não esse paciente vai ficar desidratado. REAÇÕES ADVERSAS HIDROCLOROTIAZIDA Hoje sabemos que não é um medicamento tão seguro assim com utilização limitada Bianca Dosso © Risco de hiperglicemia (na célula beta pancreática existe um receptor glut 2 que em situação de hiperglicemia capta o excesso de glicose, quando a glicose entra dentro da célula pancreática passa pelo CK e após o CK ela gera ATP. Depois que o ATP foi formado pelo CK na célula beta pancreática temos canais de potássio. Quando é gerado ATP os canais de potássio são bloqueados, quando os canais de potássio são bloqueados a próxima etapa é a abertura de canais de cálcio, logo tenho influxo de cálcio. Quando os canais de cálcio são abertos os grânulos contendo dentro insulina são desgranulados e a insulina é liberada e vi agir nos tecidos insulino dependentes provocando uma captação da glicose. Como o diurético tiazidico provoca desequilíbrio nas concentrações de potássio, esse desequilíbrio compromete esse bloqueio dos canais de potássio, fazendo com que a liberação de insulina tb seja comprometida. Se tenho diminuição da liberação de insulina o paciente não vai ter bom aproveitamento da glicose, causando hiperglicemia podendo desenvolver diabetes do tipo 2) e desenvolvimento posterior de diabetes Paciente pode desenvolver um distúrbio hidroeletrolítico. No caso dos tiazidicos podemos reduzir muito as concentrações de sódio (e os potenciais de ação dependem do sódio), alcalose hipocloremica e hipopotassemia. Para reverter esse quadro deve-se suplementar potássio. Hipopotassemia = arritmia. Fazer uma dieta rica em alimentos que contenha potássio não é fácil, precisa fazer a suplementação. Se o paciente pode desenvolver distúrbio hidroeletrolítico ele deve fazer o consumo diário de gatorade? Não pode. O uso de isotonico não tem a concentração ideal, pode causar uma retencao de liquido e não uma deplessão que é o esperado. Com reação a classe, principalmente a hidrolorotiazida = a impotencia sexual masculina foi referida 2x mais com paciente que usa tiazidico, em comparação aos que usam placebo e betabloqueador. EXISTE UMA PUBLICAÇÃO DA ANVISA DE 2018 QUE OS PRESCRITORES TEM QUE OERGUNTAR AO PACIENTE SE O PACIENTE TEM HISTORICO FAMILIAR DE CÂNCER DE PELE. O USO CRONICO DE HICROLOROTIAZIDO JÁ FOI RELACIONADO COM CÂNCER DE PELE. TODA VEZ QUE VOCÊ FOR TRABALHAR COM HIDROCLOROTIAZA TEM QUE PESQUISAR SE O PACIENTE TEM ANTECEDENTES OU HISTORICO FAMILIAR DE DM2 OU CÂNCER DE PELE. Outro problema com relação aos diuréticos: quando associados com antinflamatorios não esteroidais (antinflamatorio que não é hormonal, que não é corticoide, como diclofenco, meloxican, iboprofeno, cetoprofeno) quando o paciente faz uso crônico associado a qualquer diurético você tem efeito antagonista. Ao AINE causam vasoconstrição por diminuição de prostaglandinas. Vasoconstrição é uma alteração hemdinamina que os AH procuram resolver. Efeito antagonico. Se o paciente precisa de AINE existem outras alternativas para AINE. Se o paciente usa diurético pq ele precisa de diuretico e está com a pressai cintrolada e faz uso cronuco de AINE, pesquiso a troca do AINE e não diurético. O mais controlado de controlar é a pressão. Se o paciente precisar utilizar hidroclorotiazida e o paciente já seja diabetico e usa medicamento para diabetes o paciente precisa fazer ajuste posologico das medicacoes antidiabeteicas caso o diurético esteja comprometendo a glicemia desse paciente. DIURÉTICOS DE ALÇA © Furosemida e bumetanida © Diuréticos de alça são os mais potentes Furosemida = LASIX (nome referencia) usado para tratar has e emagrecimento Indicados em casos de insuficiência renal, edema (ic, insuficiência renal); são mt potentes Paciente que tem edema pode utilizar. MECANISMO DE AÇÃO Lá na alça os fármacos vão inibir um co-transportador de sódio, potássio e cloreto. Proteína transportadora que é responsável pela reabsorção de sódio, potássio e cloreto, o co transportador leva eles para a corre3nte sanguínea. A medicação bloqueia o co Bianca Dosso transportador, assim esses ions não voltam para a corrente sanguínea e são excretados e indiretamente por diferença de concentração cálcio e mg tb vão ser eliminados. Ex: na alça tive um aumento mt grande na concentração dos ions > vai passar muita quantidade de agua do sangue alta para a urina, logo esta justificado pq os diuréticos de alça são tão potentes: aumentam a eliminação de 5 ions = sódio, cloreto, potássio, cálcio e magnésio. Agua passa da corrente sanguínea para a alca em uma quantidade muito maior, fazendo com que a quantidade de volume de urina eliminado seja mt maior do que nos tiazidicos. Os diuréticos de alça, como a concentração de solutos no interstício medular vai diminuir e esta maior na agua, vou diminuir mt a reabsorção de agua e vou aumentar a eliminação de agua (no tc); aumenta mt a eliminação de potássio e mais um ion = o hidrogênio. Diuréticos de alça pode causar distúrbios eletrolíticos mt altos. A chance de desidratar com furosemida é mt alta. pode ter queda e uma serie de outros problemas com o uso indiscriminado dessa medicação. © < reabsorção de agua © < rvp © < volemia © Aumenta o fluxo sanguíneo renal *(lembrando que diuréticos de alça são indicados para IR, logo paciente que tem IR precisa de um fluxo sanguíneo renal). Quando eu tenho diminuição da vasoconstrição, aumentei vasodilatação logo vou ter um aumento do fluxo sanguíneo renal. Os diuréticos de alça inibem a reabsorção de muitos ions vão tb diminuir a reabsorção de agua, assim tenho diminuição do volume sanguíneo, em consequência diminuirá o DC (não tenho mais qt alta de sangue para ser bombeada) isso significa que a RVP também vai diminuir, pois eu diminui a FC e DC. RVP esta relacionada com vasoconstrição, quando tenho < RVP vou ter < vasoconstrição, aumentando a irrigação de sangue para os órgãos. Diuréticos de alça são indicados na IR ou na icc. Na ic temos acumulo de liquido no pulmão, precisamos reduzir o edema pulmonar = justificativa de usar diurético de alça Na IR além do problema no rim, a quantidade de sangue que chega no rim precisa ser uma quantidade de sangue ideal, não posso deixar que a quantidade de sangue que chega no rim seja uma quantidade menor do que deveria. Esse paciente tem IR + vasoconstrição causada por has ou não, esse paciente precisa reverter a vasoconstrição, e para isso utilizamos um diurético. Mas porque não utilizei qualquer outro AH para reduzir? Porque além de vasoconstrição esse paciente tem acumulo de liquido, não filtra da maneira que deveria filtrar ou acumula liquido no pulmão por exemplo. Ou seja, utilizando um diurético de alça fazemos com que aconteça depleção de muitos íons, acontecendoa depleção de muitos ions, consigo fazer com que a reabsorção de agua também diminua, logo tenho menos água na corrente sanguínea e mais agua formando urina, por isso aumenta a diurese. Além disso, diminuindo a reabsorção de água, diminuindo a volemia = tenho uma diminuição do DC, uma diminuição da FC que vai resultar na diminuição da RVP, logo consigo reverter a vasoconstrição aumentando o fluxo sanguíneo renal. Diurético de alça, como por exemplo a furosemida tem uma posologia muito favorável pois ela pode ser usada uma vez ao dia = QUAL HORÁRIO SERIA O IDEAL PARA TOMAR UM CP DE FUROSEMIDA? De manha, pois se esse paciente toma qualquer diurético a noite esse paciente não vai dormir, vai diminuir a qualidade do sono. Diurético deve ser indicado pela manha, existem situações em que o paciente usa hidroclorotiarzida duas vezes ao dia, nunca pode colocar o nome do fármaco duas vezes ao dia!!! Tem que colocar o horário, pois 60% dos pacientes com HAS são idosos, então quando você coloca duas vezes ao dia ele vai e toma o horário que ele quiser, inclusive o horário que ele lembra. Ainda, o paciente pode ter queda. O correto para qualquer fármaco é colocar o horário que ele tem que tomar. Captopril pode ser administrado 3 vezes ao dia. O fato de ser administrados 2 vezes ao dia ao inves de uma depende da meia vida do fármaco, se um fármaco tem uma meia vida de 24h é indicado 1 vez ao dia; meia vida de 12h é indicado 2 vezes ao dia. Captopril é muito utilizado para tratamento crônico para HAS e temos um problema muito comum com esses IECA que é a tosse. REAÇÕES ADVERSAS DIURÉTICOS DE ALÇA Bianca Dosso © Hipopotassemia severa - causam uma depleção acentuada de potássio © Redução acentuada da p.a = para fazer que isso não ocorra com qualquer antihipertensivo = aumento o gradual da dose e sempre começar com uma dose mínima. Se você começa com uma dose alta o paciente já vai ter uma queda acentuada de pressão e isso vai fazer com que o paciente tenha dificuldade de concentração e reação, sensação de pressão na cabeça e dor de cabeça, tontura (tontura é um grande problema, pois quando associado com sonolência + redução acentuada = risco de queda e esse risco de queda não é exclusivo de idoso, existem muitas pessoas que tomam diurético de alça para emagrecimento © Além disso como os diuréticos de alça provocam perda de sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloreto e hidrogênio o equilíbrio hidroeletrolítico é algo que eu preciso tomar muito cuidado = o profissional que vai ajudar muito é o nutricionista. © Desidratação, hipovoleimia e hemoconcentração = se o paciente não faz ingesta de liquido adequada. A hemoconcentração é o maior dos problemas da hipovolemia acentuada é a hemoconcentração pois o sangue é composto de liquido (plasma) + células (leucócitos, hemácias e plaquetas): paciente toma diurético, não ingere agua na quantidade ideal e ainda utiliza uma dose alta = esse paciente vai ter desidratação, redução do plasma e quando reduz o plasma a quantidade de células fica maior em relação ao plasma - o problema disso é que o paciente pode ter trombose por uso de diuréticos. Diuréticos são uma classe de medicamentos que precisa ter muito cuidado e bastante experiência clinica para recomendar ao paciente. Existem diuréticos FITOTERÁPICOS como: chá verde, cactinea, cavalinha = não temos estudos suficientes com relação a perda de eletrólitos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DA FUROSEMIDA Existe um medicamento chamado digoxina que é um glicosideo cardiotonico que faz com que a FC aumente. O que acontece quando o paciente associa furosemida com digoxina? A digoxina aumenta FC, ou seja, mg, k e na são essenciais o funcionamento dessas bombas para que o medicamento utilizado para bradicardia funcione, só que a furosemida diminui a concentração de eletrolitos, ou seja, a sensibilidade do miocárdio, a contração do miocárdio esta comprometida pelo uso de furosemida com digoxina, assim pode ter arritmia pela associação de furosemida com digoxina. Abuso de laxantes intensifica a perda de k+. DIURÉTICOS POUPADORES DE K+ O que eles fazem para que a reabsorção de potássio não seja comprometida? Os poupadores de K+ só inibem a reabsorção de sódio e não interferem/não conseguem inibir a reabsorção de sódio em uma quantidade tão acentuada que outros ions também vão passar para o meio mais concentrado. Logo, inibindo só a reabsorção de sódio eles vão diminuir a excreção de K+. Lembrando da bomba de Na/K: entra sódio e sai potássio da célula, logo se eu inibir a reabsorção de sódio a bomba troca esta comprometida. Se a bomba esta comprometida, vou bloquear a troca de sódio por K+, vou fazer com que o potássio fique na corrente sanguínea e o potássio não seja eliminado e o sódio sim. Esse é o motivo pelo qual os diuréticos poupadores de K+ conseguem segurar a eliminação do potássio. Tenho um cotransportador de sódio onde eu teria uma bomba de Na/K fazendo que o sódio fosse reabsorvido e o potássio fosse eliminado > quem faz isso é a bomba de Na/K. Esse ion co transportador de Na/K quando vc administra um medicamento poupador de K, esses cotransportador é bloqueado > sódio não vai ser reabsorvido, vai ser eliminado na urina e o potássio não vai ser eliminado. Esse é o mecanismo de ação. OU SEJA, EU POUPO POTÁSSIO. Como aqui tive eliminação APENAS DE SÓDIO, a quantidade de água que também vai ser eliminada devido a eliminação de sódio é muito menor. A concentração não fica tão alta no túbulo coletor comparada ao interstício medular, logo a quantidade de água que é eliminada não é tão significativa comparada aos diuréticos de alça e tiazidicos. Mas, ainda acontece uma eliminação de água suficiente para que os poupadores de potássio sejam utilizados como medicamentos diuréticos para HAS. Temos 3 principais medicamentos utilizados: © Amilorida © Triantereno © Espinorolactona © Bianca Dosso Lembrando que a potencia dos poupadores de potássio é BAIXA! Um paciente que estava utilizando um diurético tiazidico ou diurético de alça e teve algum distúrbio eletrolítico ele pode cara trocar para o poupador de potássio? Não, pois se a potencia deles é baixa pode ser que com tiazidico e diurético de alça eu já tenha alcançado o objetivo terapêutico e com o diurético poupador de K eu não vou conseguir atingir o objetivo terapêutico que eu já tinha atingido com outras classes. Ele não tem a mesma potencia, ai o que os médicos fazem é: antes de usar um poupador de potássio tentar fazer a suplementação de potássio para ver se resolve o problema. Dentre os 3 mais utilizados tenho a ESPINOROLACTONA que ainda tem uma outra ação além de inibir os canais condutores de sódio no túbulo coletor. A espirolactona além de ter efeito diurético, ainda é ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA. Aldosterona é quem aumenta ADH e quem aumenta o acumulo de sódio, logo se eu antagonizar a aldosterona = isso acontece por competição, bloqueio de receptores. Logo, tem dois mecanismo ligados a diurese com relação a espirolactona. O único medicamento que tem dois mecanismos de ação dos poupadores de potássio é a espinorolactona. Logo, um paciente que tomava um medicamento tiazidico e que teve complicações devido a perde de muitos eletrólitos este paciente caso seja possível experimentar um poupador de potássio = espinorolactona = tem dois mecanismos de ação. Os poupadores de potássio provocam: © Diminuição da reabsorção de água = o que vai causar diminuição da volemia © Redução do DC = em consequência diminuição da RVP (não tenho ação direta em vaso nos diuréticos) e com isso aumento a vasodilatação © Aumento do fluxo renal (quem é responsável por isso é a vasodilatação) Sempre que falarmos de complicações da hipertensão, sempre estarão envolvidos problemas ou alterações/complicações RENAIS, associamos a complicação renal com a vasoconstrição (vasoconstrição = diminuiçãodo fluxo sanguíneo renal). Utilização de diurético por exemplo reduz a vasoconstrição, pois diminui a RVP devido as redução da volemia o que faz com que o fluxo sanguíneo renal melhore. O aumento do fluxo sanguíneo renal é um evento que previne complicações renais Os diuréticos poupadores de potássio possuem alguns problemas comuns e outros específicos da classe como: hiperpotassemia = todos os medicamentos poupadores de potássio podem causar hiperpotassemia porque eles são poupadores de potássio. Poupadores de potássio significa que a eliminação de potássio esta diminuída, ai a concentração de potássio está aumentada. Uma complicação de qualquer AH utilizado em uma dose alta ou em combinação = hipotensão. Paciente que reclamou de cefaleia pode ser que a dose prescrita esteja alta, logo esse paciente tem cefaleia por hipotensão. Náuseas também são uma característica do paciente que esta em hipotensão. Já a espinorolactona além de todos esses efeitos falados acima ela causa dois outros efeitos característicos que são: ginecomastia (aumento de mamas nos homens) e outro é a impotência sexual masculina, lembrando que todo diurético pode causar impotência sexual masculina (mas os campeoes são hidroclorotiazida e espinorolactona). Quais exames laboratoriais pedir para pacientes que usam diuréticos poupadores de K? Nível de potássio sanguíneo - para saber se o paciente esta com hiperpotassemia (risco aumentado de DMT2) e também já começo a identificar que esse é um paciente que precisa de ajuste de dose. Por que o paciente que tem insuficiência renal não pode utilizar poupador de potássio? O rim na insuficiência renal não consegue filtrar uma quantidade adequada de K+, na insuficiência renal o paciente pode ter hiperpotassemia. E o paciente que usa poupador de potássio pode ter hiperpotassemia. Logo, associar uma situação que pode causar hiperpotassemia com um medicamento que pode causar hiperpotassemia não é recomendado. O paciente que tem IR a filtração glomerular dele esta comprometida, logo é um paciente que pode ter aumento de potássio na corrente sanguínea porque ele não conseguiu filtrar uma quantidade ideal. Bianca Dosso O medicamento inibe a excreção de K+ BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS A hipertensão arterial é caracterizada por algumas alterações que estão ligadas diretamente com o SNA simpático que são: © Aumento do DC © Aumento da FC © Aumento da RVP = vasoconstrição Ou seja, uma ação simpatolítica é uma ação que vai agir diretamente nessas ações hemodinâmicas revertendo os sinais/alterações hemodinâmicas da HAS. Bloqueadores adrenérgicos são fármacos que diminuem a atividade da NE, essa diminuição é garantida de tres maneiras: © Bloqueio de receptores beta © Bloqueio de receptores alfa © Ação central inibindo liberação de NE Pensando em bloqueadores adrenérgicos, todos os bloqueadores adrenérgicos diminuem a ação da NE por receptores de receptores beta, bloqueio de receptores alfa ou uma ação central inibindo a liberação de NE. Tanto o bloqueio quando a inibição da liberação é parcial pois temos necessidade do SNS. Como o bloqueio é simpatolítico = posso usar bloqueadores adrenérgicos para HAS, pois os simpatolíticos vão reverter as alterações hemodinâmicas, causando: © Diminuição do DC © Diminuição da FC © Diminuição da RVP Os fármacos que são bloqueadores adrenérgicos são SIMPATOLÍTICOS, pois eles bloqueiam a ação da NE bloqueando receptores alfa ou beta e também tendo ação central inibindo a liberação de NE. Uma vez que eu tenho uma ação simpatolítica eu consigo uma ação nas alterações hemodinâmicas da HAS. Alfa 2 = presente no SNC. Quando a NE se liga nesse receptor temos um FB negativo inibição da liberação de NE. Além disso, receptor de alfa 2 no musculo liso vascular é responsável por contração. Beta 2: vasoconstrição e broncodilatação. BETA BLOQUEADORES A diferença entre os beta bloqueadores é com a seletividade dos receptores beta adrenérgicos. Lembrando que temos beta1, beta2, beta3. Logo, posso classificar os betabloqueadores em: © Seletivos (seletividade por receptor central, beta1) © Não seletivos O tratamento como monoterapia com eles é muito raro. Para ter um tratamento só com betabloqueador é um paciente que tem uma hipertensão leve a moderada. Como os receptores beta adrenérgicos estão envolvidos com: frequência de contração, força de contração e efeitos vasoconstritores, além de secreção de renina, quando eu bloqueio esses receptores tenho: © Diminuição da força de contração © Diminuição frequência de contração © Bloqueio da ação vasoconstritora © Diminuição de renina Lembrando que renina é responsável lá no final do sistema renina, angiotensina aldosterona por AUMENTAR a aldosterona que provoca retenção hídrica. Bianca Dosso Os betabloqueadores são utilizado como coadjuvante a hipertensão arterial. Existe uma situação em que os beta bloqueadores são efetivos: paciente muito ansioso, com taquicardia e desenvolveu HAS. Entre os beta bloqueadores temos: © Os que bloqueiam beta 1 e 2 © Os que bloqueiam só beta 1 © Os que bloqueiam só beta 2 © Beta bloqueadores não seletivos (muito utilizados para situações de estresse envolvendo taquicardia, ansiedade) Paciente que tem prolapso da valva mitral é muito comum ter taquicardia e não desenvolveu HÁ, esse paciente também pode usar betabloqueador. Obs: a ansiedade pode estar associada com aumento da atividade adrenérgica BETA BLOQUEADORES SELETIVOS RECEPTORES BETA 1 Esses são seletivos para o receptor do tipo beta1. Receptor do tipo beta 1 esta envolvido com: © Aumento do DC © Liberação de renina nas células justaglomerulares Logo, se eu bloquear esses receptores tenho diminuição da liberação de renina, bloqueio do SRAA, ai diminui o acumulo de liquido. Também vou reduzir o DC. Ex: atenolol, metapronolol. Vantagens dos betabloqueadores seletivos: não provocam broncoconstrição. Logo, podem ser utilizados no paciente que tem asma. Independente de ser seletivo ou não, podem causar depressão, pois a NE esta envolvida com animo, inclusive o paciente que faz o tratamento de HAS diminui a receptação e aumenta NE na fenda. Se você vai diminui a ação da NE vai diminuir o animo, então é muito comum o paciente desenvolver depressão leve chamada distimia ao longo do tratamento crônico, por 5 a 10 anos, já que o tratamento é pelo resto da vida. Uma coisa importante: se vamos diminui o DC não pode exigir uma capacidade aeróbica/resistência aeróbica muito grande. RECEPTORES BETA 2 Esses são seletivos em receptores beta 2. A ação predominante é: © Aumento da renina Quando você bloqueia o receptor do tipo beta 2: diminui a secreção de renina, diminuindo a liberação da aldosterona, diminuindo a retenção de líquidos. Ex: alfa-metilpropanolol, butoxamina São pouquíssimos utilizados: beta 2 tem no pulmão, então, devido as reações adversas é pouco utilizado. BETA BLOQUEADORES NÃO SELETIVOS Muito utilizados, muito bom. Reduzem o DC, reduzem a FC. Ex: propanolol e alprenolol Tem a contraindicação para pacientes asmáticos. Como reação adversa: falta de ar, independente do paciente ter ou não asma, por bloquear receptores responsáveis por broncodilatação. Propanolol tem um indice terapeutico muito alto, não é igual os medicamentos para angina e arritmia. BETA BLOQUEADORES DE TERCEIRA GERAÇÃO É a melhor alternativa para o paciente que tem problema de impotência sexual. Ex: carvediol e nebivolol Pensando em bloqueadores adrenérgicos: os de terceira geração são os mais indicados para o paciente que apresenta impotência sexual. Efeito vasodilatador devido a bloquear alfa1 (alfa 1 quando ligado a NE causa vasoconstrição, bloqueando vai causar vasodilatação que favorece a ereção - parassimpático). Bloqueia os receptores alfa 1 (causando vasodilatação), beta 1 e beta 2 (diminuição da RVP, diminuiçãoda FC, diminuição do DC e ainda causa vasodilatação, diminui a liberação de renina). Os betabloqueadores de terceira geração são mais eficazes do que os outros bloqueadores adrenérgicos (em monoterapia). Bianca Dosso Beta 1 e 3 diminui efeito crono e ionotropico. CARVEDILOL E NEBIVOLOL: são responsáveis por um efeito muito importante que é a vasodilatação que esta envolvida com o bloqueio do receptor alfa1. Nevibolol além de bloquear receptor do tipo alfa 1 (já é uma justificativa para vasodilatação), o nevibolol aumenta a síntese e liberação de NO no vaso. NO é responsável por vasodilatação. Nebivolol dentre os betabloqueadores é o melhor medicamento para o paciente que apresentou impotência sexual devido a síntese de NO endotelial. O carvedilol e nevibolol tem um impacto neutro, podem até melhorar o metabolismo lipídico e metabolismo da glicose. Nas mulheres nenhum bloqueador adrenérgico tem relação com a libido. AGENTES DE AÇÃO CENTRAL Estão sendo cada vez mais utilizados na clinica. BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS ALFA 2 O fármaco não antagoniza (os beta bloqueadores antagonizavam os beta adrenérgicos). Os fármacos de ação central, os alfa2 bloqueadores são agonistas de um receptor especifico no SNC responsável pela liberação de NE. O fármaco que tem afinidade por ALFA2 no sistema nervoso central provoca uma inibição da liberação de NE. Um efeito perigoso pois o fármaco atravessa a barreira hematoencefálica. Redução da renina plasmática. Se ele tem ação central, que não é interessante, isso deve ter uma justificativa. Ação ele em monoterapia é bem DISCRETA. Esse fármaco tem ação central pois atravessa a barreira hematoencefálica. ALFA 2 AGONISTAS Diminui a liberação de NE nos terminais neurais. Ex: guanidina e metildopa (fármaco muito utilizado em gestantes hipertensas - a metildopa não atravessa a placenta, logo ela não oferece risco para o feto) Pouco utilizados hoje em dia pela reação adversa, principalmente relacionados em receptores de histamina e acetilcolina provocando sedação, boca seca, desanimo (diminuição da descarga adrenérgica), perda de concentração. A clonidina é favorável naquele paciente que tem a síndrome das pernas inquietas, paciente que tiver retirada de opioide, flushes da menopausa. Como a ação deve periférica é muito fraca, não interfere na resistência periférica a insulina e nem no perfil lipídico (beta3). Existe um uso off label da clonidina que é na pediatria, pacientes maiores de 12 anos. A metildopa depois que é absorvida é transformada em um metabólito ativo (a metildopa é um pró fármaco). É transformada em alfa metilnoradrenalina e vai agir mimetizando o efeito de recaptação da NE (agonista de alfa2). Por mecanismos ainda não definidos ela diminui a liberação de serotonina, dopamina, adrenalina e ne (induz a depressão). Metildopa tem varias reações adversar como sonolência, hipotensão postural (ou seja, é totalmente contraindicado para idosos), sedação, boca seca, fadiga, disfunção erétil. A metildopa pode ser usada durante a gravidez e não tem relato de teratogenicidade (bem segura durante a gravidez). Depois da gravidez tem que tirar a metildopa pois ela é excretada no leite. ALFA 1 BLOQUEADORES Fármacos seletivos para receptores do tipo alfa 1 são fármacos que podem causar uma vasodilatação no inicio do tratamento. Uma vasodilatação expressiva. Ex: doxazosina, prazosina e terazosina. Paciente que tem vasodilatação expressiva é um paciente que pode ter a hipotensão acentuada, facilidade muito grande, principalmente se for idoso, de queda. Todos os vasodilatadores eles provocam uma vasodilatação expressiva importante e podem provocar queda, principalmente no paciente que é idoso. No paciente que não é idoso é: o paciente acorda e precisa dirigir > vai diminuir a capacidade cognitiva do paciente. Todos alfa 1 bloqueadores devem ser utilizados antes de dormir. Bianca Dosso Obs: quando a NE fisiologicamente se liga ao receptor alfa 1 tem vasoconstrição, que não ;é interessante para o paciente que tem HAS, pois isso aumenta a pa. Porém existem algumas ações da NE em receptor do tipo alfa 1 que são importantes para entendermos algumas reações adversas. Quando a ne se liga em receptor do tipo alfa1 tenho estimulo da contração do esfíncter superior da bexiga, ou seja, favorece a micção. Temos também secreção salivar, quebra de glicogênio hepático, relaxamento do musculo liso gastrointestinal, ou seja, o paciente que bloquear os receptores do tipo alfa 1 pode ter interferência nos outros locais. A eficácia dos alfa 1 bloqueadores em monoterapia é baixa pois eu teria que usar uma dose alta, porém em dose alta, provocaria uma hipotensão muito forte e quando mais aumentamos a dose mais induzimos tolerância (cada vez mais teria que aumentar a dose). Uma vantagem de provocar vasodilatação é que eu tenho redução da RVP, um dos efeitos da HAS é revertido. Eles tem um problema muito grande que é a hipotensão. Logo, a dose de doxasozina vai de 1 a 16 mg por dia. A prazosina se administrada com alimento vai ter problema, com bebidas cítricas também. Esperar 2 horas antes ou depois da alimentação para administrar o medicamento. É muito sensível ao pH ácido. TODOS OS ALFA 1 BLOQUEADORES DEVEM SER ADMINISTRAFOS ANTES DE DORMIR. IECA Inibidores da enzima conversora de angiotensina. Temos o captopril, enalapril... Todos esses medicamentos com final PRIL são da mesma classe, o que acontece é que uma das reações adversas mais complicadas é uma reação adversa característica da CLASSE e não de um fármaco especifico. COMO O SRAA FUNCIONA O fígado produz angiotensinogenio que vau para o plasma. As células granulares do rim produzem renina que é responsável em converter o angiotensinogenio em angiotensina I. Lá no endotélio dos vasos sanguíneos é produzido uma enzima chamada ECA = enzima conversora de angiotensina, essa enzima converte ANG I > ANG II. A ANG II é aquela que esta totalmente envolvida no controle da pa pois ela regula uma série de mecanismos: © Nas arteríolas = vasoconstrição (que é justamente uma alteração hemodinâmica da hipotensão) © No centro de controle cardiovascular no bulbo ela aumenta a resposta cardiovascular © No hipotálamo aumenta a vasopressina: aumentando a sede © Aumenta a aldosterona na suprarrenal, fazendo com que aumente a reabsorção de sódio, volume aumente, tudo isso contribuindo para o aumento da pa Os inibidores da enzima conversora de angiotensina agem antagonizando a ECA, logo, não tem formação de ANGIOTENSINA II, sem a ANG II todo o mecanismo de controle da p.a. esta inibido. Os IECA não tem seletividade apenas para a enzima conversora de angiotensina. Os IECA também inibem uma enzima chamada de CININASE II, esta enzima cininase II é responsável pela regulação da produção de bradicinina lá no pulmão. Bianca Dosso Uma vez que o fármaco bloqueia também a cininase II, perde-se a regulação da bradicinina. O problema é que a bradicinina é PRÓ inflamatória, ou seja, ela provoca uma inflamação no pulmão. Quando utilizo um IECA, a afinidade pela cininase II altera a regulação da bradicinina, vai fazer com que os níveis de bradicinina aumentem (a cininase degrada bradicinina), fazendo com que o paciente tenha uma atividade inflamatória aumentada. O que o paciente sente quando o medicamento inibe a cininase II? Esse paciente apresenta tosse seca. A presença da tosse seca no paciente que ta em uso de IECA significa que o medicamento esta provocando uma inflamação pulmonar, ai não posso dar seguimento no medicamento que da inflamação pulmonar. Em uma medicação onde o IECA provocou tosse seca é preciso ser feita a retirada da medicação por um de outra classe. A tosse não é uma reação adversa comum. O paciente precisa ser orientado sobre a tosse seca, caso apareça a tosse, adiantar o retorno. OsIECA podem causar impotência sexual pois a ANGIOTENSINA contribui para o aumento da p.a, aumentando o sinal da ereção. ANTAGONISTAS RECEPTOR AT1 DA ANGII Esse paciente que esta usando o medicamento bloqueando a ECA, impossibilitando a conversão de ANG I que estava no plasma em ANG II que é responsável por uma série de mecanismos que aumentam a pressão sanguínea apresentou tosse, só que esse paciente se apresentou muito bem quanto a regulação da pressão. Qual a alternativa para esse paciente? Trocar a classe dos IECA por uma classe de medicamentos chamada de antagonistas da ANG II. O fármaco mais utilizado é a LOSARTANA. A angiotensina é responsável por vasoconstrição, o bloqueio leva a vasodilatação. A vantagem é que esse fármaco não bloqueia a ECA e não da tosse. O paciente que apresentou impotência sexual masculina e tosse = a troca é feita por losartana. Por que não trocou por betabloqueador ou para diurético? Mecanismos diferentes. Sempre tento fazer a troca por medicamentos da mesma classe. VASODILATADORES DIRETOS Temos a hidralazina como principal representante. Mecanismo direto na musculatura vascular ainda não é bem conhecido. Mas por ser um vasodilatador ele aumenta a retenção hídrica por aumentar a permeabilidade vascular. Na retenção hídrica aumento o DC, pois aumento a quantidade de sangue que chega no coração e isso pode gerar uma taquicardia reflexa = coração com aumento de DC . Essa classe não é recomendada como monoterapia, quando utilizada tem que ser associada com beta-bloqueador. Por que a hidralazina não é recomendada como monoterapia e por que é recomendada utilizada com betabloqueador? O problema dos vasodilatadores diretos é que eles causam hipotensão, ai o paciente pode ter queda. Ainda, sozinhos, podem causar a taquicardia reflexa. O betabloqueador bloqueia os receptores betaadrérgicos que aumentam o DC e a FC, ai utiliza a hidralazina que é um potente hipotensor, vasodilatador direto (inclusive essa hipotensão potente pode ser um problema por causar queda) com o betabloqueador diminuindo a chance de que o paciente tenha taquicardia reflexa. O diurético iria causar perda de eletrólito, impotência sexual e a taquicardia não ia ser bloqueada. Pensando em mecanismo de ação não seria importante associar com diuréticos. ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CÁLCIO Falamos dele no tratamento da arritmia. Tem uma margem terapêutica muito menor do que todos os outros. Bianca Dosso Antagonistas de canais de cálcio bloqueiam a ação do cálcio que é uma ação excitatória. Pensando no musculo cardíaco o cálcio é responsável pela contração. Bloqueador de canal de cálcio não é utilizado apenas quando o paciente tem arritmia. Ele pode ser utilizado também no paciente que tem HAS. Como ele reduz a resposta excitatória posso usar antagonista de cálcio para reduzir a taquicardia. Mas, não podemos esquecer que podemos causar um outro problema cardíaco com antagonista de canal de cálcio, além de melhorar a HAS. Ou seja, melhora uma coisa e piora outra pois ele é responsável contração da musculatura lisa e dos vasos, posso causar bradicardia e a margem terapêutica desse medicamento é muito estreita. CASOS CLINICOS CASO 1 Furosemida um diurético de alça potente e prazosina é alfa 1 bloqueador. Queda pela prazosina e fraqueza muscular = furosemida Para fazer isso: educar o paciente para usar prazosina exatamente antes de dormir e a fraqueza muscular = tentar repor potássio. A cascara sagrada também pode levar a perda de eletrólitos junto com o diurético, causando fraqueza muscular. Com relação a administração com alimentos não tem problema (só a terasosina que tem problema) CASO 2 Se o atenalol é ácido lábil e ele esta tomando com suco de laranja, a medicação perde o efeito e por isso a pressão arterial dele não esta sendo controlada. Ele tem impotência sexual por outro fator já que o atenolol não está sendo absorvido. MEDICAMENTO É COM ÁGUA. CASO 3 Furosemida é um diurético e diurético não se toma a noite. Furosemida não poupa potássio pode provocar resistência insulínica. CASO 4 Perdeu a ação do medicamento por abrir a cápsula para tomar. E o lanzoprazol perde a ação quando coloca em uma cápsula transparente. A HAS e ulcera não controlados: o que esta sendo responsável por isso é o paciente pedir em cápsula transparente ou abrir a capsula CASO 5 Bianca Dosso Trocar por um beta bloqueador seletivo. O propanolol é um beta bloqueador não seletivo. FARMACOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO A farmacologia do digestório não compreende os probióticos. O que estudamos são: © Fármacos que agem na secreção gástrica © Laxantes © Antieméticos © Antidiarreicos FÁRMACOS QUE AGEM NA SECREÇÃO GÁSTRICA Dentro dos fármacos que agem na secreção gástricos que agem na secreção ácida vamos falar dos fármacos que neutralizam o ácido, ou seja, o HCL já foi produzido, agora preciso neutralizar esse ácido clorídrico que foi produzido em excesso. Temos os fármacos que inibem a secreção ácida (o medicamento vai agir antes do fármaco chegar no estomago). E os fármacos citoprotetores, que não neutralizam e nem inibem a secreção gástrica, eles fazem proteção na camada do estomago. Situações clinicas rotineiras © Usuário de lenzoprazol no café da manha com gastrite persistente © Paciente homem em uso de cimetidina reporta ginecomastia © Paciente com prisão de ventre e uso diário de hidróxido de alumínio © Paciente com intestino solto que faz uso de hidróxido de mg Tudo que esta em pH abaixo de 7 não é indicado para esse paciente que tem a hiperacidez gástrica, principalmente refrigerante, sucos cítricos, banana, suco de limão, pão, café... FÁRMACOS QUE NEUTRALIZAM O ÁCIDO Agem no ácido clorídrico já formado (muito refrigerante, alimentação ruim). Esse paciente vai tomar um medicamento que age imediatamente. No estomago desse paciente tem muito hidrogênio ionizado e vai tomar um fármaco que vai neutralizar a acidez. © Bicarbonato de sódio © Hidróxido de magnésio © Hidróxido de alumínio © Carbonato de cálcio É a única classe de medicamento que pode ser chamada de antiácido. Todo fármaco que age diminuindo a produção de HCL, neutralizando, protegendo o estomago as pessoas tem mania de chamar de antiácido, mas antiácido são somente os que neutralizam o ácido. Age no lúmen do estomago, não é absorvido. É uma situação onde tenho ácido no estomago, hidrogênio ionizado reagindo com a hidroxila liberada pelo fármaco, e esses dois juntos formam água. HIDRÓXIDO DE MAGNÉSIO O MG é absorvido só no ID, quando o hidróxido de magnésio esta no estomago temos a reação para que o ácido seja neutralizado, e formamos um sal. Esse magnésio vai ser absorvido no ID, o ID tem uma certa capacidade limitada de absorção. Bianca Dosso O excesso de magnésio, já que no ID tem capacidade de absorção muito limitada, esse excesso vai para o intestino grosso. Lá no IG o excesso de magnésio vai alterar a concentração osmótica. Esse excesso de MG vai fazer com que a água também entre no IG (água seguindo o Mg, indo do meio menos para mais concentrado). A concentração do lúmen intestinal fica alta, ai a agua fica retida, fazendo com que as fezes ficam mais liquidas. É por isso que o hidróxido de magnésio solta o intestino. HIDRÓXIDO DE ALUMINIO Forma um sal, o cloreto de alumínio. Naquele momento melhora a hiperacidez gástrica. O hidróxido de alumínio prende o intestino. A presença do alumínio trivalente ele fica aderido na musculatura e relaxa a musculatura, quando relaxamos a musculatura do intestino retardamos o esvaziamento (o transito normal é peristaltismo aumentado, contrações). Obs: azia e má digestão não tem nada haver. Hiperacidez é bem diferente de azia, azia o paciente fica ereto com vontade de arrotar. Quando eu neutralizo o pH ácido eu reduzo a digestão,pois a digestão é dependente do pH ácido. Sais de Mg atuam rápido e neutralizam os ácidos eficazmente. Tem tanto um inicio, quanto um tempo de ação rápido. O hidróxido de alumínio dissolve lentamente no estomago e começa a atuar gradualmente, proporcionando alivio prolongado. Por isso é efetivo misturar os dois, a maioria dos antiácidos em sache tem os dois associados, assim diminui-se a necessidade de aumentar a dose do hidróxido de mg ou al. Utilizando uma quantidade balanceada dos dois juntos o paciente não terá nem diarreia e nem constipação. Vantagem de associar: • Inicio rápido - mg • Ação prolongada - al CARBONATO DE CÁLCIO Forma cloreto de cálcio e CO2. PRECAUÇÃO: hidróxido de alumínio ou mg x cálcio O cálcio da alimentação precisa de um pH ácido para ser absorvido, fármacos que neutralizam o ácido diminuem a absorção de cálcio. FÁRMACOS QUE INIBEM A SECREÇÃO ÁCIDA © Inibidores da bomba de prótons © Bloqueadores de H2 (histamina) Não são neutralizantes, eles inibem a secreção ácida. Esta classe inibe a formação de ácido, ou seja, o uso racional de medicamentos: apenas em uma situação muito rara que o paciente deveria tomar um neutralizante. Agora, se ele tem ulcera já e gastrite ele tem que usar um medicamento diariamente. INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTON Quando abrimos o omeprazol ele é granulado e não pó. Os pelex são muito sensíveis a luz, por isso vem em capsulas que não são transparentes. Quando o paciente vai manipular um medicamento ele geralmente pede para manipular na cp transparente, ai com a sensibilidade a luz ele perde a ação. Representantes dessa classe: omeprazol, esomeprazol Todos eles tem uma dose padrão. Bianca Dosso Todos podem ser administrado por via oral e IV, exceto o rabeprazol cuja administração é unicamente por via oral. Mecanismo de ação: IBP (sensíveis ao pH ácido): revestidos Todos os IBP são muito sensíveis ao pH ácido, não são neutralizantes do ácido, eles precisam ser absorvidos para dps ter ação nas células parietais do estomago. Ele precisa chegar até o duodeno para ser absorvido, só que se o estomago esta muito ácido ele é neutralizado, por isso os IBP tem que ser colorido. O caminho ideal dos IBP: absorvidos no duodeno (pH não é acido mais), chegarem na corrente sanguínea > estimular a produção de gastrina, fazendo com que o pH estomacal fique mais ácido > ai depois de absorvido no duodeno, amplamente distribuídos na corrente sanguínea eles são ativados nas células parietais (quando o pH estomacal fica bem ácido o fármaco atravessa as células parietais), na vilosidade é formado ácido sulfenico, que se liga na bomba de prótons de maneira irreversível inibindo a bomba protônica (demora 24h para fazer outra bomba de próton) Essa bomba é quem faz a troca iônica, fazendo o influxo de potássio e o efluxo do hidrogênio que vai formar ácido clorídrico no estomago. Quando eu bloqueio essa bomba não forneco hidrogênio para a formação de HCL. Para que tomar em jejum? Quando temos a presença de alimentos temos estimulo da gastrina para deixar o pH mais ácido para estimular a digestão do alimento, e o IBP são sensíveis ao pH ácido quando eles estão dentro da capsula. Depois de absorvidos eles inclusive estimulam a gastrina. Mas se o medicamento encontra um pH muito ácido o fármaco é inativado, a presença de alimentos estimula gastrina que deixa o pH mais ácido, por isso precisam ser administrados em jejum. Medicamento absorvido no intestino > passou pelo fígado > vai para a célula parietal > na célula parietal o medicamento atravessa > no ambiente ácido o medicamento forma ácido sulfenico > inibe irreversivelmente a bomba protônica A presença de alimentos estimula gastrina, e os inibidores de bomba protônica são sensíveis ao pH ácido, administrar os dois juntos você irá neutralizar o fármaco. A meia vida plasmática tem meia vida curta (1 a 2hr), o que dura não é a meia vida plasmática do fármaco e sim a síntese de uma nova bomba próton (que demora 24h para ser sintetizada) O ideal é manter a dose em margem terapêutica + dieta adequada. Existe um estudo em que o esomeprazol/rabeprazol x omeprazol, lanzoprazol e pantoprazol o esomeprazol tem maior taxa de erradicação da H.pyroli (paciente que tem ulcera por infecção bateriana e além de tudo esse paciente tem que usar antibiótico). Situações clinicas que podem justificar o uso continuo de IBP: • DRGE • Esôfago de Barret • Ulceras induzidas por AINE Esses medicamentos são muito bem tolerados, cefaleia, diarreia são raros. Distúrbios como constipação e flatulência são frequentes. Ele da sensação de má digestão pois houve diminuição da produção de ácido. Já foi relacionado que o uso crônico de IBP da câncer gástrico, enterites bacterianas (algumas bactérias que poderiam causar enterite o pH ácido dificulta que essas bactérias causem uma infecção), deficiência de minerais (os minerais precisam de pH ácido para ser absorvidos) Pacientes com uso crônico de IBP estão diretamente relacionados com carência de VIT B12 = a carência de B12 está relacionada com demência e esse paciente está exposto, aumenta a probabilidade no Alzheimer. Bianca Dosso Além disso, tem um estudo do uso prolongado do lanzoprazol onde tem aumento de proteínas que são diretamente relacionadas com Alzheimer. Os IBP atravessam a barreira hematoencefálica aumentando a produção quanto a degradação amiloide, além de se ligar com uma proteína diretamente relacionada com Alzheimer. Além da diminuição de B12. O que não falta são estudos relacionando IBP com Alzheimer. IBP uso crônico esta relacionado com hiperplasia de célula parietal e pólipo das glândulas gástricas. Como diminuímos a produção de ácido dessas células especializadas em produzir ácido, a célula hiperplasia. Os IBP ainda diminuem a absorção de: cetoconzazol, itraconazol e astranavir. Aumenta a absorção de anti hipertensivos bloqueadores de canais de cálcio (paciente pode ter complicação grave) e digitálicos (como a digoxina que esta caindo em uso pelo seu índice terapêutico ser baixo, muito fácil de chegar na dose letal). Reduz a conversão de clopidogrel em sua forma ativa, diminui a ação antiagregante plaquetária e aumenta a formação de trombose. Digestão de proteína esta comprometisa pois proteínas são digeridas no estomago com pH ácido. Absorção de b12 gástrica e cálcio. Risco de crescimento bacteriano, clostride e salmonella. Além disso, os IBP, em estudos em animais mostraram ser Teratogenicos. BLOQUEADORES H2 Bloqueadores de receptores h2 (histamina). A histamina é sintetizada e liberada por diferentes células. Receptores H2 tem nas células parietais, uma vez que tem histamina > aumenta a síntese de ácido clorídrico. A histamina é liberada sob estimulação. principais fármacos: cimetidina, ranitidina e famotidina. Vantagem: posologia e poucos efeitos colaterais Para evitarmos aumentar muito a dose dos IBP: pode administrar um IBP de manha em jejum e um bloqueador de H2 a noite > assim não aumenta a dose de nem um nem outro. Quando utilizamos só uma classe, dependendo do nível de ulcera/gastrite vai precisar acabar aumentando a dose. Quando associado temos uma diminuição dos problemas relacionados. São muito menos potentes que os inibidores de bomba de próton. Na célula parietal, que estimula a produção de ácido clorídrico: acetilcolina, gastrina (quando tem presença de alimento) e histamina, cada um deles age em receptor diferente, a histamina atua em receptor H2 na célula parietal, aumentando AMPc fazendo com que a bomba funcione melhor, aumentando a quantidade de hidrogênio e cloreto no lúmen estomacal, aumentando a formação de HCL. Os bloqueadores de H2 entram nesse receptor e bloqueiam esse receptor, a histamina não consegue se ligar ao receptor. Só que a acetilcolina continuaagindo, a gastrina continua agindo e a bomba em estimulo a gastrina e acetilcolina continua funcionando. Reduzimos apenas um estimulo da produção de ácido e a bomba continua. Redução de apenas um estimulo na produção de ácido. Os IBP inibem a bomba, independente do estimulo, por isso são muito mais potentes. Para melhorar isso, podemos associar ambos os fármacos. Reações adversas: © Vertigem © Cefaleia © Diarreia © Náuseas e vômitos © Dor muscular © Alucinações e confusão mental Bianca Dosso Cimetidina é contraindicada para homens: causa ginecomastia, galactorreia e diminuição da produção de espermatozoides. Os fármacos bloqueadores de H2 são utilizados a noite: • Tamponamento ácido é menor, a produção de bicarbonato é menor e a produção de ácido é grande • Pacientes em uso de IBP produzem ácido a noite • Esofagite de refluxo: ácido noturno A famotidina é 32x mais potente que a cimetidina e 9x mais potente que a ranitidina, a única desvantagem é que não tem por via parenteral. A cimetidina tem o índice igual no tratamento de ulcera, RGE. A cimetidina é menos seletiva aos receptores H2 das células gástricas, existem receptores H2 em outros locais como o útero, SNC, coração (não é exclusivo da mucosa gástrica). Além disso, a cimetidina esta entre os inibidores do citocromo p450 = o metabolismo das drogas vai ser retradado, vou aumentar a meia via plasmática de fármacos que são metabolizados pelas mesmas enzimas do citocromo p450. ex: anticoagulante oral, aumento a dose e o paciente tem hemorragia, anticonvulsivantes. Cimetidina não é um fármaco favorável: causa galactorreia, ginecomastia, diminuição do numero de espermatozoides e ainda é um inibidor enzimático potente, fazendo com que aumente a meia vida de outros fármacos, podendo ter efeito tóxico. A ranitidina não esta livre de interação. Os antiácidos, fármacos neutralizantes podem diminuir a absorção da ranitidina, o fato deles diminuírem o pH atrapalha a absorção de ranitidina. Ranitidina reduz a absorção de cetoconazol, intraconazol e diazepam. Os anti-histamínicos H2 atravessam a barreira placentária e é secretada no leite. Ranitidina e cimetidina, assim como omeprazol reduzem a absorção de B12 = chance de demência. Os antihistaminicos H2, assim como os IBP: diminuem a absorção de ácido fólico, ferro, B1, B2, B6, B12 e cálcio. No geral, os fármacos que inibem a secreção gástrica inibem uma série de absorção de nutrientes e proteínas que dependem do pH ácido para serem absorvidos. FÁRMACOS CITOPROTETORES Não são absorvidos e eles agem na mucosa gástrica principalmente nas ulceras, nos pontos ulcerados. Quando usamos medicamentos citoprotetores ele se adere melhor na úlcera, protege a úlcera do pH gástrico. © Bismuto © Sulcrafato BISMUTO Forma uma película protetora, película que se adere na úlcera. Logo quando temos pH ácido ele não age na ulcera SUCRALFATO Forma um gel, esse gel se adere muito nas ulceras. A ação de ambos no geral é de mais ou menos 6h, o paciente deve tomar 4 vezes ao dia. Utilizados somente em situações extremas para proteger as ulceras do pH ácido. Esse medicamento protege a ulcera, neutralizantes depois que o paciente fez uma má alimentação e o paciente que já está com problema crônica toma IBP ou AHH2. Bianca Dosso LAXANTE São classificados de acordo com o mecanismo de ação. Temos aqueles que funcionam como lubrificantes (as vezes as fezes estão muito endurecidas, ai precisa dar um óleo mineral para deixar as fezes mais oleosas para o paciente ter mais facilidade de eliminar), laxantes osmóticos (deixam a concentração do lúmen intestinal maior, ai a água fica retida caso o paciente faça ingestão de água, ai isso facilita a formação do bolo fecal), tem fibras intestinais, e os laxantes irritativos (purgativos - não altera a constituição das fezes, mas aumenta o peristaltismo) Fármacos que aumentam o peristaltismo chamamos de purgativos, esses aceleram a defecação. HIDROFILICOS, AUMENTADORES DE VOLUME OU FORMADORES DE MASSA FECAL FIBRAS São todas insolúveis, não digeridas. Aumentam a massa fecal: as fibras insolúveis retêm agua, então o paciente que precisa de um efeito laxante e ingere fibra, ele precisa ingerir muita agua, ai as fibras vão reter a agua e vão aumentar a formação do bolo fecal. Se o paciente não toma água, vão fazer com que as fibras retenham a agua que já estão no intestino ressecando as fezes e piorando a situação e prisão de ventre (e não ação laxante) Distendem as paredes do TGI, aumentando o peristaltismo. Tem algumas desvantagens: distensão abdominal, flatulência, ação lenta, 2 a 3 dias após o uso São educadores intestinais. Existem as fibras naturais e as sintéticas © Gomas vegetais (naturais): AGAR-AGAR, plantago, farelo de trigo e casca de ispaghulha. Todas essas são metabolizadas pela flora bacteriana, assim, causam gases, cólicas e distensão abdominal. © Fibras sintéticas: não sofre ação bacteriana (não é fermentada pela flora bacteriana, logo a vantagem é que não tem gases). É hidrofílica e poderá ser usado em algumas formas de diarreia, hidrofílica retém agua. Paciente que esta com diarreia, se não for infecciosa precisa dar algo para as fezes ficarem mais sólidas, fibras sintéticas sem água, por exemplo. SALINOS OU OSMÓTICOS Geralmente chamamos de osmóticos. Esse laxante é um sal/açúcar que não é absorvido, ai fica no lúmen intestinal. Excesso de sal ou açúcar que não é absorvível no lúmen, ai a água não é absorvida pois o lúmen esta mais concentrado do que na corrente sanguínea > fezes amolecidas. Todos os medicamentos aqui são osmóticos e dão cólica. Flitienema é de aplicação retal, além de tudo ele tem um componente que irrita > idosos geralmente tem a porção final das fezes endurecidas, ai aplica por via retal, ai a porção final fica amolecida. © Aumenta peristaltismo © Fezes mais liquidas, facilitando eliminação Tem que usar durante o dia. Desvantagem: sabor ruim, risco de insuficiência renal (magnésio demais) EMOLIENTES Aquilo que deixa macio. Amolecedores fecais. Temos o exemplar mais famoso de todos que é o óleo mineral > o óleo mineral vai atuar nas fezes que estão endurecidas, deixando as fezes mais macias/mais moles, facilitando a eliminação. O paciente precisa tomar água para não ter cólica tão forte. Desvantagem: o óleo mineral pode diminuir a absorção de vitaminas lipossolúveis, pois a vitamina A, D, E, K já que são lipossolúveis vão ficar retidas no óleo por afinidade ao invés de serem absorvidas. No caso de idosos, se ele bronco aspira óleo mineral ele pode ter pneumonia lipídica. Se a pessoa toma muito óleo mineral ela pode ter prolapso retal. Além disso, diminui a absorção de anticoncepcionais. O óleo mineral, como ele tem que amolecer as fezes, se utiliza de uma a duas colheres a noite e ainda pode tomar pela manhã. Tem que tomar cuidado para crianças por causa da diminuição da vitamina D (por isso a melhor coisa para criança é supositório de glicerina). Bianca Dosso O DSS é um amolecedor pois ele tem ação detergente > permitir com que a água chegue até as fezes, logo, deixando as fezes mais concentradas de eletrólitos, retenção de água facilita a eliminação das fezes. Pode utilizar até duas vezes ao dia. Como ele é muito potente, geralmente é usado para limpeza da porção terminal do TGI. Risco de hapatotoxicicidade e pode aumentar a absorção de drogas. ESTIMULANTES E IRRITANTES Todos os que vimos até agora agiam no bolo fecal. Esses não agem no bolo fecal e sim aumentando o peristaltismo, ou seja, a ação deles é na mucosa intestinal. Existem algumas recomendações: © Utilizados na menor dose efetiva © Menor período de tempo Teoricamente, esses fármacos deveriam ser utilizados no máximo 7 dias, agem na luz do TGI. Induzem uma inflamação que irrita a mucosa, estimulandoa motilidade intestinal. Se a pessoa abusar desses medicamentos ela pode causar cólon atônico que é diminuição do tonus ou síndrome do intestino preguiçoso (que o intestino só funciona com medicamento) Ex: antraquinonas (cascara sagrada e sene - o uso é noturno), óleo de rícino (ação de três a cinco horas, então pode ser utilizado durante o dia), bisacodil (lactopurga - a ação dele é rápida, de 4 a 6 horas), supositório de glicerina Os laxantes irritantes podem ser usados para esvaziamento intestinal para quando o paciente precisa fazer algum exame. Todo laxante pode causar diarreia grava, déficit de fluidos e eletrólitos (desidratação). INTERAÇÃO LAXANTE X NUTRIENTES Os emolientes (óleo mineral) estão envolvidos com deficiência de vitamina lipossolúvel, pois a vitamina lipossolúvel tem afinidade por lipídeo: ai você administra um emoliente e ela vai ter afinidade pelo medicamento e não pela mucosa intestinal. Bianca Dosso
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