Roteiro 6 - Vascularização e Inervação da Pelve e Períneo

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VARCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DA PELVE E DO PERÍNEO 
 
ESTRUTURAS NEUROVASCULARES DA PELVE 
 
As principais estruturas neurovasculares da pelve são extraperitoneais, situadas adjacentes às paredes posterolaterais. Os nervos somáticos situam-se lateralmente (adjacentes às paredes) e as estruturas vasculares, medialmente a eles. Em geral, as veias situam-se lateralmente às artérias. Os linfonodos pélvicos agrupam-se principalmente ao redor das veias pélvicas, e a drenagem linfática costuma ser paralela ao fluxo venoso. Na dissecção da cavidade pélvica em direção às paredes da pelve, primeiro encontram-se as artérias pélvicas, seguidas pelas veias pélvicas associadas e, a seguir, os nervos somáticos da pelve. 
 
Artérias pélvicas 
 
A pelve é ricamente irrigada por artérias, entre as quais ocorrem múltiplas anastomoses, o que proporciona significativa circulação colateral. Seis artérias principais entram na pelve menor das mulheres: duas artérias ilíacas internas, duas artérias ováricas, uma artéria sacral mediana e uma artéria retal superior. Como as artérias testiculares não entram na pelve menor, apenas quatro artérias principais entram na pelve menor dos homens. 
 
Veias pélvicas 
 
Os plexos venosos pélvicos são formados pelas veias que se anastomosam circundando as vísceras pélvicas. Essas redes venosas intercomunicantes são importantes do ponto de vista clínico. 
Os vários plexos na pelve menor (retal, vesical, prostático, uterino e vaginal) se unem e são drenados principalmente por tributárias das veias ilíacas internas, mas alguns deles drenam através da veia retal superior para a veia mesentérica inferior do sistema porta do fígado ou através das veias sacrais laterais para o plexo venoso vertebral interno. Outras vias relativamente pequenas de drenagem venosa da pelve menor são a veia sacral mediana parietal e, nas mulheres, as veias ováricas. 
 
Linfonodos da pelve 
 
Os linfonodos que recebem drenagem linfática dos órgãos pélvicos variam em número, tamanho e localização. Muitas vezes a sua divisão em grupos definidos é arbitrária. Os quatro grupos principais de linfonodos estão localizados na pelve ou adjacentes a ela, recebendo o mesmo nome dos vasos sanguíneos aos quais estão associados: 
· Linfonodos ilíacos externos: situam-se acima da margem da pelve, ao longo dos vasos ilíacos externos. Recebem linfa principalmente dos linfonodos inguinais; entretanto, recebem linfa das vísceras pélvicas, sobretudo das partes superiores dos órgãos pélvicos médios e anteriores. A maior parte da drenagem linfática da pelve tende a ser paralela às vias de drenagem venosa, mas o mesmo não ocorre com a drenagem linfática para os linfonodos ilíacos externos. Esses linfonodos drenam para os linfonodos ilíacos comuns Linfonodos da pelve. 
· Linfonodos ilíacos internos: reunidos em torno das divisões anterior e posterior da artéria ilíaca interna e as origens das artérias glúteas. Recebem drenagem das vísceras pélvicas inferiores, do períneo profundo e da região glútea, e drenam para os linfonodos ilíacos comuns. 
Linfonodos sacrais: situam-se na concavidade do sacro, adjacentes aos vasos sacrais medianos. Recebem linfa das vísceras pélvicas póstero inferiores e drenam para os linfonodos ilíacos internos ou comuns. 
Linfonodos ilíacos comuns: situam-se superiormente à pelve, ao longo dos vasos sanguíneos ilíacos comuns, e recebem drenagem dos três principais grupos citados anteriormente. Esses linfonodos iniciam um trajeto comum para drenagem da pelve que passa perto dos linfonodos lombares (cavais/aórticos). Há drenagem direta inconstante de alguns órgãos pélvicos (p. ex., do colo da bexiga e parte inferior da vagina) para os linfonodos ilíacos comuns. 
 
Nervos pélvicos 
 
A pelve é inervada principalmente pelos nervos espinais sacrais e coccígeos e pela parte pélvica da divisão autônoma do sistema nervoso. Os músculos piriforme e isquiococcígeo formam um leito para os plexos nervosos sacral e coccígeo. Os ramos anteriores dos nervos S2 e S3 emergem entre as digitações desses músculos. 
· nervo obturatório 
· tronco lombossacral 
· plexo sacral 
· plexo coccígeo 
· nervos autônomos pélvicos 
 
Inervação aferente visceral na pelve 
 
As fibras aferentes viscerais seguem com as fibras nervosas autônomas, embora os impulsos sensitivos sejam conduzidos centralmente, em direção retrógrada aos impulsos eferentes conduzidos pelas fibras autônomas. Todas as fibras aferentes viscerais que conduzem sensibilidade reflexa (informação que não chega à consciência) seguem com as fibras parassimpáticas. Assim, no caso da pelve, atravessam os plexos pélvico e hipogástrico inferior e os nervos esplâncnicos pélvicos até os gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4. 
 
 
VOCÊ PRECISA SABER!!! 
 
1. Diferencie veia e artéria, no ponto de vista anatômico e funcional. 
VEIA: levam o sangue para o coração, tem parede fina e “transparente”, circulação passiva, dependente da musculatura estriada adjacente sem pressão ou pulsação. Alta distensão e número maior que as artérias (compensação para o fluxo lento), contêm válvulas que mantem o fluxo unidirecional, mas dependente de músculos próximos. Algumas regiões não possuem válvulas:
- encéfalo e pescoço
- plexo venoso para-vertebral
ARTÉRIA: levam o sangue do coração para a periferia, possuem grande pressão interna e fluxo ativo. Possuem paredes complexas e espessas
- túnica íntima: endotélio
- lâmina elástica interna
- túnica média muscular
- lâmina elástica externa 
- túnica externa – adventícia (tecido conjuntivo, fibras elásticas e colágeno)
2. Descreva as artérias que irrigam a pelve e o períneo e as veias que os drenam, representando sua origem, seu trajeto, distribuição e as anastomoses. 
IRRIGAÇÃO:
 A artéria aorta manda dois ramos que farão irrigação na pelve, serão dois ramos das Aa. Gonadais (testicular no homem e ovárica na mulher), e a aorta se bifurca formando a A. ilíaca comum que é par. Esta não irriga diretamente, mas manda ramos para a irrigação da pelve. Ela se bifurca em artéria ilíaca externa, que será contínua com a artéria femoral, e em A. ilíaca interna direita e esquerda, principal responsável pela irrigação da pelve.
A artéria ilíaca interna faz uma divisão anterior, e uma divisão posterior. A divisão anterior possui principalmente ramos viscerais. 
Da divisão anterior temos: 
 A. umbilical, que dá origem à A. vesical superior, e irriga através dos seus ramos. A vesical superior irriga a parte superior da bexiga urinária; 
 A. obturatória que passa entre o nervo e a veia obturatórios, emite ramos musculares, uma artéria nutrícia para o ílio e púbis e se anastomosa com a A. epigástrica inferior; 
 A. vesical inferior que é encontrada só nos homens, irriga principalmente a parte inferior da bexiga, e alguns órgãos reprodutores; 
 A. vaginal, presente apenas nas mulheres, irriga parte inferior da vagina, e fundo da bexiga, e às vezes se origina da artéria uterina, e não diretamente da divisão anterior; 
 A. uterina passa acima do ureter, divide -se em ramo vaginal que irriga o colo e a vagina, e um ramo ascendente que irriga o útero, este ramo também se bifurcaem ramos ováricos e tubário irrigando tubas e ovário; 
 A. retal média que irriga a porção média do reto; 
 A. pudenda interna irriga o períneo e é mais comprida no homem; 
 A glútea inferior que é o maior ramo terminal da divisão anterior da artéria ilíaca interna. Irriga os músculos e a pele das nádegas e a face posterior da coxa. 
A divisão posterior da origem à três artérias parietais que são as: 
 A. iliolombar que divide-se em ramo ilíaco que irriga o músculo ilíaco, e ramo lombar que irriga os músculos psoas maior e quadrado do lombo; 
 Aa. Sacrais laterais que irrigam as meninges vertebrais que envolvem os nervos sacrais, e alguns ramos irrigam os músculos eretores d a espinha, e a pele sobre o sacro. 
Um terceiro ramo emitido pela artéria aorta, que também irriga a pelve, é a artéria sacral mediana, ímpar, que segue anteriormente ao sacro e cóccix e termina em uma alça anastomótica, e emite ramos viscerais e parietais. 
 
 DRENAGEM VENOSA 
 
No geral, as veias pélvicas são acompanhantes das artérias. Vale destacar as veias gonadais, que a direita tributa diretamente a v eia cava inferior fazendo um ângulo agudo, enquanto a esquerda tributa na veia renal, fazendo um ângulo reto, o que dificulta muito o fluxo sanguíneo, sendo mais fácil o acometimento de varizes no lado esquerdo. 
 
3. Quais artérias penetram na pelve menor nos dois sexos. 
A pelve é ricamente irrigada por artérias, entre as quais ocorrem múltiplas anastomoses, o que proporciona significativa circulação colateral.
Seis artérias principais entram na pelve menor das mulheres: duas artérias ilíacas internas, duas artérias ováricas, uma artéria sacral mediana e uma artéria retal superior. Como as artérias testiculares não entram na pelve menor, apenas quatro artérias principais entram na pelve menor dos homens.
4. Descreva em qual nível vertebral a artéria ilíaca comum se divide. 
A artéria ilíaca interna é a mais importante da pelve, principal responsável pela vascularização da porção musculoesquelética da pelve; entretanto, também envia ramos para a região glútea, regiões mediais da coxa e períneo.
Cada artéria ilíaca interna, com cerca de 4 cm de comprimento, começa como a artéria ilíaca comum e bifurca-se nas artérias interna e externa no nível do disco entre as vértebras L V e S I(lombrossacral).
5. Como se divide artéria ilíaca interna. 
Embora as variações sejam comuns, a artéria ilíaca interna geralmente termina na margem superior do forame isquiático maior, dando origem às divisões(troncos) anterior e posterior. Os ramos da divisão anterior da artéria ilíaca interna são principalmente viscerais (isto é, irrigam a bexiga urinária, o reto e os órgãos genitais), mas também incluem ramos parietais que seguem até a coxa e a nádega. A disposição dos ramos viscerais é variável.
6. Qual a diferença da artéria umbilical antes do nascimento e pós nascimento. 
Antes do nascimento, as artérias umbilicais são a principal continuação das artérias ilíacas internas. Elas seguem ao longo da parede lateral da pelve, ascendem pela parede anterior da pelve, chegam ao anel umbilical e atravessam-no até o cordão umbilical. No período pré-natal, as artérias umbilicais levam o sangue pobre em oxigênio e nutrientes até a placenta, onde é feita a reposição. Quando o cordão umbilical é seccionado, as partes distais desses vasos não funcionam mais e são ocluídas distalmente aos ramos que seguem até a bexiga urinária. As partes ocluídas formam cordões fibrosos chamados ligamentos umbilicais. Os ligamentos elevam as pregas de peritônio(as pregas umbilicais medianas) na face profunda da parede anterior do abdome.
No período pós-natal, as partes pérvias das artérias umbilicais seguem anteroinferiormente entre a bexiga urinária e a parede lateral da pelve.
7. Descreva a diferença da irrigação da bexiga urinaria entre os dois sexos. 
As principais artérias que irrigam a bexiga urinária são ramos das artérias ilíacas internas. As artérias vesicais superiores irrigam as partes anterossuperiores da bexiga urinária. NOS HOMENS, as artérias vesicais inferiores irrigam o fundo e o colo da bexiga. NAS MULHERES, as artérias vaginais substituem as artérias vesicais inferiores e enviam pequenos ramos para as partes posteroinferiores da bexiga urinária. As artérias obturatória e glútea inferior também enviam pequenos ramos para a bexiga urinária.
8. A artéria vesical inferior encontramos em qual sexo. Ela é homóloga a qual artéria?
É encontrada apenas nos homens. É homóloga a artéria vaginal
9. Descreva o trajeto da artéria pudenda interna. 
A artéria pudenda interna, maior nos homens do que nas mulheres, segue inferolateralmente, anterior ao músculo piriforme e isquiococcígeo, atravessando a parte inferior do forame isquiático maior. A artéria pudenda interna então passa ao redor da face posterior da espinha isquiática ou do ligamento sacroespinal e entra na fossa isquioanal através do forame isquiático menor.
A artéria pudenda interna, junto com as veias pudendas internas e ramos do nervo pudendo, atravessa o canal pudendo na parede lateral da fossa isquioanal. Quando sai do canal do pudendo, medialmente ao túber isquiático, a artéria pudenda interna divide-se em seus ramos terminais, as artérias profunda e dorsal do pênis ou clitóris.
10. O que passa pela lacuna dos músculos e pela lacuna dos vasos? 
1-	Lacuna muscular: musculo iliopsoas e nervo femoral
2-	Lacuna vascular: nervo e veia femoral (que são protegidas nesse espaço por uma bainha que não é sinovial, é a bainha femoral, e permite o deslizamento dos vasos femorais) e o canal femoral. Além disso, ela é dividida em três compartimentos: 
 1- Compartimento lateral onde fica a artéria femoral
 2-Compartimento intermédio onde fica a veia femoral
 3-Compartimento medial, que é o canal femoral
11. Faça um organograma mostrando a irrigação e a drenagem da pelve, diferenciando entre os dois sexos. 
12. Quais raízes nervosas medulares inervam os músculos da pelve e do períneo? 
O tronco lombossacral é um feixe nervoso formado pelos ramos anteriores dos nervos lombares L4-L5. É uma raiz que contribui para o plexo sacral. O tronco lombossacral e os ramos anteriores de S1-S4 se interligam para formar o plexo sacral. Enquanto isso os ramos anteriores de S4, S5 e Co (nervo coccígeo) se unem para formar o plexo coccígeo. 
Em relação aos nervos pélvicos autonômicos, existem estímulos simpáticos e parassimpáticos. Ambos são fornecidos pelos nervos esplâncnicos lombar, sacral e pélvico. Os nervos esplâncnicos lombar e sacral suprem a pelve com inervação simpática, enquanto o suprimento parassimpático é dado pelos nervos esplâncnicos pélvicos. Os nervos esplâncnicos contribuem para a formação de plexos pélvicos adicionais, como o plexo hipogástrico inferior. Esse plexo é a fonte de todos os plexos subsequentes que inervam as vísceras pélvicas: plexo prostático (masculino), plexo uterovaginal (feminino) e plexo retal médio.
13. Quais nervos inervam os músculos da pelve o de períneo? 
- Nervo obturatório – é originado dos ramos anteriores de L2-L4 do plexo lombar e suprem os músculos mediais da coxa. Esse nervo não supre nenhuma estrutura pélvica
- Tronco lombossacral – é a união de L4 e L5, e se une ao plexo sacral
- Plexo sacral - dele se originam o nervo isquiático e o nervo pudendo. O primeiro é o maior nervo do corpo, passa pelo forame isquiático maior e supre a face posterior da coxa e toda a perna e o pé. O segundo é o principal nervo do períneo sendo também o principal nervo sensitivo dos órgãos genitais externos. Além destes, temos o nervo glúteo superior e glúteo inferior que suprem os músculos da região glútea.
- Plexo coccígeo – é formado pelos ramos anteriores de S4 e S5 e pelos nervos coccígeos. Supre o músculo coccígeo, parte do músculo levantador do ânus e a articulação sacrococcígea
- Nervos autônomos pélvicos – entrampor quatro vias que são: troncos simpáticos sacrais, plexos periarteriais, plexos hipogástricos e nervos esplâncnicos pélvicos.
 
- Nervos aferentes viscerais 
14. O que se entende por plexo lombar, plexo sacral e plexo coccígeo? Quais raízes os formam? 
 PLEXO LOMBAR (L1-L4): é formado pelos ramos anteriores de L1-L4 e uma contribuição do ramo anterior de T12. O plexo se espalha sobre a superfície anterior do músculo psoas maior. Formando seis ramos principais, fornece inervação para os músculos da parede abdominal posterior e da coxa, bem como para a pele do escroto, lábio, região inguinal e coxa.
Ramos: nervos ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, femoral, obturador, ramos musculares curtos e nervos obturadores acessórios.
PLEXO SACRAL: é formado pelo tronco lombossacral (L4,L5), pelos ramos anteriores de S1-S4 e por uma parte do ramo anterior de S5. O plexo é encontrado inferiormente ao plexo lombar, na superfície anterior do músculo piriforme. A maioria dos seus ramos inerva os músculos glúteos e os músculos dos membros inferiores. O períneo é suprido pelo nervo pudendo.
Ramos: nervo para os músculos quadrado femoral e gêmeo inferior, nervo para os músculos obturador interno e gêmeo superior, nervo para o piriforme, nervos glúteo superior, glúteo inferior, cutâneo femoral posterior, ciático, cutâneo perfurante, pudendo, nervos para o levantador do ânus e para o esfíncter anal externo.
PLEXO COCCÍGEO: é formado por um pequeno ramo descendente do ramo ventral do quarto nervo sacral, por ramos ventrais do quinto nervo sacral e pelo nervo coccígeo. O plexo coccígeo inerva a pele da região do cóccix.
 
IDENTIFIQUE AS SEGUINTES ESTRUTURAS: 
 
VASCULARIZAÇÃO 
 
ARTÉRIAS 
· Artéria Aorta abdominal 
· Artéria ilíaca comum direita 
· Artéria ilíaca interna direita 
· Artéria ilíaca externa direita 
· Artéria ilíaca comum esquerda 
· Artéria ilíaca externa esquerda 
· Artéria ilíaca interna esquerda 
· Artérias vesicais 
· Artéria obturatória 
· Artéria glútea inferior 
· Artéria glútea superior 
· Artéria sacral mediana 
· Artéria iliolombar 
· Artérias ováricas* 
· Artéria retal superior* 
 
VEIAS 
· Veia cava inferior 
· Veia ilíaca comum direita 
· Veia ilíaca interna direita 
· Veia ilíaca externa direita 
· Veia ilíaca comum esquerda 
· Veia ilíaca interna esquerda 
· Veia ilíaca externa esquerda 
· Veia obturatória 
· Veia sacral mediana* 
· Veia sacral* 
· Veias iliolombares* 
· Veias glúteas superiores* 	- Veias sacrais laterais* 
 
INERVAÇÃO 
· N. glúteo superior 
· N. glúteo inferior 
· N. pudendo 
· N. cutâneo femoral posterior ou cutâneo posterior da coxa 
· N. isquiático 
· N. obturatório 
· N. para os músculos gêmeo superior e obturador interno* 
· N. para os músculos quadrado femoral e gêmeo inferior* 
· N. para o músculo piriforme* 
· N. cutâneo perfurante* 
· N. cutâneo perfurante* 
· N. retal inferior* 
· N. dorsal do pênis* 
· N. perineal* 
· N. escrotais* 
· Ramos perineais do nervo cutâneo femoral posterior* 
· N. esplâncnicos pélvicos* 
· N. hipogástrico* 
· N. para os músculos levantadores do ânus e coccígeo* 
 
REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO 
MOORE, K.L.; DALLEY, A.F. Anatomia orientada para a Clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. TORTORA, Gerard. J.; DERRICKSON, Bryan. Princípios de Anatomia e fisiologia. 14. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2016. 
TORTORA, G. J.; NIELSEN, M. T. Princípios de Anatomia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. PAULSEN, F.; WASCHKE, J. Sobotta - Atlas de Anatomia Humana - 3 Volumes .24. ed. 2018. 
 
Universidade de Rio Verde - UniRV 
Morfofuncional – Anatomia Humana 
Prof. Me. Renato Canevari Dutra da Silva 
 
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