Dermatologia e Sífilis

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Dermatologia na Sífilis 
Isabela Candeloro Ribeiro 
 
A palavra sífilis vem do grego: sys = porco + philein = amar, sendo assim, significa “amor imundo”. A palavra lues, 
usada como sinônimo de sífilis vem do latim e significa praga, pestilência, epidemia e corrupção. 
Doença infecciosa, bacteriana, de transmissão quase sempre sexual (95%), de evolução crônica e sistêmica, pelo 
Treponema pallidum – patógeno exclusivo do ser humano, destruído pelo calor e falta de umidade e viável em meio 
favorável (7 dias a 35°C ou 28h a 37°C). Seu diagnóstico pode ser feito por meios diretos e indiretos e é tratada, 
geralmente, com penicilina. Ressalta-se que o Treponema pallidum não é cultivável. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
12 milhões de casos novos no mundo (1995), sendo 90% deles nos países subdesenvolvidos. No Brasil (2003) estimou-
se 937.000 novos casos. É a 2ª ou 3ª causa de úlcera genital nos países tropicais. De 1998/2004, no Brasil, tivemos 
24.448 casos de Sífilis congênita. 
Nem todas as pessoas expostas adquirem a doença. Há possibilidade de cura espontânea da mesma. Não existem 
indicadores seguros que apontem maior ou menor susceptibilidade em indivíduos de diferentes sexos, raças e idades. 
33% → Adquirem sífilis na primeira relação sexual com pessoa contaminada 
63% → Cura espontânea 
37% → Desenvolvem para fase crônica 
 
TRANSMISSÃO: 
❖ Transmissão por via sexual, contato íntimo com área com lesão ativa nos lábios, cavidade oral, seios, genitália 
(p. ex.: beijo ou toque). O paciente com infecção ativa inocula o T. pallidum na área do corpo que é beijada. 
❖ Via congênita: contágio é mais frequente intraútero, embora seja possível a infecção durante o parto (canal do 
parto) 
❖ Transfusão de sangue ou hemoderivados (rara): testagem sorológica nos bancos de sangue, diminuição da 
incidência. O T. pallidum não sobrevive mais que 24-48h após armazenamento no banco de sangue. 
❖ Inoculação acidental: inoculação direta por picada de agulha ou no manuseio de material infectado (a sífilis 
nos dedos é mais comum entre os profissionais da saúde). 
Fases de Maior Contágio: 
❖ Cancro duro 
❖ Lesões de mucosa 
❖ Condiloma plano 
Para efeitos práticos, não há transmissão sexual quatro anos após a aquisição da doença. 
Fisiopatogenia da Sífilis Primária: 
O T. pallidum penetra através da mucosa intacta ou da pele lesionada (abrasão no ato sexual). A quantidade de inóculo 
varia para cada paciente. O treponema se divide a cada 30-33 horas. Logo após a infecção surgem PMNS no local da 
infecção e podem ser identificados treponemas fagocitados (M.E). Os treponemas não digeridos (resistentes aos 
fagócitos) darão continuidade ao processo patológico drenados para os gânglios locais. Os PMNS são substituídos por 
linfócitos T e plasmócitos e a ação dos macrófagos determina o aparecimento de uma mácula avermelhada que evolui 
para pápula. Em poucos dias esta pápula evolui para uma erosão bem delimitada, tipicamente arredondada, indolor, 
de superfície limpa. Lesões clínicas aparecem a partir da concetração aproximada de 10^7 bactérias/grama de tecido. 
O período de incubação é proporcional ao inóculo: durando de 10 a 90 dias (média de 2 a 3 semanas). O período de 
incubação entre inoculação e aparecimento do cancro duro oscila de 10 a 90 dias. 
 
Clínica da Sífilis 1ª: 
Caracterizada pelo cancro duro no local da inoculação, podendo ocorrer nos genitais, 
ânus, lábios ou outra área de contato direto com o treponema. Início como pápula única 
indolor, evoluindo para erosão e enduração → evoluem sem deixar cicatriz, na maioria 
dos casos. Bases lisas e de bordas elevadas e firmes, de consistência cartilaginosa. Fundo 
“limpo”, sem exsudato. É indolor, mas sensível ao toque. Pode estar acompanhada de 
linfadenopatia regional indolor. Salienta-se ainda que tais lesões são extremamente 
contagiosas (altamente transmissível neste estágio). Dura de 1 a 5 semanas (média de 3) 
e cura sem tratamento, não deixando cicatriz. 13 a 30% dos pacientes não notam a lesão, 
por ser indolor. Testes sanguíneos não detectam até 7 dias de evolução do cancro. 
 
Fisiopatogenia da Sífilis Secundária: 
Redução do cancro por resposta celular local predominante Th-1, mas alguns treponemas escapam da fagocitose. Há 
drenagem para linfonodo e baço – resposta humoral que parece eliminar o treponema (fim do primeiro estágio). 
Entretanto, após algumas semanas (em média 6 a 8 semanas), há nova proliferação e a doença torna-se generalizada 
(sencudarismo). Elevação dos níveis de Acs como resposta à grande quantidade de organismos e a deficiência na 
imunidade celular que permite a proliferação de organismos. Há mudança do tipo de resposta imune: de predomínio 
de Th1 (celular) para Th2 (humoral). Evento crítico a favor do parasita e o desenvolvimento de infecção crônica. 
Escape a uma resposta efetiva do sistema imune. Variações antigênicas resultam numa subpopulação de espiroquetas 
resistentes à fagocitose pelos macrófagos. Ocorre quando o número máximo de treponemas (grande carga antigênica) 
está presente no corpo, particularmente na corrente sanguínea. Treponemas podem ser demonstrados em vários 
tecidos, especialmente pele e linfonodos. A presença de treponemas, Ac específicos ou ambos, podem ser detectados 
no SNC, inclusive no humor aquoso ocular, em até 40% dos pacientes. 
 
Clínica da Sífilis 2ª: 
Espiroquetemia: disseminação do treponema por todo o corpo, com grande variedade de sinais e sintomas. 
Linfadenopatia generalizada frequente. Sintomas gerais leves: mal-estar, rouquidão, febre, mialgia, faringite, anorexia. 
Raramente meningites superficiais, irite, periostite, polineurites radiculares, neurites do acústico e do ramo oftálmico 
do nervo trigêmeo, nefrite (por deposição de imunocomplexos), manifestações hepáticas (hepatite) etc. 
Há lesões cutâneas em 80% dos casos, sendo descritas como sifílides, de distribuição simétrica e generalizada. 
Inicialmente máculas superficiais (não tem relevo) que evoluem tardiamente para pápulas e pústulas, sendo 
acompanhadas de febre, adinamia e astenia. Pode afetar face, tronco, palmas, plantas, genitália e ânus. As lesões 
podem ser contagiantes (principalmente mucosas). 
 
A Roséola Sifilítica é caracterizada por múltiplas máculas eritematosas, sem elevação, 
lenticulares, arredondadas, descamativas, podendo durar de horar a meses, com média de 4 
semanas. Pode haver prurido ou dor ausentes (em geral) em tronco, raízes do MMSS e MMII, 
palmas e plantas. Há adenopatia generalizada. 
 
Sifílides palmoplantares com lesões eritematodescamativas nas mãos e pés (= diagnóstico 
diferencial de psoríase). Não é patognomônico. 
 
Sifílides maculopapulosas: pápulas de distribuição 
semelhante à da roséola. Podem surgir sobre máculas ou em 
pele sã. Comuns na face (área de implante do cabelos – 
coroa venérea), tronco, palmas e plantas. Podem ser 
disseminadas ou de padrão assimétrico. Também não é patognomônico. 
 
Sifilídes anulares: mais comum em negros. Imita a sarcoidose. 
 
Sifilídes pustulosas: raras. Apresentam pápulas grandes que sofrem necrose central. Sifílides 
acneiformes e sifílides rupioides. 
 
Sifilídes foliculares papulosas com alopecia em clareira (= “caminho 
de rato”), alopecia circunscrita, reversível, atingindo folículos pilosos 
com perda de cabelo, sobrancelhas /cílios e barba. Pode ser a única 
manifestação clínica do período. Ocorre em 5% dos pacientes 
infectados. Sinal de Fournier: madarose ciliar e supra-ciliar. 
 
O condiloma plano é caracterizado por lesões pápulo-erosivas (pápulas modificadas). Pápulas e 
placas, úmidas, cinzentas, de 1 a 3cm (não são vegetações como o condiloma acuminado). Regiões 
de dobras (atrito e umidade): vulva, pênis, ânus, parte interna das coxas, axilas, ângulos da boca e 
sob mamas pendulares. Concomitante a erupções cutâneas. São extremamente infectantes (a lesão 
mais infectante da sífilis). 
 
As lesões oraissão placas mucosas vermelhas escuras ou cobertas por superfície branca ou 
cinzenta, friável. Base hiperemiada e bordos delimitados por halo eritematoso. Acometem 
porção interna dos lábios, língua, laringe e faringe. Altamente infectantes. Ocorre em 1/3 dos 
casos de sífilis secundária. Incluem o Sinal de Cornill (= despapilamento em áreas da língua), 
Úlcera em Rastro de Lesma (= erosão em padrão arredondado, oval ou serpigionoso) e 
Comissurite Angular (= lesões nos cantos da boca, hipertróficas e dolorosas). 
 
Com ou sem tratamento as lesões da sífilis 2º somem em 2-10 semanas, exceto adenopatia que pode durar anos. Após 
o desaparecimento desse quadro inicia-se outro período de latência, temporário ou definitivo. Em 25% dos casos 
haverá recidiva, 90% em até um ano. Lesões em geral menos numerosas, maiores que as da 2º clássica, mais marcantes, 
arciformes ou policíclicas e de cor mais intensa. Isto sugere interação mais efetiva dos mecanismos imunes celular e 
humora contra o agente agresor. 
 
Clínica da Sífilis Latente: 
Período em que não há sintomas clínicos da sífilis e o exame LCR está normal. É composta de duas fases: 
❖ Sífilis Latente Recente = fase entre a sífilis 1ª e 2ª. Após o término da sífilis 2ª até um ano após o surgimento 
do cancro duro. 40% dos pacientes evoluem para essa fase. 
❖ Sífilis Latente Tardia = Após um ano do aparecimento do cancro duro. 
Na fase de latência, o diagnóstico de sífilis somente é possível por meio de testes sorológicos (p. ex., ELISA). Além 
disso, as recidivas do quadro secundário podem ocorrer até quatro anos após o contato e pode-se dividir em: latente 
recente (recidivas possíveis) e latente tardia (recidivas muito improváveis). 
Estágios da Sífilis: 
❖ Sífilis recente < 1 ano de evolução: primária, secundária e latente precoce. 
❖ Sífilis tardia > 1 ano de evolulão: latente tardia e terciária. 
 
Clínica da Sífilis 3ª: 
Sinais clínicos surgem após no mínimo um ano de infecção (em geral 10 a 15 anos), em até 1/3 dos não tratados. 
Considera-se como sendo um período destrutivo e não infectante da sífilis. As complicações do terciarismo aparecem 
isoladas ou associadas, sendo classificadas em: 
1) Tardia benigna 
2) Nervosa: lesões no cérebro, meninges ou medula 
3) Cardiovascular: lesões no coração e aorta 
A Sífilis Tardia Benigna surge em geral após o 3º ano, podendo 
estender-se até 20 anos após a infecção. As lesões sifílides nódulo-
cutâneas que podem evoluir para lesões gomosas, acometendo pele, 
subcutâneo, mucosas e ossos. Atingem principalmente pessoas 
negras. Lesões de extrema desorganização tecidual, que não parecem 
involuir espontaneamente e deixam cicatrizes inelásticas, em “papel de seda”, muitas vezes com 
áreas de hipo ou hipercromia (caso se localizem na pele). É benigna por sua pronta resposta à medicação. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
❖ Sífilis 1ª: 
o Cancroide 
o Herpes genital 
o Granuloma inguinal 
o Linfogranuloma venéreo 
o Úlceras traumáticas 
o Infecções bacterianas 
o Doença de Behçet 
❖ Sífilis 2ª: 
o Psoríase gutata 
o Farmacodermia 
o Doença exantemática 
o Pitiríase Rósea de Gibert 
❖ Sífilis 3ª: 
o Psoríase 
o Sarcoidose 
o Leishmaniose 
o Micoses profundas 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
Provas diretas: swab ou raspado das lesões. IFD ou IFI. Campo escuro. Lesões de cancro dura, condiloma plano e 
outras 2ªs. Visualizar o T. pallidum. 
Provas indiretas: 
❖ Teste Não Treponêmico: 
o VDRL 
o RPR, ART, RST, EIA, TRUST 
o Positivos 1-4 semanas após o cancro 1ª, 6 semanas após exposição 
o Triagem e monitorização do tratamento 
o VDRL pode estar negativo na fase de sífilis primária. Além disso, o exame pode resultar em falso-
positivo transitório em casos de malária, gravidez, mononucleose infecciosa, viremia e tuberculose; 
falso-positivo persistente (além de 6 meses), em hanseníase Wirchowiana e em doenças autoimunes 
(p. ex., lúpus); ou falso-negativas durante a sífilis 2ª (1 a 2%), decorrentes do excesso de anticorpos (= 
efeito prozona). 
 
❖ Teste Treponêmico: 
o FTA-ABS, TP-PA, MHA-TP 
o Positivos antes do RPR 
 
TRATAMENTO: 
❖ Sífilis Recente ou 1ª: 
o Penicilina G Benzatina, 2,4 milhões UI, IM, dose única em duas ampolas de 1,2 milhão UI aplicadas cada 
uma em cada glúteo. 
❖ Sífilis 2ª ou Latente com < 1 ano de evolução: 
o Penicilina G Benzatina, 4,8 milhões UI, IM, duas doses de 2,4 milhões UI divididas em duas semanas. 
❖ Sífilis 3ª ou Tardia (> 1 ano) e latente de duração ignorada: 
o Penicilina G Benzatina, 7,2 milhões UI, IM, três doses de 2,4 milhões UI divididas em três semanas. 
1:8 Negativo ou início da infecção 
1:16 Dúvida! (Esperar?) 
1:32 Confirmado 
 
Tratamento em Alérgicos à Penicilina: 
❖ Sífilis Recente, 1ª ou 2ª ou latente recente: 
o Doxiciclina 100mg, V.O., de 12/12h por 14 dias 
o Tetraciclina 500mg, V.O., de 6/6h por 14 dias* 
o Eritromicina 500mg, V.O., de 6/6h por 14 dias* 
o Azitromicina 500mg, V.O por 14 dias 
* Contraindicados em grávidas. 
❖ Sífilis 3ª ou latente Tardia: 
o Doxiciclina 100mg, V.O., de 12/12h por 28 dias 
o Tetraciclina 500mg, V.O., de 6/6h por 28 dias 
o Cloranfenicol 2g IV ou 500mg, V.O., de 6/6h por 30 dias 
o Exame de LCR 
 
Tratamento – reação de Jarisch Herxheimer: 
Reação febril que ocorre após a 1ª dose de antibiótico na sífilis (em 6 a 12 horas). Febre, calafrios, mialgia, dores 
articulares, cefaleia, taquicardia, taquipneia, adinamia. Na sífilis 1ª: 50%; na 2º: 90%; latente precoce: 25%. A melhora 
ocorre em 12 a 24 horas. Seu tratamento é sintomática. 
 
Acompanhamento sorológico: 
❖ Teste sorológico – VDRL. 
❖ Primária, secundária e latente recente: 1, 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento. 
❖ Latente tardia e terciária: 12 e 24 meses após o tratamento. 
❖ Neurossífilis: 6, 12 e 24 meses após o tratamento. 
❖ HIV+: 1, 3, 6, 12 e 24 após tratamento e depois anualmente. 
 
Convocação e tratamento dos contatos: 
❖ Primária: 3 meses 
❖ Secundária: 6 meses 
❖ Latente recente: 1 ano 
❖ Latente tardia: avaliar cada caso/parceiro atual/filhos 
❖ Congênita: mãe e parceiro(s) sexuais. 
 
Acompanhamento sorológico – Resposta adequada: 
❖ Primária: 
o 2 títulos (exemplo: 1:32 a 1:8) em 6 meses 
o 3 títulos em 12 meses 
o 4 títulos em 24 meses 
❖ Secundária: 
o 3 títulos em 6 meses 
o 4 títulos em 12 meses 
❖ Latente precoce: 
o 2 títulos em 12 meses.