filariose - parasitologia

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- PARASITOLOGIA 
Filariose (elefantíase)
Etiologia 
Filo: Nemathelminthes 
Classe: Nematoda 
Família: Onchocercidae 
Gênero: Wuchereria 
Espécie: Wuchereria bancrofti
Epidemiologia 
A maioria dos casos encontra-se na Ásia e no Pacífico. No Brasil, a área endêmica atualmente investigada abrange os focos de Belém (Pare.) e os do Nordeste (no Ceará, em Pernambuco e Alagoas), estando os principais no Recife e em Olinda. A presença do mosquito doméstico Culex; o ser humano como única fonte de infecção (ausência de animais reservatórios); temperatura ambiente elevada (25 a 30°C); umidade relativa do ar alta (80% a 90%): importante para o desenvolvimento das larvas nos mosquitos e penetração das mesmas na pele do hospedeiro humano; pluviosidade mínima de 1 .300rnrn3 por ano; altitude baixa (quase sempre ao nível do mar); tempo de residência na área endêmica; taxa de infectividade dos mosquitos vetores, são fatores que interferem na epidemiologia do W. bancrofti. 
Morfologia 
Verme adulto macho: Corpo delgado e branco-leitoso. Mede de 3,5 a 4cm de comprimento. Extremidade anterior afilada e posterior enrolada ventralmente. 
Verme adulto fêmea: Corpo delgado e branco-leitoso. Mede de 7 a 10cm de comprimento. Possui órgãos genitais duplos, com exceção da vagina. Os vermes adultos vivem nos vasos linfáticos e linfonodos, onde machos e fêmeas encontram-se enrolados, constituindo novelos. Seu alimento é a linfa.
Microfilária: Esta forma também é conhecida como embrião. A fêmea grávida faz a postura de microfilárias, que possuem uma membrana extremamente delicada e que funciona como uma “bainha flexível". A microfilária se movimenta ativamente na corrente sanguínea do hospedeiro. A presença da bainha é importante, pois alguns filarídeos encontrados no sangue não possuem tal estrutura, sendo este um dos critérios morfológicos para o diagnóstico diferencial. 
Larvas: São encontradas no inseto vetor. A larva de primeiro estádio (L1) e é originária da transformação da microfilária. Essa larva se diferencia em larva de segundo estádio (L2), duas a três vezes maior, e sofre nova muda originando a larva infectante (L3). 
Aspectos biológicos
Habitat: Vermes adultos machos e fêmeas permanecem juntos nos vasos e gânglios linfáticos humanos, vivendo, em média, quatro a oito anos. As regiões do corpo humano que normalmente abrigam as formas adultas são: pélvica (atingindo pernas e escroto), mamas e braços (mais raramente). As microfilárias eliminadas pela fêmea grávida saem dos ductos linfáticos e ganham a circulação sanguínea do hospedeiro. Seu alimento é a linfa.
Periodicidade: Durante o dia, essas formas se localizam nos capilares profundos (pulmões), e, durante a noite, aparecem no sangue periférico, apresentando o pico da microfilaremia em tomo da meia-noite, coincidindo com o horário da hematofagia do vetor. 
Transmissão 
Unicamente pela picada do inseto vetor (fêmea de Culex) e deposição das larvas infectantes na pele lesada das pessoas. Parece que o estímulo que provoca a saída das larvas da cavidade bucal do mosquito é o calor emanado do corpo humano. É importante salientar que a vida média de um mosquito do gênero Culex é de aproximadamente um mês e o ciclo biológico do parasito no interior deste vetor (de microfilária ingerida até larva L3) ocorre em torno de 20 dias. Assim, é curto o período de tempo no qual o vetor pode estar transmitindo o parasito ao ser humano. 
Ciclo biológico
No inseto: Ao sugar o sangue de um indivíduo parasitado, durante as horas em que ocorre microfilaremia, o mosquito vetor (fêmea) ingere eventualmente certo número de larvas. (na saliva do inseto contêm heparina para reduzir a coagulação) No intestino do inseto perfuram a parede abdominal e invadem a cavidade geral, onde nadam na hemolinfa até chegar ao tórax. Ao alcançar os músculos torácicos, elas se transformam morfologicamente. Nos cinco primeiros dias, a larva (L1) encurta-se, tomando o aspecto de salsicha, por volta do oitavo ou nono dia, a larva de segundo estadia (L2) cresce rapidamente e triplica ou quadruplica seu comprimento. Abandona então os músculos torácicos e realiza a segunda muda ao fim de 12 a 15 dias, na hemolínfa, evoluindo para (L3) constituindo a forma infectante para o hospedeiro vertebrado, em que é possível perceber o dimorfismo sexual. Então, movendo-se ativamente, desloca-se ela pela cavidade geral do inseto até alojar-se no lábio do mosquito. Quando o inseto volta a picar uma pessoa para sugar-lhe o sangue, a larva infectante perfura a extremidade anterior do lábio, a fim de invadir o organismo do novo hospedeiro vertebrado.
No homem: Na pele, as larvas encontram seu caminho, penetrando nos linfáticos e empreendendo a migração necessária para chegar aos locais de permanência definitiva (sistema linfático), onde usam a linfa para obter energia. Nessa fase do ciclo ocorrem ainda duas mudas que produzem larvas L4 e adultos juvenis, antes que os helmintos alcancem a fase de vermes adultos, machos e fêmeas, quando ocorre sua reprodução. O período de maturação tarda ainda cerca de um ano, quando começam a aparecer microfilárias no sangue.
Obs: o hospedeiro definitivo é o inseto e o hospedeiro intermediário é o homem. Os dois ciclos desse parasita (no homem e no inseto) é sexuado. No inseto, nem todas as larvas saem durante a hematofagia, portanto, as que ficam continuam evoluindo na parede abdominal do mosquito gerando vermes adultos que se reproduzem sexuadamente. 
Patogenia 
É importante distinguir os casos de infecção (presença de vermes e microfilárias sem sintomatologia aparente) da casos de doença. Os pacientes assintomáticos ou com manifestações discretas podem apresentar alta microfilaremia, e os pacientes com elefantíase ou outras manifestações crônicas não apresentam microfilaremia periférica ou está bastante reduzida. Algumas manifestações, especialmente as imunoinflamatórias, se devem as microfilárias, e outras aos vermes adultos. As alterações provocadas por essas últimas formas são mais conhecidas, sendo de decurso longo, e podem apresentar desde uma pequena estase linfática até a elefantíase. As lesões podem ser de origem inflamatória ou não e são devidas a dois fatores principais: mecânicos e irritativos. 
Ação mecânica: A presença de vermes adultos dentro de um vaso linfático pode provocar os seguintes distúrbios: estase linfática com linfangiectasia (dilatação dos vasos linfáticos); derramamento linfático ou linforragia. Esse derramamento, ocorrendo nos tecidos, provocará o edema linfático (por exemplo, nas pernas). Ocorrendo na cavidade abdominal, teremos a ascite linfática e na túnica escrotal, a linfocele. Pode também ocorrer derramamento de linfa nas vias urinárias (linfúria/quilúria). 
Ação irritativa: A presença dos vermes adultos dentro dos vasos linfáticos, bem como dos produtos oriundos do seu metabolismo ou de sua desintegração após a morte, provoca fenômenos inflamatórios. Como consequência, teremos a linfangite retrógrada (inflamação dos vasos) e adenite (inflamação e hipertrofia dos gânglios linfáticos). Frequentemente aparecem fenômenos alérgicos, como urticárias e edemas extrafocais. Além das ações mecânica e irritativa, fenômenos imunológicos, especialmente os alérgicos, induzem a patogenia. Exemplo típico é o quadro conhecido como eosinofilia pulmonar tropical (EPT), no qual o paciente apresenta hiper-resposta imunológica a antígenos filariais, com aumento de IgE, hipereosinofilia e aumento dos macrófagos e histócitos que formam o granuloma que libera citocinas que aumentam a inflamação, levando ao aparecimento de abscessos eosinofilicos com microfilárias e posterior aparecimento de fibrose intersticial crônica nos pulmões, comprometendo a função do órgão. A síndrome denominada elefantíase pode aparecer em alguns casos crônicos com até mais de dez anos de parasitismo. A elefantíase é caracterizada por um processo de inflamação e fibrose crônica do órgão atingido, com hipertrofia do tecido conjuntivo, dilatação dos vasos linfáticos e edema linfático. Inicialmente, há hipertrofiada derme, porém a epiderme é normal. Com a progressão da doença, há esclerose da derme e hipertrofia da epiderme, dando a aparência típica da elefantíase: aumento exagerado do volume do órgão com queratinização e rugosidade da pele. Em geral, a sequência dos eventos nos casos de elefantíase é a seguinte: linfangite, adenite, linfangiectasia (dilatação e varizes linfáticas), linforragia (extravasamento de linfa), linfedema (edema linfático), esclerose da derme, hiperhofia da epiderme e aumento do volume do órgão (principalmente pernas, escroto ou mamas). 
Aspectos clínicos da elefantíase: 1 – Inflamação e fibrose do órgão; 2 – Hipertrofia dos tecidos; 3 – Dilatação dos vasos linfáticos; 4 – Edema e aumento de volume do órgão.
Obs: vasos linfáticos (drenagem); linfonodos (filtação). Os patógenos são direcionados aos linfonodos pois ele é rico em células B, T e macrófagos que vão fazer essa destruição. O parasita gera obstrução do sistema linfático e consequentemente congestão, estase, extravasamento e edema. 
Manifestações clínicas 
A parasitose se caracteriza por uma variedade de manifestações clínicas que podem ser devidas aos vermes adultos no sistema linfático ou a resposta imune/inflamatória do hospedeiro contra microfilárias. As quatro principais formas clínicas da filariose linfática são: assintomática ou doença subclínica; manifestações agudas; manifestações crônicas; e eosinofilia pulmonar tropical (EPT). Indivíduos assintomáticos ou sublínicos são aqueles com microfilárias no sangue e sem sintomatologia aparente. As manifestações agudas são principalmente: linfangite retrógrada localizada principalmente nos membros e adenite, associadas a febre e mal-estar. As manifestações crônicas são: linfedema, hidrocéle, quilúria e elefantíase, e iniciam-se, em geral, alguns anos após o início dos ataques agudos em moradores de áreas endêmicas. A hidrocele é a mais comum destas manifestações crônicas e frrequentemente desenvolve na ausência de reações inflamatórias prévias. Pacientes com hidrocele podem apresentar microfilárias no sangue periférico. A elefantíase geralmente se localiza nos membros inferiores e na região escrotal, e está associada a episódios inflamatórios recorrentes. A incidência e gravidade das manifestações aumentam com a idade e lesões crônicas podem tornar-se irreversíveis. Alguns pacientes também podem apresentar comprometimento renal (quilúria). A eosinofilia pulmonar tropical (EPT) é uma síndrome caracterizada por sintomas de asma brônquica, sendo uma manifestação relativamente rara.
Diagnóstico 
Clínico: Difícil devido semelhança das alterações causadas por outros agentes etiológicos. Área endêmica com febre recorrente e adenolinfangite. 
Laboratorial: Pesquisa das microfilárias no sangue periférico (coleta noturna); Gota espessa; Filtração de sangue em membrana de policarbonato; Concentração de Knott; Pode-se induzir a microfilaremia diurna pelo uso de subdoses de Citrato de Dietilcarbamazina (DEC).
Testes Imunológicos: Pesquisa de anticorpos: Reações cruzadas e não são capazes de distinguir indivíduos já curados de indivíduos parasitados (expostos a antígenos do parasito). Anticorpos anti-Bm14 (Antígeno recombinante) - Identificado em soro de pacientes com filariose linfática, mas não em pacientes com infecção por helmintos não-filariais. Pesquisa de antígenos: ELISA (Og4C3) ou Imunocromatografia (teste rápido ICT-card) - Detectam casos de pacientes com vermes adultos sem microfilarias, a qualquer hora do dia. Ultrassonografia: Detectam a presença e a localização de vermes adultos nos vasos linfáticos
Profilaxia 
Tratamento do homem doente; Tratamento em massa com Dietilcarbamazina; Combate ao inseto vetor: Uso de inseticidas químicos e biológicos; Redução do contato homem – mosquito; Educação e saneamento ambiental.