CEFALEIAS PRIMÁRIAS - ENXAQUECA, TENSIONAL E TRIGEMINOAUTONÔMICAS (Avaliação, diagnóstico, tratamento, prevenção

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Feito por Kamila Maragno Peruch Medicina UNESC – 192 
Cefaleias Primárias 
• 90% dos adultos apresentam cefaleia em algum momento da vida – mais incidente em mulheres 
• Cefaleias primárias são um distúrbio em si e correspondem, 90%, à enxaqueca, cefaleia tensional e em salvas 
o Cefaleia tensional episódica é a mais comum – mas a mais diagnosticada na APS é enxaqueca 
o A cefaleia em salvas corresponde a < 1%, mas sempre leva a procurar ao atendimento 
• CEFALEIAS SECUNDÁRIAS são causadas por uma condição subjacente – alertar para sinais de alarme 
o Na APS 39% das cefaleias decorrem de condição sistêmica – febre, pico hipertensivo, sinusite 
o 5% neurológica – pós-trauma, hemorragia subaracnóidea, tumor cerebral, distúrbio vascular... 
 
FISIOPATOLOGIA 
• A dor acontece quando nociceptores periféricos são estimulados por lesão tecidual, distensão visceral... 
o Ou quando vias de produção da dor no sistema nervoso são lesionadas ou ativadas em excesso 
• Sensibilidade dolorosa da cabeça (vasos, mucosa, tecidos, músculos) feita por aferentes trigeminais primários 
o Pele, subcutâneo, músculos nervos, membranas, dentes e vasos sanguíneos maiores são sensíveis a 
dor – seios venosos, veias de maior calibre a dura mater, aa durais e do polígono de Willis 
• Fibras nervosas atingem o gânglio trigeminal (n. trigêmeo e oftálmico) e núcleos sensitivo do V par e da raiz 
espinal – subnúcleo caudal recebe aferentes, e projeta para regiões da regulação de funções autonômicas 
o Informação nociceptiva talâmica ascende p córtex sensorial e outras áreas do cérebro 
• Cefaleias Secundárias → estimulam via nociceptiva por meio de inflamação, compressão, etc 
• Cefaleias Primárias → ocorrem espontaneamente, com mediadores químicos envolvidos 
o Eventos iniciam com ativação periférica pelo extravasamento neurogênico do plasma ativado 
espontaneamente, ou pela depressão alastrante cortical 
o Complexo trigeminocervical é ativado → alodinia → estímulo não nocivo percebido como doloroso 
 
AVALIAÇÃO 
• Cefaleias episódicas ocorrem < 15x por mês – mais que isso são crônicas 
• Inclui a exclusão de condições subjacentes graves e a procura de outras causas secundarias 
• Determinação do tipo da cefaleia primária, a partir da história detalhada!! 
• Pode haver sobreposição de cefaleias, principalmente enxaqueca e tensional, e enxaqueca e sinusite 
• Um diário da cefaleia pode ajudar para o esclarecimento da condição 
• Exames de imagem não são necessários na maioria dos casos – apenas se sinais de alarme 
 
História 
• Deve incluir a idade, tempo e modo de início, presença ou ausência de aura/pródromos 
• Frequência, intensidade e duração da crise – e número de crises no mês 
• Qualidade, local e irradiação da dor – e o grau de incapacidade 
• Fatores precipitantes e aliviadores – melhora ou piora com certa posição ou atividades 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch Medicina UNESC – 192 
o Relação comidas e álcool, ciclo menstrual 
o Associação com trauma recente ou fatores ambientais 
o Revisão de medicamentos, incluindo método anticoncepcional e hormônios exógenos 
• Estado geral e sintomas associados 
o Mudanças recentes na visão, sono, exercício, peso ou dieta 
• História familiar de enxaqueca 
• Resposta à tratamentos prévios 
 
Exame Físico 
• Avaliação geral da coluna cervical por movimento passivo 
• Palpação da cabeça, pescoço e região de ombros – tambem de artérias temporais e cervicais 
o Atentar para sopros carotídeos, olhos e cabeça a procura de malformações arteriovenosas 
• Pressão arterial e pulso, pesquisa do estado CV e renal 
• Exame neurológico avaliando estado mental, pares cranianos, fundoscopia e otoscopia 
o Simetria em testes motores, de reflexos, coordenação e sensório 
o Teste de Romberg 
❖ BAIXO RISCO → idade <=50, HF similar, sintomas típicos de cefaleias primarias, exame físico e neurológico 
normal/não preocupante, ausência de mudança importante no padrão da cefaleia ou comorbidades de risco 
o SEM INDICAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM 
• Achados específicos no EF: 
• Cefaleia tensional – tensão de músculos pericraniano 
• Enxaqueca – hiperalgesia e alodinia (sensibilização primaria de nociceptores/neurônio trigeminos) 
• Trigeminoautonomicas – evidência de ativação autonômica 
 
❖ SINAIS DE PERIGO → indicam investigação mais profunda, como RNM ou TC 
o Pior cefaleia da vida, primeira cefaleia 
intensa 
o Sintomas sistêmicos como febre 
o Vômitos que precedem / Papiledema 
o História de neoplasia / imunodepressão 
o Deficit neurológico incluindo 
rebaixamento de consciência 
o Início após trauma / Início súbito ou 
abrupto / Início após os 50 anos 
o Mudança no padrão da dor - dor 
progressiva ou apresentação atípica 
o Cefaleia posicional 
o Dor + hipersensibilidade local (por 
exemplo, artéria temporal) 
o Precipitada por espirros, tosse ou exercício 
o Gravidez ou puerpério 
o Dor ocular + fatores autonômicos 
o Uso abusivo de analgésicos 
 
• Achados específicos que sugerem fonte secundária de dor: 
• Dor estritamente unilateral que não muda de lado → dor de cabeça cervicogénica e cefaleia pós-traumática 
o Neoplasia ic, dissecção artéria cervical, arterite de células gigantes, trombose do seio venoso cerebral 
• Visão deficiente ou visão de halos em torno da luz sugere glaucoma com ângulo de fechamento subagudo 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch Medicina UNESC – 192 
o Duração < 1h sem critérios p enxaqueca após 50 anos 
• Defeitos de campo visual – lesão da via optica 
• Perda súbita, grave e unilateral da visão – neurite optica – com dor de dias a horas 
• PIC elevada – embaçamento de visão na flexão frontal da cabeça, cefaleia ao acordar cedo que melhora ao 
sentar, visão dupla ou perda de coordenação 
o Tambem em cefaleias crônicas, diárias e progressivas 
• Cefaleia aliviada em curvatura e exacerbada em postura direita – hipotensão IC, fuga de LCR 
• Tumor cerebral - náuseas, vômitos, agravamento com curvatura corporal, déficit neurológico focal, 
papiledema, convulsão de recém-nascidos, e/ou alteração significativa do padrão anterior da dor 
• Feocromocitoma - cefaleia intermitente + sudorese generalizada, taquicardia, e/ou hipertensão prolongada 
• Cefaleia matinal é inespecífica e pode na cefaleia primária ou ser secundária a apneia do sono, bruxismo, 
DPOC, abstinência de cafeína, uso excessivo de medicamentos, e síndrome da obesidade-hipoventilação. 
 
EMERGENCIA 
• Cefaleia em trovoada → grave e de início súbito (atinge a intensidade máxima em < 1min após o início 
o Hemorragia subaracnoide 
• Dor aguda ou subaguda no pescoço ou cefaleia com síndrome de Horner / déficit neurológico → dissecção 
da artéria cervical, resulta frequentemente em AVC isquêmico ou AIT. 
• Suspeita de meningite ou encefalite → febre, alteração do estado mental com ou sem rigidez nucal 
• Aumento da PIC → acompanha papiledema bilateral, deficit neuro focal, náuseas e vômitos 
• Cefaleia com deficiência visual, dor periorbital ou oftalmoplegia pode indicar glaucoma agudo de 
fechamento angular, infecção, trombose do seio cavernoso, malformação arteriovenosa ou tumor 
• Cefaleia + exposição a monóxido de carbono 
 
INDICAÇÕES EXAMES COMPLEMENTARES 
• Exames de imagem indicados se sinais de perigo ou provável cefaleia secundaria 
• TC mais disponível, rápida e segura na emergência – identifica hemorragias e tumores 
• RM inicial é reservada para novas cefaleias com edema de disco óptico ou dor no trigémeo, cefaleia crônica 
com novas características, ou dor de cabeça no contexto de bandeiras vermelhas 
o Feita para estudo eletivo,sendo mais sensível para as causas secundarias 
o Para analisar vasos, a angiografia cerebral e cervical com TC/RM é adicional e requer contraste IV. 
• Imagem das órbitas e ouvido (base do crânio e pituitária), face, e maxila (seios paranasais), ou a articulação 
temporomandibular podem ser feitos na suspeita de dx subjacente anatomicamente 
• Punção lombar indicada com urgência na suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea quando TAC 
negativa ou normal da cabeça – tambem se suspeita de etiologia infecciosa, inflamatória ou neoplásica 
 
 
 
 
 
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Cefaleia do Tipo Tensional 
• Mais prevalente entre as primarias – 42% da população adulta, impacto funcional em apenas 8% 
• Pico 30-39 anos, prevalência semelhante entre sexos 
• Possivelmente por sensibilidade aumentada das vias de dor, com ON podendo ser um gatilho molecular 
o Consequência de estímulo nocivo físico ou psicológico causando contração persistente da 
musculatura do crânio e nuca – com isquemia e dor 
• TTH episódica pouco frequente, com dores < 1 dia/mês 
• TTH episódica frequente, dores 1 a 14 dias por mês 
o Comum coexistir com enxaqueca sem aura 
• HTT crônica, com dores >= 15 dias /mês por > 3 meses ou > 180 dias/ano 
o Impacto maior na qualidade de vida, pctes abusam de analgésicos 
 
MANIFESTAÇÕES E DIAGNOSTICO 
• Cefaleia bilateral em pressão ou aperto, de intensidade leve a moderada, sem manifestações associadas 
o Que persiste de maneira mais ou menos contínua e intensa – de 30 min à 7 dias 
o Pode haver foto OU fonofobia 
• Surge geralmente no fim da tarde – estresse físico, muscular ou emocional, pode melhorar com atv física 
• EF normal – pode haver sensibilidade dolorosa pericraniana na palpação 
TRATAMENTO 
• Não há tratamento curativo, orientar sobre benignidade – alívio da dor em 2-4 horas 
• Aliviar e tratar comorbidades como TAG e depressão – estilo de vida saudável 
❖ CTT episódica → analgésicos comuns (paracetamol e dipirona) e AINES, AAS 
o Graves ou sem resposta – antieméticos e analgésicos (cetorolaco 30mg, metoclopramida 10 mg) 
o Reavaliar o dx na ausência de resposta – enxaqueca s/ aura, TTH crônica... 
o Sintomas refratários – analgésicos simples + cafeína 
❖ CTT crônica → acupuntura, TCC, técnicas de relaxamento, estimulação elétrica do nervo supraórbito 
• Profilaxia com amitriptilina 10-12,5 mg iniciada de forma gradual – retirando se melhora > 80% em 4-6 meses 
 
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Enxaqueca 
• Cefaleia primária herdada, geralmente unilateral, intensidade moderada a intensa, agravada pela atividade 
física de rotina, associada a náuseas e vômitos, e acompanhada de fotofobia e fonofobia 
o Dor ocorre a qualquer momento e persiste por 4-72 horas – com crises recorrentes 
• 12% da população geral – prevalência 30-50 anos, mulheres 2:1 – 70% dos pacientes têm HF positiva 
o Genes associados na enxaqueca com aura, enxaqueca hemiplégica familiar (canais iônicos) 
o Importância pela dor frequentemente incapacitante 
• Pctes sensíveis a estímulos ambientais e sensoriais → fatores gatilho como estresse, menstruação, estímulos 
visuais, fome, trocas de tempo, nitratos, vinho, distúrbios do sono... 
o Disfunção dos sistemas de controle sensitivos monoaminérgicos no tronco e hipotálamo 
• SUBTIPOS incluem enxaqueca com aura, hemiplégica, retiniana, vestibular, menstrual e crônica 
 
MANIFESTAÇÕES 
• Crise tem fases → premonitória/aura/cefaleia e sintomas associados/resolução 
• Sintomas do episódio variáveis entre indivíduos e entre crises no mesmo indivíduo 
❖ Pródromo → 48h antes da dor – alteração de humor, irritabilidade, avidez por carboidratos, sonolência 
❖ Aura → ocorre em 1/5 – fenômeno de excitação neuronal que se desloca pelo córtex cerebral, ativando 
aferentes trigeminais e alterando a permeabilidade da barreira hematoencefálica 
• Causando sintomas neurológicos reversíveis que precedem ou acompanham a dor 
o Iniciam gradualmente em ao menos 5 min e duram ate 60min 
o Sintomas visuais (90%, com escotomas cintilantes ou escuros), sensitivos, fala e linguagem, motores, 
tronco cerebral e retiniano (hemiparestesia, disfasia...) 
❖ Cefaleia → geralmente unilateral – 2/3 região temporal anterior (canto interno ou atrás do globo ocular, 
fronte – tbm pode irradiar pra nuca, pescoço e ombro) 
• Tambem causada pela depressão cortical – inflamação neurogênica e maior sensibilidade de nociceptores... 
o Intensidade forte (prejuízo AVD), pulsátil ou latejante 
o Podendo ser acompanhada de náuseas, vômitos, foto e fonofobia, e osmofobia 
❖ Resolução → alívio da cefaleia, com cansaço e exaustão, problema de concentração e desconforto (~1d) 
 
DIAGNOSTICO 
• Clínico, com imagem feita quando achados anormais no exame neurológico, sintomas atípicos e que não se 
encaixem nos critérios – ou fatores de risco para secundarias como imunodepressão 
 
 CEFALEIA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS 
• Cefaleia diariamente ou quase diariamente, muitas vezes ao acordar – local e características da dor variam 
• Náuseas, irritabilidade e dificuldade de concentração podem estar presentes 
❖ CRITÉRIOS → cefaleia que ocorre ≥ 10-15 dias/mês em um pcte com cefaleia preexistente 
o Uso excessivo regular de ≥ 1 fármacos para tto agudo ou preventivo da cefaleia por > 3 meses 
o Ergotamina, triptanos, opioides ou analgésicos combinados tomados >= 10 dias/mês OU 
 
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o Único analgésico simples como paracetamol, dipirona, AAS ou AINE tomado >= 15 dias/mês 
o Nenhum outro tipo de cefaleia que explique melhor as manifestações clínicas 
 
❖ TRATAMENTO 
• Prevenção da cefaleia subjacente 
• Interrupção do fármaco utilizado em excesso → pode aumentar frequência e intensidade das crises nas 
primeiras 4 semanas 
• Fármacos de resgate (antipsicóticos, corticoides, di-hidroergotamina) p cefaleia no período de abstinência 
• Depois de tratar, deve-se instruir os pctes a limitar o uso agudo de todos os fármacos contra cefaleia a 
o < 6 dias/mês para AINES, < 4 dias/mês para triptanos, ergotamina ou analgésicos combinados 
o Desencoraja-se o uso de fármacos anteriormente utilizados em excesso. 
• Terapia cognitiva, biofeedback e educação 
 
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TRATAMENTO CRISE 
• Considerar eficácia, efeitos adversos, contraindicações, intensidade e resposta prévia 
• Identificar e evitar gatilhos, estilo de vida regulado, tratar comorbidades – exercícios aeróbicos, TCC 
❖ Crise leve → analgésicos e AINES (paracetamol, dipirona, naproxeno, ibuprofeno) 
❖ Crise moderada a intensa → triptanos (sumatriptana, zolmitriptana, naratriptana), usados imediatamente 
quando a dor começar ou na aura – ou triptano + naproxeno 
o Considerar medicação EV/SC e antieméticos em casos graves 
o Ergotamina VO episódios recorrentes ou longos (e alternativa) 
▪ Tto adjuvante dexametasona IV/IM para reduzir recorrência precoce 
❖ Estado migranoso – crise típica de migrânea com duração > 72h → neuroléptico inibidor do receptor de 
dopamina (clorpromazina EV 0,1mg/kg e/ou cetorolaco, valproato 
 
TRATAMENTO PROFILÁTICO 
• Indicado quando 4+ crises por mês ou de longa duração (12+) horas, incapacidade significativa... 
• Meds iniciadas em dose baixa, aumentando gradualmente até ter benefício terapêutico/dose máxima 
• Usado até não haver mais crises, ou até 2 crises leves a moderadas por mês, que cessam com a medicação 
abortiva – geralmente18 a 24 meses de tto, fazendo o desmame após 
o B-bloqueadores – metoprolol e propanolol 160 mg/d 
▪ Inibe norepinefrina e reduz atv catecolaminas, bloqueia síntese de oxido nítrico, reduz 
excitabilidade neuronal 
o Antidepressivos – amitriptilina (25-100mg), nortriptilina e venlafaxina 
o Antipiléticos – valproato de sódio e topiramato 
o Anticorpos monoclonais – antagonistas do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, 1x/mês 
o Alternativas → BCC – flunarizina e verapramil, IECA, gabapentina 
 
Cefaleias Trigeminoautonômicas 
• Caracterizam-se por dor trigeminal associada à manifestações parassimpáticas autonômicas – sudorese, 
ptose, miose, hiperemia ocular, congestão nasal e/ou rinorreia. 
o Há estimulação do ramo V1 do nervo trigêmeo – ativa reflexos parassimpáticos cranianos 
• Devem ser diferenciadas das cefaleias de curta duração sem síndromes autonômicas proeminentes – 
neuralgia do trigêmeo, cefaleia primária em facada e cefaleia hípnica 
• O diagnostico se baseia na análise das crises → exames de imagem indicados para todos com CTA pois 
podem ser secundarias à infecções, malformações vasculares ou tumores 
 
EM SALVAS 
• Mais comum em homens (3:1), adultos jovens – mais rara (0,1%) 
o Pode ser desencadeada/agravada por ingesta alcoólica – 85% associada a apneia obstrutiva do sono 
o Associada ao tabagismo e TCE 
 
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• Crises de dor lancinante unilateral (orbitária, supraorbitária e/ou temporal) com pelo menos 1 sintoma 
autonômico ipsilateral e/ou agitação → crises de 15 a 180 min – 1 a cada 2 dias até 8x/dia 
o Hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão e rinorreia, edema palpebral, sudorese facial, 
miose e ptose – alguns sintomas sensoriais podem ocorrer 
o SEM exacerbação com movimento 
• Episódica → crise de 6-12 semanas com remissões de pelo menos 3 meses 
• Crônica → ataques ocorrem por 1 ano ou mais, sem remissão (ou < 3 meses) 
• Diagnostico em pctes com critérios clínicos → RM com gadolínio para avaliação inicial em todos 
 
Tratamento 
• Conscientizar sobre a benignidade, apesar da intensidade da dor 
• Em alguns casos os episódios ocorrem em intervalos de tempo identificáveis – pode-se iniciar o tto antes 
❖ Tto Agudo → O2 úmido a 100% 7-12 L/min em máscara com reservatório por 20 min 
o Tronco levemente fletido para frente, com cotovelos nas coxas 
o Sumatriptana 6 mg SC consegue abordar a crise (efeitos colaterais) 
o Alternativas – lidocaína intranasal, ergotaminas 
❖ Transição → corticoides (prednisona 60 mg/dia por 8-10d) com posterior desmame 
❖ Profilaxia → verapramil (dose inicial 240 mg fracionada em 3x/dia), topiramato, gabapentina e lítio 
o Instala o tratamento de transição + profilático de início para episódios de > 4 semanas (benefício) 
o Se episódios < 3sem inicia corticoide isolado – pred 60-100 mg 1x/d/3d, reduzindo 10mg a cada 3d 
• Condição que permanece ao longo da vida, mas ataques parecem diminuir com a idade 
 
HEMICRANIANA PAROXÍSTICA 
• Cefaleia episódica ou crônica (ataques diários sem remissão por pelo menos 1 mês, é a maioria) 
• Geralmente entre 35-45 anos, mulheres – rara 
❖ Critérios → dor excruciante, pulsátil/queimação/pontadas, fronto-orbital, estritamente unilateral 
o Duração de 2 a 30 min, 1 até 40x ao dia (média 10x) 
o Ocorrência de ao menos 1 sinal autonômico – principalmente lacrimejamento, hiperemia conjuntival, 
congestão nasal ou rinorreia 
• Ddx com outras TACs e cefaleias secundarias – confirmada com um teste terapêutico 
o Neuroimagem sempre feita → se sá resposta, sintomas atípicos – testes de função hipofisária, 
hemograma, tela de vasculite, punção lombar, RX tórax 
• Tratamento com indometacina 25 mg 3x/dia por 3 dias (até 50mg) – resposta absoluta em até 48h 
• No tipo crônico há dor unilateral moderada e continua que oscila com crises agudas 
 
SINDROME SUNCT E SUNA 
❖ SUNCT → cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento 
• Duração de 5-250 segundos (~60s) → 3-200 crises por dia (mínimo 20 para diagnostico) 
o Mais comum em homens por volta de 30-60 anos 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch Medicina UNESC – 192 
❖ SUNA → ccd unilateral, neuralgiforme com sintomas autonômicos (e hiperemia OU lacrimejamento) 
• A dor pode se dar de 4 formas – facadas únicas ou repetitivas, ataques serrilhados e do tipo platô 
• Suspeitada quando desencadeamento cutâneo das crises, ausência de período refratário e ausência de 
resposta à indometacina e O2 – alguns tem fatores precipitantes (movimentos do pescoço, pontos-gatilho) 
o Geralmente afeta o ramo oftálmico V1 e maxilar V2 do trigêmeo 
• Fazer exame de imagem – com avaliação da fossa posterior e estruturas hipofisárias 
 
Tratamento 
• Ataques agudos, frequentes e debilitantes → infusão IV de lidocaína (monitoramento com ECG) 
• Refratário ou intolerância (maioria) – ttos agudos usados para outras CAT podem ser tentados 
• Prevenção → quando dor menos intensa, ataques muito breves com longos intervalos ou dor interictal 
• Inicialmente lamotrigina – alternativas: oxcarbazepina, topiramato, carbamazepina, duloxetina, gabapentina 
• Bloqueios locais, procedimentos cirúrgicos ou neuromoduladores 
 
 RESUMO FEITO COM BASE NO UPTODATE - 2023