Hemofilia: Doença Hemorrágica Hereditária

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• HEMOFILIAS 
- Doenças hemorrágicas hereditárias, herdadas como condição recessiva ligada ao cromossomo X 
 Obs: acaba sendo uma doença quase exclusiva do sexo masculino 
o Hemofilia A → decorre da deficiência quantitativa ou qualitativa do fator VIII 
o Hemofilia B → decorre da deficiência quantitativa ou qualitativa do fator IX 
 
o Epidemiologia 
▪ Hemofilia A (80% dos casos), com prevalência de 1/5.000 nascidos do sexo masculino 
▪ Hemofilia B – prevalência de 1/30.000 nascidos do sexo masculino 
▪ Uma mulher portadora → se tiver um filho homem, a chance de ser hemofílico é de 50% 
▪ Registro de Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saúde, ano 2007 → 8.172 hemofílicos 
▪ Em 2010 → criação do cadastro com controle nacional (HemovidaWeb Coagulopatias) → + de 10.000 
casos 
o Genética 
▪ Influência da herança ... → braço longo do cromossomo X → contém os genes que codificam os fatores 
VIII e IX 
▪ Condições que levam as mulheres a manifestar hemofilia (raro) 
• XhX (inativação do cromossoma X saudável) 
• Xh0 (na Sìndrome de Turner) 
• Homem XhY caso com mulher XhX gerando XhXh (difícil tendo em vista o acompanhamento 
médico/genético) 
▪ Porém existem casos esporádicos (30% dos casos) → surgem devido a uma mutação de novo, fenômeno 
pode ocorrer na mãe ou no feto 
▪ Os homens (XY) hemofílicos sempre passam o cromosso X alterado para as filhas mulheres... 
o Manifestações clínicas 
▪ 70% dos casos de Hemofilia A possuem a forma grave → com atividade do fator VIII < 1% do normal 
▪ 30% restantes → formas moderada (atividade entre 1 – 5%) e leve (atividade entre > 5 – 30%) 
▪ 20 – 45% dos casos de Hemofilia B manifestam a forma grave 
• Sangramento intracraniano (durante o parto) 
o Pode ser evitado com a não utilização da extração a vácuo e uso do fórcipe 
• Pré-escolares (2 – 4 anos) 
o Manifestação clínica nas formas graves 
o Hemartroses (monoartrite de grandes asticulações) → hemorragia de capilares 
subsinoviais 
▪ Destaque: joelho, cotovelo, tornozelo e quadril (outros: ombro, punhos) 
▪ Edema 
▪ Inflamação, eritema, difícil mobilização 
▪ Dor intensa 
➔ A progressão pode desencadear um processo degenerativo 
que pode evoluir para artropatia hemofílica crônica 
▪ Perda de movimentação articular, contraturas fixas em 
flexão, atrofia muscular (secundária ao desuso), 
deformidade óssea, dor crônica 
o Hematomas intramusculares 
▪ Pode comprimir nervos periféricos → síndrome compartimental (com 
comprometimento isquêmico) 
▪ Ex.: hematoma no músculo íleo-psoas 
• Compressão do nervo femoral, anteriormente → dor no quadrante 
inferior do abdome, flexão da coxa, dor na face anterior da coxa, 
parestesia, hiperestesia, diminuição da força muscular do quadríceps, 
paralisia dos músculos flexores da coxa... 
o Hematomas retroperitoneais 
o Hematomas do psoas (simula apendicite aguda) 
o Sangramento de língua ou partes moles do pescoço ou garganta 
▪ obs. vias aéreas 
▪ exige tratamento rápido 
o Sangramento gastrointestinal 
▪ Hematêmese, melena 
o Sangramento geniturinário 
▪ hematúria 
o Hemorragia intracraniana 
▪ 10% dos pacientes / mortalidade de 30% 
▪ obs: sempre investigar cefaleia > 4 horas em hemofílicos 
o Hematoma orofaríngeo (risco de obstrução da via aérea) 
o Pseudotumores → músculo esquelético, ossos longos, pelve, dedos das mãos e pés 
▪ Resultado de hematomas revestido por cápsula fibrosa 
▪ No osso → destruição óssea, neoformação óssea, expansão do osso e fratura 
patológica 
o Diagnóstico e classificação 
▪ Obs: fatores VIII e IX fazem parte da via intrínseca 
▪ Contagem de plaquetas, tempo de sangramento e Tempo de Protrombina (TP) → normais 
▪ Tempo de tromboplastina Parcial ativado (TTPa) → prolongado 
• valor normal: 25 – 35 segundos 
• varia com a gravidade 
• outras condições que podem elevar o TTPa → uso de heparina não fracionada; CIVD; presença 
de inibidores circulantes (anticorpos antifator VIII, anticoagulante lúpico; doença de von 
Willebrand (pode haver uma deficiência leve de fator VIII, não capaz de levar à hemofilia mas 
que pode elevar o TTPa) 
▪ Correção do TTPa após teste de mistura (se corrigido → indica deficiência de fator e não presença de 
inibidores...) 
▪ Ensaio específico para os fatores VIII e IX 
• atividade < 40% 
▪ Antígeno do fator de von Willebrand em pacientes com deficiência de fator VIII (para diagnóstico 
diferencial) 
• antígeno do fator de von Willebrand normal na hemofilia A 
▪ Avaliar/acompanhar a articulação → RNM (melhor exame); Ultrassonografia 
 
 
• !!! Fluxograma de atendimento 
o Paciente com suspeita de distúrbio hemorrágico 
▪ 1º: as 4 principais “provas de hemostasia” 
• Contagem plaquetária (normal: 150.000 a 450.000) 
• Tempo de Sangramento (TS) (normal: 3 – 7 minutos) 
• Tempo de protrombina (TP) 
• Tempo de tromboplastina Parcial ativado (TTPa) 
OBS: 2 primeiras → hemostasia primária / 2 últimas → hemostasia secundária 
Ex.: sangramento imediato após procedimento cirúrgico, sangramento mucocutâneo → pedir 
contagem de plaquetas e tempo de sangramento primeiro 
Ex.: hemartrose, hematoma profundo → pedir TAP e TTPa primeiro 
- Nas diáteses hemorrágicas não características → pedir todos os testes 
o Se trombocitopenia (< 50.000/mm3), com TTPa e TP normais (sem coagulopatias) 
▪ Procurar causas de trombocitopenia: Púrpura Trombocitopênica Idiopática 
(PTI); Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT); Síndrome Hemolítico-
Urêmica (SHU); anemia aplásica; Leucemia; Hiperesplenismo etc 
o Se trombocitopenia + coagulopatia (alargamento do TTPa e/ou do TP) 
▪ Pensar em: Insuficiência Hepática com hiperesplenismo; CIVD; uso de heparina 
(além de alargar TTPAa, pode induzir trombocitopenia imunomediada) 
• Para invstigar CIVD → solicitar tempo de trombina, dosagem do 
fibrinogênio plasmático, Produtos de Degradação da Fibrina (PDF) 
➔ Fibrinogênio baixo e PDF altos → CIVD 
o Se plaquetometria normal e tempo de sangramento anormal (> 10min) 
▪ Suspeitar doença de von Willebrand, distúrbios hereditários da função 
plaquetária (raro) ou adquiridos (uremia etc) 
▪ OBS: TS alargado + TTPa alargado e restante das provas hemostáticas normais 
• → indica doença de von Willebrand 
• Obs: a deficiência parcial do fator VIIII explica o alargamento do TTPa) 
o Se contagem plaquetária e TS normais + TP e TTPa alterados 
▪ TTPa alterado e TP normal → problema na via intrínseca 
• uso de heparina; deficiências hereditárias da via intrínseca (ex.: fator 
VIII (hemofilia A), fator IX (hemofilia B), fator XI, doença de von 
Willebrand (redução de fator VIII), anticorpos antifator VIII, IX ou XI 
• as deficiências de fator XII, pré-calicreina ou cininogênio de alto peso 
molecular alargam o TTPa mas não se associam a sangramento 
▪ TTPa normal e TP alterado → problema na via extrínseca 
• Insuficiência hepática, deficiência de vitamina K (ex.: colestase), uso de 
cumarínicos (nesses 3 casos a deficiência predominante é do fator VII), 
alguns casos de CIVD, anticorpo antifator VII, deficiência hereditária da 
via extrínseca (fator VII) 
▪ TTPa e TP alterados → problema na via comum 
• Insuficiência hepática, deficiência de vitamina K, uso de cumarinicos, 
uso de heparina, CIVD e deficiências hereditárias da via comum 
(fibrinogênio, protrombina, fator X ou fator V) 
▪ TPPa e TP normais → doença de von Willebrand (alguns casos podem ter TS e 
TPPa normais); hiperfibrinólise; deficiência de fator XIII; desfibrinogenemia 
 
 
 
o Diagnóstico diferencial 
▪ Diferenciação entre elas (as hemofilias A e B) 
▪ Hemofilia A X Doença de Von Willebrand → atividade antigênica e funcional do fator von Willebrand 
• Obs: na dvW pode haver deficiência de fator VIII... 
▪ Outras deficiências da via intrínseca 
• Deficiência do fator XI → afeta homens e mulheres, apresentando diátese hemorrágica mais 
leve do que as hemofilias 
• Deficiência dos fatores XII, precalicreína e cininogênio → embora TTPa prolongado, não cursam 
com manifestações hemorrágicas 
• Deficiência combinada dos fatoresV e VIII → além do prolongamento de TTPa, há 
prolongamento do TP e redução dos níveis dos fatores VIII e V, não associados à doença 
hepática 
• Hemofilia B X deficiência de vitamina K → normalização das concentrações plasmáticas dos 
fatores II, VII e X (são fatores dependentes de vitamina K) 
o Tratamento 
- Feito em centro de tratamento com equipe multiprofissional capacitada 
- Reposição do fator + terapia adjuvante + preventivo + tratamento das complicações associadas 
▪ Fator VIII purificado (feito a partir de plasma de cerca de 10.0000 doadores, com inativação de agentes 
infecciosos por detergentes ou calor) 
▪ Fator VIII recombinante (obtido a partir de células de cabras) 
→ Usar no paciente com Hemofilia A 
- Grave (atividade < 1%) → administra fator → 2 a 3x / semana 
 Profilaxia primária: antes de dano à articulação 
 Profilaxia secundária: após articulação ser comprometida 
Administra se: 
 Presença de complicação 
 Peroperatório 
- Leve e Moderada → administra fator em casos de cirurgia e sangramentos 
 → outros: Plasma fresco congelado; Crioprecipitado; 
 
• Cálculo da dose deve ser feito para: 
o Manter atividade do fator VIII entre 15 – 20% nos sangramentos leves 
o Manter atividade do fator VIII entre 25 – 50 % nas hemartroses ou sangramentos de 
moderada gravidade 
o Manter atividade do fator VIII em torno de 50% na hemorragia intracraniana e no 
preparo cirúrgico 
▪ 2x/dia, durante 3 – 14 dias (dependendo da gravidade) 
▪ Pós-operatório → 10 – 14 dias, para garantir cicatrização 
 
▪ Terapia adjuvante 
• Hemorragia branda → DDAVP (Desmopressina) 0,3 g/kg 
o Aumenta a atividade do fator VIII 
o para 5 – 10% (4 – 6 vezes) 
• Antifibrinolíticos → antes de procedimentos na cavidade oral 
o Ácido épsilon aminocaproico (EACA) → 50 a 60 mg/kg, IV, 4/4 horas, seguido da 
mesma dose VO 
o Ácido tranexâmico → 10 mg/kg/dose, IV, 3x/dia ou 20 mg//kg/dose, VO, 3x/dia 
o Contraindicação: na vigência de hematúria (chance de formar coágulos obstrutivos do 
sistema uroexcretor) 
• Evitar medicações contendo ácido acetilsalicílico 
o Alternativas: paracetamol; codeína; dextropropoxifeno; naproxeno; inibidores seletivos 
da COX-2 
▪ Fator IX purificado 
▪ Fator IX recombinante 
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• Provas da Hemostasia → “coagulograma” OBS: ver mais informações em MedCurso Hemato 3 – pag 14 
o Contagem plaquetária 
o Índices Plaquetários 
▪ Volume Plaquetário Médio (VPM) 
▪ Índice de anisocitose plaquetário (PDW) 
o Tempo de Retração do Coágulo 
o Tempo de Sangramento 
o Tempo de Coagulação 
o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (PTTa) 
o Tempo de Protrombina (TP) 
o Tempo de Trombina 
o Dosagem d Fibrinogênio Plasmático 
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o Complicações 
▪ Decorrentes dos sangramentos → ex.: artropatia hemofílica 
▪ Decorrentes do tratamento → ex.: doenças transmissíveis por transfusão sanguíneas (ex.: hepatites B 
e C e HIV) 
• Raras tendo em vista os protocolos de rastreio atuais (hemocentro) 
▪ Pseudotumor hemofílico ou cistos hemorrágicos 
▪ Inibidores contra fator VIII ou fator IX