Alterações fisiológicas/Pré-natal/Suplementação/Caderneta da Gestante

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PEDRO SANTOS – MEDICINA 2020.2 
 
Tutoria 1 – Problema 1 
Objetivos: 
1) Analisar o pré-natal, considerando as informações da caderneta da gestante e o funcionamento 
do Sis-Pré-Natal. 
2) Descrever os exames e imunização/suplementação necessários em uma gestação. 
3) Citas as orientações gerais para gestante. 
4) Descrever as alterações fisiológicas e diagnóstico da gravidez (identificação da gravidez de 
risco). 
5) Explicar o sigilo médico/paciente (gravidez). 
 
ANALISAR O PRÉ-NATAL, CONSIDERANDO AS INFORMAÇÕES DA CADERNETA DA 
GESTANTE E O FUNCIONAMENTO DO SIS-PRÉ-NATAL 
 
Introdução: A realização do pré-natal representa 
papel fundamental na prevenção e/ou detecção 
precoce de patologias tanto maternas como fetais, 
permitindo um desenvolvimento saudável do bebê e 
reduzindo os riscos da gestante. 
Deverão ser fornecidos pelo serviço de saúde: 
 O cartão da gestante com a identificação 
preenchida e orientação sobre o mesmo; 
 O calendário de vacinas e suas orientações; 
 A solicitação de exames de rotina; 
 As orientações sobre a sua participação nas 
atividades educativas – reuniões em grupo e 
visitas domiciliares; 
 O agendamento de consulta médica para 
pesquisa de fatores de risco. 
 
Vantagens do pré-natal: 
 Permite identificar doenças que já estavam 
presentes no organismo, porém, evoluindo de 
forma silenciosa, como a hipertensão arterial, 
diabetes, doenças do coração, anemias, sífilis, 
etc. Seu diagnóstico permite medidas de 
tratamento que evitam maior prejuízo à mulher, 
não só durante a gestação, mas por toda sua 
vida; 
 
 Detecta problemas fetais, como más formações. 
Algumas delas, em fases iniciais, permitem o 
tratamento intraútero que proporciona ao 
recém-nascido uma vida normal; 
 Avalia aspectos relativos à placenta, 
possibilitando tratamento adequado. Sua 
localização inadequada pode provocar graves 
hemorragias com sérios riscos maternos; 
 
 Identifica precocemente a pré-eclâmpsia, que 
se caracteriza por elevação da pressão arterial, 
comprometimento da função renal e cerebral, 
ocasionando convulsões e coma. Esta patologia 
constitui uma das principais causas de 
mortalidade no Brasil. 
 
Consultas: 
Na primeira consulta de pré-natal, deve ser 
realizada anamnese, abordando aspectos 
epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, 
pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação 
da gravidez atual. O exame físico deverá ser 
completo, constando avaliação de cabeça e 
pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de 
pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e 
obstétrico. Nas consultas seguintes, a anamnese 
deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-
estar materno e fetal. Inicialmente, deverão ser 
ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de 
perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e 
urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a 
presença de corrimentos ou outras perdas vaginais. 
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A primeira consulta deve ser realizada o mais 
precocemente possível, ou até o final do 3º mês de 
gestação, garantindo no mínimo 07 (sete) consultas 
durante a gravidez e 01 (uma) no puerpério, 
resultando no mínimo em 08 consultas para o 
atendimento da gestante/puérpera, na seguinte 
proporção: 
 02 no 1º Trimestre 
 02 no 2º Trimestre 
 03 no 3º Trimestre 
 01 no Puerpério 
A primeira consulta corresponde ao cadastro, onde 
o médico ou a enfermeira que atender a gestante 
deve solicitar os primeiros exames de rotina. 
 
Componentes da Consulta: 
 Anamnese: história clínica (geral e obstétrica), 
condições e hábitos de vida; 
 Exame Físico (geral e ginecológico/obstétrico); 
 Preenchimento completo e legível do prontuário 
e da Carteira da Gestante; 
 Preenchimento da Ficha de Identificação e 
Clínica do SISPRENATAL; 
 Solicitação de exames da rotina pré-natal; 
 Orientação, avaliação dietética e prescrição, de 
acordo com a necessidade. 
 
Caderneta da Gestante: 
 
 O preenchimento da Caderneta da Gestante 
deve ser iniciado na pré-consulta por um técnico 
de enfermagem e/ou enfermeiro. 
Devendo conter: 
 Identificação, 
 Dados pessoais, 
 Peso, estatura, 
 Data da última menstruação [DUM]) 
 
 Durante a primeira consulta, por enfermeiro ou 
médico, devem ser anotados os dados da 
história obstétrica, antecedentes pessoais, 
antecedentes familiares e exames realizados. A 
Caderneta da Gestante deve ser preenchida a 
cada consulta e/ou procedimento. 
 
 É responsabilidade do profissional assistente 
(médico e enfermeiro) o devido preenchimento 
desse instrumento no que se refere aos: 
 Exames, 
 Acompanhamento das consultas, 
 Gráficos de curva da altura uterina/idade 
gestacional 
 Acompanhamento do peso da gestante. 
 
 A cada consulta deverá ser aferida a pressão 
arterial da gestante e o peso, procedimento que 
deverá ser realizado pelo técnico de 
enfermagem ou outro profissional habilitado. 
 
 É importante informar à mulher que a Caderneta 
da Gestante é o seu documento de identificação 
durante todo o período pré-natal, sendo 
fundamental orientá-la acerca das informações 
que estão contidas e a necessidade de 
apresentá-la em todas as consultas durante a 
gestação, parto e puerpério. Nesse documento 
deverá ser registrado o número do Cartão 
Nacional de Saúde (Cartão SUS) e o nome da 
maternidade de referência para o parto. 
 
 A Caderneta constitui-se também em um 
instrumento de informação, esclarecimento de 
dúvidas e empoderamento das mulheres acerca 
de seus direitos durante o pré-natal, parto e 
puerpério, desse modo, deve ser utilizado 
também durante as reuniões educativas. 
 
 A Caderneta da Gestante é o principal 
instrumento educacional para a gestante, 
contendo uma síntese do desenvolvimento da 
gravidez nos vários aspectos acompanhados. A 
gestante e sua família devem conhecer as 
informações registradas, sendo proativos no 
monitoramento das ações de cuidado no pré-
natal, bem como das situações de risco 
identificadas. 
 
 É um documento da gestante, que deve 
apresentá-lo em todas as ocasiões para 
preenchimento. Os profissionais devem registrar 
os dados requeridos de maneira fiel e completa, 
em todos os atendimentos do pré-natal, e 
orientar a gestante sobre seu significado. Nas 
visitas domiciliares, o ACS sempre deve solicitar 
a caderneta, verificar sua atualização e 
monitorar as situações registradas. O conteúdo 
dos atendimentos e atividades em grupo 
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também deve ser relacionado à proposta da 
caderneta. 
 
 
SisPréNatal 
 
O SisPreNatal é um software desenvolvido para 
acompanhamento adequado das gestantes 
inseridas no Programa de Humanização no Pré-
Natal e Nascimento (PHPN), do Sistema Único de 
Saúde. Apresenta o elenco mínimo de 
procedimentos para uma assistência pré-natal 
adequada, ampliando esforços no sentido de 
reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade 
materna, perinatal e neonatal. 
O SisPreNatal já atendeu mais de 3.000.000 de 
gestantes em todo o Brasil e está presente em mais 
de 5.000 municípios. 
Benefícios: 
 Fornece informações fundamentais para 
planejamento, acompanhamento e avaliação das 
ações desenvolvidas, através do Programa de 
Humanização no Pré-Natal e Nascimento; 
 Melhora o acesso, cobertura e qualidade do 
acompanhamento pré-natal; 
 Permite o repasse do incentivo financeiro aos 
municípios. 
Funcionalidades: 
 Monitora e avalia as ações programáticas; 
 Cadastra dados diversos sobre 
os procedimentos envolvidos na assistência pré-
natal, desde a primeira consulta, exames, vacina 
anti-tetânica, acompanhamentos e consulta de 
puerpério; 
 Permite acompanhamento de gestação de alto-
risco; 
 Gera relatório de indicadores, e cerca de 40 
relatórios de acompanhamento; 
 Disponibiliza registro diário dos atendimentos às 
gestantes; 
 Gera fatura para o SIA-SUS, para posteriorpagamento extra-teto (Cadastro e Conclusão); 
 Disponibiliza numeração para acompanhamento da 
gestação e geração de incentivo de parto no SIH-
SUS.
DESCREVER EXAMES E IMUNIZAÇÃO/SUPLEMENTAÇÃO NECESSÁRIOS EM UMA 
GESTAÇÃO
Exames necessários: 
 
 Hemograma (um do primeiro trimestre e outro 
no terceiro); 
 Tipagem sanguínea e fator RH; 
 Coombs indireto, repetido com 28, 32, 36 e 40 
semanas se a paciente for Rh negativo; 
 Glicemia em jejum (um no primeiro e outro no 
terceiro); 
 Urinocultura e urina tipo I (ambos na primeira 
consulta e repetidos no 3º trimestre); 
 Testes rápidos para sífilis e VdrL 
 Teste rápido anti-HIV 
 Sorologia para toxoplasmose IGG e IGM 
repetido a cada 2-3 meses caso o paciente seja 
suscetível; 
 Sorologia para a hepatite B, sendo na primeira 
consulta e terceiro trimestre; 
 Teste de tolerância para glicose com 75 g entre 
24 e 28 semanas, se a glicemia estiver acima 
de 85 mg/dl ou se houver fator de risco; 
 Parasitológico de fezes; 
 Creatinina serica, em caso de suspeita de HAS; 
 Rastreio por streptococos do grupo B; 
 Citopatologico do colo de útero; 
 Exame da excreção vaginal (se indicado) 
 Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for 
negra e tiver antecedentes familiares de anemia 
falciforme 
 
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Exames Complementares: 
Avaliação da saúde bucal: preferencialmente no 1º 
trimestre; 
 Ultrassonografia obstétrica(US): realizar US 
preferencialmente no 1º trimestre (período 
mais adequado para precisar a idade 
gestacional) ou até a 24ª semana de 
gestação, e repetir na presença de 
intercorrências (a critério médico); 
 
Recomenda-se a realização mínima de seis ou 
mais consultas durante o pré-natal; 
A periodicidade destes atendimentos deve ser: 
o Mensal para até 28 semanas de idade 
gestacional (IG); 
o Quinzenal da 28ª a 36ª semana e 
semanal da 36ª até o parto. 
 
 Exame para detecção de Tuberculose, para 
gestante HIV positivo. 
 
Nutrição 
 
 A dieta durante a gestação deve ser 
hiperproteica, hipoglicidica e hipolipidica 
 
 Comer principalmente alimentos não 
industrializados; 
 
 Distribuir a alimentação de forma que 80-
85% dos alimentos ingeridos num dia sejam 
vegetais e somente 15-20% sejam de 
origem animal; 
 
 Procurar variar o cardápio de um dia para o 
outro evitando a monotonia alimentar; 
 
 Evitar o excesso de açúcar, de sal, e de 
bebidas alcoólicas; 
 
 Para as gravidas de peso adequado, indica 
ganho de 11 a 16 kg na gestação. 
 
 O ganho de peso no primeiro trimestre deve 
ser entre 0,5 e 2 kg para todas as 
gestantes. No segundo e no terceiro 
trimestres, recomenda-se um ganho de 
peso semanal de 0,5 kg para gestantes com 
baixo peso, 0,4 kg para mulheres com peso 
adequado, 0,3 kg para pacientes com 
sobrepeso e 0,2 kg nos casos gestantes 
com obesidade. 
 
Suplementação: 
 
 Ferro em forma de sulfato ferroso mantida por 
toda a gestação. 
 Acido fólico, para evitar defeitos no fechamento 
de partes neurais. 
 Não deve se prescrever vitamina A; 
 Alimentação rica em cálcio. 
 
 
 
 
Vacinas: 
 
 Tétano: Recomendada a partir de 20 semanas 
para a profilaxia do tétano neonatal, e duas 
doses tem intervalo de 60 dias) 
 
 Influenza: MS recomenda em todas as 
gestantes em qualquer período gestacional. 
 
 Hepatite B: Evitar contaminação da gestante e 
transmissão vertical. 
 
 Raiva: em caso de exposição do vírus. 
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 Rubéola: recomendável antes de planejar a 
gestação. 
 
 Febre amarela: contraindicada, porem se estiver 
em fases de surto ou a gestante veio de viagem 
ou mora em uma área endêmica, o uso pode 
ser liberado. 
 
 Coqueluche: Como reforço ou complementação 
do esquema da vacina dupla adulta (difteria e 
tétano). O objetivo é diminuir a incidência e 
mortalidade por coqueluche nos recém-
nascidos através de passagem de anticorpos 
maternos por via transplacentária. 
 
 
Considerações importantes: 
 
O Ministério da Saúde, em seu Manual de Pré-
natal, recomenda a vacinação para todas as 
gestantes após o primeiro trimestre. No entanto, o 
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para 
Prevenção de Transmissão Vertical (2015) autoriza 
a administração em qualquer idade gestacional. 
 
Deve haver um intervalo de 30 dias entre a primeira 
e a segunda dose e de 180 dias entre a primeira e a 
terceira. 
 
Tem que ser aplicada em cada gravidez. 
 
 
 
 
CITAR AS ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A GESTANTE 
Durante o pré-natal e no atendimento após o parto, 
a mulher, ou a família, devem receber informações 
sobre os seguintes temas: 
 Importância do pré-natal; 
 Cuidados de higiene; 
 A realização de atividade física, de acordo com 
os princípios fisiológicos e metodológicos 
específicos para gestantes, pode proporcionar 
benefícios por meio do ajuste corporal à nova 
situação. Orientações sobre exercícios físicos 
básicos devem ser fornecidas na assistência 
pré-natal e puerperal. Uma boa preparação 
corporal e emocional capacita a mulher a 
vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe 
desfrutar plenamente seu parto; 
 Nutrição: promoção da alimentação saudável 
(enfoque na prevenção dos distúrbios 
nutricionais e das doenças associadas à 
alimentação e nutrição – baixo peso, sobrepeso, 
obesidade, hipertensão e diabetes; e 
suplementação de ferro, ácido fólico e vitamina 
A – para as áreas e regiões endêmicas); 
 Desenvolvimento da gestação; 
 Modificações corporais e emocionais; 
 Medos e fantasias referentes à gestação e ao 
parto; 
 Atividade sexual, incluindo prevenção das 
DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-
HIV; 
 Sintomas comuns na gravidez e orientações 
para as queixas mais frequentes; 
 Sinais de alerta e o que fazer nessas situações 
(sangramento vaginal, dor de cabeça, 
transtornos visuais, dor abdominal, febre, 
perdas vaginais, dificuldade respiratória e 
cansaço); 
 Preparo para o parto: planejamento individual 
considerando local, transporte, recursos 
necessários para o parto e para o recém-
nascido, apoio familiar e social; 
 Orientações e incentivo para o parto normal, 
resgatando-se a gestação, o parto, o puerpério 
e o aleitamento materno como processos 
fisiológicos; 
 Incentivar o protagonismo da mulher, 
potencializando sua capacidade inata de dar à 
luz; 
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 Orientação e incentivo para o aleitamento 
materno e orientação específica para as 
mulheres que não poderão amamentar; 
 Importância do planejamento familiar num 
contexto de escolha informada, com incentivo à 
dupla proteção; 
 Sinais e sintomas do parto; 
 Cuidados após o parto com a mulher e o recém-
nascido, estimulando o retorno ao serviço de 
saúde; 
 Saúde mental e violência doméstica e sexual; 
 Benefícios legais a que a mulher tem direito, 
incluindo a Lei do Acompanhante; 
 Impacto e agravos das condições de trabalho 
sobre a gestação, o parto e o puerpério; 
 Importância da participação do pai durante a 
gestação e o parto, para o desenvolvimento do 
vínculo entre pai e filho, fundamental para o 
desenvolvimento saudável da criança; 
 
 O direito a acompanhante de sua escolha 
durante o trabalho de parto, no parto e no pós-
parto, garantido pelo Lei nº 11.108, de 7/4/2005, 
 regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 
2/12/2005; 
 Gravidez na adolescência e dificuldades sociais 
e familiares; 
 Importância das consultas puerperais; 
 Cuidados com o recém-nascido; 
 Importância da realização da triagem neonatal 
(teste do pezinho) na primeira semana de vida 
do recém-nascido; 
 Importância do acompanhamento do 
crescimento e desenvolvimento da criança, e 
das medidas preventivas (vacinação, higiene e 
saneamento do meio ambiente). 
 
 
 
 
 
DESCREVER AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS E DIAGNOSTICOSDA GRAVIDEZ (IDENTIFICAÇÃO 
DA GRAVIDEZ DE RISCO) 
O diagnóstico da gravidez pode ser feito pelo 
médico ou pelo enfermeiro da unidade básica. 
Diagnóstico Clínico: 
 
Sinais de Presunção: 
Alterações que sugerem gestação, sentidas pela 
mulher; 
 Amenorreia: (4 semanas); 
 Náusea com ou sem vômito: em geral no 
período da manhã no 1º trimestre da gestação 
(4-14 semanas); 
 Alterações mamárias: apresenta-se congestas e 
doloridas (3-4semana), hiperpigmentação, 
tubérculos de Montgomery, colostro (16 
semanas); 
 Polaciúria (6-12 semanas); 
 Sialorréia; 
 Alterações no apetite, aumento, anorexia ou 
extravagância. 
 
 
 
Sinais de Probabilidade: 
Modificações que indicam fortemente a gestação, 
observadas por quem examina 
 Aumento do volume abdominal e uterino 
(10sem); 
 Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino, 
consistência cística, elástico-pastosa (6-12sem); 
 Sinal de Goodell: amolecimento da cérvix 
(5sem) 
 Sinal de Chadwick ou Jacquemier: coloração 
azulada ou arroxeada da vulva e da mucosa 
vaginal (sinal de Kluge) (6-8sem); 
 Sinal de Piskacek: abaulamento no pólo de 
nidação; 
 Sinal de Nobile-Budin: útero em forma globosa, 
fundos-de saco ocupado pelo corpo uterino (12-
14sem); 
 Sinal de Osiander: percepção dos batimentos 
do pulso vaginal nos fundos-de-saco 
 Teste de gravidez. 
 
 
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Sinais de Certeza: 
Modificações que evidenciam a gestação, 
atribuídas somente à presença do feto. 
 BCF: mais fidedigno dos sinais de gravidez, 
sendo audíveis com sonar a partir da 10º 
semana e com estetoscópio de Pinnard a partir 
da 18º-20º sem; 
 Movimentos fetais percebidos ao exame (19-
22sem); 
 USG: 
 < 5 semanas: sugestivo de Saco 
Gestacional (transvaginal); 
 5 – 6 semanas: Saco Gestacional – SG 
(transabdominal) e SG e vesícula vitelina 
(transvaginal); 
 7 semanas: embrião (transabdominal), 
mantendo mesmas referências abdominais, 
com atividade cardíaca (transvaginal). 
 
 Sinal de puzos (rechaço fetal). 
 
Gravidez de Risco 
 
A gravidez de alto-risco é aquela que existe um 
distúrbio que ameaça a saúde da mãe e/ou do 
feto. Pode ser em decorrência exclusiva da 
gravidez ou pode ser uma alteração que já 
existia antes da mulher engravidar. A avaliação 
de risco começa na primeira consulta de pré-
natal e se mantém nas consultas seguintes; 
 
Marcadores e fatores de risco gestacionais 
presentes antes da gestação se divide em: 
 
1. Características individuais e condições 
sociodemográficas desfavoráveis: 
 
 Idade maior que 35 anos; 
 Idade menor que 15 anos ou menarca há 
menos de 2 anos; 
 Altura menor que 1,45m; 
 Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior 
que 75kg (IMC30); 
 Anormalidades estruturais nos órgãos 
reprodutivos; 
 Situação conjugal insegura; 
 Conflitos familiares; 
 Baixa escolaridade; 
 Condições ambientais desfavoráveis; 
 Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; 
 Hábitos de vida – fumo e álcool; 
 Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, 
carga horária, rotatividade de horário, exposição 
a agentes físicos, químicos e biológicos 
nocivos, estresse. 
 
Adendo: A Adolescência, em si, não é fator de 
risco para a gestação. Há, todavia, possibilidade 
de risco psicossocial, associado à aceitação ou 
não da gravidez (tentou interrompê-la?), com 
reflexos sobre a vida da gestante adolescente 
que podem se traduzir na adesão (ou não) ao 
preconizado durante o acompanhamento pré-
natal. O profissional deve atentar para as 
peculiaridades desta fase e considerar a 
possível imaturidade emocional, providenciando 
o acompanhamento psicológico quando lhe 
parecer indicado. 
Apenas o fator idade não indica procedimentos 
como cesariana ou episiotomia sem indicação 
clínica. Cabe salientar que, por força do 
Estatuto da Criança e do Adolescente, além da 
Lei nº 11.108/2005, toda gestante adolescente 
tem direito a acompanhante durante o trabalho 
de parto, no parto e no pós parto, e deve ser 
informada desse direito durante o 
acompanhamento pré-natal. 
 
 
2. História reprodutiva anterior: 
 
 Abortamento habitual; 
 Morte perinatal explicada e inexplicada; 
 História de recém-nascido com crescimento 
restrito ou malformado; 
 Parto pré-termo anterior; 
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 Esterilidade/infertilidade; 
 Intervalo interpartal menor que dois anos ou 
maior que cinco anos; 
 Nuliparidade e grande multiparidade; 
 Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; 
 Diabetes gestacional; 
 Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais 
cesáreas anteriores). 
 
3. Condições clínicas preexistentes: 
 
 Hipertensão arterial; 
 Cardiopatias; 
 Pneumopatias; 
 Nefropatias; 
 Endocrinopatias (principalmente diabetes e 
tireoidopatias); 
 Hemopatias; 
 Epilepsia; 
 Doenças infecciosas (considerar a situação 
epidemiológica local); 
 Doenças autoimunes; 
 Ginecopatias; 
 Neoplasias. 
Os outros grupos de fatores de risco referem-se a 
condições ou complicações que podem surgir no 
decorrer da gestação transformando-a em uma 
gestação de alto risco: 
 
1. Exposição indevida ou acidental a fatores 
teratogênicos. 
2. Doença obstétrica na gravidez atual: 
 Desvio quanto ao crescimento uterino, número 
de fetos e volume de líquido amniótico; 
 Trabalho de parto prematuro e gravidez 
prolongada; 
 Ganho ponderal inadequado; 
 Pré-eclâmpsia e eclâmpsia; 
 Diabetes gestacional; 
 Amniorrexe prematura; 
 Hemorragias da gestação; 
 Insuficiência istmo-cervical; 
 Aloimunização; 
 Óbito fetal. 
3. Intercorrências clínicas: 
 Doenças infectocontagiosas vividas durante a 
presente gestação (ITU, doenças do trato 
respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.); 
 Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira 
vez nessa gestação (cardiopatias, 
endocrinopatias).