Psicopatologia da Criança e do Adolescente

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Psicopatologia da Criança 
e do Adolescente 
PERTURBAÇÕES DO NEURODESENVOLVIMENTO- DSM 5 
 Início no período de desenvolvimento (antes da escola primária) 
 Défices de desenvolvimento que condicionam dificuldades no funcionamento 
(pessoal, social, global, académico e social) 
 A abrangência dos défices de desenvolvimento varia desde limitações muito 
específicas na aprendizagem ou controlo de funções executivas, até défices 
globais de inteligência ou das capacidades sociais 
 Existência de comorbilidade entre as PN 
 Incapacidades Intelectuais 
 Perturbações da Comunicação 
 Perturbação do Espectro do Autismo 
 Perturbação de Hiperatividade/défice de atenção 
 Perturbação da Aprendizagem Específica 
 Perturbações Motoras 
 Perturbações de Tiques 
 
DSM 5: PERTURBAÇÃO DO ESPECTRO DO AUTISMO 
 
Consenso científico que as quatro perturbações diferentes que eram previamente 
identificadas (DSM-IV), são na verdade uma única condição com diferentes níveis de 
gravidade dos sintomas em dois domínios centrais 
Engloba: 
 perturbação anterior autista (autismo) 
 perturbação de Asperger 
 perturbação desintegrativa da infância 
 perturbação pervasiva do desenvolvimento sem outra especificação 
 
 
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A PEA é caracterizada por: 
1. déficits na comunicação social e interação social 
2. comportamentos repetitivos, interesses e atividades restritos (CRIARs) 
a. Porque ambos os componentes são necessários para o diagnóstico de 
PEA, se não estiverem presentes CRIARs é diagnosticado o distúrbio de 
comunicação social 
 
A. Défices persistentes na comunicação social e interação social transversais a 
múltiplos contextos, manifestados pelos seguintes, atualmente ou no passado: 
 
1. Défices na reciprocidade social-emocional, variando de uma aproximação 
social anormal e fracasso na conversação normal; a uma partilha reduzida de 
interesses, emoções ou afetos; a fracasso em iniciar ou responder a 
interacções sociais 
2. Défices nos comportamentos comunicativos não verbais usados para a 
interacção social, variando de uma comunicação verbal e não verbal 
pobremente integrada, a anomalias no contato visual e linguagem corporal 
ou défices na compreensão e uso de gestos, a uma total falta de expressões 
faciais e comunicação não verbal 
3. Défices em desenvolver, manter e compreender relacionamentos, 
variando de dificuldades em ajustar o comportamento de forma a adequar-se 
aos vários contextos sociais; a dificuldades em partilhar jogos imaginativos 
ou fazer amigos; a ausência de interesse nos pares 
 
Especificar a gravidade atual: A gravidade é baseada nos défices da comunicação 
social e nos padrões de comportamento restritos e repetitivos 
 
B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, 
manifestados por, pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou no passado: 
 
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos 
(e.g, frases idiossincráticas, ecolália, estereotipas motoras simples, alinhar 
brinquedos ou sacudir objetos) 
2. Insistência na monotonia, aderência inflexível a rotinas ou padrões 
ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (e.g, padrões de 
pensamento rígidos, angústia extrema com pequenas mudanças, dificuldades com 
transições, rituais de cumprimento, necessidade de fazer o mesmo percurso ou 
comer a mesma comida todos os dias) 
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3. Interesses altamente restritos e fixos, que são anormais na intensidade ou foco 
(ligação forte ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente 
circunscritos ou perseverantes) 
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por 
aspetos sensoriais do ambiente (indiferença aparente à dor/temperatura, respostas 
adversas a sons ou texturas específicas, tocar ou cheirar objetos excessivamente, 
fascinação visual com luzes ou movimento) 
 
Especificar gravidade atual: A gravidade é baseada nas deficiências na comunicação 
social e nos padrões de comportamento restritos e repetitivos 
 
C. Os sintomas têm de estar presentes no início do período de desenvolvimento 
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento 
social, ocupacional ou noutras áreas importantes do funcionamento atual 
E. Estas perturbações não são melhor explicadas por incapacidade intelectual ou 
atraso global do desenvolvimento (embora estas duas perturbações coocorram 
frequente) 
 
ESPECIFICADORES DE GRAVIDADE 
A gravidade pode varia em função do contexto e flutuar ao longo do tempo 
Dever ser indicada separadamente para as dificuldades na comunicação social e para os 
comportamentos restritos e repetitivos 
Níveis de gravidade: 
 Nível 3: requerendo suporte muito substancial 
 Nível 2: requerendo suporte substancial 
 Nível 1: requerendo suporte 
 
 
 
 
 
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PERTURBAÇÃO DE ASPERGER (DSM-IV) 
 
Os sujeitos com esta perturbação preenchem os critérios A e B abaixo indicados, mas 
não apresentam qualquer atraso clinicamente significativo da linguagem ou do 
desenvolvimento cognitivo 
 
A. Défice qualitativo da interação social manifestado pelo menos por duas das 
seguintes características: 
1. acentuado défice no uso de múltiplos comportamentos não verbais, tais 
como: contacto olhos nos olhos, postura corporal e gestos reguladores da 
interação social 
2. incapacidade para desenvolver relações com os companheiros, adequadas 
ao nível de desenvolvimento 
3. ausência da tendência espontânea para partilhar com os outros prazeres, 
interesses ou objetivos (por exemplo, não mostrar, trazer ou indicar 
objetos de interesse) 
4. falta de reciprocidade social ou emocional 
 
B. Padrões de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e 
estereotipados, que se manifestam pelo menos por uma das seguintes 
características: 
1. preocupação absorvente por um ou mais padrões estereotipados e 
restritivos de interesses que resultam anormais, quer na intensidade quer 
no objetivo 
2. adesão, aparentemente inflexível, a rotinas ou rituais específicos, não 
funcionais 
3. maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por exemplo, sacudir 
ou rodar as mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo) 
4. preocupação persistente com partes de objetos 
 
Perturbação neurodesenvolvimental (Pervasive Developmental Disorders- PDD) 
Problemas do desenvolvimento: interação social, uso da linguagem e características 
repetitivas do comportamento 
Prevalência: 20 a 25 por 10.000 crianças 
Mais frequente nos rapazes 
 
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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO 
O QUE É A PHDA? 
Perturbação do neurodesenvolvimento crónica caracterizada por: 
 Falta de atenção (20 a 30%) 
 Hiperatividade/impulsividade (Menos de 15%) 
 Ambos (50 a 75%) 
Ocorre em cerca de 5% das crianças 
Ratio por género: 3 rapazes por 1 rapariga 
Tem consequências psicológicas, sociais, riscos e persiste na vida adulta em 50% dos 
casos 
 
TIPOS DE PHDA 
Apresentação predominante/ de desatenção: frequente entre as raparigas com PHDA; 
não é disruptivo 
Apresentação predominante/ de Hiperatividade/impulsividade (mantêm a atenção) 
Apresentação combinada: hiperatividade/impulsividade e falta de atenção: mais comum 
SINTOMAS DE FALTA DE ATENÇÃO 
 Deixa de prestar atenção a detalhes e comete erros por descuido 
 Dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas 
 Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra 
 Não segue instruções e não termina deveres de casa, trabalhos, etc. 
 Dificuldade para organizar tarefas 
 Evita tarefas que exijam esforço mental constante 
 Perde e esquece objetos 
 Distrai-se facilmente por estímulos alheios à tarefa 
SINTOMAS DE HIPERATIVIDADE 
 Agita as mãos ou os pés e remexe-se na carteira 
 Abandona a carteira na sala de aula ou em outras situações nas quais se espera 
que permaneça sentado Corre ou trepa de maneira inapropriada 
 Está frequentemente “a mil” 
 Fala em demasia, interrompe a aula e distrai os colegas 
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 Desmonta, quebra objetos e muda rapidamente de atividade 
SINTOMAS DE IMPULSIVIDADE 
 Não aceita as regras de jogos. Necessidade de comandar, chegando a agredir 
colegas e provocando isolamento social. 
 Dificuldade em aguardar a sua vez. 
 Interrompe ou intromete-se em assuntos dos outros. 
 Dá respostas precipitadas antes das perguntas terem sido completadas. 
 Provoca colegas e irmãos, resultando em brigas frequentes. 
OUTROS CRITÉRIOS IMPORTANTES 
 Alguns sintomas ocorriam antes dos 7 anos de idade. 
 O défice ou prejuízo causado pelos sintomas manifesta-se em dois ou mais 
contextos 
 Deve haver provas claras de um défice clinicamente significativo do 
funcionamento social, escolar ou ocupacional 
 Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de perturbações 
psiquiátricas mais graves 
 
AVALIAÇÃO 
- Informação de múltiplas fontes 
- História familiar 
- Listagem de comportamentos e questionários 
COMORBILIDADES 
 Perturbações ansiosas (25%) 
 Perturbações do humor (18%) 
 Abuso ou dependência de drogas 
 Perturbações de personalidade 
 Tiques 
 Síndrome de Gilles de la Tourette 
 Perturbação de oposição e de desafio (35%) 
 Perturbações de aprendizagem (discalculia, dislexia, disgrafia) 
 Perturbação de conduta (roubos, mentiras, agressões, maus-tratos a animais, 
sexualidade exagerada e precoce, etc.) 
 
 
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CONSEQUÊNCIAS E RISCOS 
 Acidentes e ferimentos graves 
 Prejuízo escolar 
 Isolamento social 
 Ansiedade e depressão 
 Maior risco de uso excessivo de drogas lícitas ou ilícitas na adolescência e vida 
adulta 
 Baixo rendimento profissional e dificuldade de manter emprego 
 Relações afetivas instáveis 
 Agravamento das dificuldades de relacionamento dos pais 
O QUE CAUSA A PHDA? 
A PHDA é uma perturbação biológica; existem problemas ao nível dos 
neurotransmissores que enviam mensagens para o cérebro; problemas no controlo 
inibitório (Barkley, 1997); 
A PHDA está associada a um nível mais baixo de atividade nas partes do cérebro que 
controlam o nível de atenção e atividade 
A PHDA desenvolve-se nas famílias (pais, tios, irmãos) 
A PHDA, em casos raros, pode ser provocada por toxinas presentes no ambiente 
A PHDA pode, em alguns casos, ser devida a lesões cerebrais graves 
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
 Hereditabilidade (7-8%) 
 Factor de risco biológico (mas não genético): baixo peso à nascença (menos de 
2500gr); complicações à nascença, comportamento da mãe durante a gravidez 
(consumo de álcool, tabaco ou substâncias psicoactivas) 
 
PAPEL DA FAMÍLIA NO DESENVOLVIMENTO DA PHDA 
Não existem provas claras que os padrões de interação familiar modelem os sintomas 
nucleares da PHDA 
Atitudes e práticas parentais estão relacionadas com a interferência ou dificuldades 
manifestadas pelas crianças 
Negatividade maternal: facilita o desenvolvimento de comportamentos antisociais nos 
rapazes com PHDA 
Autoritarismo maternal: aceitação dos pares da PHDA 
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CONCLUSÃO 
Não obstante as bases biológicas claras da sintomatologia relacionada com a PHDA, a 
socialização da família parece desempenhar um papel importante relativamente ao tipo 
de comorbilidade agressiva e antisocial versus aceitação dos pares, que é crucial nos 
resultados a longo-prazo. 
 
“SE OUVIU HISTÓRIAS SOBRE A PHDA..." 
Mito: "a PHDA é apenas um diagnóstico utilizado por médicos americanos para 
crianças americanas." 
Facto: a PHDA tem sido reconhecida como um problema desde há 50 anos. Contudo, 
como hoje em dia os médicos reconhecem e compreendem mais facilmente a doença, os 
diagnósticos de PHDA são agora mais numerosos que no passado. Nos Estados Unidos, 
a PHDA é diagnosticada em 3 a 5 por cento da população. 
 
Mito: "A minha filha tímida e sonhadora não pode ter PHDA! Pensava que só envolvia 
rapazes pequenos e hiperativos." 
Facto: a PHDA afeta tanto os rapazes como as raparigas. Aos rapazes a doença é 
diagnosticada 2 a 3 vezes mais que às raparigas. As raparigas podem ter 
comportamentos menos impulsivos ou hiperativos. 
 
Mito: "É provavelmente toda aquela comida de plástico que o meu filho come, ou outro 
problema ambiental, que causa a PDAH". 
Facto: Dietas especiais e evitar os aditivos alimentares não previnem a PDAH. 
Contudo, prestar atenção à nossa saúde em geral, incluindo fazer exercício, descansar, e 
boa nutrição, podem ajudar a sua criança a controlar os seus sintomas. 
 
Mito: "Se os pais disciplinassem os seus filhos como nos velhos tempos, os miúdos não 
teriam estes comportamentos". 
Facto: Pesquisas têm demonstrado que os estilos de disciplina não causam a PDAH. 
Contudo, tal como na diabetes e noutras doenças, o envolvimento parental no 
tratamento (estratégias, controlo de comportamento e/ou medicação) podem ajudar a 
controlar os sintomas da doença. 
 
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Mito: "Ela não pode ter PHDA! Afinal, ela não tem problemas em concentrar-se nas 
coisas que quer fazer, como jogar computador". 
Facto: Às vezes, as pessoas que se conseguem concentrar podem ter à mesma PHDA. 
As pessoas com PHDA têm dificuldades em cumprir tarefas durante algumas alturas; 
mas, como muitas pessoas, conseguem concentrar-se em coisas que as interessam e que 
são estimulantes, como jogos de computador. 
 
Mito: "Como as pessoas com PHDA não são tão espertas como os seus pares, são 
geralmente colocadas em turmas especiais". 
Facto: a PHDA não afeta as capacidades intelectuais. Os indivíduos com PHDA são tão 
inteligentes como os outros; todavia, muitas crianças com PHDA podem não funcionar 
tão bem academicamente como aquelas sem a doença. Muitas daquelas com PHDA têm 
problemas de aprendizagem, que são resolvidas com estratégias especificamente 
orientadas. A maior parte das crianças com PDAH pode ser bem sucedida em turmas 
regulares com a ajuda dos pais e professores que usam técnicas, como ajuda positiva, ao 
nível das capacidades de estudo e de organização, e materiais didáticos estimulantes. 
 
Mito: "É simples: uma vez que comece a tomar os medicamentos, tudo corre bem." 
 
Facto: Enquanto não existe nenhum tratamento que atualmente cure a PHDA, 
programas de tratamento que incluem medicação e/ou técnicas de modificação de 
comportamento ajudam a controlar os sintomas. Várias décadas de pesquisa dizem-nos 
que medicação estimulante melhora muitos dos sintomas da PHDA em cerca de 70 por 
cento da população que padece da doença. A medicação estimulante não "torna o 
cérebro mais lento", antes estimula as partes do cérebro que ajudam a melhorar a 
concentração e a capacidade de controlar o comportamento. Outros tratamentos eficazes 
que podem ser combinados com a medicação, ou usados independentemente, incluem 
técnicas de controlo do comportamento e intervenções na sala de aula. 
 
Mito: "É apenas uma fase, quando crescer passa-lhe." 
 
Facto: As crianças com PHDA podem ou não superar a doença quando crescerem. 
Cerca de 70 por cento das crianças com o problema continuarão a ter sintomas de 
PHDA na adolescência, e algumas sofrerão de sintomas que afetam as suas funções na 
idade adulta. Para os jovens, os sintomas de hiperatividade parecem decrescer. Contudo, 
problemas de atenção permanecem muitas vezes na vida adulta. Adultos com PHDA 
costumam sentir os seus sintomas a diminuir gradualmente à medida que envelhecem 
ou são menos incomodados quando aprendem estratégias eficazes de lidar com o 
problema. 
 
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Mito: "Não posso ter PDAH; não sou hiperativo." 
 
Facto: A hiperatividade é um sintoma de que só alguns doentes de PHDA sofrem. Há 
três tipos de PHDA 
 
TRATAMENTO 
 Medicamentos 
 Psicoterapia da criança 
 Orientação ou terapia familiar 
 
REPERCUSSÕES NO AMBIENTE FAMILIAR 
 Pais desgastados/fragilizadose desorientados pela monitorização frequente do 
comportamento da criança (desgaste maior da relação/ divórcio) 
 Crianças hiperactivas podem provocar “falência emocional” de uma família. A 
criança não se ajusta às expectativas dos pais, dos irmãos e da comunidade 
 Pais separados também devem ter as mesmas orientações para lidar com as 
crianças, visando sempre atingir o seu desenvolvimento satisfatório 
 A PHDA não tem cura, mas pode ser controlada, existindo diversos tipos de 
tratamento 
 Pais informados, com orientações adequadas alcançam sucesso com a criança 
hiperativa 
ALGUNS EXEMPLOS DE COMO PERCEBEMOS A CRIANÇA COM PHDA EM 
CASA 
REPERCUSSÕES NO AMBIENTE FAMILIAR 
 Ao brincar não consegue fixar-se por muito tempo. Troca muito de 
brinquedos/atividades 
 Apresenta espírito de destruição 
 Não permanece sentada durante as refeições 
 Come com muita voracidade e ansiedade, engole sem mastigar 
 Fica pouco tempo parada na frente da TV- incomoda os demais 
 Fala muito e em ritmo acelerado. É ansiosa, a “mil por hora” 
 Mostra-se desorganizada com brinquedos, roupas e material escolar 
 Dificuldades em acatar ordens 
 Quer sempre ser atendida nas suas solicitações 
 Impõe as suas vontades (mandões) 
 Pede as coisas e logo se desinteressa 
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 Distrai-se com facilidade com coisas à sua volta e com seus próprios 
pensamentos 
 Parece “sonhar acordada” ou “está no mundo da lua” 
 Dificuldade em se concentrar 
 Presta pouca atenção a detalhes 
 
ORIENTAÇÕES AOS PAIS 
SEGURANÇA: TER ESPEC IAL ATENÇÃO A… 
 Tráfego/trânsito 
 Armas de fogo 
 Piscinas 
 Instrumentos ou ferramentas perigosas 
 Químicos venenosos, produtos de limpeza e medicamentos 
COMO AJUDAR SEU FILHO EM CASA 
 As orientações aos pais vão facilitar o convívio familiar e prevenir problemas 
futuros 
 Crianças estáveis e felizes são criadas por pais firmes, claros, determinados e 
bastante confiantes 
 Pais devem saber o que é a PHDA e as suas causas 
 O importante é saberem que não são causadores da PHDA, mas podem 
contribuir para acentuar os comportamentos inadequados da criança 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMO? 
 Quando os pais não 
determinam as regras 
claras e definidas 
 Quando os pais discordam 
muito entre si dobre o 
modo de educar a criança, 
tornando as regras 
familiares confusas 
 Pais permissivos toleram 
os comportamentos da 
criança 
 Pais extremamente 
exigentes- não sabem 
dosear a liberdade para 
pequenos erros 
 Pais agressivos- usam o 
ataque com palavras ou 
atitudes físicas (batem) 
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QUAIS AS MELHORES ATITUDES DOS PAIS EM RLEAÇÃO À CRIANÇA COM 
PHDA? 
ORIENTAÇÕES AOS FAMILIARES 
- Devem ser pacientes, compreensivos e apoiantes 
- Ver o mundo através dos olhos da criança, sabendo diferenciar entre incapacidade e 
desobediência natural da criança 
- Ouvir (dificuldade quanto às regras e em seguir instruções) 
- Lembrá-la das atividades diárias 
- Dar reforço positivo nunca menosprezar a criança 
- Apontar sempre a atividade que deve ser feita, evitar que abandone a atividade 
(correr/caminhar) 
- Praticar desportos, principalmente coletivos que desenvolvem a auto-estima e a 
interação social 
- Ajudá-la a desenvolver os seus talentos: dança, música, atletismo, escotismo, coleção 
de selos, carros, etc... 
- Passear com o seu filho- divirta-se com o seu filho, faça o que ele gosta 
- As regras devem ser dadas de forma clara e firme: 
a) Pare: olhe bem nos olhos da criança e dê as instruções olhando para ela 
b) Repita as ordens, se ela não entender 
c) Seja persistente nas ordens 
d) Use uma voz firme, clara e uma postura séria 
- Mantenha sempre boa comunicação e diálogo frequente com a criança 
- Aponte sempre os pontos positivos e fortes da criança 
- Ofereça contactos físicos - deixa o ambiente mais acolhedor 
- Evite situações que causem ansiedade no ambiente familiar 
- Ajude a criança a organizar-se em casa, nas lições com horas certas e disciplina 
- Identifique as áreas de dificuldade de atenção e atitudes inadequadas 
- Acompanhe como a criança está na escola trabalhe juntamente com o professor 
- Ajudá-la a criar e manter amizades 
- Participar em comunidades sociais (clubes, desportos coletivos, religiões) 
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- Auxiliá-la no relacionamento com irmãos 
- Faça sempre elogios à criança- pois promovem a auto-estima 
- Punições ou castigos devem ser utilizados só quando a criança for desobediente pois 
estimula sentimentos inadequados 
 
FUNDAMENTAL PARA O TRATAMENTO DA PHDA 
 Médico- medicação 
 Necessidade de orientação profissional para os pais 
 Psicoterapia para a criança 
TERAPIA COMPORTAMENTAL APLICADA À PDAH 
 O que é terapia comportamental e cognitiva 
 Aplicações na PHDA 
 
RESULTADOS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL E COGNITIVA (TCC) NO 
TRATAMENTO DA PHDA 
 O tamanho do efeito da TCC é menor que o tamanho do efeito da medicação 
 A associação de TCC + medicação não é superior ao uso apenas da medicação 
 
Porém… 
- Em cerca de 70% dos casos a melhoria é tão grande com a medicação que sobra pouco 
espaço para o uso da TCC 
- A TCC trata as comorbilidades: Ansiedade, Depressão, Perturbação de Conduta, 
Perturbação de Desafio e Oposição, Abuso ou Dependência de Drogas, Tiques 
E A TCC ABORDA: 
 Educação sobre a PHDA 
 Auto-controlo 
 Comportamento governado por regras 
 Tolerância à frustração 
 Concentração/Atenção 
 Organização espacial e temporal 
 Motivação 
 Estratégias para solução de problemas 
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EDUCAÇÃO SOBRE A PERTURBAÇÃO 
- Informações à criança sobre o que ocorre com ela 
- Informações aos pais e professores 
CARATERÍSTICAS DA CRIANÇA COM PHDA QUE DIFICULTAM O 
RELACIONAMENTO SOCIAL 
- Fala em demasia, interrompe ou não deixa o outro falar 
- Intromete-se em conversas ou brincadeiras 
- Discute com adultos 
- Desafia ou recusa- se a seguir regras 
- Dificuldade de aguardar pela sua vez 
- Faz coisas que incomodam os outros de propósito 
- Culpa os outros pelos seus erros ou má conduta 
- É sensível ou facilmente incomodado pelos outros 
- É raivoso e ressentido 
- É “malvado” ou vingativo 
- Faz comentários ásperos, excessivamente sinceros ou cruéis 
- Só vive o “agora”. Não tem noção de futuro 
COMO MELHORAR O RELACIONAMNETO SOCIAL 
1. Trabalhar boas habilidades sociais com a criança 
2. Ajudar a criança a lidar com a provocação 
3. Planear contactos positivos com amigos em casa 
4. Estabelecer contactos positivos com amigos na comunidade 
5. Buscar ajuda para problemas com colegas na escola 
PDAH E A ESCOLA 
 1/3 ou mais de todas as crianças com PHDA ficarão para trás na escola, no 
mínimo um ano 
 15 a 25% das crianças com PHDA serão suspensas ou expulsas por problemas 
de conduta 
 Os professores geralmente tornam-se mais controladores e autoritários com 
crianças com PHDA. Com o tempo, tornam-se frustrados com os poucos 
progressos observados 
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PERTURBAÇÕES DE TIQUES – DSM-5: PERTURBAÇÕES DO 
NEURODESENVOLVIMENTO 
- Perturbação de Gilles de la Tourette 
- Perturbação de Tiques Motores ou Vocais Persistente (crónica) 
- Perturbação de Tiques Transitória 
- Perturbação de Tiques com Outra Especificação 
- Perturbação de Tiques Não Especificada 
 
TIQUES 
 Tique é uma vocalização ou um movimento motor súbito, rápido, recorrente, 
não rítmico e estereotipado 
 Tiques motores ou vocais simples: envolvem apenas alguns músculos ou sons 
simples; são de curta duração 
 Tiques motores ou vocais complexos: envolvem vários músculos, são mais 
prolongados 
TIQUES MOTORES: EXEMPLOS 
 Motores simples: piscar de olhos, torcer o nariz, mexer o pescoço, encolher os 
ombros, fazer caretas e contrair o abdómen 
 Motores complexos: gestos com as mãos, saltar, tocar, comprimir, pancadas 
ritmadas, contorções do rosto, cheirar repetidamente um objeto, torcer-se ao 
andar,assumir e manter posturas invulgares 
o Copropraxia: gesto súbito de tipo tique, de conteúdo sexual ou obsceno 
o Ecopraxia: imitação involuntária e espontânea dos movimentos de 
outras pessoas 
TIQUES VOCAIS: EXEMPLO 
 Simples: sons sem significado (aclarar a garganta, grunhir, resfolegar, ladrar) 
 Complexos: envolvem o discurso e a linguagem e incluem a emissão súbita e 
espontânea de palavras isoladas ou frases; alteração do tom ou volume do 
discurso 
TIQUES VOCAIS COMPLEXOS: EXEMPLO 
 Ecolalia: repetição do último som, palavra ou frase ouvida 
 Coprolalia: emissão súbita e inapropriada de palavras ou frases socialmente 
inaceitáveis, que podem incluir obscenidades e expressões insultuosas de cariz 
étnico, racial ou religioso 
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 Tique pode se transitório (duração inferior a 12 meses) ou crónico 
 Tique transitório: frequente em crianças em idade escolar e não requer 
tratamento 
 Entre 4-12% de todas as crianças apresentam tiques em alguma fase do seu 
desenvolvimento 
 3-4% terão uma perturbação de Tique Crónica (PTC) e cerca 1% uma ST 
 C/A têm uma probabilidade 10 vezes superior à dos adultos de apresentarem 
tiques (elevada taxa de remissão espontânea nos mais novos) 
 Tiques variam na sua localização, complexidade, tipo, intensidade e frequência 
(flutuações em intervalos entre 6 a 12 semanas) 
PERTURBAÇÃO DE TOURETTE 
Critérios de Diagnóstico: 
A. Estão presentes em algum momento durante a doença múltiplos tiques motores e 
um ou mais tiques vocais, ainda que não necessariamente de forma simultânea 
B. Os tiques podem aumentar ou diminuir de frequência, mas persistiram por mais 
de um ano desde o aparecimento do 1.º tique 
C. O início acontece antes dos 18 anos. 
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (e.g., 
cocaína) ou a outra condição médica (e.g., doença de Huntington, encefalite pós-
viral) 
 
PERTURBAÇÃO DE TIQUES MOTORES VOCAIS OU MOTORES CRÓNICA (PTC) 
Critérios de Diagnóstico: 
A. Estão presentes durante a doença tiques motores ou vocais, únicos ou múltiplos, 
mas não motores ou vocais em simultâneo 
B. Os tiques podem aumentar ou diminuir de frequência, mas persistiram por mais 
de um ano desde o aparecimento do 1.º tique 
C. O início acontece antes dos 18 anos 
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (e.g., 
cocaína) ou a outra condição médica (e.g., doença de Huntington, encefalite 
pósviral) 
E. Os critérios para a perturbação de Tourette nunca estiveram preenchidos 
Especificar - se: 
- Apenas com tiques motores 
- Apenas com tiques vocais 
 
 
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PERTURBAÇÃO DE TIQUES TRANSITÓRIA 
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO 
A. Tiques motores ou vocais, únicos ou múltiplos 
B. Os tiques estão presentes à menos de um ano desde o aparecimento do 1.º tique 
C. O início acontece antes dos 18 anos 
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (e.g., 
cocaína) ou a outra condição médica (e.g., doença de Huntington, encefalite pós-
viral) 
E. Os critérios para a perturbação de Tourette ou Perturbação de tiques motores ou 
vocais persistente (crónica) nunca estiveram preenchidos 
CARATERÍSTICAS DE DIAGNÓSTICO 
 Incluem 4 categorias 
 O diagnóstico de qualquer PT é baseado na presença de tiques motores e/ou 
vocais (Critério A), duração dos sintomas de tiques (Critério B), idade de início 
(Critério C) e ausência de qualquer causa conhecida, como outra condição 
médica ou uso de substâncias (Critério D) 
 AS PT são hierárquicas na ordem: uma vez feito o diagnóstico de uma PT num 
nível de hierarquia, um diagnóstico abaixo na hierarquia não pode ser feito 
(Critério E) 
 Os tiques são em geral involuntários, mas podem ser suprimidos 
voluntariamente por períodos de tempo variáveis 
DESENVOLVIMENTO E CURSO DAS PT 
Início dos tiques: tipicamente entre os 4 e 6 anos 
Pico de gravidade: entre os 10 e os 12 anos com um declínio de gravidade durante a 
adolescência 
Os sintomas de tiques manifestam-se de forma semelhante em todos os grupos etários e 
ao longo da vida 
ETIOLOGIA DAS PT 
As PT resultam da interação entre fatores genéticos, neurobiológicos, psicológicos e 
ambientais (stress psicossocial agrava os tiques) 
Predisposição familiar: fator de risco 
Parto prematuro, hipoxia perinatal, baixo peso à nascença, e consumo excessivo de 
cafeína e nicotina pela mãe durante a gravidez: fatores de risco potenciais 
 
18 | P a g e 
 
ASPETOS DE DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico: deve basear-se na história e observação clínicas 
Avaliação neurológica (EEG- exame complementar) 
Diagnostico diferencial: outras perturbações hipercinéticas do movimento, perturbações 
psicogénicas do movimento 
Tiques distinguem-se de outras perturbações do movimento e das perturbações 
psicogénicas do movimento: 
 capacidade de os suprimir durante um período de tempo e a sensação do doente 
de que os tiques são um movimento em parte voluntário para aliviar uma tensão 
interna ou uma sensação sensorial premonitória focalizada 
ALTERAÇÕES NOS SINTOMAS DE TIQUES 
Estados emocionais (medo, alegria ou tensão): aumento de sintomas 
Distrações atividades que requerem elevada concentração, consumo de álcool e de 
canabinóides: associados á sua redução 
DIFERENÇAS ENTRE TIQUES E ESTEREOTIPIAS 
Tiques: 
 Idade início: 6-7 anos 
 Padrão: variável 
 Ritmo: rápido, subito, não- rítmico 
 Duração: intermitente, curta 
 Supressibilidade: autodirigida; curta 
 História Familiar: frequente 
 Tratamento: neurolépticos 
Estereotipias: 
 Idade Início: < 2 anos 
 Padrão: fixo, previsível 
 Ritmo: rítmico 
 Duração: intermitente, repetida, prolongada 
 Supersensibilidade: por distração externa 
 História Familiar: possível 
 Tratamento: não responde a fármacos 
 
 
19 | P a g e 
 
PERTURBAÇÕES E CARATERÍSTICAS ASSOCIADAS 
Sintomas frequentemente associados: 
 As obsessões e compulsões 
 Hiperatividade, distractibilidade e impulsividade 
 Mal-estar social, vergonha, excessiva auto-observação e baixa moral e tristeza 
Funcionamento social, escolar e laboral diminuído por rejeição dos outros ou por 
ansiedade causada pela existência de tiques 
PREVALÊNCIA 
Está relacionada com a idade: 
 Crianças: 5-30 por 10000 
 Adultos: 1-2 por 10000 
Mais frequente no sexo masculino: 
 2:1 na população da comunidade 
 3 a 5:1 na população clínica 
 5% de c/a POC apresentam ST e 20% PTC 
 
MEDOS E PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE 
MEDO 
É uma emoção básica, central, específica e presente em todas as idades, culturas, raças 
ou espécies 
ANSIEDADE 
Conceptualizada como uma mistura de emoções na qual predomina o medo (Baptista, 
2000; Barlow, 2002) 
Fenomenologia mais variável que a do medo 
Varia ao longo do tempo ou de acordo com as situações desencadeadoras 
Mais vaga, imprecisa e difícil de definir 
Estruturas neurológicas que estão na sua base parecem ser diferentes (Damasio, 
Adolphs, & Damasio, 2003) 
Têm sido desenvolvidas teorias que procuram integrar ambos os conceitos, como é 
exemplo a perspectiva bio-informacional das emoções (Lang, 1993) 
20 | P a g e 
 
EVOLUÇÃO DOS MEDOS 
Mudanças, quer quantitativas quer qualitativas 
Diminuição (não linear) do número de medos com a idade 
Diferenças na distribuição por sexo: maior prevalência de medos nas raparigas 
Medos evoluem de conteúdos globais, imaginários e incontroláveis (por exemplo, 
monstros, escuro), para conteúdos mais específicos, diferenciados e realistas (por 
exemplo, rejeição social, insucesso escolar) 
DADOS DO DESENVOLVIMENTO E A SUA RELAÇÃO COM AS PA 
 
 
FENOMENOLOGIA DAS PA 
Todas as perturbações de ansiedade são caracterizadas por uma ansiedade excessiva ou 
inapropriada que causa dificuldades significativas no funcionamento individual 
A distinção entre estas perturbações é primeiramente, em relação à natureza do 
estímulo receado e à resposta deansiedade provocada 
21 | P a g e 
 
Para receber um diagnóstico de PA no DSM-IV, os sintomas não podem ser melhor 
explicados por qualquer outra perturbação mental, condição médica ou como resultado 
do uso de substâncias (APA, 1994) 
PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE 
As perturbações de ansiedade são dos problemas mentais mais frequentes entre as 
crianças e adolescentes, com taxas de prevalência entre os 12 e os 20% estimadas em 
diferentes estudos americanos e europeus (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & 
Angold, 2003; Verhulst, 2001) 
 
DSM-5: PA 
Apresentação das perturbações de ansiedade segundo as fases de desenvolvimento 
do indivíduo, sequenciadas de acordo com as suas idades típicas de início 
 Perturbação de ansiedade de separação 
 Mutismo seletivo 
 Fobia específica 
 Perturbação de ansiedade social 
 Perturbação de pânico 
 Agorafobia 
 Perturbação de ansiedade induzida por substância/medicamento 
 
PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO (I) 
Ansiedade excessiva e recorrente que a criança sente quando é separada ou antecipa ser 
separada das figuras de vinculação 
Na altura da separação, a ansiedade pode aproximar-se do nível de pânico, 
ultrapassando a que seria de esperar em relação ao desenvolvimento normal da criança 
Alguns dos aspetos que frequentemente se associam a esta perturbação são: relutância 
em ir para a escola, ficar sozinho(a), ir para a cama sozinho(a) sem a companhia de um 
dos pais, assim como a ocorrência de pesadelos que envolvem temas de separação e a 
expressão de um número de queixas físicas quando a separação ocorre ou é antecipada 
(American Psychiatric Association, 1994) 
Prevalência: 
 Amostras de crianças da população geral: varia entre 3% e 5% (Anderson, 
Williams, McGee, & Silva, 1987; Bird et al., 1988) 
22 | P a g e 
 
 Amostras de adolescentes: varia entre .01% e 2.4% (Bowen, Offord, & Boyle, 
1990; McGee, Feehan, Williams, & Anderson, 1992) 
 
PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 
Preocupação excessiva e irrealista acerca de uma variedade de situações (e.g. assuntos 
da escola, desempenho, impressão que provoca nos outros, saúde da própria criança ou 
das pessoas importantes para ela, família, acontecimentos relevantes) 
Sintomas mais frequentemente associados a esta perturbação: inquietação, fadiga, 
dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono 
Adultos: três de seis sintomas são necessários; Crianças: apenas um dos seis sintomas é 
necessário (APA, 1994) 
Prevalência: entre .04% e 4.2% em amostras da comunidade (Essau et al., 2000; 
Fergusson, Horwood, & Lynskey, 1993) 
FOBIA 
Medo excessivo e irrazoável de determinados objetos ou situações específicas 
responsáveis por um elevado desconforto sentido nessas situações ou por um 
evitamento das mesmas, o que provoca limitações funcionais 
Ao contrário dos adultos, as crianças podem não perceber que os seus medos são 
excessivos ou irrazoáveis e manifestam os seus medos através de choro, birras, ou 
comportamentos de imobilidade ou de procura de contacto físico 
Para distinguir uma fobia específica dos medos considerados normais, (os quais têm 
tendência a dissiparem-se com o tempo), é incluído o parâmetro de duração de seis 
meses para o diagnóstico de fobia específica para crianças com idade inferior a 18 anos 
A fobia específica representa um dos diagnósticos mais frequentes entre as perturbações 
de ansiedade na infância e adolescência, variando os valores da sua prevalência entre 
1.9% e 12.7% 
FOBIA SOCIAL OU PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE SOCIAL 
Descrita por um medo marcado e persistente de situações sociais ou de desempenho nas 
quais a pessoa é exposta a pessoas não familiares ou ao escrutínio 
O indivíduo receia agir de forma humilhante ou embaraçosa 
Início frequente na adolescência 
23 | P a g e 
 
As taxas de prevalência indicadas para este quadro clínico têm variado entre 1% e 
13.1% em amostras da população geral (Kessler et al., 1994; Lewinsohn, Zinbarg, 
Seeley, Lewinsohn, & Sack, 1997) 
PERTURBAÇÃO DE PÂNICO 
Caracterizada por episódios espontâneos e recorrentes de pânico seguidos da 
preocupação persistente, durante pelo menos 1 mês, de poder vir a ter outro ataque, ou 
acerca das consequências do ataque, ou de uma mudança no comportamento relacionada 
com o ataque (APA, 1994) 
Esta perturbação de ansiedade é pouco conhecida na infância, sendo considerada uma 
das perturbações raras neste período de vida (Ollendick et al., 2001) 
Os estudos realizados com amostras de adolescentes da comunidade apontam para uma 
prevalência da ordem de 1% (Hayward & Essau, 2001) 
PERTURBAÇÃO DE PÂNICO/AGORAFOBIA 
 Com agorafobia 
 Sem agorafobia 
 Agorafobia com história de pânico 
 Agorafobia sem história de pânico 
AGORAFOBIA 
Ansiedade ou o evitamento de lugares ou situações nos quais a fuga pode ser difícil (ou 
embaraçosa) ou nos quais possa não ter ajuda no caso de ter um Ataque de Pânico ou 
sintomas semelhantes ao pânico 
 
PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO 
CARATERÍSTICAS 
Ansiedade inapropriada ou excessiva relativamente à separação de casa ou daqueles a 
quem a criança está vinculada, evidenciada por, pelo menos, três dos seguintes aspetos, 
pelo menos durante 4 semanas: 
1. Mal-estar excessivo e recorrente quando ocorre ou é antecipada a separação da 
casa ou de figuras de maior vinculação 
2. Uma preocupação excessiva e persistente pela possível perda das principais 
figuras de vinculação ou por possíveis males que possam acontecer a essas 
pessoas 
3. Uma preocupação persistente e excessiva pela possibilidade de que um 
acontecimento adverso possa levar à separação de uma importante figura de 
vinculação (e.g., perder-se ou ser raptado) 
24 | P a g e 
 
4. Uma relutância persistente ou recusa em ir à escola ou a outro local por medo de 
separação 
5. Uma relutância ou medo persistente e excessivo de estar em casa sozinho ou 
sem as principais figuras de vinculação, ou noutros locais, sem adultos 
significativos 
6. Uma relutância persistente ou recusa em adormecer sem estar próximo de uma 
importante figura de vinculação ou em adormecer fora de casa 
7. Pesadelos repetidos que envolvem o tema da separação 
8. Queixas repetidas de sintomas físicos (como dores de cabeça, dores de 
estômago, náuseas ou vómito) quando ocorre ou se antecipa a separação em 
relação a figuras importantes de vinculação 
- Sintomas causam 
 Interferência significativa no funcionamento social e académico 
 Duração de pelo menos 1 mês (crianças/adolescentes); 6 meses (adultos) 
- Início antes dos 18 anos 
 
PREVALÊNCIA 
Amostras de crianças da população geral (Anderson, Williams, McGee, & Silva, 
1987; Bird et al., 1988) 
 3% e 5% (entre 6 e 12 meses) 
Amostras de adolescentes (Bowen, Offord, & Boyle, 1990; McGee, Feehan, Williams, 
& Anderson, 1992) 
 0.01% e 2.4% 
Adultos (DSM-5): 
 0,9%- 1,9% (prevalência a 12 meses) 
Amostras clínicas:  33% (Last et al., 1987) 
Uma das perturbações de ansiedade mais frequentes na infância 
Mais frequente nas raparigas do que nos rapazes (na comunidade) 
Diferenças na sintomatologia: mais em função da idade do que em função do sexo 
COMORBILIDADE 
Elevada taxa de comorbilidade (79%: uma outra perturbação; 54%: dois ou mais 
diagnósticos adicionais) 
25 | P a g e 
 
Perturbações ansiosas comórbidas mais frequentes: PAG (P. Hiperansiedade), FS 
(8.3%) e FE (12.5%) 
Perturbações depressivas 
Perturbações do comportamento 
CURSO E RESULTADOS 
Pode ter uma natureza crónica, mas é mais frequentemente desencadeada por transições 
na vida 
Acontecimentos típicos: integração em ambientes novos (escola, vizinhança) ou lidar 
com fatores de stress major (divórcio, doença de um familiar) 
Segue uma progressão Desenvolvimental 
PAS é um fator de risco para outras perturbações de ansiedade no adulto? 
FATORES RISCO E PROGNÓSTICO 
Ambientais: AV stressantes (perda- divórciodos pais, mudança de casa, morte de um 
familiar, animal de estimação; doença, separação). Adultos: saída da casa dos pais; 
inicio de uma relação amorosa, tornar-se pai 
Genéticos e Fisiológicos: 
- Hereditariedade cerca de 73% (amostra comunitária) e mais frequente nas raparigas 
- Sensibilidade aumentada à estimulação respiratória com ar enriquecido com CO2 
ETIOLOGIA: FATORES DE DESENVOLVIMENTO E DE MANUTENÇÃO 
 Influências familiares/genéticas 
 Influências neurobiológicas (reatividade emocional, neuroticismo, inibição 
comportamental) 
 Influências cognitivas (distorções cognitivas, processamento de informação, 
atenção seletiva; estilo de processamento familiar) 
 Influências psicossociais (estilos de vinculação, estilos parentais, relações com 
os pares) 
FATORES PROTETORES 
- Gerais: 
 Bom nível de intelectual 
 Qualidade de socialização 
 Aptidões de confronto (coping) adequadas 
 Apoio emocional (dentro e fora de casa) 
26 | P a g e 
 
- Específicos da PA: 
 Vinculação segura 
 Aptidões sociais 
 Negociação da experiência de ans. Separação 
AVALIAÇÃO 
Entrevistas estruturadas: ADIS, DISC, DICA 
Medidas de auto-resposta: STAIC, FSCC, RCMAS, CASI 
Medidas para os pais: CBL 
Medidas para a família: FES; FACES-III 
Medidas para os professores: TRF 
Medidas de observação 
Medidas fisiológicas (batimento cardíaco, sudação) 
INTERVENÇÃO 
Tratamento cognitivo-comportamental: 
- Técnicas operantes 
- Dessensibilização sistemática 
- Exposição 
- Reestruturação cognitiva 
Tratamento baseado na família: 
- Programas de gestão familiar 
Tratamento farmacológico: 
- Antidepressivos 
- Ansiolíticos 
EFICÁCIA DE TRATAMENTO: INVESTIGAÇÕES 
Intervenções farmacológicas: apoio inconsistente quanto à sua eficácia e utilidade, quer 
sozinha, quer em combinação com outras intervenções psicológicas 
Bons resultados quanto à eficácia da TCC 
27 | P a g e 
 
Tendência: reconhecimento da importância das variáveis familiares (etiologia e 
manutenção) 
PREVENÇÃO 
QEIPAP-Queensland Early Intervention and Prevention of Anxiety Project (Dadds et 
al., 1997) 
FRIENDS- (Barrett et al., 2004) 
 
MUTISMO SELETIVO – PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE (DSM-5) 
MUTISMO SELETIVO 
São incapazes de falar em situações específicas, nas quais se espera que falem (e.g., na 
escola), apesar de falarem em outras situações (e.g., casa) 
A incapacidade de falar não é devida à falta de conhecimentos ou de familiaridade com 
a língua requerida 
E dura pelo menos um mês 
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO 
Incapacidade persistente em falar em situações sociais específicas (situações em que se 
espere que fale, como por exemplo na escola) apesar de o fazer noutras situações 
A alteração interfere no rendimento escolar ou laboral ou na comunicação social 
A duração da perturbação é, de pelo menos, um mês (não limitado ao 1º mês de escola) 
A incapacidade de falar não é devida à falta de conhecimentos ou de familiaridade com 
a língua requerida na situação social 
A perturbação não é melhor explicada pela presença de uma Perturbação de 
Comunicação (por exemplo, Gaguez) e não ocorre exclusivamente no decurso de uma 
Perturbação Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou Outra Perturbação Psicótica 
CARATERÍSTICAS ASSOCIADAS 
Timidez excessiva, medo do embaraço social, isolamento e retraimento sociais 
Traços compulsivos 
Negativismo, birras ou outros comportamentos de oposição ou de controlo, 
especialmente em casa 
Défice na atividade social ou escolar 
28 | P a g e 
 
Pode estar associada a: perturbações da Ansiedade (particularmente Fobia social) 
 
CARATERÍSTICAS ESPECÍFICAS DA CULTURA E GÉNERO 
As crianças emigrantes, pouco familiarizadas com a língua oficial do seu novo país: não devem ser 
diagnosticadas com Mutismo Seletivo 
Prevalência semelhante em função do sexo e etnia (DSM-5) 
Prevalência: menos de 1% dos sujeitos vistos em consultas de saúde mental 
EVOLUÇÃO 
Início antes dos cinco anos de idade (embora muitas vezes só é detetada clinicamente na 
entrada para a escola 
O grau de persistência é variável: meses ou anos 
FATORES DE RISCO E DE PROGNÓSTICO 
Temperamentais (inibição comportamental elevada, neuroticíssimo) 
Ambientais. Pais com ansiedade social elevada que funcionam como modelos de 
retraimento, sobre protetores e controladores 
Fatores genéticos e fisiológicos. Grande sobreposição entre o MS e a PAS o que 
sugeres a existência de fatores genéticos comuns 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Perturbação da Comunicação (e.g., Perturbação da Linguagem Expressiva, Perturbação 
Mista da Linguagem Expressiva-recetiva ou Gaguez): nestas patologias, a alteração da 
fala não está limitada a uma situação social específica 
Perturbação Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou Outras Perturbações 
Psicóticas ou Deficiência Mental Grave 
ETIOLOGIA 
Multifactorial 
Hayden (1980) descreveu cinco subtipos: 
 Mutismo biológico: consequência secundária de uma outra perturbação 
 Mutismo simbiótico: natureza da relação entre a criança e a mãe enredada; 
forma de controlar e manipular o seu meio ambiente 
 Mutismo passivo-agressivo: comportamento de desafio como manifestação da 
sua hostilidade 
29 | P a g e 
 
 Mutismo reativo: consequência de um acontecimento traumático 
 Mutismo fóbico a falar: medo de ouvir a sua própria voz 
AVALIAÇÃO 
História médica e exame físico (exame auditivo) 
História do desenvolvimento motor cognitivo, da linguagem e social 
Avaliação de diagnósticos comórbidos 
Temperamento (qualidade da interação e inibição social) 
Avaliação de acontecimentos “traumáticos” 
TRATAMENTO 
Terapia comportamental 
 Técnicas de exposição 
 Manuseamento de contingências 
 Auto-modelamento 
Intervenção psicossociais: 
 Utilização dos pares 
Intervenções psicodinâmicas