Propedêutica do abdome I

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Anatomia e fisiologia 
• Tubo elástico que se localiza da arcada dentária superior até JEG, medindo 
cerca de 40 cm. 
• Dividido em três porções: alto (24 cm), médio e inferior (últimos 6 cm – 
está relacionado a drenagem em direção ao abdome do que a drenagem 
em direção ao tórax.) 
• O esôfago superior não consegue ser operado em cirurgias oncológicas, 
porém os tumores nesse local são raros. 
• Compressões – locais em que o diâmetro reduz devido aos órgãos em 
volta: 
→ Superior: pelo arco aórtico; 
→ Inferior: pelo brônquio esquerdo; 
• Musculatura 
→ Estriada: primeiros 6cm; 
→ Lisa: a partir dos 6cm até JEG; 
→ É importante saber a musculatura pois existem doenças características de cada uma, por exemplo, a 
dermatomiosite tem repercussão na musculatura estriada (Esôfago superior- disfagia de passagem/ inicial), 
enquanto a esclerodermia tem acometimento da musculatura lisa (Esôfago médio e inferior- disfagia de 
transporte/ baixa – leva ao refluxo). 
• Adventícia (revestimento – tecido conjuntivo de menor fixação) 
→ Esôfago não tem serosa; 
→ Tecido conjuntivo frouxo, pouco efetivo para suturas cirúrgicas; 
• Drenagem venosa 
A drenagem venosa distal é feita em direção ao sistema porta, e isso é sede de varizes 
em casos de cirrose hepática. A cirrose é uma doença do fígado em que agressões 
continuas no órgão (álcool ou hepatite) determinam surgimento de bandas de fibrose, 
levando o órgão a perder seu aspecto liso e elasticidade, diminuindo a capacidade de 
receber sangue, e isso leva a ao acúmulo de sangue nas veias tributárias ao sistema 
porta e varizes, sendo que as veias esofágicas são tributárias. O fundo gástrico também 
tem esse tipo de drenagem, então em caso de cirrose será notado uma distensão do 
sistema venoso esofágico inferior e do fundo gástrico, causando varizes de esôfago e 
estômago. 
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• Funções: 
O esôfago funciona principalmente fazendo movimentos de condução, sendo uma sequência de contração e 
relaxamento como uma onda que vem no sentido crânio caudal → Isso explica porque não nos afogamos quando 
tomamos algo mesmo de ponta cabeça. Quando houver ausência desses movimentos é chamado de aperistalse. 
No final, quando o alimento chegar no estômago existe um esfíncter de transição na parte esôfago gástrica, sendo que 
ele é muito mais fisiológico do que anatômico. Esse esfíncter tem que relaxar para que o alimento entre no estômago 
→ Existe uma doença em que o esfíncter inferior não relaxa chamada de Acalasia. 
Qualquer dificuldade de deglutição é chamada de disfagia. 
A parte alta do esôfago em que é composta pela musculatura estriada englobam as disfagias chamadas de alta 
orofaríngea ou de transferência. É caracterizada quando o paciente tenta jogar o alimento para dentro do esogado 
mas não consegue, ou seja, o alimento fica na cavidade oral e na orofaringe. O problema é que se o alimento não for 
jogado para o esôfago médio/baixo em que possui musculatura lisa ele ficará “entalado” ali e o paciente pode dizer 
que come, mas não consegue engolir, podendo até cuspir o alimento, porque não há essa transferência. Uma vez que 
o paciente consegue jogar o alimento consiga controlar esses 6/7cm e jogar para a área da musculatura lisa o alimento 
vai descer em direção ao estômago (exceção em caso de doença de m.m lisa.). 
A disfagia, além da alteração muscular, pode ter como causa alterações mecânicas ou alterações neurológicas. Em 
caso de alteração mecânica pode ser por alguma coisa dentro do esôfago que esteja diminuindo a capacidade de 
passagem do alimento ali, por exemplo, uma diminuição da luz do tubo por câncer de esôfago. 
O câncer de esôfago possui uma disfagia característica de diminuição gradativa da luz no tubo. Sendo assim, quando 
um paciente chega reclamando de disfagia é necessário esclarecer bem como essa disfagia ocorre, pois é a única pista 
a ser seguida em um diagnóstico precoce desse tumor, que tem incidência baixa, mas mortalidade muito alta. Muitas 
vezes, o que o paciente vai contar é apenas uma disfagia progressiva (muito importante) → é aquela em que o 
problema estar aumentando ao longo do tempo, o paciente consegue combater isso por meio do consumo de 
alimentos cada vez menos densos/sólidos. Por exemplo, o paciente vai contar que hoje ele consegue tomar sopa, mas 
que nem sempre foi assim, ou seja, antigamente ele conseguia comer tudo e um certo dia notou que em um churrasco 
ele não conseguiu engolir, sendo assim, ao invés de comer carne de gado passou a comer carne de peixe, depois 
passou a comer macarrão, depois passou a comer purê de batata e atualmente sopa. → caráter em que o alimento 
vai perdendo densidade para passar no tubo digestivo. 
Entretanto, a disfagia progressiva não é exclusiva do câncer de esôfago, o tumor de junção esôfago gástrico ou de 
fundo gástrico também pode caracterizar D.P. Porém, como o exame em que será feito é a endoscopia para 
diagnosticar tanto um tumor quanto o outro, tanto faz a origem dessa disfagia, pois todos os órgãos serão avaliados 
dentro do mesmo exame. 
Algumas vezes a história de disfagia progressiva não fica tão característica assim, alguns pacientes contam que comiam 
tudo normalmente e tudo ficou ruim de uma hora para outra tanto para alimentos sólidos quanto para líquidos. Ou 
seja, ao invés da disfagia subir de escadinha ela sobe de elevador. Desse modo, mesmo o caráter sendo mais 
transversal, faz-se a anamnese em busca de Acalasia, pois não piorou progressivamente, ela já vem estabelecida para 
todos os tipos de alimentos. (pode ser cobrado na residência) 
A pseudodisfagia é aquela que decorre de comer muito rápido ou deglutir alimentos mal processados. Não é uma 
disfagia verdadeira, mas sim decorrente daquele momento. 
A sensação de quem tem algo que sobe e desce, sendo aliviada pela alimentação é chamado de Globus hystericus. Na 
maioria das vezes não está relacionado a nenhuma patologia. 
Sobre a odinofagia, é uma espécie de disfagia associada a dor e não a dificuldade de deglutição. Várias situações 
podem causar odinofagia, por exemplo, medicamento para diminuir a evolução da osteoporose chamado de 
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Alendronato → os pacientes que tomam esse medicamento devem evitar decúbito antes de 30 minutos para que não 
tenham odinofagia e refluxo. Além disso, cândida esofágica também causa dor na deglutição. OBS: a cândida esofágica 
na criança e no recém-nascido pode indicar imunidade imatura, já no adolescente e no adulto pode ser decorrente de 
uma imunossupressão (DM, HIV, asma com corticoides inspirados...). A esofagite actínica também causa odinofagia 
devido a queimação do esôfago pela radioterapia. 
➔ Dor de caráter variável: 
Dor urente = em queimação (monilíase, esofagite actínica, herpes, medicamentos [alendronato, tetraciclina, 
AINE, clindamicina]); 
Dor espasmódica; 
Dor em punhalada; 
Dor constritiva. 
Não existe nenhum tipo de dor que possui um diagnóstico significativo e que caracterize alguma patologia a ponto de 
excluir uma investigação complementar. O importante é saber todas as causas para poder busca-las em um paciente 
que possua queixa de odinofagia. 
Pirose 
• Queimação/ azia. 
Geralmente ocorre na área de transição esôfago gástrica (epigástrica) em direção a região retro esternal. Na maioria 
das vezes é ascendente (não obrigatoriamente) e normalmente piora no período pós alimentar (café, chocolate, 
frituras, chimarrão, frutas cítricas, álcool ou decúbito. Pode haver regurgitação de conteúdo “amargo”, o que traduz 
o sentido inverso do conteúdo gástrico indo em direção ao esôfago. 
A pirose normalmente ocorre em crise precipitadas pelos alimentos supracitados, mas podem haver pacientes que 
não tenham crises, mas sim episódios constantes dessa queimação → nesse caso pode-se pensar que o esfíncter 
esofagiano inferior teria uma hipotonia, ou seja, uma incapacidade de manter a mínima tonicidade paraque evite o 
refluxo; uma hérnia de hiato; um aumento de secreção gástrica/ hipersecreção gástrica (gastrinoma); diminuição da 
motilidade gástrica, onde o conteúdo gástrico que deveria ser jogado no duodeno não vai adiante, e essa estase 
gástrica é muito característico de diabéticos de longo tempo e isso irrita muito os pacientes (caso o paciente seja 
recém diagnosticado com diabetes e possua a hipomotilidade gástrica é provável que esse paciente tenha sido sub 
diagnosticado em um período de anos à décadas.) 
 
Dor de origem esofagiana (= dor primária, que não depende da deglutição) 
• Esofagite péptica: ocorre em queimação. (refluxo de conteúdo gástrico) 
• Acalásia / Espasmo difuso do esôfago: ocorre em cólica, constritiva, dilacerante. 
• Neoplasia: na maioria das vezes não causa dor, ou seja, é surda e contínua, podendo representar envolvimento 
nodal loco-regional, ou seja, a região do esôfago fixo a estruturas adjacentes e linfonodos, e geralmente indica 
que o tumor está em um estágio incurável. Sendo assim, no início o câncer de esôfago vai causar disfagia 
progressiva e quando ele está muito avançado ele causa uma dor muito forte, pois o tumor já cresceu 
suficientemente em direção a luz e depois ele passa a crescer na borda externa. 
• Síndrome de Boerhaave / perfurações: excruciante, de grande intensidade. Vem acompanhada frequentemente 
de uma inflamação muito grave chamada de Mediastinite → o extravasamento do conteúdo do esôfago para a 
região do mediastino inflama a região. É uma patologia muito grave e carrega consigo uma mortalidade de 80%. 
As vezes alguns tumores podem causar perfuração, sendo aqueles que crescem na borda anti luminal, diferente 
do crescimento em direção a borda luminal que causa disfagia progressiva. 
• Esôfago em Quebra-Nozes: característico de pacientes que fazem peristalse de longa intensidade e duração, ou 
seja, ao invés do movimento ser sutil e rítmico ele é firme e contínuo, a tensão da parede do esôfago é grande e 
o aperto dura mais do que precisaria. Sendo assim, é um espasmo de alta pressão e longa duração. Não representa 
patologia obrigatoriamente. Quando ocorre o espasmo em cima do alimento é gerada uma dor de forte 
intensidade que pode irradiar para as costas. 
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• Espasmo de esôfago: dor torácica que alivia com vasodilatadores. 
→ Melhora com atividade e piora ao repouso; 
→ Melhora com antiácido. 
Regurgitação (= retorno de alimentos ou secreção a cavidade oral): 
• Causas Mecânicas: estenoses, neoplasias, divertículos, obstrução. 
• Causas Motoras: Megaesôfago chagásico, acalásia, espasmo difuso. 
• Pituíta: regurgitação de líquido de pequena quantidade, que ocorre pela manhã. 
Eructação (= arrotos) 
• Aerofagia (ocorre bastante no chimarrão); ansiedade importante; 
Soluços 
Sialorreia (=excesso de saliva) 
• Pensar em pacientes que tem crises grandes de sialorreia associada a doença do refluxo. 
Hematêmese 
• Pensar em varizes esofagianas. 
• Pensar em medicamentos que causam úlceras de esôfago. 
 
EXAMES 
Radiografia contrastada: útil para analisar motilidade, estenoses, fístulas e perfurações. Na parte da Acalasia será 
explicado como ele funciona. 
Endoscopia digestiva alta (EDA): ideal para lesões de mucosa, quando a biópsia for capaz de firmar o diagnóstico; 
visualiza consequência da DRGE; hemorragias digestivas altas. É ótima e consegue avaliar a maior parte das queixas 
de esôfago. Tudo que tivermos de suspeita que se verifique anatomicamente, a endoscopia é o melhor exame. No 
caso de hemorragia digestiva alta, a endoscopia pode fazer o diagnóstico e ser terapêutica também. Alguns pacientes 
que têm varizes no esôfago, a variz funciona como se fosse uma hemorroida, dá pra conseguir esclerosar/ligar algumas 
veias dilatadas e diminuir a chance de sangramento. 
Manometria: significa medição de pressão, então é utilizada para avaliar pressões no órgão; megaesôfago chagásico 
e acalasia. A acalasia é uma doença em que o esôfago não consegue relaxar o esfíncter inferior. Para realizar a 
manobra, coloca-se o manômetro na parte inferior do esôfago e pede para o paciente engolir alguma coisa. Quando 
o líquido/alimento estiver na região inferior, deve haver uma redução máxima de pressão para que o alimento saia do 
esôfago e vá para o estômago. Se na medição o esfíncter inferior mantiver sua pressão normal e não a reduzir para 
permitir a passagem do alimento, o diagnóstico de acalasia fica bem favorecido. 
pHmetria: importante saber diferenciar algumas patologias do esôfago aqui → doença do refluxo gastroesofágico é o 
extravasamento da substância ácida/gástrica para dentro do esôfago. Se medirmos o pH no esôfago e ele tiver um 
valor diminuto, diagnostica refluxo. A doença do refluxo ao longo do tempo pode causar uma esofagite de refluxo, e 
para esse caso o melhor exame é a endoscopia digestiva alta. A gente acaba usando a endoscopia para diagnosticar o 
refluxo, pois já analisamos a consequência do ato do refluxo e é mais fácil chegarmos a uma inferência do que está 
acontecendo. 
Cintilografia: estudo do esvaziamento gástrico. 
 
 
 
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PATOLOGIAS MAIS COMUNS 
Acalasia 
Na imagem ao lado temos um Raio X constrastado do esôfago (IMAGEM AQUIIII). É dado um contraste ao paciente, 
espera-se um tempo e bate uma radiografia na transição toracoabdominal do paciente. Nessa imagem é observado 
que a coluna do contraste se afina em determinada região, para depois no estômago voltar a contrastar (o contraste 
só marca a luz, por onde ele passa). Há uma abrupta redução da luz do esôfago em direção ao estômago. Esse raio x 
não é diagnóstico de acalasia. Se houver um tumor naquela região a imagem pode ser muito parecida com esta, visto 
que o contraste não marca as regiões e paredes laterais, nem as paredes de um possível tumor na região. Nesse caso, 
é apenas uma sugestão de diagnóstico, não dá para diferenciar, com base nesse exame, a acalasia de um tumor. 
Porém, é muito mais importante diagnosticar um tumor. Em um paciente com disfagia o mais importante é excluir 
câncer de esôfago. Às vezes o mais importante não é saber o que o paciente tem, mais sim o que ele não tem. 
Acalasia, do grego: “o que não relaxa”, é uma dificuldade de relaxamento do esfíncter inferior do esôfago, causando 
acúmulo de alimentos no esôfago inferior. Acontece em uma faixa etária muito ampla (25-60 anos), e a incidência 
entre homens e mulheres é igual. 
Sintomas → todas as queixas são iguais ao do câncer de esôfago (perda de peso, regurgitação, dor torácica e pirose), 
APENAS a disfagia que é no início já para líquidos (importante, essa é uma pista). 
Diagnóstico → confirmado pela manometria. 
Tratamento → nitrato, bloqueador do canal de cálcio, botóx, cardiomiotomia a Heller, dilatação e cirurgia. 
Às vezes, as histórias que os pacientes vão contar não são tão bonitinhas, que eles consigam caracterizar todo o 
processo da disfagia progressiva. Às vezes a forma como o paciente compreende a doença não é a forma que 
gostaríamos que fosse e não temos todas as informações tão estratificadas. 
 
Esofagite de refluxo e hérnia de hiato 
Refluxo pode ser normal; quando mais intenso/frequente gera esofagite. 
A hérnia de hiato é uma patologia muito frequente. Hérnia é quando alguma coisa sai do local de onde deveria estar. 
Hiato é o espaço no diafragma por onde entra o esôfago para chegar ao estômago. Essa hérnia vai envolver por 
proximidade estômago ou esôfago. 
Tipos: 
• Deslizamento (figura C): é mais comum, 95% dos casos; onde a junção esôfago-gástrica (JEG) vai para dentro do 
tórax; 
• Paraesofagiana (figura D): quando a JEG fica no abdome, mas o fundo gástrico é projetado para dentro do tórax; 5% 
dos casos. 
 
As duas terão os mesmos sintomas, mas serão mais intensos na hérnia do tipo deslizamento, pois toda aquela válvula 
que deveria minimizar o refluxo do conteúdo gástrico para dentro do esôfago, está lá no tórax, onde a pressão é 
negativa,local onde as coisas tendem a ser elevadas. 
Sintomas → pirose, dor torácica, disfagia, odinofagia, eructações e regurgitação; pioram após as refeições e com o 
paciente deitado. 
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Diagnóstico → EAD diagnostica a hérnia de hiato quando a linha zeta (separa a mucosa esofagiana da gástrica) está 
distando mais de 2 cm do hiato; a phmetria é o método de escolha para diagnosticar o refluxo. 
A grande complicação do refluxo ao longo do tempo é o Esôfago de Barret, uma metaplasia glandular, uma lesão pré-
maligna causada pela constante agressão do conteúdo ácido contra um epitélio não habilitado para trabalhar com 
aquele pH tão baixo. 
Câncer de esôfago 
É uma neoplasia não muito frequente. O câncer de esôfago e o câncer de pâncreas não estão entre os tumores mais 
incidentes, mas são dois dos 8 tumores mais letais, a grande maioria das pessoas acaba falecendo desses tumores. 
Dividimos os tumores de esôfago em duas grandes clínicas: o tumor de esôfago alto, chamado de (1) câncer 
aerodigestivo, que está muito relacionado com tabagismo e etilismo e é do tipo epidermoide (deriva de um epitélio 
escamoso); e temos o (2) tumor de esôfago distal/inferior, perto da JEG, que a histologia mais frequente é a do tipo 
adenocarcinoma (derivado de glândulas), relacionado à obesidade e ao refluxo gastroesofágico. 
Sintomas → geralmente denotam doença avançada (causa dor – tumor já fixo em estruturas adjacentes, com 
prognóstico bem pior); disfagia de caráter progressivo, perda de peso, astenia, odinofagia, eventualmente uma 
hemorragia (mas não é a apresentação mais comum). 
 
ANATOMIA E FISIOLOGIA 
Dilatação sacular distensível do tubo digestivo; drenagem venosa pelo sistema porta; secreção: estímulos sensoriais, 
distensão gástrica e estímulos hormonais. 
 
ANAMNESE 
Até agora só nos foi dito sobre o espaço de Traube: percussão feita no hipocôndrio esquerdo, onde se espera 
timpanismo. Quando tiver maciço pode ser derrame pleural, aumento de baço, câncer de estômago, tumor do lado 
esquerdo do fígado. Fora isso, nada mais, ausculta de estômago não se faz, nem palpação, nem inspeção. 
Antigamente se utilizava um conceito para tentar diferenciar a dor da úlcera da dor da gastrite. Eles diziam que se 
você conseguisse estabelecer uma sequência entre “come, dói, passa” seria possível ter pistas se aquela dor era de 
uma gastrite ou de uma úlcera. Por exemplo, se o paciente tem dor, e depois de comer essa dor passa, ele deve ter 
uma esofagite, já na úlcera, comer doeria mais ainda. ESSE CONCEITO NÃO SERVE PRA NADA HOJE EM DIA, deleta 
isso. 
O sintoma mais comum que leva o paciente com alterações gástricas ao médico é a dor epigástrica (epigastralgia). 
Essa dor costuma melhorar bastante com inibidor de bomba de prótons. Mas nem sempre essa dor vai melhorar assim, 
e será um sinal de alerta, pois pode ser um câncer de estômago, que tem um prognóstico bem ruim por não ter 
nenhum sintoma característico. 
Alerta → dor que não cessa com inibidor de bomba de prótons deve ser investigada (endoscopia pode ser uma boa 
escolha – cuidar quando a gastrite for um achado, nem sempre ela é a causa completa da dor, ainda mais em um 
paciente que já vem sofrendo há algum tempo). 
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Dica → para saber se o paciente tomou mesmo os medicamentos prescritos, peça para ele trazer na próxima consulta 
o medicamento vazio. 
Professor contou de uma paciente que já estava há 5 anos com epigastralgia e tomava remédios e não melhorava, até 
que pensaram na possibilidade de o problema estar fora do estômago. No caso, a paciente tinha um câncer de 
pâncreas que causava a epigastralgia. 
Náuseas e vômitos também podem estar presentes. Se tiver alimentos parcialmente ou não digeridos, pensar em 
alguma dificuldade ou de saída do estômago (alguma lesão ocupando espaço lá na região do piloro) ou na região 
proximal (como um tumor de cardia). Avaliar presença se alimentos digeridos, sangue e bile. 
A dispepsia é um nome muito abrangente para qualquer desconforto localizado na região epigástrica. Essa dispepsia 
às vezes não é nenhum diagnóstico. A dispepsia é um sintoma inespecífico, frequentemente sem anormalidade a 
exame algum. Algumas pessoas têm uma sensibilidade muito aumentada na região, chamada de dispepsia funcional: 
uma doença funcional (então não possui repercussão em nenhum tipo de exame e desenvolvimento do paciente – 
doenças funcionais não possuem diagnóstico na primeira consulta), de sensação com duração de ao menos 12 
semanas nos últimos 12 meses, fezes normais e exames normais. 
EXAME FÍSICO 
Há pouco a investigar pelo exame físico. 
Inspecionar peristalse visível (apenas em caquéticos); percutir o espaço de Traube (deve ser timpânico); na palpação 
superficial profunda: testar irrigação peritoneal (Blumberg), pesquisar áreas dolorosas e pesquisar massas. 
Algumas alterações são importantes e podem estar presentes no paciente com tumor de estômago. Ele costuma se 
disseminar muito para linfonodos → aumento de linfonodo supraclavicular esquerdo (gânglio de Virchow) ou 
aumento do axilar esquerdo (gânglio de Irish). Qualquer tumor gastrointestinal pode dar um linfonodo aumentado na 
região periumbilical (sinal da irmã Maria José). 
 
Imagem de uma endoscopia. Visualiza todo o esôfago desde a arcada dentária, chega até o esôfago e na volta faz uma 
retrovisão e olha o fundo do estômago. Se tiver uma visão ele biopsia, se tiver uma veia sangrando ele consegue 
cauterizar. 
 
PATOLOGIAS MAIS COMUNS 
Úlcera Péptica 
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As úlceras pépticas são aquelas de um balanço desregular da secreção ácida excessiva e das proteções alcalinas 
diminuídas. 
Existem dois tipos dependendo da topografia: pode ser no estômago ou pode ser no duodeno. 
• Gástrica 
- Maior chance de neoplasia associada; 
- 80-90% são HP+; 
- Causada por redução das defesas alcalinas; 
- Possui menor taxa de perfuração; 
- Deve ser biopsiada. 
• Duodenal 
- Menor chance de neoplasia associada; 
- 95-100% HP+; 
- Causada por secreção ácida basal elevada; 
- Maior chance de perfuração; 
- Não precisa ser biopsiada. 
Quando estivermos com um paciente com uma úlcera duodenal não precisamos pedir biópsia da úlcera, pois o câncer 
de intestino delgado é raríssimo. Se fizermos uma endoscopia num paciente com úlcera de estômago, e não vigiarmos 
a biópsia, cometemos um grande erro, pois a ulcera gástrica pode representar uma faceta oculta de um câncer de 
estômago. 
Sintomas → epigastralgia intensa, que acorda o paciente pela noite (isso é chamado de clocking); os sintomas da úlcera 
gástrica são mais intensos. 
Câncer de estômago 
O câncer de estômago no início dos anos 1900 e alguma coisa era um dos tumores mais frequentes, porque primeiro, 
se fumava menos, então, o câncer de pulmão era menos frequente e segundo porque se existia uma carência de um 
instrumento que diminui muito a incidência de câncer gástrico, alguém saberia me dizer que elemento foi esse diminui 
muito a incidência do câncer gástrico? O elemento que diminui a incidência do câncer gástrico se chama GELADEIRA. 
Com a difusão da geladeira fez com que os alimentos passassem a ser conservados em temperaturas baixas e não 
serem conservados como o bisavô e a bisavó de vocês conservava os alimentos. Como o bisavô e a bisavó de vocês 
conservava os alimentos, especialmente os alimentos proteicos, como as carnes? Conservavam na banha, mas, hoje, 
inventaram um nome bonito que é confit, que nada mais é do que conservar um alimento na gordura. Só que essas 
carnes conservadas na gordura se carregavam de anéis aromáticos e esses acabavam sendo 
elementos pró-tumorais. 
Algumas coisas são muito interessantes na história da oncologia, por exemplo, era muito comum 
os tumores de bexiga e testículos em uma profissão que hoje em dia não existe mais, que era os 
limpadores de chaminé. Então, os limpadores de chaminé tinham muitos cânceres por causa dos 
elementos da sujeira da fuligem da chaminé, hojeem dia, não tem mais limpadores de chaminé. 
Isso que nós estamos falando é lá do início dos anos 1800 e já no início dos anos 1900 com o 
surgimento da geladeira, diminui o uso dos confit/das conservações na gordura e começou a 
diminuir muito a incidência do câncer gástrico ao mesmo tempo que os hábitos foram mudando 
e as pessoas começaram a fumar e no início, as pessoas não imaginavam que havia alguma relação 
do cigarro com o câncer de pulmão. 
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 O câncer de estômago é um câncer da segunda metade da vida e tal qual a idade vai avançando, vai aumentando a 
sua incidência, ou seja, quanto mais a pessoa vive, mais ela tem chance de ter câncer de estômago. Os fatores de risco 
são HP, tabagismo, etilismo, pólipos, história familiar, alimentos ricos em conservantes e ausência de geladeira. Os 
sintomas típicos vocês vão que são inexistentes e uma pista que funciona é essa epigastralgia refrataria a inibidores 
da bomba de prótons (IBP), já a saciedade alimentar precoce, o emagrecimento e a anemia podem ocorrer. A maioria 
dos casos são descobertos nos estágios mais avançados e o que pode ocorrer é uma disseminação como vocês podem 
ver na imagem ao lado. 
Vocês verificam aqui um tumor no estômago (T) que já tem disseminação linfonodal e já tem metástase (M) na região 
do fígado, então, já tem um tumor bem avançado. Aqui (região da bexiga) não é nada, é a bexiga radioativa com 
contraste marcado (pet scan) e aqui no cérebro também não é nada, porque o cérebro se alimenta de glicose, então, 
ele capta o pet scan. 
 
Gastrite 
As gastrites são presuntivas que são tudo aquilo que dói na boca 
do estômago e tudo que incomoda ali na região, muitas vezes é 
mesmo uma gastrite, que com o inibidor de próton resolve, mas o 
problema é a hemorragia, que é um processo maior de evolução 
de uma gastrite para uma úlcera. A gastrite é uma inflamação e a 
úlcera é quando a camada epitelial é perdida, ou seja, a úlcera é 
quando tem um buraquinho ali e pode evoluir para um 
sangramento, e aí, as hemorragias digestivas têm as suas 
diferentes intensidades. 
 
 
 
Uma vez terminado todo o processo de transmissão da medicação e o início da sua digestão, ou seja, movimentação 
pelo esôfago, trituração pela cavidade oral, início da digestão e movimentação pelo estômago, nós entramos 
realmente nas áreas que ocorre a digestão mais molecular e a grande absorção dos alimentos, então, vamos falar do 
intestino delgado. 
O intestino delgado representa a estrutura que realiza a maior parte quantitativa do processo digestivo (realiza a 
condução, digestão e absorção) e as alterações do intestino delgado são muito mais modestas às patologias quando 
comparada aos outros locais, o que é bom como falei para vocês. Não é só os tumores, mas também as doenças que 
existem no intestino delgado são bem menos frequentes do que as doenças de reto, de cólon, de esôfago, de 
estômago. 
De acordo a idade dos pacientes, algumas patologias vão sendo lembradas, como em recém-nascidos e crianças, são 
os defeitos de nascimento e em idosos, principalmente, em cardiopatas, que são aqueles pacientes que tem uma 
aterosclerose e a pista de cardiopatia seria uma fibrilação atrial, a isquemia mesentérica é uma patologia que a gente 
vê. 
A isquemia mesentérica é quando o sangue que deveria nutrir o intestino delgado para realizar o processo digestivo 
não é suficiente para perfundir o órgão e o que o paciente tem a claudicação mesentérica, ou seja, ele come e algum 
tempo depois que ele come, a dor abdominal se torna muito intensa, porque é exatamente depois que ele se alimenta 
todo o metabolismo é desviado para o intestino delgado para realizar o processo absortivo da alimentação e a 
incapacidade de perfundir o órgão de forma adequada acaba ocasionando dor, porque falta sangue e dói, ficando 
isquêmico. E a característica da isquemia mesentérica é muito particular, porém, tem uma pista para a gente conseguir 
chegar nele, quando vocês começarem a examinar pacientes com patologias abdominais, vocês vão ver que os 
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pacientes com patologias abdominais dificilmente deixa a gente examinar da forma como a gente queria, por mais 
que eu expliquei na aula anterior todas as táticas e técnicas de tentar enganar um pouquinho o paciente, muitas vezes 
nas crises aguda de dor, isso vale para a apendicite aguda, colicistite aguda, diverticulite aguda, valendo para qualquer 
alteração, vocês vão ter muita dificuldade para fazer a palpação da forma como vocês gostaria seja superficial quanto 
profunda, porque a dor impede com que o paciente assuma a melhor posição que permita vocês realizarem o exame. 
E os pacientes com isquemia mesentérica tem muita dor abdominal, que chega a ser insuportável, então, vocês vão 
examinar eles, geralmente, dizendo que nem vai encostar, já que o cara vai se contorcer de dor, porque é assim que 
acontece em quase todas as patologias, mas é aí que vem a pista: na isquemia mesentérica, o paciente está rolando 
de dor e nem consegue parar quieto na cama, e na hora que vocês conseguem pedir para o paciente ficar quieto, 
vocês começam a apertar a barriga dele e acham muito estranho, porque não foge do exame e não faz contrações 
involuntárias da musculatura abdominal, simplesmente ele deixa vocês examinarem e vocês acham muito estranho 
como uma pessoa com tanta dor consegue ficar parada durante o exame? E aí, que está a pista, essa dissociação de 
queixa e exame físico é uma das grandes características da isquemia mesentérica. 
Em pacientes alcoolistas, a chance de tuberculose é muito maior e a tuberculose pode acometer o intestino delgado 
também e muitas vezes o que se observa é o aumento de vasos da mucosa, que chamamos de linfangiectasia, e/ou 
obstrução pelo espessamento do intestino delgado. 
(o professor não comentou sobre estresse, porém está no slide sobre anamnese do 
intestino delgado) 
 
Alguns medicamentos com ação laxativa e irritante podem causar queixas da condução, absorção e digestão do 
intestino delgado levando as grandes queixas características. E a grande queixa do intestino delgado se chama diarreia, 
que é o aumento do teor líquido das evacuações. 
 
Diarreia 
(o professor não comentou sobre os tipos de diarreia, 
porém estão nos slides sobre anamnese do intestino 
delgado) 
Então, nós vamos ter vários tipos de diarreias, nós vamos ter diarreias que tem origem no intestino grosso e vamos 
ter diarreia com origem no intestino delgado, porém, a diarreia do intestino delgado vai carregar consigo algumas 
pistas: primeiro vai ser as maiores diarreias que vocês vão ver, os pacientes vão ter queixas de que precisam ir muitas 
vezes ao banheiro durante o dia e não é uma diarreia pastosa, é uma diarreia fracamente líquida de grande volume, 
que pode, inclusive, pode levar a alterações do aspecto da diarreia convencional, a partir da eliminação de uma diarreia 
de cor mais clara, as vezes até brancacenta, algo que flutua na água do vaso com espuma junto, além da diarreia há 
muito gases em patologias do intestino delgado e a crise de diarreia vem acompanhada de muitos gases e a maioria 
das vezes que a gente tem diarreia, não tem muito gases assim, na verdade, a gente tem a diarreia e aqueles 
barulhinhos do intestino, vai no banheiro, elimina um pouco de gases, mas não é aquela coisa absurda que o vizinho 
três andares para baixo vai saber que você está pendurado ali no vaso. Alguns alimentos parcialmente digeridos podem 
estar presentes ali no vaso, lembrando que a presença de milho não indica nada, já que o valor preditivo patológico 
para o milho, que, na verdade, é o remember food, ou seja, não conta. E uma das grandes características é a presença 
de gorduras junto ao vaso, que recebe o nome de esteatorreia. 
A gordura é um alimento que o corpo absorve para ele, fora o xenical que vocês tomam com o risco, inclusive, de 
perder a meia quando estiverem usando o xenical, porque as vezes não dá tempo, logo,a gordura nas fezes não é 
esperado mesmo que a ingesta for significativa, porque é um alimento que o corpo pega todo para ele, não perdendo 
e fazendo questão de reter para si. Então, quando vocês tiverem gordura nas fezes e a gordura vai se manifestar como 
um sobrenadante no vaso, sabe quando vocês fazem sopa e deixam aquele brodo (?) cozinhando o dia inteiro ali na 
panela e depois vão colocando água e ficam aquelas bolinhas amarelhinha na superfície da sopa? Então, isso seria a 
gordura. Na esteatorreia, essa é a pista, da gordura na água do vaso. 
11 
 
E a definição de esteatorreia é bem interessante, que é fezes volumosas, brilhantes, lustrosas, mais claras, geralmente, 
flutuando na água do vaso, acompanhadas de uma substância oleosa, esbranquiçada, não miscível com água. 
A característica do paciente com esteatorreia é ou uma pancreatite crônica muito grande, onde 90% ou mais do 
pâncreas está destruído e o paciente não consegue sintetizar lipases para fazer a digestão de gorduras ou uma 
insuficiência de intestino delgado, que é onde essa gordura vai ser objetivamente absorvida. Então, frente a 
esteatorreia você precisa pensar nessas duas situações: pancreatite crônica muito grave, que 90% do pâncreas já foi, 
ou uma doença do intestino delgado. 
E esses pacientes tem uma queixa de comer e não conseguir ganhar peso, claro, ele come, come e come, porque 
cronicamente é um cara que está sempre com fome, porque aquele alimento que ele ingere não é levado até o sangue 
dele, não sendo absorvido para que se torne reserva, ele não atinge a saciedade, então, ele vai comer e perder peso 
ao mesmo tempo e além de perder peso, ele começa a ter queixas específicas como a cegueira noturna, a 
hiperqueratose cutânea, rarefação óssea e distúrbios hemorrágicos. Por que ocorre essas queixas especificas? Porque 
está faltando as vitaminas lipossolúveis, já que essa falta se dá pela dificuldade de absorver gordura. 
 
Dor abdominal 
Quando a gente fala de patologias do intestino 
delgado, a gente tem além da diarreia que seria 
a forma mais visível, a dor abdominal de 
localização mal definida. Ela, geralmente, 
começa com uma dor bem umbilical e várias 
patologias abdominais sabe-se lá o porquê 
começa numa localização periumbilical, depois 
ao longo do tempo, essa inflamação que é 
imprecisa e periumbilical pode migrar para 
determinado local, e assim, causando uma 
concentração da dor na localização onde o 
problema se localiza com mais intensidade e 
essa história de uma dor inicial periumbilical, 
anorexia, desconforto que evolui para um dor mais localizada, e quando falo de localizada, eu falo de fossa ilíaca direita 
é muito típica da apendicite aguda. Essa localização da dor ocorre porque a peritonite fica adjacente ao local do 
epicentro de onde começa e o paciente por sua vez tem a tendencia de segurar a dor, evitando a distensão do peritônio 
próximo ao local que está doendo, e, por isso, que o paciente se encurva e tenta segurar nessas crises, por exemplo, 
de apendicite aguda, segurar o apêndice com a mão. 
 
Exame físico 
No exame físico, mesmo ocorrendo uma ingesta de alimentos significativa, se vocês fizerem algum exame mais 
aprofundado, como uma bioimpedância, vocês vão ver que o paciente vai ter uma composição de gordura corporal 
muito reduzida porque ele não absorve. Os micronutrientes determinam uma menor formação de unhas, sendo 
quebradiças e malformadas, e perda de pelos. Muitas vezes associado a perda de gordura vem a diminuição da 
capacidade de absorver proteínas, então, as enteropatias que perde as proteínas, as doenças de intestino delgado que 
não absorvem gorduras que coexistem com doenças que não absorvem proteínas também, e aí, a hipoalbunemia que 
leva ao edema, a ausência de vitamina K leva a distúrbios do sangue, como lesões sangrentas, patéquias, equimoses 
e hemorragias. 
Toda doença crônica de evolução lenta e arrastada causa uma anemia chamada de normo 
normo/normocromica/normo cística (não precisa saber disso agora) e muitas vezes é preciso de linfonodos 
intrabdominais que são vistos na tomografia quando a gente investiga as alterações desse paciente fazem pensar em 
alguma patologia do intestino delgado. Três são as patologias que chamam mais a atenção: a tuberculose, que pode 
afetar o intestino delgado; o linfoma, que pode ser um linfoma abdominal ou até as vezes um linfoma de intestino 
12 
 
delgado com as cadeias linfonodais aumentadas; e uma doença chamada de Doença de Whipple, que também pode 
afetar o intestino delgado e é uma doença bacteriana. 
 Também pode ocorrer o que chamamos de artralgia intestinal reflexa, que é assim, em processos inflamatórios do 
intestino delgado, vocês podem ter aumento de fatores pró-inflamatórios no sangue de vocês e eles podem favorecer 
o aparecimento de doenças articulares e essas doenças articulares causam dor, então, alguns pacientes com doenças 
reumáticas tem na doença reumática apenas a forma de descoberta de uma doença inflamatória escondida e a gente 
chama isso de artralgia intestinal, que, obviamente, não há articulação no intestino, mas é o nome que se recebe para 
essa condição. O sopro no lado direito do coração, lembra que eu falei para vocês que nos adultos as patologias do 
coração direito são muito incomuns e os sopros do coração direito associado a broncoespasmo faz pensar em uma 
doença chamada de Síndrome Carcinóide, alguns tumores secretam aminas vasoativas e fazem com que cause essas 
Síndromes Carcinoides, que é diarreia, sopro no coração direito e broncoespasmo. Podem ocorrer fissuras e fístulas 
pélvicas pensando em doença de crohn também. 
O abdome pode ser distendido na crise por causa da inflamação do intestino delgado que causa o edema alça, fazendo 
com que fique distendido, mas pode estar escavado fora da crise, porque o paciente não consegue absorver gordura 
e não consegue ganhar peso. Massas abdominais podem estar presentes quando tiver alguma doença associada, por 
exemplo, um grande linfoma, mas, geralmente, não vão estar presentes. O peristaltismo visível em pacientes muito 
emagrecidos. Processos que irritem o peritônio podem levar ao sinal de Blumberg e a presença de defesa. Podem ter 
massas palpáveis, o fígado pode estar em algumas patologias que fazem reflexo com algumas alterações no fígado, 
por exemplo, alguns linfomas que podem fazer isso e um dos grandes achados que são os ruídos audíveis da peristalse 
chama borborigmos. 
 
Dúvida sobre a síndrome carcinoide: a síndrome carcinoide é uma doença que pode se localizar no intestino delgado, 
que é um tumor que pode estar em qualquer local e pode afetar muito o intestino delgado, que é caracterizada por 
uma transformação tumoral de células que produzem algumas aminas vasoativas, as quais produzem serotonina, 
principalmente, e esses compostos produzidos pela síndrome carcinoide levam a alguns achados característicos e 
deles alguns dos que vemos bastante são diarreia, que a gente não consegue achar muita causa, broncoespasmo e 
sopro em alguma válvula do coração direito. 
 
Doenças do intestino delgado 
A doença celíaca é o extremo da enteropatia sensível ao glúten e não é todo mundo que 
passa mal com o glúten que tem doença celíaca, podendo ser de uma enteropatia sensível 
ao glúten leve a um extremo do problema, que é a doença celíaca. Essa enteropatia sensível 
ao glúten de extrema apresentação é caracterizada por uma perda de todas essas 
vilosidades absortivas aqui, onde o intestino ao contrário de ter todo o desenho com criptas 
e circunvoluções, ou seja, esse aspecto de luva, ele passa a ser reto/liso/edemaciado 
(imagem de baixo) pela infiltração de mononucleares na lâmina própria. Então, por 
exemplo, em um paciente que tem a enteropatia sensível ao glúten vocês tem a 
transformação dessa superfície (imagem de cima) luminal do intestino, que tem uma área 
linear de absorção de alimentos gigante para essa superfície(imagem de baixo), que tem 
praticamente essa área de absorção que é uma linha luminal, e ainda assim, todo esse edema de parede faz com que 
os micronutrientes tenham que viajar muito para atravessar a região epitelial, coisa que nessa circunvoluções aqui 
acontece de forma mais rápida. 
Quando vocês tiverem algum paciente com suspeita de doença celíaca, o maior desfavor que vocês podem fazer para 
eles é para suspenderem o glúten, porque se vocês fizerem os exames nesse paciente quando ele estiver livre de 
glúten, então, qual o resultado que vocês acham que vão ter na biopsia? A imagem de cima ou de baixo? Se vocês 
tirarem o glúten desses pacientes, a biopsia do intestino delgado vai vir assim (imagem de cima) normal, e aí, vocês 
vão ter que reintroduzir o glúten no paciente para verificar se essa imagem aqui (imagem de cima) se transforma nessa 
imagem aqui (imagem de baixo), então, vocês não tiram o glúten de um paciente com suspeita de doença celíaca, 
13 
 
vocês mantém o glúten do paciente e fazem um endoscopia com biopsia do intestino delgado, uma vez que vocês 
conseguem documentar todas essas alterações características, daí, vocês podem tirar o glúten e pedir uma nova 
biopsia para o paciente, se vocês tiverem uma regressão com a retirada do glúten, então, vocês tem grandes chances 
de estar de frente com um paciente com doença celíaca, mas a retirada do glúten antes do diagnóstico, 
provavelmente, vai dificultar o processo de diagnóstico desse paciente. 
Outras doenças que a gente vê é a Doença de Crohn e o Divertículo de Meckel. O Divertículo de Meckel é uma não 
regressão total do ducto onfalomesentérico e os cirurgiões pesquisam as alterações relacionadas com o divertículo de 
Meckel quando eles vão fazer os inventários da cavidade abdominal, a definição é estar sempre de 30-60 cm da válvula 
ileocecal na borda anti-mesentérica do ileocecal e a presença de um divertículo de meckel isoladamente não significa 
muito, mas o problema é que metade desses divertículos têm mucosa gástrica heterotópica e o que significa isso? 
Tem no seu epitélio um epitélio de estomago naquela região e tudo que acontece com o estômago vai acontecer nesse 
Divertículo de Meckel, inclusive hemorragia e perfuração intestinal em quadros de maior liberação de histamina, por 
exemplo, lembra que a histamina faz parte do elemento segretagogo do estomago e pode até levar inclusive ao 
surgimento de câncer gástrico heterotópico. Nós temos um caso de paciente com câncer gástrico em divertículo de 
Meckel, que é quadro muito incomum e de difícil diagnóstico, mas que descoberto, infelizmente, por uma perfuração. 
 (professor não entrou em detalhes, porém está nos slides de 
doenças mais comuns do intestino delgado) 
 
 
Em relação a cólon, reto e ânus, a gente vai ter algumas similaridades em 
relação ao intestino delgado e algumas particularidades também. Nos 
sintomas e nas queixas, há muitas coisas que se aproximam, mas já está 
ao alcance do exame físico (não sei se é isso mesmo que entendi), 
especialmente, quando a gente fala de colon sigmoide, todos vocês tem 
que conseguir palpar o sigmoide dos pacientes que vocês estão 
examinando, porque além de ser sempre palpável, vocês palpando essa 
região e o paciente referindo dor, você inferir um diagnóstico de uma 
diverticulite, que é uma doença bem prevalente nos pacientes idosos. Não é palpável, mas vocês precisam identificar 
o diagnóstico de uma apendicite, que esse sim é muito frequente na clínica de vocês. 
 
Diarreia 
Em relação a diarreia do intestino grosso, é menos intensa do que do intestino delgado, raramente ela é tão intensa 
de acordar o paciente a noite, não perde gordura, não perde proteína, não tem esteatorreia, mas faz a gente pensar 
em um diagnóstico, principalmente, no paciente que tem uma diarreia sem muita explicação, que anteriormente tinha 
um habito intestinal regular e do nada começou a ter diarreias e constipações intercaladas, é como se ele tivesse uma 
diarreia e esvaziasse o intestino e até encher de novo ficasse uma fase constipada, e depois “enchesse” o intestino de 
novo, ele iria esvaziar com quadro diarreicos, que são estranhos, porque ninguém mais tem, porque não mudou 
hábitos, não comeu nenhum alimento diferente. Então, em um paciente acima de 50 anos, que tem esse hábito meio 
maluco, tem que pensar no tumor de cólon, e nesse caso a diarreia, tem a ver com o tumor de cólon direito. 
 
 
 
 
14 
 
Dor 
A dor do intestino grosso ela pode ocorrer em qualquer 
quadrante do abdome, porque o intestino grosso 
emoldura o abdome, o grande desafio desse intestino 
grosso e as dores nas diferentes porções do abdome é 
fazer o diagnóstico diferencial para outras coisas que 
também podem doer naquele local, por exemplo, um 
tumor de intestino delgado que ocorre perto do ângulo 
esplênico no quadrante superior esquerdo pode ser um 
tumor de ângulo esplênico do colón, pode ser um tumor 
de rim, pode ser um tumor estômago, pode ser por crescimento do baço. Esse slide tem como objetivo mostrar para 
vocês que as dores dependendo da localização além de problemas no intestino grossa, fazem diagnósticos 
diferenciados com essas outras estruturas aqui. 
 
Evacuação 
Os pacientes carregam as vezes a crendice que a gente precisa ir ao banheiro todos os dias, não existe em lugar 
nenhum que as pessoas precisam fazer cocô todos os dias, o hábito intestinal é o padrão de cada pessoa, mais 
importante do que a frequência, é saber como é o padrão. 
Mulheres são mais inibidas em relação ao hábito evacuatório do que homens, geralmente. O homem costuma ir mais 
vezes ao banheiro, porque costuma comer mais e não existe nenhuma regra em relação a isso, existem sim padrões 
em relação a isso. O Porto que é uma das bibliografias que vocês usam na propedêutica, diz que o normal é ter um 
intervalo entre 8 a 48 horas entre as evacuações, ou seja, as pessoas tem evacuar de 3 vezes ao dia a 1 vez a cada dois 
dias, eu diria que uma pessoa que evacua 3 vezes por semana e isso não causa distensão e não causa fezes muito 
ressecadas e não causa fezes cíbalos (fezes de cabrito) tem uma frequência evacuatória satisfatória, mas quando uma 
pessoa vai no banheiro a cada 3 a 6 dias, é difícil que isso seja satisfatório. Entretanto, alguns hábitos de alimentação 
fazem com que o histórico de constipação fique mais provável, por exemplo, dieta proteica/paleolítica/hiperproteica 
forma menos resíduo, então, os pacientes que comem muitas proteínas e não comem carboidratos ou comem muito 
pouco podem ser um pouco mais constipados, formando menos bolo fecal. 
 
Constipação intestinal 
E o que trava o intestino? Tumores travam o intestino, por exemplo, a presença de tumor de colón pode causar a 
constipação (tumor mais à esquerda) ou diarreia (tumor mais à direita); questões neurogênicas podem travar o 
intestino, vocês aprenderam lá na embriologia que existia uma doença chamada Hiershprung, que era a glanglionose 
colônia, que era um paciente nasciam com menor densidade do plexo mioentérico, ou seja, tinham menos 
terminações nervosas capazes de levar a peristalse colônia. Tem como causa o megacolon chagásico; metabólico-
hormonal, como os paciente com hipercalcemia e com hipotireoidismo vão ser constipados; alterações psicogênicas 
vão causar constipação, por exemplo, tem pessoas que tem aversão ao ato de evacuar, ou seja, não toleram ou não 
tem habito de ir ao banheiro; existem medicamentos que constipam, por exemplo, opioides e medicações para a 
depressão; pessoas que não comem adequadamente podem ser mais constipadas do que as outras ou pessoas que 
optam por um perfil alimentar mais rico em proteínas, e assim, tornando-se mais constipadas; a medida que a gente 
vai ficando mais velho, o reflexo evacuatório vai se tornando mais lentificando, se chamando de hipossensibilidade 
senil, ou seja, o paciente idoso evacua com uma frequência menor do que um paciente maisjovem, já que o reflexo 
gastrocolico fica reduzido; inibição do reflexo evacuatório, por exemplo, por viagem, por ficar muito tempo em pé, e 
ao longo do tempo faz com que seja inibido o reflexo. 
 
 
15 
 
Sangramento anal 
É bem plural o que o sangramento anal quer dizer, na maioria das pessoas é hemorroidal, principalmente 
abaixo dos 50 anos, mas acima dos 50 anos tem que pensar, principalmente, em tumor do intestino grosso 
ou na doença diverticular. 
. Jovens: hemorroidas. 
. maior de 50 anos: neoplasia e doença diverticular. 
Aqui na imagem é possível ver o divertículo, que é um enfraquecimento da parede 
do intestino, normalmente, em algum ponto onde tem a penetrância de algum 
vasinho para fazer a absorção do líquido que está ali. Esse ponto de fraqueza na 
parede faz com que a pressão aumentada dentro desse órgão faça uma 
externalização de parte da parede do intestino, essa bolinha tem um problema, pois 
se ela tiver uma entrada bem pequenininha, qualquer alimento pequeno, por 
exemplo, uma pipoca, um amendoim tranca essa abertura. Ali vai fermentar, digerir e distender esse divertículo, essa 
distensão pode ser tão grande a ponto de empurrar esse obstáculo para fora, até aí beleza, pois vai se misturar com 
as fezes, mas se não for expulsado pode explodir o divertículo dentro da cavidade abdominal, podendo levar a um 
quadro de peritonite fecal, quem morreu assim foi Tancredo Neves. 
 
Prurido anal 
Etiologia variada, podendo ser verminose. Na maioria das vezes não é verme, o que dá muito mais prurido que isso é 
quando a pessoa está constipada e ao fazer cocô faz uma fissura perianal, limpa com o papel higiênico e vem sangue 
separado, não misturado com o cocô. Essa fissura vai cicatrizar depois e isso vai dar uma coceira, não a mesma do 
Trichuris trichiura, um pouco menos. 
 
Anemia 
A anemia, às vezes, faz parte dos quadros de intestino grosso, pois pacientes, pela ferida do tumor de cólon vai perder 
sangue devagarinho, tal como a diarreia está relacionada a câncer de cólon direito a anemia também está. 
Outra patologia que vocês vão encontrar muito no intestino grosso é a obstrução intestinal, o intestino grosso é um 
grande cone, se a gente conseguisse pegar o intestino grosso e deixá-lo em linha reta, vocês vão ver que doo lado 
direito o diâmetro interno é muito maior e esse diâmetro vai diminuindo até o ânus, então ele é um grande cone. Por 
ele ser mais largo do lado direito, você vai ter poucos casos, praticamente não vai ter obstrução em patologias do lado 
direito do cólon, mas sempre do lado esquerdo, o tumor do lado esquerdo causa obstrução e constipação. 
Inspeção 
Quando a gente examina o abdome do paciente, ele fica na posição de cantar o hino, deitado de pernas descruzadas, 
sem travesseiro e mãos ao lado do corpo, começa observando forma e volume do abdome. 
Palpação 
. Palpação superficial e profunda. 
. Começa sempre longe da dor e depois mais perto da dor. 
. Jamais esqueça do sigmoide. 
16 
 
Algumas massas abdominais possuem um crescimento 
característico e a gente palpa essas alterações quando for 
examinar o abdome dos pacientes o fígado vai nascer no 
hipocôndrio direito (A), o baço do lado esquerdo (B) tem o 
crescimento mais estrado de todos os órgãos que a gente vai 
examinar, cresce no hipocôndrio esquerdo na diagonal, em 
direção ao apêndice, tem baços nas leucemias crônicas que a 
gente encontra quase na orelha do apêndice. As massas renais 
vão ser localizadas na região (C) dos flancos, nós vamos palpar 
do lado esquerdo, pois no direito tem o fígado que atrapalha, o 
pseudocisto de pâncreas ou cisto de pâncreas são complicações 
das pancreatites agudas e palpam como grandes massas nas 
regiões epigástricas (D), não são muito fáceis de palpar, pois em 
pacientes muito magros a gente acaba palpando na região 
epigástrica o apêndice xifoide. Os cistos ovarianos, tanto direito 
quanto esquerdo crescem na região inguinal em direção à 
abdominal (E), então vocês podem palpar na fossa ilíaca direita 
ou na esquerda, a vesícula biliar é palpada no hipocôndrio direito (F), geralmente, na linha hemiclavicular. A bexiga e 
o útero gravídico vocês vão palpar na região do hipogástrio (G), uma relação simétrica dos dois lados e um crescimento 
sempre no sentido caudo-cranial, fora outras massas irregulares (H) que vocês podem palpar em qualquer lugar, é um 
exemplo menos didático, mas as outras imagens vocês devem ter na cabeça quando estiverem palpando os 
crescimentos. 
 
Exame proctológico 
Posição 
. Decúbito lateral, pernas semi-fletidas, a inferior mais estendida. 
Na imagem A é possível vermos os trombos/mamilos hemorroidários são lesões perianais de cor 
violácea, podendo ou não ser dolorosos. Na imagem abaixo vemos um abcesso, que é dolorido, 
a pele está avermelhada e apresenta sinais de flogose bem intensos 
 
 
 
 
Na imagem da direita é possível ver a fístula, que é uma lesão mais limpinha, 
onde vocês enxergam o furinho que é exatamente a fístula e uma região labiada 
ao redor dela. Na região mais interna das nádegas vocês podem enxergar uma 
lesão mais proeminente parecido com um trombo hemorroidário, mas não é, 
que é o chamado cisto pilonidal. 
Na imagem à esquerda vocês estão vendo um tumor de reto, tem uma 
consistência mais endurecida, diferente das outras lesões que são mais 
amolecidas. 
 
Toque retal 
Geralmente colocamos o paciente em decúbito lateral esquerdo, é uma das raras situações em que o paciente vai ficar 
virado para o lado esquerdo, a perna esquerda vai ficar mais reta e a direita semi-fletida, vocês vão avisar ao paciente 
17 
 
o que será feito, vão usar luva e se tiver um lubrificante, també, para machucar menos o paciente. Você vai introduzir 
o dedo, nos homens vocês vão colocar o dedo para frente para conseguir palpar a próstata e procurar alguma lesão, 
no reto, normalmente, você introduz o dedo e não encontra nenhum obstáculo, não há endurecido, se você identificar, 
pode ser um tumor de reto. 
Introdução pelo maior diâmetro (AP) com o dedo lateralizado. 
Retosigmoidoscopia/ Colonoscopia 
Conforme detectar anormalidades. 
 
Comumente acomete crianças e adultos jovens, não é comum em adultos e velhos, mas existe. 
. Se identifica inicialmente por uma dor periumbilical, mal localizada dentro do abdome que à medida que o processo 
evolui, dois dias depois, começa a se concentrar na fossa ilíaca direita → FID. 
. Silêncio abdominal, não se identifica ruídos hidroaéreos aumentados, tendem a estar diminuídos. 
. 1° sintoma: redução do apetite, primeira coisa para pensar que é apendicite aguda, o paciente diz que perdeu o 
apetite de uma hora para outra. 
. Atitude no leito: atitude passiva, como se pode ver na imagem, fica 
deitado, tentando segurar o apêndice com a mão, pois a distensão no 
peritônio causa dor para ele. 
. Tratamento: cirúrgico, já foi tentado tratar com antibiótico, mas o 
resultado foi inferior. 
 
Sinais semiológicos 
- Blumberg/ Mc Burney: a localização do ponto de Mc Burney é pegar a cicatriz umbilical e a crista ilíaca direita 
superior, traçar uma linha, dividi-la em três, na junção do terço lateral com o terço médio localiza-se o apêndice, nesse 
local se aplica o teste de Blumberg, vocês aplicam uma compressão na região e a descompressão súbita, se houver 
sinal positivo de Blumberg sugere apendicite aguda. 
- Sinal do Psoas (apendicite retro-cecal): as apresentações do apêndice em outras localizações podem ser necessários 
testes complementares, o apêndice pode estar localizado na região retro-cecal, lembra que o ceco é a base/início do 
intestino grosso, onde se localiza, normalmente, o apêndice, mas, às vezes, o apêndice que não está para fora, em 
direção à parede do abdome, pode dar a volta e estar atrás do ceco, com isso usa o sinal do Psoas para tentar achar 
esse diagnóstico (23min54s). Basta trazer o membro direito do paciente para trás outra formaé a oponência de 
compressão ao membro, mas essa é muito difícil de precisar fazer. 
- Sinal de Rovsing: é uma forma indireta de vocês analisarem o apêndice, vocês vão fazer a ordenha do conteúdo fecal 
no sentido retrógrado ao fluxo peristáltico, onde vocês aumentando a pressão do cólon descendente e transverso, 
vão fazer um refluxo retrógado em direção à base do intestino grosso, isso vai fazer uma distensão do ceco e do 
apêndice piorando a dor. Esse sinal é uma das formas de pesquisar à distância as doenças, sem mexer no local de dor 
(25min50s). 
- Sinal do obturador (apendicite pélvica): às vezes, o apêndice se localiza na região pélvica, ao invés dele ficar na 
posição normal ou descer para trás do ceco, ele desce para pelve devido ao tamanho grande dele (26min40s). Flete a 
coxa sobre o membro e vira para a parte externa, quando o paciente tem uma clínica muito sugestiva de apendicite e 
18 
 
o sinal de Blumberg não se torna tão esclarecedor, serão necessários esses testes secundários para diagnóstico nas 
posições improváveis que o apêndice pode assumir. 
 
Escore de Alvarado 
Baseado nos achados clínicos e na 
investigação laboratorial, vocês conseguem 
usar escores de predição, o escore de 
predição da apendicite aguda é chamado de 
Escore de Alvarado, a partir de sintomas, 
sinais e laboratório, vocês vão dando pontos 
nessas alterações, pode-se ver que não é 
utilizado exames de imagem. Se esses pontos 
tiverem 5 ou mais, vocês têm uma 
sensibilidade de 92,6% no diagnóstico de 
apendicite aguda e tem uma chance de estar 
certo de 86,2% das afirmações de vocês, 
então é um escore bem interessante e 
validado. 
Entretanto, eu preciso dizer para vocês que embora tenha toda uma questão técnica no diagnóstico de apendicite 
aguda, hoje em dia, na medicina defensiva que a gente vive, dificilmente, algum paciente vai para uma cirurgia dessas 
sem um ultrassom, confirmando apendicite aguda. 
Sinais propedêuticos 
• Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita no ponto de McBurney. 
• Sinal de Rovising: dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda. Palpação do cólon descendente 
desloca os gases para o cólon ascendente, atingindo o apêndice inflamado hipersensível, provocando dor. 
• Sinal de Lenander: temperatura retal maior que a axilar em mais de 1°C. 
• Sinal de Dunphy: Do na FID que piora com a tosse. 
• Sinal de Lapinsk: dor à compressão na FID enquanto se eleva o membro inferior direito esticado. Presente na 
apendicite retrocecal. 
• Sinal de Aaron: dor epigástrica referida à palpação no ponto de McBurney. 
• Sinal do Iliopsoas: dor à extensão e abdução da coxa direita com paciente em decúbito lateral esquerdo. 
Presente no apêndice retrocecal. 
• Sinal do obturador: dor hipogástrica à flexão e rotação interna do quadril. Presente no apêndice pélvico. 
 
Vamos falar da retocolite ulcerativa em comparação com a 
doença de Crohn, ambas são doenças inflamatórias do 
intestino, têm clínicas parecidas, como evacuação 
sanguinolenta, perda de peso, febre, dor abdominal, mas 
somos capazes de diferenciá-las com base nas 
apresentações e nos exames. 
A Colite ulcerativa era chamada antigamente de retocolite 
ulcerativa, pois o nome ajudava a lembrar das características 
dela, ela vai sempre começar no reto e vai caminhando 
retrogradamente pelo intestino grosso, sem ilhas de cólon 
saudável, essas são exceção da exceção da retocolite e por 
enquanto, vocês não precisam lembrar disso, vocês vão 
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lembrar para o dia da prova que a retocolite com ela no reto e vai percorrendo todo o intestino grosso de forma 
retrógrada e ela é uma doença restrita, praticamente, ao cólon, não afeta intestino delgado. A retocolite ulcerativa 
tem mais relação com o tumor do intestino, pode favorecer a incidência de cólon nos seus portadores. 
A doença de Crohn é uma outra doença inflamatória do intestino grosso, caracterizada pelo acometimento, 
preferencial, da região do íleo, tanto que antigamente a doença era chamada de ileíte regional, pois é acometido o 
íleo e regiões, não é utilizado mais. A doença de Crohn não é contínua, tem áreas inflamadas e áreas não inflamadas, 
seja no intestino grosso ou no delgado, ela acomete os dois intestinos. 
. Causa incerta, a colite ulcerativa tem uma característica muito particular, os tabagistas tem a forma muito menos 
grave dos que o não tabagista 
. Lesões de mucosa que progridem para ulcerações. 
. Diarreia muco-piosanguinolenta, anemia, fadiga. 
. Cólicas importantes. 
A retocolite ulceratica tem o risco de megacólon tóxico, pois a área inflamada pode distender, de tão doente que ele 
está formando uma área inerte, não consegue fazer a peristalse e o cocô fica parado. Já na doença de Crohn, a 
inflamação causa estreitamento das regiões do intestino, seja no intestino grosso, seja no delgado e essas áreas de 
estreitamento pode levar à oclusão intestinal, não ocorre aumento da chance de tumor associado à doença de Crohn, 
entretanto tem uma outra complicação bem chata, que são as fístulas, que são canais que unem dois órgãos, então 
existem tanto fístulas entre o próprio intestino, quanto com o exterior, como fístulas perianais. 
. Diagnóstico: Colonoscopia com biópsia. 
OBS: a doença de Crohn e Colite Ulcerativa hoje é tratada com imunobiológicos/imunossupressão, antigamente era 
tratado com corticóides. 
. Bolsas saculares na parede do cólon, que emergem em um local onde há fraqueza na 
sustentabilidade de sua parede. 
. Mais comum no sigmoide, o lado direito quase não tem, lembrem do tamanho, o lado 
direito é grande, a pressão interna para formar um divertículo tem que ser muito 
grande, o lado esquerdo é bem estreito, então qualquer aumento de pressão nele já 
representa muito para a parede intestinal. 
. Quando a doença diverticular ataca e essas bolinhas inflamam, você tema a 
diverticulite aguda que causa sangramento, dor e febre. Na hora aguda da crise é 
proibido fazer colonoscopia, pois se vocês colocarem um aparelho de colonoscopia lá 
dentro, injetarem gás para distenderem o cólon e conseguirem olhar, vocês podem 
explodir o divertículo. Então na suspeita de diverticulite aguda, vocês fazem 
tomografia abdominal que vocês vão conseguir enxergar o divertículo e vão evitar 
distender o cólon do paciente de vocês. Depois de controlar a agudização, com 
antibióticos, se ainda não for certeza o diagnóstico de diverticulite vocês podem fazer 
a colonoscopia, se o paciente souber que tem divertículo e estiver com dor vocês dão 
anti-inflamatório e antibiótico. 
. A colonoscopia deve ser feita fora da crise. 
. Causa comum de sangramento e inflamação. 
. Causa muito comum de sangramento em pacientes idosos. 
. Tratamento cirúrgico ou medicamentoso conforme idade de apresentação, frequência de crises e gravidades da 
mesma.