Psicopatologia da Criança e do Adolescente

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Psicopatologia da Criança e do Adolescente
Fundamentos da psicopatologia geral 
· Abranger, descrever e denominar expressões de vivências e comportamentos humanos de forma a serem transmitidas intersubjetiva e interculturalmente 
· O ensino dos sintomas e sindromática daí decorrer é mandatária como ciência: ela deve permitir elaborar constructos (“doença”), que possam vir a ser objeto de investigação (causal, pluricondicional e sistémica) quanto à etiologia e à terapêutica (Scharfetter, 1997) 
Ensina a ouvir, tomar conhecimento e descrever, como ponto de partida para a elaboração de hipóteses diagnosticadas que conduzirão a atitudes terapêuticas, bem como a qualquer investigação
Psicopatologia
Contributos 
· Psiquiatria transcultural (diferentes culturas)
· Investigação da consciência (através de drogas, meditação, privação sensorial e inundação sensorial) 
· Fenomenologia da religião 
· Psicologia transpessoal
· Etnologia (etnia – diferentes etnias)
· Epidemiologia
· Privação sensorial (privados de qualquer estimulo sensorial)
· Comparação de sexos (manifestação em cada género – por exemplo: fobia social, há diferenças entre sexos)
 
- Este esquema permite relembrar a normalidade VS. Doença e ver que para considerar um deles, é preciso passar por vários patamares
- Anormal pode ter uma conotação positiva e negativa
Deficiência mental 
Sobredotação 
- Ou seja, o positivo trata-se de algo que se manifesta de forma benéfica, contrariamente à deficiência mental Comportamento fora do comum, mas nada fora do normal e negativo
pERTURBAÇÃO pSICOLÓGICA 
· É usual e relativamente consensual definir que uma perturbação psicológica existe quando num determinado individuo há uma disfunção psicológica que está associada a sofrimento ou limitação no funcionamento do individuo e a uma resposta que não é típica ou culturalmente esperada 
Disfunção Psicológica 
· Por disfunção psicológica entende-se uma alteração (quebra) no funcionamento cognitivo, emocional ou comportamental do individuo 
· Em algumas situações a separação entre o funcionamento normal e a disfunção é menos clara e pode ser muito ténue 
 Ansiedade/tristeza
 
 
· É preferível considerar este aspeto da disfunção como um fenómeno dimensional ou um contínuo, mas que como uma categoria que está ausente ou presente 
Sofrimento pessoal 
· Este critério, que parece óbvio, está claramente preenchido quando o sofrimento é acentuado
· Contudo, por si mesmo este critério não é suficiente para definir perturbação psicológica. Na condição humana o sofrimento é frequente 
· Por outro lado, há perturbações psicológicas em que o sofrimento está ausente, como no caso de um doente como um episódio maníaco
A resposta do indivíduo deve ser atípica ou não culturalmente esperada
· Tende-se a considerar anormal algo que se desvia da média ou que é pouco frequente (atraso mental). Contudo muitos artistas e atletas afastam-se da média nos seus comportamentos e não são anormais 
· A ideia de que é anormal tudo o que viola as normas sociais duma cultura é útil, é porque aponta a importância das diferenças culturais quando analisamos um comportamento em termos da sua anormalidade. Contudo criminosos que violam normas sociais não têm necessariamente uma perturbação psicológica 
Perturbação Psicológica
· Podemos então considerar com alguma segurança que, uma disfunção cognitiva, emocional ou comportamental que é inesperada no seu contexto cultural e está associada a sofrimento pessoal ou acentuadas limitações funcionais é ANORMAL. 
Estudo das perturbações psicológicas
1. A descrição clínica
2. A investigação da etiologia
3. O tratamento e os resultados 
1. Descrição clínica 
· É a combinação única de comportamentos, pensamentos e emoções que definem uma perturbação psicológica específica 
· Uma das funções da descrição clínica é especificar aquilo que torna essa perturbação diferente do comportamento normal ou de outras perturbações 
· São também úteis na descrição clínica:
· A prevalência e incidência
· A ratio por sexo
· A idade de início
· O curso ou evolução
· Curso crónico ou curso episódico
· O curso ou evolução antecipada de uma doença chama-se prognóstico 
· A idade do doente 
2. ETIOLOGIA 
· Tem a ver com a investigação acerca de como a perturbação se inicia e inclui a investigação das dimensões biológicas, psicológicas e sociais que contribuem para o desenvolvimento dessa perturbação
Psicopatologia do desenvolvimento 
· Emergência
· Autores: Cicchetti, Achenbach, Sroufe, Rutter, Lewis, Miller 
· Objetivo: estudo da interdependência entre os desenvolvimentos normal e patológico 
NOTA: só conseguimos perceber o que é patológico tendo noção do que é normal e vice-versa, por isso o facto de ter independência
Contributo da psicopatologia desenvolvimental 
No que provocou e como irá evoluir
· Foco de conhecimento está colocado nas origens e curso
(fases e sequelas) dos padrões inadaptados de comportamento
· Envolve a comparação entre trajetórias adaptativas e inadaptativas (singularidade desta abordagem desenvolvimental da psicopatologia) 
METÁFORA do 
- No comboio solta-se uma roda, e de acordo com as passagens nas curvas ressente-se no movimento e pode dar erro ao ponto de descarrilar (origem da perturbação) ou se encontrar uma reta (dar a volta à situação), pode ser que a roda volte a estar no local certo e continuar a viagem tranquilamente 
Operacionalização da Psicopatologia do desenvolvimento
· Sublinhas o reconhecimento da dinâmica entre o desenvolvimento normal e anormal, adaptativo e inadaptativo dos processos ontogénicos
· Importância do conhecimento do desenvolvimento normativo para a compreensão do desenvolvimento atípico
· O exame do desenvolvimento atípico ou desviante é necessário para o avanço do conhecimento do funcionamento adaptativo 
· Essência da PD: 
Funcionamento normal
	Ao longo do ciclo de vida
FOCO
DUPLO
	Funcionamento desviante
· Ao nível da investigação: atenção colocada, quer nas populações que apresentam perturbação psicológica, quer nas populações em alto-risco 
Caraterísticas da psicopatologia do desenvolvimento 
· Perspetiva de ciclo e vida: todos os períodos de desenvolvimento apresentam desafios, potencialidades e vulnerabilidades, o processo de desenvolvimento pode envolver uma alteração adversa em qualquer ponto do ciclo de vida
· A adaptação prévia coloca constrangimentos à adaptação subsequente 
O facto de em criança estarmos habituados a ler, na adolescência não haverá barreiras. No entanto, se houver lacunas na leitura ou não sabe ler, na adolescência será difícil acompanhar ou seja, há barreiras. 
Não havendo adaptação prévia condiciona a adaptação subsequente
· Perspetiva multigeracional: “os pais transmitem aos filhos os seus genes e proporcionam um contexto de desenvolvimento”
Questões de desenvolvimento relacionados com as fases anteriores, através das múltiplas gerações conjuntamente com termos genéticos, hábitos perspetivas…
· Adopção de uma perspetiva organizacional do desenvolvimento: grelha de leitura útil para conceptualizar a articulação do conhecimento sobre a ontogénese normal, o risco e a psicopatologia 
Sempre em conta no desenvolvimento anterior e a forma como este afeta o desenvolvimento seguinte
· Valorização das interações pessoa(s) – contextos(s): 
· Apreciar as transformações e reorganizações biológicas e psicológicas que ocorrem ao longo do tempo
· Analisar os fatores de risco e fatores protetores e os mecanismos que operam no individuo e no seu ambiente ao longo da vida
Fatores protetores e de risco:
Sempre presentes em qualquer desenvolvimento, em qualquer ciclo de vida
Fatores de risco:
Podem ser de uma forma aos 7 anos de idade e aos 15 anos ser de outra
· Investigar o modo como as funções, competências e tarefasdesenvolvimentais, que vão emergindo, modificam a expressão das condições de risco ou de perturbação ou conduzem a novos sintomas ou dificuldades
Perspetiva organizacional do desenvolvimento
· O desenvolvimento humano ocorre através sucessivas reorganizações qualitativas dentro e entre os sistemas biológico, emocional, cognitivo, comportamental e social, com base em processos de diferenciação e subsequente articulação, integração hierárquica e (re)organização 
· As transações entre o indivíduo e os contextos de vida dirigem e (re)direcionam o curso do seu desenvolvimento
· O foco de atenção é colocado na qualidade da integração quer dentro de cada sistema, quer entre os sistemas, os quais correspondem às várias dimensões de existência do indivíduo 
· Os desafios que o presente coloca podem fazer redirecionar a trajetória do desenvolvimento individual, no sentido de uma melhor ou pior adaptação
· A adaptação prévia coloca constrangimentos à adaptação subsequente, por exemplo, quanto mais tempo o indivíduo permanecer numa trajetória inadaptativa, mais difícil 
· A questão da continuidade-mudança no desenvolvimento individual pode ser melhor equacionada em termos da coerência do desenvolvimento individual, na medida em que “a coerência não assenta apenas na continuidade, mas também integra a mudança”
Ocorre mudanças no humano, mas de alguma forma há coerência, estabilidade/continuidade
Ex: pessoa introvertida (poderá acompanhar sempre) mas não quer dizer que não haja modificações
Epidemiologia 
· Estabelecer padrões da distribuição de doenças no tempo e no espaço
· Compreender estes padrões é fundamental quer para a compreensão científica das causas da doença, quer para intervenções de saúde pública para as controlar e prevenir
epidemologia desenvolvimental
· É um termo utilizado para descrever como a investigação (na tentativa de mapear e compreender o padrão de distribuição da doença) tem vindo a incorporar décadas de cuidadoso trabalho sobre as tarefas desenvolvimentais com as quais as crianças são confrontadas em cada estádio, os apoios do meio que necessitam para conseguir o seu domínio, a amplitude do desenvolvimento normal e as consequências do fracasso
· A prevenção das perturbações psiquiátricas necessita como base de uma compreensão do desenvolvimento fisiológico, psicológico e social 
· Métodos de avaliação utilizados nos estudos epidemiológicos (intervalos de avaliação, tipo de entrevistas, diagnósticos com ou sem interferência na vida diária)
· Amostras utilizadas nos estudos epidemiológicos (devem ser amostras representativas da população geral)
Prevalência da psicopatologia na infância e adolescência
· Estudos em amostras diversificadas (Canadá, Austrália, EUA, Nova Zelândia, Alemanha, etc.) têm mostrado uma consistência de resultados (não obstante os diferentes materiais de avaliação utilizados):
· Entre 14 a 20% da população de adolescentes sofre de uma perturbação mental
· 2% sofre de uma perturbação grave
· 8% sofre de perturbações moderadamente graves
· Entre 4 a 10% apresenta uma perturbação média ou ligeira
Vulnerabilidade e psicopatologia
Questionar: Calculada a prevalência de uma determinada doença
Quando?(ano, mês, ciclo de vida)
Como?
Maior prevalência (maior frequência)
Exemplo: alguém teve um ataque de pânico no último mês? 2 pessoas
Alguém teve um ataque de pânico desde que nasceu? 20 pessoas
· O objetivo de compreender a vulnerabilidade para a psicopatologia está virtualmente subjacente ao objetivo de compreender a própria psicopatologia
· De facto, um dos objetivos mais importantes da investigação em psicopatologia é procurar compreender como as perturbações psicológicas se desenvolvem
Fatores vulneráveis têm de ser vistos como um fator que desencadeou a perturbação
Precisamos de perceber os fatores e estudá-los para dar ferramentas e a pessoa proteger-se
Conceito de vulnerabilidade
· Implica não só compreender os fatores que permitem o aparecimento de uma perturbação, mas também compreender os fatores responsáveis pela continuação deste estado
· Vulnerabilidade: toca todos os aspetos da psicopatologia, do início à manutenção, à recuperação e à pós-recuperação Traço estável
Contexto diátese-stress
Latente
Endógena
Caraterísticas nucleares
O que é a vulnerabilidade?
Fatores de vulnerabilidade:
· Fatores genéticos (exemplo: alguém na família tinha depressão? – historial) 
Vulnerabilidade: síntese dos aspetos nucleares
· É um traço (e não um tipo de estado que caracteriza a aparência atual da perturbação)
· não é necessariamente permanente ou inalterável (embora a vulnerabilidade psicológica seja estável e relativamente resistente à mudança)
· É um processo endógeno 
· Latente – pode estar adormecido e não se manifestar
· Embora conceptualmente distinto de vulnerabilidade, o stresse é um dado fundamental de vulnerabilidade, postulando diversos modelos que a vulnerabilidade não se manifesta sem stresse (pressuposto do modelo diátese-stresse implícito nos diversos modelos de psicopatologia)
vulnerabilidade e risco
· Vulnerabilidade e risco não são sinónimos
· Risco e vulnerabilidade: o risco estatístico para uma perturbação é assumido implicar a presença de vulnerabilidade
· Risco: uma grande diversidade de fatores associados a uma probabilidade aumentada da ocorrência de uma perturbação
· Vulnerabilidade: representa o conjunto ou a parte do risco que se refere a fatores endógenos ao indivíduo que podem servir como mecanismos no desenvolvimento da perturbaçãoÉ uma importante variável preditora que tende a operar em conjunto com a vulnerabilidade
Riscos
Apenas a vulnerabilidade pode desempenhar um papel causal
Variáveis descritivas ou correlacionais mais do que variáveis causais
Não informa acerca dos mecanismos da perturbação
Serve para predizer a probabilidade da disfunção
Qualquer variável que está empiricamente associada a uma probabilidade aumentada de experienciar a perturbação
Resiliência
· Resiliência: 
- Capacidade do indivíduo para uma adaptação bem-sucedida, funcionamento positivo ou competência na presença de uma situação de adversidade, envolvendo múltiplos riscos e ameaças internas externas ou, ainda, a capacidade de recuperação na sequência de uma experiência traumática prolongada
Vulnerabilidade e resiliência
· Resiliência e vulnerabilidade representam extremos opostos de vulnerabilidade conceptualizada num continuun
· Assim definida, a vulnerabilidade é vista como interagindo com o stresse para produzir a possibilidade de um estado de perturbação vir a ocorrer
Para as pessoas com baixa vulnerabilidade temos de dar um nível um baixo nível de stress para surgir uma perturbação
E vice-versa comparativamente às pessoas com alta vulnerabilidade que necessitam de alto nível de stress. 
Continuação da análise do gráfico
· Num dos extremos desta variação de vulnerabilidade, poucos acontecimentos de vida stressantes são necessários para resultar numa perturbação
· No extremo referente à resiliência, uma grande quantidade de stresse será necessária para se desenvolver a psicopatologia
Resiliência
· Este conceito permite uma perspetiva que explora a componente mais positiva (o que o torna mais resiliente) da equação risco-patologia
· Grau de resiliência de um indivíduo: uma função de fatores e processos protetores, internos e externos
Exemplo de um fator protetor: suporte familiar, a qualidade de vinculação
importÂNCIA DA INVESTIGAÇÃO SOBRE A RESILiÊncia
· Conhecer quais os mecanismos individuais, familiares ou sociais que “lutam contra” a trajetória do risco para a psicopatologia, e que contribuem para resultados adaptativos mesmo na presença de adversidade
· Estudo da resiliência: envolve uma mudança no foco da nossa atenção – do estudo das variáveis de risco para o estudo dos mecanismos protetores e de risco, ou melhor, para a compreensão do processo de negociar as situações de risco
Contributos para o desenvolvimento do estudo da resiliêNCIA
· Estudos com crianças cujos pais apresentavam perturbaçõespsicológicas graves
· Pesquisas sobre o temperamento da criança
· Ênfase conceptual nas transações indivíduo-ambiente e na valorização do papel ativo do sujeito na condução da sua existência
Estudo de Werner e Smith (1977) realizado em Kauai (ilha havaiana): relevante para a compreensão da resiliência
Mecanismos protetores
· Processos que reduzem o impacto do risco ou através da alteração na exposição ou no envolvimento na situação de risco
· Processos que reduzem a probabilidade da escalada negativa de reações em cadeia que se seguem à exposição ao risco que servem para perpetuar os efeitos do risco
· Processos que promovem a autoestima e a autoconfiança através da existência de relações de vinculação seguras e apoiantes ou do sucesso na realização de tarefas
· Processos que permitem novas oportunidades de crescimento pessoal
Suscitar interesse por algo pessoal, como por exemplo a pratica de um desporto, ou até mesmo uma viagem
	
ResiliÊncia e intervenção psicológica
· A resiliência não é absoluta, nem perfeitamente estável e é governada por uma interação de fatores do indivíduo, do contexto familiar e do contexto social mais vasto
· A intervenção psicológica poderá ser uma oportunidade para mudar a balança da vulnerabilidade para a resiliência, não apenas fazendo diminuir a exposição ao risco, mas promovendo também outros mecanismos protetores
resiliência não é igual A:
· Invulnerabilidade
· Imunidade à perturbação
· Hércules
· Um traço ou uma condição estática
Vantagens em investigar os processos de vulnerabilidade 
· O estudo dos processos de vulnerabilidade contribui para a compreensão da natureza do desenvolvimento da psicopatologia na infância e adolescência (estudo dos processos biológicos e biológicos, mecanismos através das quais eles vão facilitar o desenvolvimento de qualquer condição, forma como com os diversos fatores ou processos interagem com o meio com processos maturativos adentro do contexto individual e ambiental)
· Para além de contribuir para a compreensão do desenvolvimento atípico, contribui também para a compreensão dos processos neurológicos, cognitivos e afetivos necessários para o funcionamento normal e ajustamento
· Contribui para o desenvolvimento da eficácia do tratamento ou intervenção (e.g., vulnerabilidade biológica para as perturbações de ansiedade: hipersensibilidade ao stress e desafio a par de uma resposta difusa ao stress que envolve diversos processos neurobiológicos;)
· Contribui para o desenvolvimento de programas de intervenção preventiva para crianças que estejam em risco de desenvolverem psicopatologia (e.g., programa de Dodge para perturbações de comportamento: influência de processamento cognitivo social; treino de competências sociais)
Fatores de vulnerabilidade relacionados com a psicopatologia na infâNCIA
Relacionado com os vínculos precoces e acabaram por ter uma qualidade insegura, sem saber o que esperar dos pais
Dificuldade em identificar e expressar diferentes emoções
Origem biológica
Temperamento (traços disposicionais dos quais nascemos logo à partida)
Todos aquelas pessoas que pensem que não conseguem resolver algo, ideia de que não controlam a situação
	
Etiologia 
Princípios que explicam os diferentes comportamentos:
· Os mesmos resultados são possíveis através de diversas vias (princípio da equifinalidade)
· Domínios desenvolvimentais específicos ou dimensões operam de forma diferente dependente dos fatores contextuais
· As crianças atravessam períodos desenvolvimentais críticos em que a sua suscetibilidade a experiências de vida é aumentada
· Diferenças individuais afetam o desenvolvimento normal e patológico
· Princípio da multifinalidade: qualquer fator, por si só, pode levar a diferentes resultados
Segundo a psicopatologia desenvolvimental
· As crianças estão envolvidas e movem-se entre modos de funcionamento “normal” e patológico 
· Uma interação dinâmica entre fatores de risco e fatores protetores determinam ambos os tipos de comportamento: normal e patológico
ETIOLOGIA
· Fatores genéticos
· Fatores temperamentais
· Fatores familiares
· Fatores associados aos pares
· Acontecimentos de vida 
papel dos fatores genéticos 
· Estudos de família
· Estudos de gémeos
· Estudos de adoção 
CONCLUSÃO:
a maioria da investigação aponta para uma predisposição genética que não específica de uma dada perturbação de ansiedade, mas antes uma predisposição para a ansiedade em geral
pAPEL DO TEMPERAMENTO: A INIBIÇÃO COMPORTAMENTAL
· IC: disposição temperamental responsável por uma inibição do comportamento em resposta a acontecimentos novos, sociais e não-sociais
· Caracteriza-se por comportamentos ou reacções de medo e constrangimento, juntamente com sinais de precaução e apreensão
· Tendência para a criança ficar sossegada, não explorar a situação e procurar proximidade com a figura familiar
 - Dados sobre a INIBIÇÃO COMPORTAMENTAL: 
a) existe uma moderada estabilidade da inibição comportamental ao longo do tempo, particularmente no caso de crianças extremamente inibidas
b) esta tendência comportamental parece estar sob um poderoso controlo genético
c) a IC nas crianças é frequentemente associada a um perfil de características biológicas que sugerem uma maior reactividade do sistema nervoso simpático e/ou do eixo formado pelo hipotálamo, hipófise e sistema adrenocortical
d) a inibição comportamental aparece associada às perturbações ansiosas e, especialmente, à perturbação de ansiedade social
VINCULAÇÃO PAIS-FILHOS
· Vinculação insegura tem sido consistentemente ligada à ansiedade clínica e subclínica em diversos grupos de idade
· A associação poderá ser maior na presença de uma vulnerabilidade temperamental para a ansiedade
· A vinculação insegura parece ser um fator de risco (mais do que uma causa) para o desenvolvimento de perturbações ansiosas, e a vinculação segura pode ser protetora
PRÁTICAS EDUCATIVAS PARENTAIS
· Estilos educativos de sobre-proteção/controlo, de rejeição e falta de suporte emocional podem estar significativamente envolvidos na formação das atitudes da criança ou adolescente perante a ameaça social ou perigo em geral
modelagem
· Exposição restrita a situações sociais e a modelagem de preocupações sociais avaliativas por parte da família mostrou ser importante no desenvolvimento e manutenção dos problemas de ansiedade social
Acontecimentos da vida
· Não constituem um fator de risco específico de uma dada perturbação
· Papel dos acontecimentos de vida traumáticos
	
Avaliação na infância e adolescência
Informação de múltiplos contextos (casa, escola, atividades desportivas e recreativas)
Caraterísticas essenciais,
Perspetiva multifacetada:
De múltiplos informadores (pais, criança, professores, amigos)
Diversos sistemas (comportamental, emocional, social, cognitivo, fisiológico)
Diversas metodologias e medidas de avaliação
Questões críticas… 
· Importância do nível de desenvolvimento (mudanças cognitivas, socio-emocionais, biológicas)
· Importância de dados normativos
· Fidelidade e validade dos instrumentos
· Desejabilidade social
· Consistência entre os informadores
· Comorbilidade
· Fatores culturais e ligados ao género
Métodos de Avaliação
· Entrevistas clínicas estruturadas
· Questionários de autorresposta
· Escalas para pais e professores
· Observação direta do comportamento
· Medidas fisiológicas
Desejabilidade Social
· Preocupação com a auto-apresentação
· Hipersensibilidade à avaliação dos outros
· Respostas socialmente aceitáveis ou desejáveis
· Inclusão de escalas de mentira
· Cuidados com a grelha de resposta
· Utilização de itens neutros
Consistência entre informadores
· Problemas da (in)consistência:
· Percepções diferentes dos problemas
· Validade da informação da criança
· Idade
· Tipo de problemas
· Estudos sobre a concordância entre avaliadores 
Explicações propostas para comentar a baixa consistência entre informadores
· A presença de psicopatologia parental
· A sobre-identificaçãopelos pais como forma de assegurar a aceitação do filho no tratamento
· A desadequação dos itens dos instrumentos de medida relativamente ao nível Desenvolvimental da criança
· A influência da desejabilidade social
- Qual o informador mais fidedigno em cada situação?
- Qual a fonte de informação mais suscetível de ser influenciada pela desejabilidade social?
- Qual o algoritmo mais indicado para combinar as diferentes informações?
Como integrar a informação, muitas vezes discordante, das várias fontes para chegar à formulação correta de um diagnóstico
Contributo importante das diferentes fontes de informação
· baixo nível de concordância: não é sinónimo de falta de fidelidade ou de validade da informação
· diferentes informadores observam os mesmos comportamentos em diferentes contextos
· dão realce a aspectos diferentes do mesmo comportamento
· ou utilizam diferentes perspectivas ou diferentes quadros de referência nas suas observações
Conclusão
Por isso, uma forma de ultrapassar, em parte, o problema da inconsistência, será utilizar diferentes fontes de informação e diferentes instrumentos no estudo das manifestações do comportamento observadas em diversos contextos
Sensibilidade desenvolvimental
- Instrumentos de avaliação não devem ser prolongamentos ou ampliações de medidas para adultos
- Desenvolvimento da compreensão da emoção, da capacidade de a criança fazer uma introspeção e tornar-se auto consciente é um processo que ocorre ao longo dos anos da infância
- Importância da influência do desenvolvimento cognitivo e social na validação da avaliação
- Necessidade de construir instrumentos orientados especificamente para determinadas idades, que tenham em conta os estádios de desenvolvimento dos sujeitos em termos do conteúdo e das manifestações dos seus medos e preocupações em diferentes idades
- Ter em conta a linguagem utilizada na formulação das questões, a qual deve ser adaptada à idade do grupo diminuindo, desta forma, a possibilidade de erro devida à má compreensão da questão
Na infância e adolescência complica o plano da avaliação e o tratamento, bem como dificulta o prognóstico dos resultados
Comorbilidade diagnósticada
	
· pode refletir uma sobreposição de critérios de diagnóstico ou uma subdivisão artificial de síndromas
· pode ter sido a consequência dos mesmos fatores de risco
· pode resultar do facto de uma perturbação representar uma manifestação precoce de outra perturbação, ou que uma perturbação pode causar ou baixa os limiares para a expressão de outra perturbação
Explicações possíveis para a elevada comorbilidade na I e A
Fatores culturais
· Estudos transculturais (ex):
· as crianças chinesas relatam mais medos sociais que as crianças ocidentais (Dong, Yang, & Ollendick, 1994)
· Variações culturais na maneira como as crianças manifestam os seus medos e ansiedades
· e nas atitudes dos adultos em relação a esses sintomas (Fonseca, 1998)
Fatores ligados ao género
· Diferente distribuição das perturbações segundo o género
· Explicações ligadas a diferentes papeis atribuídos a cada um dos sexos
· Que se refletem na forma de exteriorização e tolerância dos sintomas
Sistema de classificação
· Modelo dimensional (ex: Ansiedade não é algo que só uns têm, todos têm o que varia é o grau de intensidade – significa que em termos de avaliação são utilizadas escalas ou questionários de autorresposta que avaliação a ansiedade. São construídas segundo o modelo dimensional)
· Existência de N dimensões ou eixos nos quais os indivíduos têm uma pontuação que varia do zero ao máximo
· Cada indivíduo, avaliado ao longo destes eixos, tem uma determinada posição num espaço multidimensional
· Categorias através do uso de pontuações extremas ou técnicas de análise de clusters
· A escala de comportamento da Criança (CBC- Child Behavior Checklist), Revised Behavior Problem Checklist e a Conners Scales
- Têm mais dados psicométricos que os sistemas categoriais
- Uma validade incompletamente demonstrada, especialmente para resultados e tratamentos
- Não descobrem perturbações pouco comuns
- São melhores para rastreio do que para diagnóstico individual e tratamento
- Conceptualmente lidam melhor com a comorbilidade
Vantagens e Desvantagens do Modelo Dimensional
· Modelo Categorial (avalia qual a categoria que pertencemos; ex: ou temos uma perturbação de neuro desenvolvimento ou não temos)
· Postulam a existência de determinadas categorias com base num conjunto específico de sintomas, aspetos patológicos, epidemiologia, etiologia, curso e resposta ao tratamento
· ICD (International Classification of Diseases): OMS
· DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders): APA
- A validade e fidedignidade das categorias ainda não foram completamente demonstrada
- Problema da comorbilidade
- Problema do tratamento dos casos subclínicos
- Problema da natureza adultocêntrica do DSM
Críticas ao Modelo Categorial
	
· Modelo Funcional (Menos utilizado; vai classificar as perturbações psicológicas com base na natureza e sintomatologia ansiógeno) 
· Utilizada com menor frequência na identificação e classificação das perturbações psicológicas
· Exemplos de Classificação:
· Baseada na natureza dos estímulos ansiógenos
· Baseada na análise funcional do comportamento perturbado
· Baseada na importância evolutiva dos estímulos ansiógenos
Qual é o melhor modelo? 
- Não há modelos piores nem melhores, pois cada modelo corresponde a uma diferente realidade e diferente método de diagnóstico.
- Depende do tipo de “Perturbação”
- O debate entre as abordagens categorias e dimensionais é mais teórico que real
- Existe uma elevada validade convergente entre as duas abordagens
- Cada uma destas abordagens pode, parcialmente, ser convertida na outra
- A abordagem dimensional pode converter-se em categorias utilizando pontos de corte
- A abordagem categorial pode utilizar dimensões utilizando escalas de gravidade de cada perturbação
NOTA: 
Comparar: Pessoas com patologia de depressão e outro grupo sem qualquer patologia – utiliza-se o método categorial, pois utilizamos a investigação para saber a que categoria pertencem. 
Imaginem fazer um teste do PDI e de acordo com as pontuações, crio grupos correspondentes ao tipo de classificação que tiveram. Ou seja, é um modelo dimensional que foi transformado em categorial pois através da criação de grupos categorizamos. 
sÍNTESE: PROBLEMAS NÃO RESOLVIDOS RELACIONADOS COM O DIAGNÓSTICO NA INFÂNCIA
· Níveis elevados de comorbilidade nas perturbações de ansiedade e com outros problemas comportamentais e emocionais
· Falta de uma adequada fidedignidade nos autorelatos das crianças, verificada em algumas medidas de avaliação, e o baixo nível de acordo entre os relatos dos pais e das crianças
· Falta de validade discriminativa e preditiva entre as categorias específicas de diagnóstico
Cuidados a ter na abordagem de avaliação
· O uso de múltiplos informadores
· Sensibilidade aos aspectos desenvolvimentais da criança e das suas competências no que respeita à identificação e relatos dos estados internos, ao vocabulário da criança para descrever emoções e quanto à sua necessidade de aprovação social
· Utilização da combinação de modelos categoriais, dimensionais e funcionais na avaliação do diagnóstico da criança
· Consciência dos padrões complexos de comorbilidade
· Consciência que as perturbações oscilam ao longo do tempo, e que os problemas podem ser transitórios, podem persistir e, frequentemente, podem mudar de forma ou mudar para outras perturbações
· Sensibilidade ao contexto interpessoal do diagnóstico, como por exemplo, o facto de o fornecimento de um rótulo poder constituir uma culpa ou um fardo para a criança e sua família
Perturbações da vinculação
Teoria da vinculação Pressupostos fundamentais Vinculação e psicopatologia
Teoria da Vinculação
· Organização mental dos indivíduos sobre o amor e sobre as relações seguras com os outros
· Funciona como um instrumento para a investigação sobre o significado das relações íntimasno desenvolvimento psicológico
· John Bowlby: pai da teoria da vinculação
· Noção central de Bowlby “Não apenas as crianças, mas também os seres humanos de todas as idades são mais felizes e mais capazes de evidenciar da melhor forma os seus talentos, quando acreditam que por detrás deles há uma pessoa em quem se confia e proporciona uma base segura a partir da qual o seu (sua) companheiro(a) pode operar” (Bowlby, 1973, p.359)
- Insatisfeito com a abordagem psicanalítica da natureza da relação de vinculação da criança com a mãe – a qual defendia que o amor da criança pela mãe assentava primariamente na satisfação da necessidade primária de alimentação o que iria conduzir, secundariamente, ao estabelecimento duma relação afetiva
- Investigações de Lorenz com patinhos e gansos pequenos, e os encontros com Julian Huxley levam-no a interessar-se pelos princípios da etologia
- Trabalho de Harlow sobre a vinculação– nos macacos rhesus e no bebé humano
- O artigo de Bowlby – ”The nature of the child`s tie to his mother” - a primeira formulação da teoria da vinculação
- Contributo de Mary Ainsworth com as observações da interacção mãe-bebé conduzidas numa aldeia do Uganda e numa amostra de Baltimore, EUA, e a criação do procedimento experimental conhecido por Situação Estranha (Ainsworth & Wittig, 1969)
- Inge Bretherton, Jude Cassidy, Kaus Grossmann e Everet Waters, Mary Main, Michael Lamb
- Em 1980, Bowlby publica a última obra da sua trilogia sobre a vinculação, separação e perda (Bowlby, 1969, 1973)
- Tendo por base a sua formação em psicanálise, a sua experiência como psicoterapeuta, o conhecimento da etologia e da teoria dos sistemas e da investigação empírica
- A necessidade de estabelecer vínculos emocionais é uma componente básica da existência humana presente ao longo de toda a vida
- A 1ª relação fundamental que estabelecemos com o mundo ocorre através do desenvolvimento de um vínculo emocional com aqueles que cuidam de nós, nos primeiros tempos da nossa vida
- É no contexto dessa matriz relacional, que nos vamos conhecendo e conhecendo os outros e o mundo. Os processos de vinculação exercem uma influência profunda no desenvolvimento da identidade e do auto-conhecimento
- Nos primeiros anos de vida, quando o desenvolvimento cognitivo está ainda muito ligado à natureza concreta dos objectos e das pessoas, as crianças só podem construir o seu sentido de singularidade e de unidade pessoal através da experiência de estar envolvido numa relação privilegiada com outras figuras significativas
- Mas, mesmo na adolescência e na idade adulta, embora, já exista uma notória capacidade de abstracção, a identidade só se torna reconhecível e descodificável através da interacção com os outros
- Nem todas as relações de vinculação revelam estas características de um modo positivo ou pela positiva
- Teoria da vinculação: abordagem científica sobre o estabelecimento, desenvolvimento e ruptura das relações de vinculação
Ponto fulcral da teoria de Bowlby:
- Há uma relação significativa entre as experiências de vinculação durante a infância e a adolescência e a capacidade em estabelecer ligações afetivas na idade adulta
	- a qualidade das experiências com as figuras de vinculação é crítica no desenvolvimento de um sentimento de confiança e de segurança em si próprio e no outro
	- crianças, cujas figuras vinculação são capazes de funcionar como base segura e de actuar de forma “sensível” para com as suas necessidades de vinculação, são mais capazes de desenvolver uma organização segura, ou seja, de construírem uma imagem positiva de si próprias e dos outros e de se revelarem competentes na exploração do mundo
Padrões de funcionamento parental
· Não responsividade persistente e/ou rejeição e depreciação face ao comportamento de vinculação do filho
· Imprevisibilidade e negligência nos cuidados parentais
· Ameaças persistentes de deixar de gostar da criança, utilizadas como meio de a controlar
· Ameaças de abandono do lar, como meio de coação sobre a criança ou sobre o outro cônjuge
· Indução de culpa na criança através da sua responsabilização pela doença ou morte da figura parental
· Pressão da figura parental para que a criança atue como figura de vinculação, o que se traduz por uma situação de inversão de papeis
Bases biológicas do comportamento
Comportamentos de vinculação: manter ou estabelecer a proximidade com uma figura adulta mais capaz de se confrontar com situações de perigo
Função do comportamento de vinculação: é a de proteção
Resultado predizível: proximidade com uma figura específica
Figura de vinculação: adulto que proporciona, regularmente, à criança os cuidados básicos e assegura, desse modo, a sua sobrevivência
Vinculação: laço afetivo estabelecido com uma determinada figura
- Enquanto o comportamento de vinculação pode ser manifestado de modo intermitente e tende a ser afectado por factores situacionais, a vinculação é uma ligação que, uma vez estabelecida, tende a persistir, a ser duradoura, no sentido em que lança pontes sobre o tempo e o espaço (Ainsworth, 1990)
- 1ºs tempos de vida, comportamentos de vinculação: chorar, palrar e sorrir, agarrar, seguir ou procurar (que tendem a ser dirigidos para uma figura específica e diferenciada)
- Ao longo do 1º ano de vida, estes comportamentos mais simples vão sendo organizados e coordenados num sistema comportamental mais complexo e sofisticado de fins corrigidos, que é activado em certas situações percepcionadas pela criança como ameaçadoras
Modelos internos de vinculação
· Constituídos por conhecimentos e expectativas sobre a figura de vinculação (em termos de acessibilidade e responsividade, particularmente nas situações em que o sistema de vinculação está activado) e sobre o self (em termos do reconhecimento do seu valor pessoal e da sua capacidade de afectar a figura de vinculação)
· Origem: construídos a partir das interacções repetidas com as FV, sendo estas experiências organizadas internamente como representações generalizadas sobre o self, sobre as Figuras de Vinculação e sobre as relações 
· Constituem-se como guias para a interpretação das experiências e para a orientação dos comportamentos de vinculação
· Modelo interno: esquema/modelo mental, sendo que através deste modelo a criança irá relacionar-se com o outro
Paradigma da situação estranha
· Procedimento laboratorial para investigação das diferenças individuais na organização comportamental da vinculação nos primeiros anos de vida
· Constituído por uma sequência fixa de vários episódios destinados a activar e/ou intensificar o sistema comportamental de vinculação do bebé
· Envolve duas separações e duas reuniões breves entre o bebé e a figura de vinculação
· Observação do comportamento exploratório e da reacção do bebé a uma pessoa estranha na presença e na ausência da FV
· A resposta à ausência da FV pode ser observada quer quando o bebé está só, quer quando está na presença duma pessoa estranha; a resposta do bebé à reunião com a FV, depois da sua ausência, pode ser comparada com a resposta ao regresso da estranha
· Não são os episódios de separação que mais relevância têm para a avaliação da qualidade da vinculação, mas antes os momentos de reunião (5º e 8º episódios)
· A separação ativa de forma significativa o sistema de vinculação
· No entanto, é o modo como a criança utiliza a figura de vinculação numa situação de stress emocional, ainda que moderado, que revela a qualidade da sua relação
· Numa díada com uma relação segura há sincronia ou concordância (perceber que a criança ficou “chateada” e a mãe apercebe-se da necessidade do bebé e conforta-o) entre a necessidade de segurança do bebé e a provisão de segurança pela FV
· Nas díades com relações inseguras não há esta concordância
· 3 tipos de organização comportamental (que podem ser concebidos como diferentes tipos de estratégias de regulação da proximidade entre o bebé e a figura de vinculação na Situação Estranha)
PADRÃO A OU INSEGURO-EVITANTE
A criança reage da mesma forma quando a mãe entra ou quando entra oinvestigador
· Predomínio do comportamento exploratório sobre o comportamento de vinculação
· Não há uma clara diferenciação no modo como o bebé reage à FV e à estranha, podendo até haver um menor evitamento desta
· Não há uma comunicação clara e franca de sentimentos: a comunicação directa tende a estar centrada só em expressões positivas e as emoções negativas tendem a ser dirigidas para os objectos
· O comportamento característico dos bebés evitantes parece ser o resultado de um conflito proximidade-evitamento, que é especialmente relevante para contacto corporal
· Na situação em que, após a separação, a mãe regressa, os bebés passavam a acto seu conflito:
· Sub-grupo A1 – ignorando a mãe, voltando-se para a exploração do ambiente
· Sub-grupo A2 – alternavam a aproximação com o evitamento
PADRÃO B OU SEGURO
Quando a mãe entra e o bebé reage, brincando etc. Padrão mais frequente
· Alternância equilibrada entre comportamentos de vinculação e de exploração; quando a FV regressa, o bebé é activo na procura de estabelecer a proximidade, o contacto ou a interacção com essa figura; a comunicação entre o bebé e a FV está em sintonia, é aberta e clara, havendo integração dos afectos positivos e negativos
PADRÃO C OU INSEGURO-RESISTENTE OU AMBIVALENTE
Inseguro como o Padrão A, sendo que o bebé não quer uma coisa nem outro. Sendo que A o bebé brincava e não queria saber da mãe. No padrão C, a mãe entra e o bebé fica agarrado às saias da mãe, sempre com receio que a mãe torne a abandonar
· Predomínio do comportamento de vinculção sobre a exploração
· Bebés hiper-vigilantes em relação à acessibilidade da mãe, constante monitorização da sua localização, o que inibe ou empobrece a exploração do ambiente
· Ambivalência na reunião com a FV, procurando contacto ao mesmo tempo que resistem a esse contacto
· Comunicação assume uma tonalidade negativa; intensa expressão de sentimentos negativos leva a um certo emaranhamento emocional que impossibilita o prazer de explorar e o bem-estar
· As mães dos bebés resistentes são menos responsivas ao choro e menos sensíveis aos seus sinais e comunicações, mas não são tão rejeitantes como as mães dos bebés evitantes
Investigações: estabilidade/mudança: 
· em geral, as investigações revelam estabilidade na qualidade da vinculação do bebé com uma determinada figura, ao longo do segundo ano de vida (Main & Weston, 1981; Waters, 1978; Connel, 1976), aos 6 anos de idade (Main et al., 1985; Grossmann e Grossmann, 1991)
· independentemente da possibilidade da interferência de problemas metodológicos, os diferentes resultados parecem reflectir as diferenças na qualidade de vida do contexto familiar
· determinas circunstância da vida familiar são capazes de influenciar a qualidade da interacção pais-filhos e, consequentemente, de contribuir para mudanças na qualidade da vinculação avaliada pela Situação Estranha
· 3 tipos de situações ou acontecimentos podem afectara consistência das classificações ao longo do tempo: 
· (1) experiências críticas, como perdas ou separações prolongadas da FV
· (2) acontecimentos com efeitos duradouros ou periódicos, como o regresso da mãe ao trabalho e/ou prestação regular de cuidados por outras figuras
· (3) mudanças particulares que influenciam a família como um todo, como por exemplo, a mudança para uma outra casa
· ao nível conceptual, a questão não é a estabilidade, mas a coerência do desenvolvimento individual; é nesta organização idiossincrática que se incluem os modelos representacionais da vinculação
GRUPO D – DESORGANIZADO/DESORIENTADO
Caraterizado pela ausência de uma estratégia obvia para lidar com as circunstâncias dos bebés desorientados, sendo que através deste grupo desenvolve-se perturbações reativas da vinculação
· Main & Solomon, “categoria não -classificável, encontrada essencialmente em amostras de risco
· Ausência de uma estratégia óbvia para lidar com as circunstancias que os rodeiam e o não estarem orientados ou organizados
Perturbação reativa de vinculação – Perturbações relacionadas com trauma e fatores de stress (dsm-5)
NOTA: tratamento não é alvo de avaliação
Perturbação reativa de vinculação
· Refere-se à incapacidade de estabelecer relações com os outros e a uma perturbação no desenvolvimento (o seu desenvolvimento “anormal” permite uma incapacidade de se conectar com outras pessoas)
· Causado por cuidados patogénicos por parte dos pais ou prestador de cuidados
· As relações causais são difíceis de provar, como é evidenciado na investigação sobre as experiências in-útero e no nascimento (a ausência de cuidados já provém antes do nascimento da criança)
· Também, as crianças adotadas podem não mostrar provas de cuidados patogénicos ou de experiências destrutivas antes do nascimento
· Main e Soloman (1990) verificaram que as crianças com PRV habitualmente são severamente abusadas emocionalmente ou negligenciadas
cRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
Ao surgir estes critérios de diagnóstico na manifestação de comportamentos das crianças, podemos diagnosticar esta psicopatologias
A. Um padrão persistente de comportamento inibido, emocionalmente afastado para com os cuidadores adultos, manifestado por ambos os seguintes:
a. A criança rara ou minimamente procura conforto quando se sente mal
b. A criança rara ou minimamente responde ao ser reconfortada quando se sente mal
B. Uma perturbação social e emocional persistente caraterizada por pelo menos dois dos seguintes:
a. Reatividade social e emocional mínima aos outros
b. Afetos positivos (ex: sorriso, elogiar pessoas, abraçar…) limitados
c. Episódios não explicados de irritabilidade, tristeza ou de medo que se evidenciam mesmo em interações não ameaçadoras com os adultos cuidadores
C. A criança experimentou um padrão de cuidados insuficientes extremos como evidenciado por pelo menos 1 dos seguintes:
a. Negligência social ou carência na forma de ausência persistente do preenchimento das necessidades emocionais básicas de conforto e afetos pelos cuidadores adultos
b. Mudanças repetidas dos cuidadores primários que limitam as oportunidades de estabelecer vinculações estáveis (ex.: mudanças frequentes no orfanato)
c. Crescimento em ambientes invulgares que limitam gravemente as oportunidades para estabelecer vinculações seletivas (ex., muitas crianças para um cuidador)
D. Presume-se que os cuidados referidos no Critério C são responsáveis pelo comportamento alterado descrito no Critério A
E. Não são cumpridos os critérios para a Perturbação do espectro do autismo
F. A perturbação é evidente antes dos 5 anos
G. A criança tem uma idade de desenvolvimento de pelo menos de 9 meses.
a. Especificar se: persistente. A perturbação tem estado presente por mais de 12 meses
b. Especificar a gravidade atual: A PRV é classificada como grave quando a criança apresenta todos os sintomas da perturbação, sendo que cada sintoma se manifesta com níveis relativamente intensos
Caraterísticas associadas
· Atrasos de desenvolvimento (atrasos da cognição e da linguagem)
· Estereotipias (movimentos repetitivos que podem ser por exemplo: balanceamento, etc. função: de se proteger e isolar mais do mundo externo)
· Sinais de negligência grave (má nutrição e sinais de cuidados deficitários)
· Característica essencial: vinculação ausente ou subdesenvolvida
· Quando se sentem mal, as crianças com PRV respondem apenas minimamente aos esforços para serem reconfortadas por parte dos cuidadores
· A capacidade de regulação emocional está comprometida (capacidade de gestão emocional, o saber aceitar o leque de emoções do nosso “eu”; dar espaço para que as emoções existam e se manifestem)
Etiologia (causas)
· Cuidado patogénico:
· Desprezo pelas necessidades emocionais da criança
· Desprezo pelas necessidades físicas
· Mudanças repetidas das pessoas que cuidam da criança
Caraterísticas de diagnóstico
· Relação social marcadamente perturbada e inadequada para o nível de desenvolvimento do sujeito
· Manifesta-se antes dos 5 anos de idade 
· Associada a cuidados patológicos
Perturbações e características associadas
Algumassituações (e.g., hospitalização prolongada da criança, pobreza extrema, falta de experiência dos pais) podem predispor à prática de cuidados patológicos
Os cuidados patológicos nem sempre determinam o desenvolvimento de uma Perturbação Reativa de Vinculação
Algumas crianças estabelecem relações sociais e vínculos estáveis mesmo em situações de abandono ou de evidentes maus tratos
A PRV pode estar associada a atrasos de desenvolvimento, Perturbação da Alimentação e do Comportamento Alimentar, Pica ou Mericismo
Diagnóstico diferencial 
· Perturbação do espectro do autismo
· Incapacidade intelectual (perturbação do desenvolvimento intelectual)
· Crianças com incapacidade intelectual devem apresentar competências sociais e emocionais comparáveis às suas capacidades cognitivas e não devem mostrar a profunda redução nos afetos positivos e as dificuldades na RE
· Crianças com PRV não apresentam vinculações preferenciais, independentemente de terem atingido ima idade de desenvolvimento de pelo menos nove meses
· Perturbações depressivas
· Redução em afetos positivos, mas procuram responder aos esforços de conforto por parte dos cuidadores
Comorbilidades
· Condições associadas à negligência
· Atrasos cognitivos
· Atrasos de linguagem
· Estereotipias
· Sintomas depressivos
· Condições médicas como má nutrição grave
Perturbação de desenvolvimento social desinibido – perturbações relacionadas com trauma e fatores de stress (dsm-5)
Critérios de diagnóstico
A. Um padrão de comportamento em que uma criança ativamente se aproxima e interage com adultos desconhecidos e apresenta pelo menos 2 dos seguintes:
a. Diminuição ou ausência de reserva em aproximar-se e interagir com adultos desconhecidos
b. Comportamento físico ou verbal excessivamente familiar (não adequado com os limites sociais, culturais e adequados à idade)
c. Validação junto de um cuidador adulto diminuída ou ausente depois de se aventurar para longe, mesmo em ambientes nãofamiliares
d. Disponibilidade para sair com um adulto não familiar com pouca ou nenhuma hesitação
B. Os comportamentos descritos no critério A não se limitam a impulsividade (como na PHDA), mas incluem comportamentos de desinibição social
C. A criança experimentou um padrão de cuidados insuficientes extremos como evidenciado por pelo menos 1 dos seguintes:
a. Negligência social ou carência na forma de ausência persistente do preenchimento das necessidades emocionais básicas de conforto e afetos pelos cuidadores adultos
b. Mudanças repetidas dos cuidadores primários que limitam as oportunidades de estabelecer vinculações estáveis (ex.: mudanças frequentes no orfanato)
c. Crescimento em ambientes invulgares que limitam gravemente as oportunidades para estabelecer vinculações seletivas (ex., muitas crianças para um cuidador)
D. Presume-se que os cuidados referidos no Critério C são responsáveis pelo comportamento alterado descrito no Critério A
E. A criança tem uma idade de desenvolvimento de pelo menos 9 meses
a. Especificar se: 
i. Persistente. A perturbação tem estado presente por mais de 12 meses
b. Especificar a gravidade do episódio atual:
i. A PESD é classificada como grave quando a criança apresenta todos os sintomas da perturbação, sendo que cada sintoma se manifesta com níveis relativamente intensos
Caraterísticas de diagnóstico
· Padrão de comportamento que envolve comportamentos excessivamente familiares
· Culturalmente desadequados em relação a estranhos
· Diagnostico não deve ser feito antes dos 9 meses de idade (idade de estabelecimento de vinculações seletivas)
PESD
· Prevalência: desconhecida (rara, observada apenas em 20% de populações de alto risco- gravemente negligenciadas e subsequentemente institucionalizadas)
· Diagnóstico diferencial: PHDA
· Consequências funcionais: prejudica significativamente as capacidades das crianças no estabelecimento de relações interpessoais com os adultos e os seus pares
· Comorbilidades: condições associadas com negligência (atrasos cognitivos, de linguagem e estereotipias; PHDA)
· Apesar de a PRV e a PESD partilharem uma etiologia comum (ausência de prestação de cuidados adequados), a primeira é uma perturbação internalizante e a segunda uma perturbação externalizante
pERTURBAÇÕES DO NEURODESENVOLVIMENTO – iNCAPACIDADE INTELECTUAL (pERTURBAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL)
dEFICIÊNCIA MENTAL/INCAPACIDADE INTELECTUAL 
Ao longo da história já foram utilizadas expressões como idiotia, cretinismo, debilidade, imbecilidade
No século XIX, distingue-se idiotia e imbecilidade de atraso mental e realizaram-se os primeiros estudos do ponto de vista organicista e neurológico
Incapacidade Intelectual Doença Mental
Doença Mental: inserida na categoria das Perturbações que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infância ou na Adolescência - Eixo I (DSM IV-TR)
Diagnosticada no Eixo II – Perturbações de Personalidade e Deficiência Mental (DSM IV-TR)
DSM 5: Incapacidade Intelectual (Pert. Desen. Intelectual) – Inserida nas perturbações do Neurodesenvolvimento
Definição 
· AAIDD (Associação Americana das Incapacidades Intelectuais e do Desenvolvimento - “(...) uma incapacidade caracterizada por limitações significativas em ambos, funcionamento intelectual e comportamento adaptativo, e está expresso nas competências sociais, conceptuais e práticas. A incapacidade origina-se antes dos 18 anos de idade.”
Caraterização 
A Incapacidade Intelectual ou Perturbação do Desenvolvimento Intelectual (PDI) insere-se no grupo das Incapacidades Intelectuais das Perturbações do Neurodesenvolvimento
É caraterizada por défices nas capacidades mentais gerais (raciocínio, resolução de problemas, planeamento, pensamento abstrato, discernimento, aprendizagem académica e aprendizagem pela experiência)
Os défices levam a incapacidades no funcionamento adaptativo, de tal forma que o indivíduo falha em atingir os padrões de independência pessoal e responsabilidade social, num ou mais aspetos da vida diária, incluindo a comunicação, participação social, funcionamento académico ou ocupacional e independência pessoal em casa ou na comunidade
Falha em atingir os marcos do desenvolvimento em várias áreas do funcionamento intelectual
A incapacidade intelectual pode resultar de lesões adquiridas durante o período de desenvolvimento (e.g., traumatismo craniano grave, podendo neste caso ser diagnosticada também uma perturbação neurocognitiva)
Critérios de diagnóstico
A PDI é uma perturbação com início no período de desenvolvimento que inclui défices de funcionamento intelectual e adaptativo nos domínios conceptual, social e prático. Têm de ser cumpridos os seguintes critérios:
A. Défices em funções intelectuais como raciocínio, resolução de problemas, planeamento, pensamento abstrato, discernimento, aprendizagem académica e aprendizagem pela experiência, confirmados tanto por avaliação clínica como por testes de inteligência individualizados e estandardizados
B. Défices no funcionamento adaptativo que resultam na falha em atingir os padrões de desenvolvimento e socioculturais de independência pessoal e responsabilidade social. Sem suporte contínuo, os défices adaptativos limitam o funcionamento numa ou mais atividades da vida diária
C. Início dos défices intelectuais e adaptativos durante o período de desenvolvimento
Segundo o DSM 5, existem 4 graus que refletem o grau de incapacidade intelectual:
1. II ligeira
2. II moderada
3. II grave
4. II profunda
Incapacidade Intelectual Ligeira:
· Constitui a maioria dos sujeitos com esta perturbação (cerca de 85%)
· Desenvolvem tipicamente competências sociais e de comunicação durante os anos pré-escolares (dos 0 aos 5 anos de idade)
· Têm deficiências mínimas nas áreas sensoriomotoras
· Muitas vezes não se distinguem das crianças normais até idades posteriores
· Na adolescência, podem adquirir conhecimentos académicos ao nível do 9ºano de escolaridade
· Durante a vida adulta, poderão adquirir competências sociais e vocacionais adequadas a uma autonomia mínima
· Podem necessitar de apoio,orientação e assistência, quando estão sob stress social ou económico fora do habitual
· Com estes apoios adequados podem viver normalmente na comunidade, quer de modo independente quer em lares protegidos
Incapacidade Intelectual moderada:
· Constitui cerca de 10% da população com Deficiência mental
· A maioria pode adquirir competências de comunicação durante os anos pré-escolares
· Através do treino laboral e com uma certa supervisão, adquirem alguma autonomia
· Têm pouca probabilidade de ultrapassar o 2º ano de escolaridade
· Podem aprender a viajar de forma independente em locais familiares
· Na adolescência têm dificuldades em reconhecer as convenções sociais, podendo ser um facto que interfere nas relações com os colegas
· Na idade adulta, sob supervisão, a maioria pode realizar trabalhos não especializados ou semi-especializados
· Quando supervisionados, a maioria, adapta-se bem à vida em comunidade
Incapacidade Intelectual grave:
· Constitui 3% a 4% dos sujeitos com II
· Durante os primeiros anos da infância adquirem pouca ou nenhuma linguagem comunicativa
· Na idade pré-escolar, podem aprender a falar e ser treinados em actividades elementares de higiene
· Beneficiam de forma limitada de instrução em temas pré-académicos
· Na idade adulta podem realizar tarefas simples sob apertada supervisão
· Muitos adaptam-se bem à vida em comunidade em lares protegidos ou com as suas famílias (a não ser que tenham uma deficiência associada que requeira cuidados especiais)
Incapacidade Intelectual profunda:
· Constitui aproximadamente 1% a 2%
· Na maioria, foram identificadas situações neurológicas que conduziram à sua Incapacidade Intelectual 
· Durante a primeira infância, manifestaram um défice do funcionamento sensorimotor
· Através de um treino adequado podem melhorar o desenvolvimento motor, as competências de comunicação e de autocuidados
· Estas crianças podem atingir um óptimo desenvolvimento se tiverem uma pessoa que trate delas individualmente
· Sob uma estreita supervisão podem executar em contextos superprotegidos tarefas simples
COMORBILIDADE
· Paralisia cerebral
· Desordens de apreensão
· Alterações sensoriais (défices visuais e auditivos)
· Depressão e ansiedade
· Agressão
· Destruição de propriedade
· Comportamentos auto-ofensivos, estereotipados, auto-estimulatórios
· Pica
· Comportamentos de oposição
· Problemas regulatórios (exemplo: comer, dormir, higiene)
· PHDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
· Perturbações da aprendizagem ou perturbações da comunicação
· Perturbações globais do desenvolvimento
· Demência
· Funcionamento intelectual estado-limite (descreve um QI superior ao exigido para a DM)
cURSO E RESULTADOS
Na maioria dos casos o comportamento básico não melhora, mas o nível de adaptação do individuo afectado pode ser positivamente influenciado por um ambiente enriquecido e de suporte
eTIOLOGIA
Anormalidades Cromossómicas: Síndrome de Down, Síndrome de Prader-Willi, outras anormalidades cromossómicas
Outros factores genéticos: Fenilcetonuria (defeito metabólico), Neurofibromatose (manchas na pele), Perturbação de Rett, Esclerose tuberosa (convulsões e manchas na pele), outras perturbações de deficiência enzimática
iNTERVENÇÃO/TRATAMENTO (não vem para a frequência)
Prevenção Primária
Esforços e atitudes no sentido de eliminar ou reduzir os factores e as condições que levam ao desenvolvimento das perturbações associadas à Deficiência Mental:
· Educação para aumentar o conhecimento e a consciência do público em geral
· Esforços contínuos dos profissionais de saúde no sentido de garantir e melhorar as políticas de saúde pública
· Uma legislação que proporcione cuidados ideias de saúde materno-infantil
· A erradicação das perturbações conhecidas associadas com lesão do Sistema Nervoso Central
· Aconselhamento familiar e genético para ajudar a reduzir a incidência da Deficiência Mental numa família com história genética associada a Deficiência Mental
Prevenção Secundária e Terciária
Educação para a Criança:
· treino de aptidões adaptativas
· treino de habilidades sociais e ocupacionais
· terapia de grupo
Terapia Comportamental: 
· moldar e melhorar os comportamentos sociais
· controlar e minimizar os comportamentos agressivos e destrutivos do paciente
Terapia Cognitiva:
· correcção de falsas crenças
· exercícios de relaxamento com auto-instrução
Terapia Psicodinâmica: 
· diminuição dos conflitos que envolvem expectativas que resultam em ansiedade persistente, raiva e depressão
Educação da família: 
· expressão dos sentimentos frequentes de culpa, sofrimento, angústia, negação e raiva que envolvem o transtorno e o futuro do filho
Intervenção Farmacológica: 
· agressividade e comportamento autodestrutivo
· lítio
· antagonistas de narcóticos (ex: naltrexona)
· carbamazepina
· valproato
· movimentos estereotipados
· antipsicóticos (ex: haloperidol, cloropromazina)
· comportamento de raiva explosiva
· bloqueadores beta (ex: propranolol, buspirona)
· perturbação de hiperatividade e défice de atenção
· metilifenidato
Prevenção
· Bons cuidados prestados a uma mãe grávida e uma vigilância obstétrica especializada podem reduzir a incidência de lesões no feto e no recém-nascido
· É possível diagnosticar antes do nascimento a presença de um certo número de anormalidades cromossomáticas
· Quando se detecta anormalidades deste tipo, ou se prevê um elevado risco, existem agora razões éticas para recomendar a interrupção da gravidez
· Com um prévio diagnóstico e perturbações metabólicas relacionadas, a utilização de dietas especializadas a partir da infância pode evitar o desenvolvimento de atraso mental
Factores pré-natais
· Rubéola 
· Sifilis 
· Toxoplasmose 
· Herpes simples 
· SIDA 
· Sindrome fetal alcoólica 
· Exposição pré-natal a substâncias 
· Complicações da gravidez
Factores perinatais
· Bebés prematuros
· Bebés com baixo peso à na nascença
· Hemorragias intracranianas 
· Isquémia cerebral
Perturbações adquiridas na infâNCIA
· Infecção – encefalite
· Infecção – meningite
· Traumatismo craniano
· Outros problemas – lesões cerebrais, paragem cardíaca
Fatores ambientais e socioculturais
· Cuidados médicos pós-natais deficientes
· Desnutrição
· Exposição a toxinas
· Traumas físicos
ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO
· Este diagnóstico é reservado para indivíduos com idade inferior a 5 anos, quando o nível de gravidade clínica não pode ser avaliado com segurança durante a 1.ª infância
· É diagnosticada quando o indivíduo falha em atingir os marcos do desenvolvimento esperados em várias áreas do funcionamento intelectual e aplica-se a indivíduos que são incapazes de submeter-se a avaliações sistemáticas do funcionamento intelectual, incluindo crianças demasiado novas para cooperar em testes estandardizados
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