Distúrbio respiratórios do RN

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Duda Luizeto AVA 
 
Diagnósticos Diferenciais dos Distúrbios Respiratórios do RN 
 
• Causas de internação em UTI neonatal 
− Dificuldade respiratória pode ser causada por problemas: 
 Mecânicas 
 Cirúrgicas: hérnia diafragmática, atresia de esôfago com fístula 
 Cardiovasculares: 
 Neuromusculares: hipotonia 
 Metabólicas: hipoglicemia 
 Pulmonares: síndrome da membrana hialina, aspiração de mecônio 
 Infecciosas: sepse 
• Dados importantes da anamnese: idade gestacional, infecção materna, sofrimento fetal, corticoide 
antenatal e manuseio do paciente 
• História gestacional e perinatal: 
− História neonatal anterior 
 História de natimorto: comum na presença de colonização por strepto B 
− História infecciosa 
− Medicamentos: anti inflamatórios (causa fechamento do ducto arterioso) 
− Corticoterapia antenatal: diminui a gravidade dos quadros respiratórios nos quadros prematuros 
− Ultrassonografias: identificação de patologias (ex: hérnia diafragmática) 
− Idade gestacional: síndrome do desconforto respiratório mais comum no RN 
− Polidramnia: pensar em patologias obstrutivas do tubo digestivo (ex: atresia de esôfago com 
fístula para traqueia) 
− Oligodramnia: secundário a patologias renais (ex: patologia renal bilateral grave e agenesia renal) 
− Trabalho de parto: 
 Trabalho de parto prematuro sem causa definida sempre pensar em mulheres colonizadas 
por estrepto do grupo beta hemolítico do grupo B (sepse e pneumonia neonatal) 
− Tipo de parto 
− Apgar x asfixia 
 Asfixia por liberação de mecônio 
 Ventilada em sala de parto: pensar em pneumotórax e pneumomediastino (excesso de 
pressão durante a ventilação) 
− Pressão + sala de parto 
• Características do RN 
− Idade gestacional: priorizar data da última menstruação 
− Peso 
− Padrão respiratória: respiração periódica 
 Observar se a criança faz apneia (pausa prolongada ou com associação de bradicardia e 
diminuição da saturação) 
− Esforço respiratório 
− Presença de mecônio: 
 1-2% faz aspiração para traqueia e pulmão 
 Pensar em pneumotórax e hipertensão pulmonar 
− Alterações cromossômicas: cardiopatias e alterações respiratórias 
− Alterações esqueléticas: diminuição do diâmetro para caixa torácica 
− Obstrução alta (estridor): ruído inspiratório alto fala a favor de obstrução extra torácica 
− Ausculta cardíaca e pulmonar com estertor e gemência: ruído expiratório comum nas patologias 
com diminuição da complacência pulmonar 
− Pulsos: coarctação da aorta 
• Avaliação respiratória do RN 
− Padrão respiratório 
 Apneia: pausas respiratórias >20 segundos ou entre 10-15segundos, levando a cianose, queda 
de saturação e bradicardia 
 Respiração periódica: períodos de 10-15 segundos de movimentos respiratórios, com pausas 
de 5-10 segundos (ausente após 6 meses) 
− Cor 
− Frequência respiratória: >60irpm = taquipneia no RN 
− Esforço respiratório: retração subcostal 
 
 Estridor: pólipos, laringomalácia, estenose glótica 
 Gemencia: mantém um resíduo respiratório para evitar que o pulmão colabe 
 Cianose: aumento de hemoglobina não satura com oxigênio gerando manifestações azuladas 
de mucosas, mais facilmente vistas na língua e mucosa oral 
。 Quando presente só nas extremidades (cianose periférica), fala a favor de uma “criança 
fria” que faz vasoconstricção 
。 Se a criança estiver anêmica, ela tem hipóxia mas não tem mais de 5g de hemoglobina 
não saturada podendo não apresentar manifestação de cianose 
− Boletim de Silverman Andresen 
 Somatório das notas: 
。 <5 = leve 
。 5-10 = grave 
。 Igual a 10 = grave 
 
• Sistema respiratório do RN 
− Menor o calibre da via área = maior a resistência da entrada do ar 
− Menor a criança = menor área de troca = facilidade de comprometimento com manifestação 
clínica 
− Poucas estruturas de ventilação colateral, principalmente canais de Lambert (comunicação entre 
bronquíolos terminais e alvéolos) e poros de Kohn (comunicação inter alveolar), prejudicando a 
distribuição de ar no pulmão = facilidade de atelectasias 
− Caixa torácica mais cilíndrica com diafragma mais horizontalizado e respiração abdominal 
− Menor quantidade de fibra 1 = mais chance de fadiga 
 
 
• Tipos de distúrbios respiratórios: 
− Por imaturidade pulmonar: 
 Síndrome do desconforto respiratório (SDR/DMH): formação de uma membrana proteica 
dentro do alvéolo por deficiência na produção de surfactante promovendo o colabamento do 
alvéolo 
− Intercorrências no processo de nascimento: 
 Síndrome de aspiração do mecônio (AS): hipóxia e aspiração 
 Taquipnéia transitória do RN (TTRN): gravidez interrompida antes do trabalho de parto 
fazendo com que o RN não tenha absorvido plenamente o líquido intra pulmonar 
 Síndrome da hipertensão pulmonar persistente neonatal (HPPN): hipóxia e não aspirou o 
meconio 
 Pneumonias: infecção intra uterino, no canal de parto ou dentro da unidade hospitalar/em 
casa 
 Pneumotórax: espontâneo, pós reanimação, pós aspiração de mecônios 
− Alteração no desenvolvimento e crescimento pulmonar antenatal 
 Malformações pulmonares: alterações do lobo, hernia diafragmática (compressão do pulmão 
pelos órgãos abdominais causando uma hipoplasia importante), enfisema lobar, esôfago com 
fístulas para pulmão e traqueia 
 
1. Imagens no Diagnóstico por Imagem 
a. Doença da membrana hialina/ SDR 
• A deficiência de surfactante favorece o aparecimento de atelectasias e microatelectasias (quanto 
mais atelectasias, menor ar tem no pulmão = imagem mais branca) 
• Pulmão com pouco volume, hipotransparente com broncogramas aéreos 
 
 
b. Taquipneia transitória 
• Pulmão congesto, borrramento da área cardíaca 
 
 
c. Pneumonia por Estreptococo B 
• Prematuro de mãe com história de rota longa prolongada, sinais de infecção intra amniótico, febre, 
corrimento fétido 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
d. Síndrome de Aspiração Meconial 
• Mais comum a direita 
 
 
e. Displasia broncopulmonar 
• Processo inflamatório crônico nas crianças que já foram ventiladas causando áreas de fibrose que 
alteraram a estrutura pulmonar 
• Aspecto heterogêneo no raio x 
 
 
 
f. Pneumotorax hipertensivo 
 
 
g. Iatrogênica 
 
 
 
 
h. Hérnia diafragmática 
 
 
i. Malformação Adenomatóide Cística 
 
 
 
2. Considerações sobre algumas causas de distúrbio respiratório do RN 
a. Síndrome de membrana hialina / Síndrome do Desconforto Respiratório do RN 
• Começa a ser produzido com 24-25 semanas tendo um pico de produção em torno de 34-35 semanas 
− Abaixo dessa idade gestacional, existe uma possibilidade da criança nascer com deficiência de 
surfactante 
− Pneumócito tipo 1: células finas que compõem 93% da superfície alveolar tendo como função 
permitir a troca entre vasos e alvéolos 
− Pneumócito tipo 2: células arredondadas que compõem 7% da superfície alveolar tendo como 
função a produção e armazenamento de surfactante 
• O surfactente é composto por lipídeos (90%) e proteínas (10%) 
− Proteína A e D (ação anti inflamatória) // B e C (redução da tensão da superfície alveolar) 
− Os lipídeos e as proteínas B e C são responsáveis por manter os alvéolos abertos 
− Fosfatidilcolina é o principal componente tenso ativo 
− Deficiência = aumento da tensão superficial = instabilidade alveolar 
• Microatelectasias difusas: raio x com padrão em vidro fosco ou padrão reticulo granular 
− Quanto mais atelectasia, menor é a complacência do pulmão levando a fadiga 
 
 
• Principal causa: deficiência quantitativa e qualitativa do surfactante alveolar 
• 50-80% em < de 28 semanas de IG (quanto mais imatura a criança, maior a possibilidade de SDR) 
• Sexo masculino 
• Filhos de mãe diabética (maior tendência a imaturidade) 
• Asfixia ao nascimento (piora a hipóxia) 
• Parto cesáreo sem trabalho de parto 
• É a causa de 20% dos óbitos neonatais 
• Como prevenir? 
− Diminuiçãode partos prematuros 
− Uso de corticoide materno antenatal 
 IG entre 24-34 sem risco de prematuridade 
 Mães com necessidade de tocólise 
 Duas doses de betametasona IM de 12mg a cada 24h ou 4 doses de dexametasona, IM 12/12h 
。 Não passar de 2 ciclos 
 Os efeitos benéficos duram por 7 dias 
• Como tratar? 
− Estabilização inicial: 
 Cuidados na reanimação 
 CPAP na sala de parto (neo puff): maior recrutamento de alvéolos que tem mais chance de 
produzir surfactante = evita intubação, ventilação prolongada 
。 Quando intubada, a criança deve receber surfactante 
 Aquecimento: UCR x incubadora 
 Acesso (venoso e arterial): veia umbilical e depois PICCline (?) 
 Oferta de líquidos x balanço hídrico 
 Suporte hemodinâmico 
 Suporte ventilatório 
 Nutrição: aminoácido parenteral 
 Infecção 
− Surfactante: 
 Melhora: oxigenação, capacidade residual, complacência pulmonar e achados radiológicos 
 
 
 
 
 
b. Taquipneia Transitória do RN 
• Assistência com ou sem pressão positiva de oxigênio e a crianca vai absorvendo gradativamente o 
liquido pulmonar 
• Causa básica: acúmulo de líquido pulmonar 
• Inicio nas primeiras horas de vida e dura até 2-5 dias 
• Mais comum: 
− Em RN limítrofe PT/termo 
− Parto cesáreo sem trabalho de parto 
− Sexo masculino 
− Filhos de mãe diabética 
− Asfixia ao nascimento 
− Sedação materna 
− Mae muito sedada no pré parto 
− Policitemia 
• Diagnóstico diferencial com infecção iniciando-se ATB 
− Acompanhar por 2 dias para ver se há melhora ou não do quadro para para o antibiótico 
 
c. Síndrome de aspiração meconial 
• Nem toda criança que nasce banhada em mecônio faz síndrome de aspiração meconial 
• 10-20% das gestações: líquido amniótico meconial 
• Apenas 1-2% desses conceptos apresentam SAM 
• É a criança que aspirou o mecônio e fez mecanismos de obstrução e pneumonia química 
• O mecônio é formado por água (72-80%), bile, ácidos biliares, suco pancreático, muco, sangue, 
lanugo e vernix caseoso 
− Estéril e com alto pode de aderência 
• Cadeia de evolução da eliminação do meconio 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Principais complicações: pneumonia química, pneumotórax, hipertensão pulmonar 
• Tratamento 
− Estabilização inicial e monitorização contínua 
 Cuidados na reanimação 
。 Passos iniciais e se em 30 segundos ainda estiver deprimida = ventilar com pressão positiva 
e mascar. Se dentro de 30 segundos (final do minuto de outro) não houver melhora, deve 
intubar e aspirar traqueia 
 Aquecimento: UCR x incubadora 
 Acesso (venoso e arterial) 
 Oferta de líquidos x balanço hídrico 
 Suporte hemodinâmico 
 Suporte ventilatório 
 Nutrição parenteral 
 Infecção: avaliar necessidade de antibiótico 
 
d. Síndrome de escape de ar 
• Pneumotorax 
− Hipertensivo: tem que ser puncionado e drenado 
 Deterioração clínica abrupta 
 Desconforto respiratório 
 Cianose 
 Sinais de colapso cardiovascular: bradicardia, má perfusão periférica, hipotensão e choque 
 Quando unilateral: assimetria torácica com diminuição da expansibilidade do lado afetado 
− Não hipertensivo: ofertar altas concentrações de oxigênio 
 Assintomático ou com manifestações respiratórias leves 
 Há diminuição do murmúrio vesicular e tórax hiper timpânico 
 
• Pneumomediastino 
− Hipertensivo: 
 Pulmão hipertransparente 
 Silhueta cardíaca bem nítida 
 Assimetria torácica 
 Hipertransparencia ao redor da silhueta 
 Sinal da vela/asa do morcego 
− Não hipertensivo: 
 Aspectos pouco evidentes 
 Hipertransparencia ao redor do coração 
 Ar na borda inferior 
− Na maioria das vezes drena espontaneamente 
• Toracocentese 
 
− Linha hemiclavicular média no segundo espaço intercostal OU na linha axilar média no 
quarto/quinto espaço intercostal (um pouco abaixo da linha dos mamilos) 
 
e. Pneumonia 
• Etiologia: quimica, fungos, vírus ou bactérias 
• Associação com: prematuridade, natimorto, asfixia 
• Pode se contaminar por via canal de parto, por agentes que colonizam o canal do parto 
• Associação ou não com estrepto B 
 
 
• Antes do nascimento: 
− Mortalidade: 20-50% 
− 15-30% com sequelas neurológicas 
− Incidência: 1,8/1000 nascidos vivos 
− Infecção precoce: 80% das infecções pelo GBS (group B streptococus) 
 Mulheres com estrepto B positivo devem receber ampicilina quando ela entra em trabalho 
de parto 
− Taxa de colonização em gestantes: 10-30% 
• Fatores de risco: febre materna, bolsa rota prolongada (>18h), amniorrexe prematura (rompeu a 
bolsa antes de 37 semanas de gestação), ITU na gestação e parto prematuro sem causa aparente 
• Sinais inespecíficos e sistêmicos 
− Instabilidade térmica 
− Distúrbio respiratórios: apneia, bradipneia, gemencia, taquidispneia, BAN 
− Alterações cutâneas: palidez, cianose, pele marmórea, enchimento capilar lentificado, icterícia 
idiopática, pústulas, celulites, abscessos, petéquias 
− Alterações neurológicas: irritabilidade, letargia, hipotonia, convulsões 
− Alterações cardiovasculares: instabilidade cardiovascular, taquicardia, arritmia, alteração da 
perfusão periférica e choque 
− Alterações gastrintestinais: vômitos, distensão abdominal, resíduos gástricos a alimentação, 
diarreia 
− Sinais de sangramento (CIVD) 
• Como identificar? 
 
− 2 hemoculturas ou aspirado traqueal (se estiver intubada) 
− PCR de forma evolutiva (repetir após 24 horas) 
• DMH x Pneumonia 
 
 
− Avaliar idade gestacional 
− Efeito do surfactante 
− Necessidade de drogas vasoativas 
− História confusa 
− Necessidade de ventilação mecânica 
− A pneumonia por estrepto B pode ser difusa com os 2 pulmões alterados que lembra uma 
membrana hialina difícil diagnostico diferencial 
 
f. Hipertensão pulmonar 
• Causas 
 
− São crianças que tiveram hipóxia que gerou uma vasoconstrição gerando hipertensão pulmonar 
− A hipóxia crônica também gera espessamento da parede dos capilares pulmonares (mau 
desenvolvimento) 
− Hérnia diafragmática causa a hipoplasia pulmonar 
• Diagnóstico 
− Ecocardiograma 
 Método de eleição 
 Faz diagnóstico e acompanhamento 
 Avalia contratilidade e estruturas 
− Na vida intra útero, a pressão dos vasos pulmonares é em torno de 40-50. Quando nasce, respira 
a pressão vai caindo e chegando em torno de 18-15 
 Quando a criança possui alguma alteração, a pressão dos vasos pulmonares vai continuar alta 
levando a mistura de sangue arterial e venoso 
 Se tiver uma diferença de 10-20 % entre a saturação do membro superior direito (pré ductal) 
para os outros membros é muito indicativo de hipertensão pulmonar 
• Tratamento 
− Metas iniciais: ventilar e oxigenar 
 Reverter hipóxia 
 Restaurar oxigenação 
 Restaura equilíbrio ácido-básico 
− Importante: 
 Otimizar função miocárdica: associar droga inotrópica 
 Reduzir resistência vascular pulmonar 
 Otimizar PA sistêmica 
− Óxido nítrico: diminuir a pressão pulmonar 
 Tratamento padrão 
 Leva ao relaxamento da musculatura lisa vascular 
 
− Outras drogas: 
 Sildenafil 
 Milrinona: utilizada quando há disfunção cardíaca com pressão aumentada e pressão arterial 
boa 
 Vasopressina 
 Bosentam: crianças com hipertensão pulmonar crônica