CEFALÉIA E DOR FACIAL

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CEFALÉIA E DOR FACIAL
Cefaléia primária: situação em que o sintoma cefaléia ou dor de cabeça venha a ser própria doença ou síndrome (nunca pede exame, se identificada com anamnese e exame físico).
· Grupo 1: enxaqueca ou migrânea
· Grupo 2: cefaléia do tipo tensional
· Grupo 3: cefaléia em salva ou outras cefaléias trigêmio-autonômicas
· Grupo 4: outras cefaléias primarias
Cefaléia secundária: corresponde a outra doença ou síndrome que tem como um dos seus sintomas principais a cefaléia (ex: HAS, meningite). Observa-se aspectos clínicos que muito se assemelham a uma cefaléia primaria.
· Grupo 5: cefaléia atribuída a trauma de cabeça e/ou cervical
· Grupo 6: cefaléia atribuída a doença vascular craniana ou cervical
· Grupo 7: cefaléia atribuída a transtorno intracraniano não vascular
· Grupo 8: Cefaléia atribuída a substância ou a sua retirada
· Grupo 9: cefaléia atribuída a infecção
· Grupo 10: cefaléia atribuída a transtorno de homeostase
· Grupo 11: cefaléia ou dor facial atribuída a transtorno de crânio, pescoço, olhos, ouvido, nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas
· Grupo 12: cefaléia atribuída a transtorno psiquiátrico 
Neuralgias cranianas:
· Grupo 13: neuralgias cranianas e causas centrais da dor facial
· Grupo 14: outras cefaléias, neuralgias cranianas e dor facial primaria ou central
DIAGNÓSTICO
Deve avaliar: inicio, frequência, localização, caráter, duração, período predominante, intensidade em % (leve, moderada, incapacitante), fenômenos precedentes, fenômenos acompanhantes, fatores de piora, fatores de melhora, fatores desencadeantes, fatores de risco se criança (cinetose, dor abdominal recorrente, pseudoangina, vertigens, dores do crescimento, distúrbio do sono, vômitos cíclicos, hiperatividade), uso de medicação.
Em relação à intensidade há 4 níveis, de acordo com a competência que a dor tem interferência nas atividades do paciente. Essa classificação é importante para a escolha da terapia do paciente:
 - NÍVEL LEVE OU GRAU 1: paciente exerce normalmente suas atividades;
 - NÍVEL MODERADO OU GRAU 2: dor interfere nas atividades;
 - NÍVEL FORTE OU GRAU 3: dor é incapacitante;
 - NÍVEL EXCRUCIANTE OU GRAU 4: além de incapacitado, o paciente fica descontrolado e passa a atuar diversamente com agitação e golpes na cabeça.
OBS: é importante que o paciente faça o Diário da Cefaléia que deve conter data e horário, grau de intensidade, localização, medicação e desencadeante. Ele deve ser preenchido por 2 meses, que costuma ser o período de retorno do paciente. 
CEFALÉIA PRIMÁRIA
MIGRÊNEA
A migrânea é um distúrbio neuroendócrino associado a alterações funcionais do córtex cerebral e ativação do sistema trigêmino-vascular. É mais comum em mulheres de 25 a 55 anos, e tem caráter hereditário. 
É caracterizada por ataques de cefaléias e sinais e/ou sintomas clínicos e neurológicos. O quadro varia em frequência, duração e intensidade em cada paciente e entre os ataques. 
· MIGRÂNEA COM AURA- pode ser aura típica (5 a 60 minutos de duração) ou prolongada (mais de 60 minutos de duração). A aura é um distúrbio que precede a cefaléia, manifestado pos sintomas neurológicos variados, localizados no córtex ou no tronco cerebral: náusea e/ou fotofobia.
· MIGRÂNEA SEM AURA
· 
A cefaléia persiste por 4 a 72 horas, dor é latejante ou pulsátil, unilateral, podendo alternar, devido a inflamação neurogênica no sistema trigêmino-cascular. As náuseas e vômitos ocorrem por estase gástrica pela maior sensibilidade dopaminérgica e pela proximidade do núcleo do trigêmeo com o trato solitário. E pela hiperperceptividade cortical há fotofobia, fonofobia, osmofobia e cinesiofobia. 
Outra causa de migrânea é a queda de progesterona durante o ciclo menstrual que gera baixo limiar cortical. 
E a inadequada modulação de opioides, levando o baixo estoque de neurotransmissores catecolaminérgicos nas sinapses autonômicas. 
DIAGNÓSTICO
	Critérios diagnósticos simplificados na enxaqueca
	Crises repetidas de cefaleia que duram 4 a 72 h em pacientes com exame físico normal, nenhuma ou outra causa razoável para cefaleia e: 
	Pelo menos duas das seguintes manifestações:
	Além de pelo menos uma das seguintes manifestações:
	Dor unilateral
Dor latejante
Agravamento por movimento
Intensidade moderada ou grave
	Náuseas/vômitos
Fotofobia e fonofobia
TRATAMENTO
· AGUDO: seus objetivos são tratar a crise rapidamente, recuperar a capacidade funcional do paciente e minimizar a necessidade de ida a emergência. 
- Não medicamentoso: diminuir o estresse, repouso, horas de sono adequadas, relaxamento físico e mental, massagens e compressas, acupuntura, e psicoterapia cognitivo-comportamental. 
- Crise Leve: analgésicos e antieméticos se náusea e vômitos. 
- Crise Moderada: AINH, ergotamina e triptano
- Crise forte ou incapacitante: triptano, sumatriptano + AINH
 AINH intramuscular ou endovenoso
 Clorpromazina EV ou haloperidol EV
 Dipirona e dexametasona EV
OBS: os triptanos são medicações agonistas da serotonina, são mais específicos para crises migranosas.
OBS: é importante limitar o uso excessivo de analgésicos para 2doses/semana, a fim de prevenir a “cefaléia rebote”, ou seja, cefaléia que resulta do uso excessivo de medicações. 
· PROFILÁTICO: deve ser realizado quando há mais de 3 dias de crises por mês; dor interferindo na vida do paciente mesmo com terapia aguda; migrânea hemiplégica, basilar, com aura prolongada. 
O tratamento deve ser mantido de 6 meses a 4 anos. 
Esses medicamentos visam prevenir a crise por meio da inibição da hiperexcitabilidade cortical. 
- Betabloqueadores: atuam na fase premonitória da migrânea, que pode estar associada a desequilíbrio neuroquímico encefálico. São opção para pacientes que também têm HAS e ansiedade.
- Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina.
- Anticonvulsivante: ácido valproico, divalproato e topiramato modulam a hiperexcitabilidade neuronal. 
- Antagonista do canal de cálcio: flunarizina, útil em crianças com migrânea com aura. 
- Anti-inflamatório não hormonal: naproxeno e ácido mefenâmico são usados na migrânea menstrual. 
- Toxina botulínica tipo A: via subcutânea
CEFALÉIA TENSIONAL
A dor é bilateral, com caráter de pressão ou aperto, de intensidade fraca a moderada e não piora com atividade física. Fotofobia ou fonofobia podem estar presentes, bem como a náusea leve e crônica.
TRATAMENTO:
· AGUDO: para alívio das crises.
-Crises leves: dipirona ou paracetamol, isolado ou associado à cafeína.
- Crises moderadas: Ibuprofeno (400mg) + cafeína (200mg)
 Ibuprofeno (400mg) ou cetoprofeno (50mg)
 Ibuprofeno(200mg) ou cetoprofeno(25mg) ou naproxeno(275mg)
 Aspirina ou paracetamol +cafeína
 Aspirina ou paracetamol
· CRÔNICO: amitriptilina ou nortriptilina 1 dose diária a noite.
CEFALÉIA EM SALVAS
Acomete mais homens de 20 a 40 anos.
É uma das formas mais intensas de cefaléia, exemplo típico de doença periódica. Suas manifestações são caracterizadas por episódios súbitos de dor unilateral extremamente intensa, com localização periorbital e temporal, associada a sintomas autonômicos ipsilaterais e agitação. Há períodos de salvas, em que o paciente tem crises de dor e períodos de remissão (maior ou igual a 1 ano). 
Durante a crise paciente apresenta hiperemia conjutival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese facial ou frontal, miose, ptose e edema palpebral.
 A freqüência dos ataques varia de 1 a 8/dia, com intensidade extraordinariamente intensa, de caráter agudo e ardente, por vezes latejantes, o que induz inquietude, ao contrário do paciente migranoso, que busca permanecer recolhido para alívio da dor.
TRATAMENTO
· AGUDO: 
- Inalação de oxigênio em mascara facial a 7 a 10L/min durante 10 min.
- Sumatriptanosubcutâneo ou spray nasal.
- Rizatriptano e Zolmitriptano
· PROFILÁTICO:
- Verapamil
- Carbonato de lítio
- Corticosteroides
- Valproato de sódio
- Ergotamina (controle de episódios noturnos)
· TRANSICIONAL: até que a profilaxia promova controle das crises, elas podem ser debeladas por 1 a 3 semanas de costicoesteroides ou triptanos em cada crise remanescente.
· CIRÚRGICO: casos de pacientes profiláticos ou que apresentam contraindicações aos medicamentos. O processo de escolha PE a termocoagulação por radiofreqüência ou microcompressão com balão do gânglio trigemial. 
HEMICRANIA PAROXÍSTICA CRÔNICA
Predomina no sexo feminino, tem maior freqüência diária de crises com menor duração. 
É uma cefaléia breve (de 2 a 4 minutos de duração), unilateral, com crises fortes, até 200 vezes por dia com lacrimejamento. 
TRATAMENTO 
- indometacina no controle das crises;
- gabapentina
- lamotrigina 
CEFALÉIA EM FACADA
Dor de curta duração, geralmente de 1 a 2 segundos, aparecendo em múltiplas localizações do crânio ou estritamente localizada, em geral na primeira divisão do nervo trigêmeo. Tem caráter de pontada ou punhalada. Pode ocorrer em associação com a enxaqueca, cefaléia em salvas ou hemicrania contínua.
TRATAMENTO
- Indometacina
CEFALÉIA DA TOSSE
É a cefaléia desencadeada pela tosse devido o aumento da pressão intratorácica e intra-abdominal, transmitida até as veias epidurais, causando onda de pressão no sistema liquórico.
É uma cefaléia de inicio súbito, precipitada pela tosse, durando 1 minuto e de localização bilateral. 
TRATAMENTO
- Indometacina 
CEFALÉIA DO ESFORÇO FÍSICO
Desencadeada por tênis, corrida, natação e levantamento de peso, além de aumento da temperatura, falta de condicionamento e atividade em altas altitudes. 
A fisiopatologia inclui distensão venosa aguda, transmissão da pressão venosa para o sistema liquorico e vasodilatação.
A cefaléia é bilateral, com duração de 5 minutos a 24 horas, pulsátil.
TRATAMENTO
- Indometacina
CEFALÉIA ASSOCIADA À ATIVIDADE SEXUAL
É caracterizada pelo desencadeamento após a atividade sexual, coito ou masturbação. Afeta ais homens. 
· Tipo Pré-orgástica: dor bilateral nas regiões cefálica e cervical que intensifica a medida que a excitação sexual aumenta. O mecanismo envolvido é o excesso de contração muscular.
· Tipo Orgástica: cefaléia abrupta de forte intensidade no orgasmo. A fisiopatologia está relacionada ao provável aumento da pressão arterial.
TRATAMENTO
-Indometacina 30 minutos antes da atividade sexual
CEFALÉIA HÍPNICA
Acordar durante o sono com a dor e obtenção de alivio ao se levantar, caminhar e ingerir café. Predomínio em mulheres de 40 anos. 
TRATAMENTO
- Lítio
- Amitriptilina
- Cafeína 
- Indometacina
CEFALÉIA EM TROVOADA
Dor que atinge intensidade muito forte em menos de 1 minuto, com duração de 1 hora a 10 dias. Geralmente não recorre ao longo de semanas ou meses subsequentes.
HEMICRANIA CONTÍNUA
Prevalente em mulheres. Caracterizada por dor estritamente unilateral, presente por pelo menos 1 mês, continua, moderada e com alguns sintomas fenômenos autonômicos (edema palpebral, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia e ptose).
CEFALÉIA PERSISTENTE E DIÁRIA DESDE O INÍCIO
Desenvolvimento de dor abrupta que não sofre remissão, com freqüência pelo menos 15 dias/mês, por mais de 1 mês, com mais de 4 horas de duração. 
É comum em mulheres e os sintomas desaparecem espontaneamente entre 6 e 24 meses.	
NEURALGIAS E DORES FACIAIS
	
	Dor que ocorre abaixo da linha orbitomedial, acima do pescoço e anteriormente aos pavilhões auriculares, podendo ser primária ou secundária - atribuída a distúrbio de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca.
NEURALGIA DO TRIGÊMEO
	Caracterizada por dores paroxísticas unilaterais de curta duração, semelhantes a choques elétricos que se limita uma ou mais divisões do nervo trigêmeo. Frequentemente, a dor provoca espasmos da musculatura facial do lado afetado ou tique doloroso.
FISIOPATOLIGIA
	85% dos casos considerados idiopáticos, pelas evidências, são causados pela compressão do nervo trigêmeo próximo à sua saída do tronco encefálico por uma artéria ou veia aberrante. A zona de entrada da raiz sensitiva é uma região de transição da cobertura de mielina do nervo periférico para o SNC, sendo suscetível à desmielinização quando sofre uma compressão vascular.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: neuralgia do trigêmeo, arterite temporal, tumores orofaciais, infecção dentária, dor facial persistente idiopática (DFPI), disfunção temporomandibular (DTM)
QUADRO CLÍNICO
	A principal característica é a dor súbita, lancinante que dura de poucos segundos até 2 minutos, dentro da distribuição do nervo trigêmeo: ramos maxilar, mandibular e, menos comum o oftálmico. A dor NUNCA acontece do outro lado da face.
	Geralmente, a dor é desencadeada por estímulos como: lavar o rosto, fazer a barba, fumar, falar, bocejar e escovar os dentes e também é possível ocorrer de forma espontânea.
	As vezes, a dor é tão intensa que impede o paciente de se alimentar ou ingerir líquidos. Após um paroxismo de dor, geralmente tem um período de refratariedade, no qual a dor não pode ser provocada. Entre os paroxismos, o paciente costuma permanecer assintomático por um período que fica cada vez mais curto com o passar do tempo.
DIAGNÓSTICO
	É essencialmente CLÍNICO! Os critérios diagnósticos são:
A- crises paroxísticas de dor que duram de segundo a 2 minutos, afetando uma ou mais divisões do nervo trigêmeos e preenchendo os critérios B e C
B- dor com pelo menos uma das características:
· intensa, aguda, superficial ou em pontada
· desencadeada por fatores ou áreas de gatilho
C- crises estereotipadas para cada paciente
OBS: se não tiver evidência clínica de déficit neurológico e a dor não for atribuída a outro distúrbio, exceto à compressão da raiz por vasos tortuosos ou abarrantes, tem-se o diagnóstico
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR 
RM de crânio: solicitada para pacientes jovens, com doença bilateral, alteração sensitiva persistentes e estudos eletrofisiológicos anormais 
TRATAMENTO
	Droga de escolha é a carbamazepina, porém pode ter vários efeitos adversos. Então, a droga de segunda linha é o baclofeno. Além dessa, outras também podem ser utilizadas como: gabapentina, fenitoína, clonazepam, valproato e divalproato.
OBS: a associação de lamotrigina aumenta a eficácia do tratamento
OBS: se tiver falha no tratamento medicamentoso, opções cirúrgicas podem ser consideradas - descompressão microvascular e tratamentos ablativos
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)
	Descreve graus variáveis de dor facial e mandibular originadas de transtorno da articulação temporomandibular (ATM) ou de anormalidade dos músculos mastigatórios - dor miofascial.
FISIOPATOLOGIA
	Sua etiologia é multifatorial. Os fatores são: osteoartrose, oclusão dentária anormal, hipermobilidade articular, antecedente de trauma articular agudo, hábitos parafuncionais (bruxismo, uso de goma de mascar e mordedura de lábios) e fatores hormonais (estrógeno) e psicológicos (estresse e ansiedade). 
QUADRO CLÍNICO
	Os sintomas comuns são: dor mandibular, mobilização mandibular dolorosa ou limitada, cefaléia, rigidez ou dor cervical, cliques ou crepitações dentro da articulação e, ocasionalmente, incapacidade de abrir a boca sem dor. 
OBS: aceita-se que cliques ou crepitações articulares significam deslocamento intra-articular, enquanto cefaléia, dor cervical ou movimentação mandibular dolorosa sugerem problema muscular
	O exame da ATM e dos mm. mastigatórios deve incluir palpação cuidadosa. Espasmo muscular e pontos-gatinho miofasciais devem ser determinados pela palpação do masseter e do músculo esternocleidomastóideo, que pode ser realizada colocando o dedo sobre a ATM ou dentro do meato acústico externo enquanto o paciente abre e fecha a boca. 
	Um clique ou uma sensação de movimento súbito que ocorre durante a abertura da boca podem indicar deslocamento do disco intra-articular durante o movimento da mandíbula, mas a ausência de ruídos articulares não significaque a articulação esteja normal. 
DIAGNÓSTICO
	O diagnóstico de cefaléia ou dor facial atribuída a transtorno de ATM é essencialmente clínico, mas auxiliado por exames de imagem. Os critérios diagnósticos são:
A- dor recorrente em uma ou mais regiões da cabeça e/ou da face, preenchendo os critérios C e D
B- transtorno da ATM demonstrado por exames de radiografia, RM e/ou cintilografia óssea
C- evidência de que a dor pode ser atribuída ao transtorno da ATM, baseada em pelo menos uma das características:
· a dor é desencadeada por movimentos mandibulares e/ou pela mastigação de alimentos duros ou resistentes
· redução da amplitude ou abertura irregular da mandíbula
· ruído em uma ou ambas as ATM durante os movimentos mandibulares
· dolorimento na(s) cápsula(s) articular(s) de um ou ambas as ATM
D- a cefaléia desaparece dentro de 3 meses e não recorre após tratamento bem-sucedido
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
Radiografias panorâmicas: podem ser úteis na demonstração de alterações ósseas degenerativas
RM: apesar de ser padrão ouro para avaliar o disco intra-articular, até 1/3 das pessoas assintomáticas, o disco aparece deslocado anteriormente
TC por emissão de fóton único (SPECT): consegue mostrar alterações funcionais na mecânica da ATM
TRATAMENTO
	O tratamento conservador utiliza múltiplas terapias usadas em combinação, dependendo das características de cada caso, grau de cronicidade e associação a alterações psicológicas. As bases são:
1. ESCLARECIMENTO: explicação da causa dos sintomas do paciente e da natureza benigna da doença
2. EDUCAÇÃO: deve ser estimulado a limitar a função mandibular voluntariamente, a perceber e modificar hábitos prejudiciais, realizar programa de exercício domiciliar e evitar estresse
3. MEDICAMENTOSO: ajuda no alívio sintomático
- AINH: usados para dor aguda de leve a moderada causada por inflamação
- Opióides: dores moderadas a severas, por curto período
- Benzodiazepínico ou neurolépticos: se a dor é crônica e associada à evidência de ansiedade e depressão
- Antidepressivos tricíclicos: ajudam no controle sintomático a longo prazo
4. TERAPIA OCLUSIVA: dispositivo removível colocado entre as superfícies oclusivas dos dentes 
5. FISIOTERAPIA: restabelecer a função mandibular normal, aliviar a dor musculoesquelética e promover cicatrização tecidual
6. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: quando os hábitos prejudiciais não conseguem ser modificados
7. PSICOTERAPIA: quando o sofrimento do paciente parece ser excessivo ou persistente
7. CIRÚRGICO: benefícios e limitações de cada técnica devem ser determinados para cada caso
DOR FACIAL PERSISTENTE IDIOPÁTICA (DFPI)
	Antigamente denominada dor facial atípica ou dor atípica da face, não apresenta as características de uma dor craniana típica, nem alterações no exame clínico e investigação complementar, sendo portanto, um diagnóstico de exclusão.
FISIOPATOLOGIA
	Provavelmente é multifatorial, incluindo fatores neuropáticos, hormonais e psicogênicos. O papel dos hormônios femininos tem sido implicado pois a DFPI é muito mais frequente em mulheres e em razão da modificação fisiológica e terapêutica dos níveis de estrogênio nas pacientes com DFPI. Causas psicogênicas também, pois pacientes geralmente tem transtornos neuróticos, histéricos, depressivos. 
QUADRO CLÍNICO
	Em geral: dor contínua, unilateral e de localização difusa e imprecisa. A qualidade da dor é descrita como profunda, arrastada, muito incomodativa. 
	Não há paroxismos de curta duração, a dor costuma estar presente o dia inteiro, todos os dias.
OBS: apesar de reclamarem de dores excruciantes, eles não aparentam estar com dor tão intensa
	A maioria dos pacientes com DFPI queixa-se de outros sintomas, incluindo dores de cabeça, nas costas e no pescoço, prurido ou dermatite, intestino irritável e até sangramento uterino disfuncional. 
DIAGNÓSTICO
	É um diagnóstico de exclusão, e os critérios propostos são: 
A- dor na face presente diariamente e persistindo a maior parte do dia, preenchendo B e C
B- dor restrita, no início, a uma área limitada de uma hemiface, profunda e mal localizada
C- dor não associada à perda sensitiva ou outros sinais físicos
D- as investigações, incluindo radiografias da face e mandíbula não tem anormalidades
	A dor inicia-se na comissura nasolabial ou na região lateral do queixo, podendo se espalhar para a maxila superior ou inferior ou para uma área mais ampla da face e do pescoço.
OBS: o termo odontalgia atípica tem sido aplicado à dor contínua no dente ou em alvéolo dentário após a extração, na ausência de qualquer causa dentária identificável, devendo ser considerada um tipo de DFPI
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
	É um diagnóstico de exclusão, mas tem um protocolo diagnóstico padronizado que inclui: história, exame clínico, ortopantomografia de mandíbula, radiografia convencional dos seios maxilares, TC, RM do crânio e face, testes laboratoriais de função hepática e doenças inflamatórias, hemograma, VHS, Cr e glicemia séricas e proteína C reativa.
TRATAMENTO
	A primeira opção de tratamento são os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina). Os AINH podem ser usados por período curto em caso de exacerbação ou início recente. Além disso, auxílio psiquiátrico e psicoterapêuticos podem ser necessários.
CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS
SINAIS DE ALARME EM CEFALÉIA 
	Geralmente as cefaléia secundárias tem início recente ou abrupto em pacientes que nunca tiveram esse sintoma ou para os quais houve piora de seu padrão e podem ser acompanhadas de alterações do exame neurológico, de características atípicas ou de quadro clínico sistêmico adverso.
	Os principais sinais de alarme são:
· início abrupto de cefaléia ou alteração das características da dor
· piora da intensidade e frequência da cefaléia
· persistência da cefaléia mesmo com analgesia adequada
· sinais sistêmicos de outras doenças (febre e consumpção) ou história pregressa de neoplasia
· alteração nos exames físico geral ou neurológico
COMPLEMENTAÇÃO DIAGNÓSTICA
	É baseada em exames de imagem e, em seguida, dependendo das características de cada paciente, estende-se com exames de líquido cefalorraquidiano (LCR) com manometria, RM, angiografia de vasos cerebrais etc.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A- cefaléia com 1 (ou mais) das características listadas e preenchendo os critérios C e D
B- outro transtorno reconhecidamente capaz de causar cefaléia
C- a cefaléia ocorre em estreita relação temporal com outro transtorno e/ou há outra evidência de uma relação casual
D- a cefaléia sofre acentuação redução ou remite dentro de 3 meses (ou menos) após tratamento bem-sucedido ou remissão espontânea do transtorno causador
CEFALÉIA ATRIBUÍDA A TRAUMA CEFÁLICO E/OU CERVICAL
· trauma (pós-traumática aguda ou crônica)
· lesão em chicotada (aguda ou crônica)
· hematoma intracraniano traumático
· outro trauma encefálico
· craniotomia (pós)
- quadro sindrômico pós-traumático associa os sintomas: vertigem, irritabilidade, dificuldade de concentração, alteração de personalidade ou insônia
- uma variedade de sintomas pode ocorrer, sendo o mais comum a cefaléia tensional
TRATAMENTO
· AGUDO:
- analgésicos simples e anti-inflamatórios
· CRONICO:
- antidepressivos tricíclicos ou às drogas antiepilépticas (fisiopatologia em SNC)
CEFALÉIA ATRIBUÍDA À DOENÇA VASCULAR CRANIANA OU CERVICAL
· acidente vascular encefálico (AVE) ou ataque isquêmico transitório (AIT)
· hemorragia intracraniana não traumática
· malformação vascular não rota
· arterite
· dor da artéria carótida ou vertebral (dissecção)
· trombose venosa cerebral
- a cefaléia decorrente de hemorragia subaracnóidea é de evento súbito, de forte intensidade, muitas vezes descrita como a pior dor de cabeça da sua vida
- tratamento: derivados de morfina e narcóticos (alguns analgésicos aumentam o risco de sangramento e são contra-indicados)
- a cefaléia da arterite acompanha sintomas sistêmicos como: perda de peso, estado subfebril, polimialgia reumática e fadiga; obstruções da artéria mandibular ou temporal levam à claudicação da mandíbula
TRATAMENTO
- corticoterapia
CEFALÉIA ATRIBUÍDA A TRANSTORNOINTRACRANIANO NÃO VASCULAR
· hipertensão liquórica
· hipotensão liquórica
· doença inflamatória não infecciosa
· neoplasia intracraniana
· injeção intratecal
· crise epiléptica
· malformação de Chiari tipo I
- em neoplasia cerebral, a cefaléia apresenta padrões de hipertensão craniana acordando o paciente durante o sono, piora com decúbito ou esforço e tem caráter progressivo
OBS: não tem relação entre a localização da neoplasia e da cefaléia
- pacientes com hipotensão liquórica como os submetidos à PL, a dor costuma ser generalizada e difusa, piorando com a posição ortostática e melhorando com o decúbito
- o LCR possui características normais, exceto sua pressão
CEFALÉIA ATRIBUÍDA A UMA SUBSTÂNCIA OU À SUA RETIRADA
· uso ou exposição aguda de substância (NO, inibidor da fosfodiesterase, CO, álcool, componentes alimentares e aditivos, cocaína, cannabis, histamina)
· uso excessivo de medicamentos (ergotamina, triptanos, analgésicos, opióides, combinação de medicamentos)
· efeito adverso atribuído ao uso crônico de medicamento
· interrupção do uso de substância (cafeína, opióides, estrogênios)
- nesses casos, pacientes notam que sua dor antiga agora está sobreposta por outra mais perversa e generalizada
- a nova dor não tem qualidade específica nem localização
- o contraceptivo oral está relacionado à piora das dores (quando param seu uso)
TRATAMENTO
- orientação e desintoxicação da substância
CEFALÉIA ATRIBUÍDA À INFECÇÃO
· infecção intracraniana (meningite, encefalite, abscesso cerebral e empiema subdural)
· infecção sistêmica
· HIV/aids
· pós-infecciosa (crônica)
- tende a ser generalizada, pulsátil, com piora conforme a progressão da doença e associada a sintomas sistêmicos como: mal-estar geral, inapetência e alterações no nível de consciência
- meningite: sinais meníngeos e febre
- encefalite: comprometimento da função cerebral, além de sinais de disfunção como alteração de comportamento e de personalidade, déficits neurológicos
- aids: episódios recorrentes do tipo migrânea
CEFALÉIA ATRIBUÍDA A DISTÚRBIOS DA HOMEOSTASE
· hipóxia e/ou hipercapnia
· diálise
· hipertensão arterial
· hipotireoidismo
· jejum
· eventos cardíacos
- a cefaléia é complicação frequente da ascensão a grandes altitudes, mergulhos ou apnéia do sono
TRATAMENTO
- analgésicos simples
CEFALÉIA OU DOR FACIAL ATRIBUÍDA A DISTÚRBIO DE CRÂNIO, PESCOÇO, OLHOS, NARIZ, SEIOS DA FACE, DENTES, BOCA OU OUTRAS ESTRUTURAS FACIAIS OU CRANIANAS
· transtorno de osso craniano
· transtorno do pescoço
· transtorno dos olhos
· transtorno dos ouvidos
· rinossinusite
· transtorno dos dentes, da mandíbula ou de estruturas relacionadas
· transtorno da articulação temporomandibular (ATM)
- muitas das piores enxaquecas podem cursar com sintomas autonômicos como: desconforto facial, rinorréia, congestão nasal, lacrimejamento
- sinusite: precisa de confirmação diagnóstica por secreção purulenta ou imagem
- erros de refração ocular: uso de novos óculos e é ausente pela manhã
- glaucoma agudo: cursam com olho vermelho
- transtornos de ATM: referidos como otalgia, mas a dor é reprodutível à palpação da articulação
CEFALÉIA ATRIBUÍDA A TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO
· transtorno de somatização
· transtorno psicótico
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA
	São sinônimos: hipertensão intracraniana (HI) benigna, meningite serosa, hipertensão intracraniana idiopática (HII) e pseudotumor cerebral. Trata-se de uma síndrome caracterizada por elevação persistente da pressão intracranina (PIC), com quadro clínico correspondente e sem lesão neurológica focal determinante.
QUADRO CLINICO 
	Os critérios para o diagnóstico de HII são: 
· se houver sintomas, são relacionados à HI
· aumento da pressão à coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR) com o paciente em decúbito lateral
· LCR com composição normal
· nenhuma evidência de hidrocefalia, massa, lesão estrutural ou vascular na RM ou na TC de crânio nos pacientes típicos
· nenhuma outra causa de HI identificada
	Atualmente, tem teorias que atribuem essa elevação da pressão a um desequilíbrio entre a taxa de produção de LCR e sua absorção no nível das granulações aracnóideas no seio venoso sagital. Nesses casos, a reabsorção ocorreria em um nível pressórico mais elevado, compatível com a vida, mas prejudicial a outros sistemas. 
- acomete mais mulheres obesas em idade fértil
	O sintoma predominante é a cefaléia, porém em 10 a 30% dos casos não tem esse sintoma, então são mais graves pois o paciente busca ajuda quando já tem sério comprometimento da visão, com atrofia da papila óptica (quedas frequentes, tropeços e dificuldade para subir e descer escadas).
	A cefaléia tem características semelhantes a outras causas de HI, pode ser: holocraniana, occipital, bifrontal ou bitemporal. Em geral não é pulsátil e se exacerba ao deitar, no período noturno e no amanhecer, com tosse e ao agachar. Outros sintomas pode acompanhar: zumbidos, náuseas, vômitos, parestesias, distúrbios visuais, diplopia e alteração da consciência. 
OBS: pode acontecer quadro de amaurose fugaz com duração de poucos segundos
QUADRO CLÁSSICO: mulheres obesas, em idade fértil, que apresentam intensa e contínua cefaléia; o exame neurológico é normal, com exceção do papiledema facilmente visualizável pela oftalmoscopia direta
	Apesar de não representar risco de morte, causa danos muitas vezes irreversíveis no campo visual. A doença pode estar associada a outros fatores como: disfunção menstrual, uso de implantes anticoncepcionais, intoxicação por vitamina A, uso de ácido nalidíxico, tetraciclina, lítio, amiodarona, indometacina, nitrofurantoína etc.
OBS: existem casos relatados de HII pelo uso de Roacutan (isotretinoína - derivada da vit A)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- glaucoma: medida pressórica ocular deve ser feita
- estenoses de seios durais, tromboses venosas, lesões que ocupam espaço, malformação arteriovenosa e hemorragias encefálicas: TC, RM e angioRM de encéfalo
- LES, doença de Behçet, AR, doença de Addison, DPOC, IR, hiperparatireoidismo
DIAGNÓSTICO
	Na punção lombar, em decúbito lateral, observa-se pressão de abertura elevada (superior a 25 cmH2O) - valor normal é de 10 a 20.
	O LCR deve apresentar análise normal. 
TRATAMENTO
	O tratamento é paliativo e consistem:
- acetazolamida 1 a 2g/dia
- redução do peso corpóreo
- corticosteróides 0,5 a 1mg/Kg/dia de prednisona
- punção lombar de repetição (quinzenal ou semanal)
	Nos casos de resposta inadequada ao tratamento, a derivação lomboperitoneal está indicada, sobretudo quando há progressão da perda visual.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fluxograma 2.1: Raciocínio diagnóstico nas cefaleias. 
CEFALEIA 
SECUNDÁRIA 
ETIOLOGIA 
DEMONSTRÁVEL 
SINTOMA-DOENÇA 
UM DOS SINTOMAS DA 
DOENÇA 
RELAÇÃO DE 
CAUSALIDADE 
PADRÃO 
TEMPORAL 
PRIMÁRIA 
NÃO 
SIM 
ANAMNESE, EXAME 
FÍSICO E EXAMES 
COMPLEMENTARES