ANATOMIA DA PELVE E PERÍNEO COM VASCULARIZAÇÃO

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PELVE E PERÍNEO
· Pelve: é a parte do tronco posteroinferior ao abdome. É a área de transição entre o tronco e os membros inferiores.
· É circundada pelo cíngulo do membro inferior. Subdivide-se em pelve maior e menor:
· Pelve maior: falsa, circundada pela parte superior do cíngulo e ocupada pelas vísceras abdominais inferiores para protegê-las.
· Pelve menor: verdadeira, circundada pela parte inferior do cíngulo, é o esqueleto da cavidade pélvica e períneo. Esses compartimentos são separados pelo diafragma da pelve (estrutura musculofascial).
· Limites da parte externa da pelve:
- Anterior: parede abdominal anterolateral inferior.
- Posterior/lateral: região glútea.
- Inferior: períneo.
· Períneo: área superficial do tronco entre as coxas e nádegas (estende do cóccix ao púbis) e também, compartimento pouco profundo inferior ao diafragma da pelve que inclui o ânus e os órgãos genitais externos.
CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR:
· Anel ósseo (bacia) que une a coluna vertebral aos dois fêmures. Formado pelo sacro e 2 ossos do quadril (formado por ílio, ísquio e púbis). 
· FUNÇÕES: transfere o peso do esqueleto axial para o apendicular inferior; fixação dos músculos na locomoção, postura e parede abdominal; contém e protege as vísceras pélvicas e abdominais inferiores. 
· A pelve é dividida em pelves maior (falsa) e menor (verdadeira) pelo plano oblíquo da abertura superior da pelve. A margem óssea que circunda e define a abertura superior da pelve é a margem da pelve (contorno), formada por:
- Promontório e asa do sacro
- Linha arqueada na face interna do íleo
- Linha pectínea do púbis e crista púbica
· A linha arqueada juntamente com a linha pectínea do púbis e a crista púbica, formam a linhas terminais (D e E). 
· Abertura inferior da pelve é limitada por:
- Arco púbico anteriormente
- Túberes isquiáticos lateralmente
- Margem inferior do ligamento sacrotuberal
- Extremidade do cóccix posteriormente.
· Pelve Maior (falsa) é a parte da pelve:
- Superior à abertura da pelve
- Limitada posterolateralmente pelas asas do ilío e anterosuperiormente por S1
- Ocupada por vísceras abdominais inferiores (alças do intestino delgado e grosso – apêndice vermiforme, colo transverso ou sigmoide)
· Pelve Menor (verdadeira) é a parte da pelve:
- Situada entre as aberturas superior e inferior da pelve
- Limitada pelos ossos do quadril, sacro e cóccix
- Inclui a cavidade pélvica verdadeira e as partes profundas do períneo
- Estabelece a estrutura óssea da cavidade pélvica (órgão pélvicos) e do períneo (região que inclui o ânus, órgãos genitais externos e um compartimento raso profundamente àquela área), separados pelo diafragma da pelve musculofascial. 
OBS: A face superior côncava do diafragma da pelve musculofascial forma o assoalho da cavidade pélvica verdadeira, que assim é mais profunda na parte central. A face inferior convexa do diafragma da pelve forma o teto do períneo, que, portanto, é mais superficial no centro e profundo na periferia. Suas partes laterais (fossas isquioanais) estendem-se bem para cima até a pelve menor.
OBS: Além da pelve maior e menor, existe também um conjunto de músculos, que chamamos de diafragma da pelve (principalmente o M. Levantador do Ânus). Logo o conjunto de músculos que sustentam as vísceras pélvicas é chamado de diafragma da pelve.
 
OBS: Diferenças sexuais do cíngulo - a maioria dos homens possuem músculos maiores e mais pesados, além do parto mudar a conformação da mulher. Há maiores dimensões no homem e maior volume pélvico na mulher.
- Variações: ginecoide (pelve feminina normal, está relacionada com o parto normal devido aos seus diâmetros), androide (pelve masculina), antropoide (forma pélvica dos símios superiores) e platipeloide (forma ampla e achatada, é incomum e impede o parto normal na mulher).
ARTICULAÇÕES DO CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR:
· As principais são as articulações sacroilíacas e a sínfise púbica.
· Sacroilíacas – unem o esqueleto axial e o apendicular inferior. União posterior dos ossos do quadril com o sacro (isso forma o cíngulo por completo).
· Sínfise Púbica - consiste em um disco interpúbico fibrocartilagíneo e ligamentos adjacentes que unem os corpos dos ossos púbis no plano mediano. União anterior dos ossos do quadril por um disco interpúbico.
· Lombossacrais - entre a vértebra L5 e S1 (articulação intervertrebral).
· Sacrococcígea - é uma articulação cartilagínea secundária com um disco intervertebral. A fibrocartilagem e os ligamentos unem o ápice do sacro à base do cóccix.
DIÂMETROS OU CONJUGADOS PÉLVICOS:
O tamanho da pelve menor é muito importante em obstetrícia porque esse é o canal ósseo que o feto atravessa durante um parto vaginal. Os diâmetros pélvicos são avaliados manualmente durante o pré-natal (toque vaginal). Para que o parto normal possa ocorrer, o diâmetro obstétrico deve medir no mínimo 11cm. 
· Anatômico: vai do promontório sacral até a margem superior da sínfise púbica. Não dá para ser avaliado. É o plano oblíquo da abertura superior da pelve. 
· Obstétrico (verdadeiro): é o diâmetro ântero-posterior (AP) mínimo da pelve menor. Vai do promontório até a margem posterossuperior da sínfise púbica. Possui cerca de 11cm ou mais. Não é medida durante exame pélvico por causa da bexiga urinária, além de ser a menor distância fixa que a cabeça do feto precisa atravessar. Mede 1,5cm a menos que o diâmetro diagonal. É por onde a cabeça do bebê irá passar. 
· Diagonal: vai do promontório sacral até a margem inferior da sínfise púbica. Pode ser medido por meio da palpação da base do sacro. 
OBS: Diâmetro das menores dimensões pélvicas – vai do cóccix até a margem inferior da sínfise púbica. 
· Distância Interespinal: parte mais estreita do canal pélvico, mas não é fixa. Entre as espinhas ilíacas transversalmente. 
 
CAVIDADE PÉLVICA:
· A cavidade abdominopélvica estende-se superiormente para a caixa torácica e inferiormente para o interior da pelve.
· A cavidade pélvica afunilada limita-se pelas paredes e assoalho ósseo, ligamentos e músculos da pelve. É a parte inferoposterior da cavidade abdominopélvica.
· Conteúdo: ureteres, bexiga urinária, reto, órgãos genitais pélvicos, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Além disso, partes dos intestinos.
· Limites:
- Inferior: diafragma da pelve musculofascial.
- Posterior: cóccix e parte inferior do sacro, que também forma um teto.
- Anterior/inferior: corpos dos púbis e sínfise púbica.
· A cavidade pélvica tem uma parede anteroinferior (corpos e ramos do púbis e sínfise púbica), duas paredes laterais (ossos do quadril D e E), uma parede posterior (sacro e cóccix) e um assoalho (formado pelo diafragma da pelve, que consiste nos músculos isquiococcígeo e levantador do ânus e nas fáscias que recobrem estes músulos). 
ASSOALHO PÉLVICO:
· Situa-se na pelve menor, separando a cavidade pélvica do períneo. 
· Formado pelo diafragma da pelve, em forma de tigela ou funil. Consiste nos músculos isquiococcígeos (originam nas faces laterias da parte inferior do sacro e cóccix) e o levantador do ânus (fixado aos corpos do púbis anteriormente, espinhas isquiáticas posteriormente e a um espessamento na fáscia obturatória entre os 2 pontos ósseos de cada lado) e nas fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos. 
· O músculo levantador do ânus possui 3 partes (músculos):
1. Puborretal: parte medial, mais estreita e mais espessa do músculo levantador do ânus. Consiste em fibras musculares contínuas entre as faces posteriores dos corpos dos púbis D e E. Forma uma alça muscular em formato de U (alça puborretal) que passa posteriormente à junção anorretal e delimita o hiato urogenital. Importante na manutenção da continência fecal.
2. Pubococcígeo: parte intermediária mais larga, porém menos espessa. Suas fibras laterais fixam-se ao cóccix e suas fibras mediais fundem-se às do músculo contralateral para formar uma rafe fibrosa ou lâmina tendínea, parte do corpo anococcígeo entre o ânus e o cóccix. (Parte do corpo/ligamento anococcígeo).
3. Ileococcígeo:parte posterolateral do músculo levantador do ânus. É fina, em geral pouco desenvolvida (parecendo mais aponeurótica do que muscular) e também se funde ao corpo anococcígeo posteriormente.
 
OBS: O músculo levantador do ânus forma um assoalho dinâmico para sustentar as vísceras abdominopélvicas. Mantém contração tônica para sustentar as vísceras abdominopélvicas e ajudar a manter a continência urinária e fecal. Há contração ativa desse músculo em situações como expiração forçada, tosse, espirro, vômito, basicamente para aumentar a sustentação das vísceras durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal. O músculo levantador do ânus é afunilado e perfurado no centro pelo canal anal, e o músculo puborretal, que tem formato de U, forma uma alça ao redor do “bico do funil”. O músculo levantador do ânus tem de relaxar para permitir a micção e a defecação. 
OBS: Hiato Urogenital – abertura anterior entre as margens mediais dos músculos levantadores do ânus dá passagem à uretra e, nas mulheres à vagina. 
PERÍNEO
· É a área em forma de losango, da superfície do tronco entre as coxas e as nádegas, que se estende do cóccix até o púbis. 
· Compreende os órgãos genitais externo e o ânus.
· Limites:
- Anterior: sínfise púbica
- Ântero-Lateral: ramo isquiopúbico (ramo do ísquio mais ramo inferior do púbis)
- Laterais: túber isquiático
- Posterior: sacro e cóccix
· - Póstero-Lateral: ligamentos sacrotuberais. 
· Há uma linha imaginária que liga os 2 túberes isquiáticos e divide o períneo em 2 triângulos (trígonos):
- Trígono Urogenital: anterior
- Trígono Anal: posterior
· O ponto médio dela marca a localização do ponto central do períneo (corpo do períneo, o tendão central).
· O corpo do períneo situa-se profundamente à pele, com pouco tecido subcutâneo sobrejacente, posteriormente ao vestíbulo da vagina ou bulbo do pênis e anteriormente ao ânus e canal anal. No corpo encontra-se a confluência, o entrelaçamento de várias fibras musculares dessa rgião.
· Vários músculos convergem nessa região:
- Bulboesponjoso.
- Esfíncter externo do ânus.
- Músculos transversos superficial e profundo do períneo.
- Alças lisas e voluntarias dos músculos esfíncter externo da uretra e levantador do ânus e túnicas musculares do reto.
 
VASCULARIZAÇÃO DA PELVE E PERÍNEO
A pelve é ricamente irrigada por artérias, entre as quais ocorrem múltiplas anastomoses, o que proporciona significativa circulação colateral. 
- Mulheres: 6 artérias principais entram na pelve menor (2 artérias ilíacas internas, 2 artérias ováricas, 1 artéria sacral mediana e 1 artéria retal superior)
- Homens: 4 artérias principais entram na pelve menor (2 artérias ilíacas internas, 1 artéria sacral mediana e 1 artéria retal superior). As artérias testiculares (análoga da ovárica) não entram na pelve menor, estas passam pelo canal inguinal e chegam no escroto. 
ARTÉRIA ILÍACA INTERNA:
· Principal responsável pela vascularização das vísceras pélvicas e por parte da vascularização da porção musculoesquelética da pelve; entretanto tbm enviam ramos para a região glútea, regiões mediais da coxa e períneo. 
· Aorta abdominal se bifurca em artéria ilíaca comum D e E, cada uma dessas se bifurca em uma artéria ilíaca interna e outra externa. Essa bifurcação ocorre a nível do disco intervertebral entre as vértebras L5 e S1, qnd o ureter passa sobre a artéria ilíaca comum.
· Geralmente termina na margem superior do forame isquiático maior, dando origem às divisões (troncos) anterior e posterior.
· OBS: A artéria Ilíaca externa dá 2 ramos: artéria circunflexa profunda do íleo e artéria epigástrica inferior. (Só pra relembrar, não é o foco).
(DIVISÃO ANTERIOR DA ILÍACA INTERNA)
Os ramos da divisão anterior da artéria ilíaca interna são principalmente viscerais (irrigam a bexiga urinária, o reto e os órgãos genitais), mas também incluem ramos parietais que seguem até a coxa e a nádega. A disposição dos ramos viscerais é variável.
1. Artéria Umbilical: Antes do nascimento, são a principal continuação das artérias ilíacas internas. No período pré-natal, levavam o sangue pobre em oxigênio e nutrientes até a placenta. Após nascimento, as partes distais são ocluídas formando cordões fibrosos: os ligamentos umbilicais mediais. Emite ramos: artérias vesicais superiores. Emílio disse que 3 a 4 ramos sai da artéria umbilical antes dela se obliterar (artéria vesicais superiores), depois que ela se oblitera, artéria umbilical vira a prega umbilical medial (ou ligamento umbilical medial)
2. Artéria Obturatória: sua origem é variável, em geral surge perto da artéria umbilical. Emite ramos musculares, uma artéria nutrícia para o íleo e um ramo púbico que se anastomosa com o ramo púbico da artéria epigástrica inferior. Pode haver a artéria obturatória berrante/acessória em 20% das pessoas que se origina da artéria epigástrica inferior. Entra dentro do canal obturado. Vasculariza região medial da coxa. 
3. Artéria Vesical Inferior: é encontrada apenas nos homens, homóloga a artéria vaginal nas mulheres. Irrigam parte inferior da bexiga, a parte pélvica da uretra, e a próstata.
4. Artéria Vaginal: homóloga da artéria vesical inferior nos homens. Pode-se originar da parte inicial da artéria uterina. Dá origem a vários ramos para as faces anterior e posterior da vagina. Irriga parte inferior da bexiga e parte superior da vagina. Emílio falou que sai diretamente da artéria ilíaca inferior. 
5. Artéria Uterina: geralmente com origem separada e direta da artéria ilíaca interna. Pode originar-se da artéria umbilical. É o homólogo da artéria para o ducto deferente no homem. Passa diretamente acima do ureter. A relação entre o ureter e a artéria costuma ser lembrada pela expressão “A água (urina) passa sob a ponte (artéria uterina)”. Ao chegar ao lado do colo, a artéria uterina divide-se em um ramo vaginal descendente menor, que irriga o colo e a vagina, e um ramo ascendente maior, que segue ao longo da margem lateral do útero, irrigando-o. O ramo ascendente bifurca-se em ramos ovárico e tubário, que continuam a suprir as extremidades mediais do ovário e da tuba uterina e anastomosam-se com os ramos ovárico e tubário da artéria ovárica. 
6. Artéria Retal Média: pode originar-se independentemente na artéria ilíaca interna, ou pode ter uma origem comum com a artéria vesical inferior ou a artéria pudenda interna. Vai para a parte média do reto. Emílio disse que sai direto da ilíaca interna.
7. Artéria Pudenda Interna: maior nos homens do que nas mulheres. Deixa a pelve entre os músculos piriforme e isquiococcígeo. Junto com as veias pudendas internas e ramos do nervo pudendo, atravessa o canal pudendo na parede lateral da fossa isquioanal. Quando sai do canal do pudendo, medialmente ao túber isquiático, divide-se em seus ramos terminais, as artérias profunda e dorsal do pênis ou clitóris. Passa junto com o nervo pudendo. OBS: a artéria retal inferior é ramo da pudenda interna.
8. Artéria Glútea Inferior: maior ramo terminal dessa divisão, mas tbm pode originar-se da divisão posterior. Passa entre S2 e S3 e deixa a pelve através da parte inferior do forame isquiático maior, inferiormente ao músculo piriforme. Irriga os músculos e a pele das nádegas e a face posterior da coxa. 
(DIVISÃO POSTERIOR DA ILÍACA INTERNA)
1. Artéria Iliolombar: segue superolateralmente de forma recorrente (voltando-se para trás em direção à sua origem) até a fossa ilíaca. Na fossa, a artéria divide-se em um ramo ilíaco, que supre o músculo ilíaco e o ílio, e um ramo lombar, que supre os músculos psoas maior e quadrado do lombo. 
2. Artérias Sacrais Laterais: superior e inferior podem originar-se como ramos independentes ou através de um tronco comum. Emitem ramos espinais que irrigam as meninges vertebrais que envolvem as raízes dos nervos sacrais. Alguns ramos dessas artérias seguem do canal sacral através dos forames sacrais posteriores e irrigam os músculos eretores da espinha no dorso e a pele sobre o sacro.
3. Artéria Glútea Superior: maiorramo dessa divisão, irriga os músculos glúteos nas nádegas. Passa entre o tronco lombossacral e S1. 
ARTÉRIA OVÁRICA:
· Origina-se da parte abdominal da aorta inferiormente à artéria renal, mas bem superiormente à artéria mesentérica inferior.
· Adere ao peritônio parietal e passa anteriormente ao ureter na parede abdominal posterior, geralmente emitindo ramos pra ele. 
· Divise-se em um ramo ovárico e um tubárico, que irrigam o ovário e a tuba uterina. Esses ramos anastomosam-se com os ramos correspondentes da artéria uterina. 
ARTÉRIA SACRAL MEDIANA: 
· É uma artéria ímpar, é ramo direto da artéria aorta (parte posterior da aorta), mas pode-se originar da parte anterior.
· Vasculariza o sacro. 
· Segue anteriormente aos corpos da última ou 2 últimas vértebras lombares, do sacro e do cóccix e termina em uma série de alças anastomóticas.
· Às vezes, antes de entrar na pelve menor, dá origem a um par de artérias L5.
· Emite pequenos ramos parietais (sacrais laterais) que se anastomosam com as artérias sacrais laterais. Também dá origem a pequenos ramos viscerais para a parte posterior do reto, que se anastomosam com as artérias retais superior e média.
· Na embriologia, representa a extremidade caudal da aorta dorsal embrionária.
ARTÉRIA RETAL SUPERIOR:
· Continuação direta da artéria mesentérica inferior. 
· Cruza os vasos ilíacos comuns esquerdos.
· No nível de S3, divide-se em 2 ramos, que descem de cada lado do reto e irrigam-no até o músculo esfíncter interno do ânus inferiormente.
OBS: Quantas artérias vascularizam o reto? Cinco (1 artéria retal superior que é ramo da mesentérica inferior; 2 retais médias que sai uma de cada ilíaca interna; 2 retais inferiores que sai uma de cada pudenda interna).
 
VEIAS PÉLVICAS
· Os plexos venosos pélvicos são formados são formados pelas veias que se anastomosam circundando as vísceras pélvicas. 
· Os vários plexos venosos que envolvem as vísceras se unem e são drenadas principalmente por: veias ilíacas internas, veia retal superior (para a mesentérica inferior) ou veias sacrais laterais (para o plexo venoso vertebral interno). 
· Outras vias relativamente pequenas de drenagem venosa da pelve menor são a veia sacral mediana parietal e, nas mulheres, as veias ováricas. 
Veias Ilíacas Internas: formam-se superiormente ao forame isquiático maior e situam-se posteroinferiormente às artérias ilíacas internas. Unem-se às veias ilíacas externas para formar as veias ilíacas comuns, que se unem no nível da vértebra L4 ou L5 para formar a veia cava inferior. A maioria das tributárias da veia ilíaca interna possui os mesmos nomes das artérias. Diferenças: Não possui divisões anteriores ou posteriores; Não há veias acompanhantes das artérias umbilicais; As veias iliolombares drenam para a veia ilíaca comum.
Veias Glúteas Superiores: são as maiores tributárias das veias ilíacas internas, exceto durante a gravidez, quando as veias uterinas tornam-se maiores. 
Veias Sacrais Laterais: anastomosam-se com o plexo venoso vertebral interno, estabelecendo uma via colateral alternativa para chegar à veia cava inferior ou superior. Essa via também pode servir para metástase de câncer da próstata ou do ovário para áreas vertebrais ou cranianas.
OBS: Há um veia retal inferior que drena pra pudenda interna (dos dois lados); tem uma veia retal média que drena pra ilíaca interna (dos dois lados); uma veia retal superior (drena pra mesentérica inferior, é impar).
OBS: Veia Retal superior - caminho alternativo para a passagem do sangue durante hipertensão porta. Ao invés dela levar sangue para a mesentérica inferior, a mesentérica leva sangue até ela, junta-se também a retal média (que drena pra ilíaca interna) e retal inferior (que drena pra pudenda interna). Quando faz essa anastomose perto do ânus as veias não estão acostumadas com o volume de sangue, por isso acontece varizes (hemorroidas). Mulher grávida piora a hemorroida porque o útero grande deita em cima da veia cava inferior.
Correlações Clínicas:
Hemorroidas: as internas são prolapsos musculares da túnica mucosa retal que contém as veias dilatadas do plexo venoso retal interno. Os esfíncteres contraídos impedem o fluxo sanguíneo, estrangulando e formando úlceras. As externas são trombos nas veias do plexo venoso retal externo e são cobertas por pele.
 
INERVAÇÃO PÉLVICA
· A pelve é inervada principalmente pelos nervos espinais sacrais e coccígeos e pela parte pélvica da divisão autônoma do sistema nervoso. 
· Os músculos piriforme e isquiococcígeo formam um leito para os plexos nervosos sacral e coccígeo. Os ramos anteriores dos nervos S2 e S3 emergem entre as digitações desses músculos.
Nervo Obturatório: origina-se nos ramos anteriores dos nervos espinais L2–L4 do plexo lombar no abdome (pelve maior) e entra na pelve menor. Segue no tecido adiposo extraperitoneal ao longo da parede lateral da pelve até o canal obturatório. Aí, ele se divide nas partes anterior e posterior, que deixam a pelve através desse canal e suprem os músculos mediais da coxa. Nenhuma estrutura pélvica é suprida pelo nervo obturatório.
Tronco Lombossacral: Na margem da pelve, ou imediatamente superior a ela, a parte descendente do nervo L4 une-se ao ramo anterior do nervo L5 para formar o tronco lombossacral espesso, semelhante a um cordão. Este segue inferiormente, na face anterior da asa do sacro, e se une ao plexo sacral.
Plexo Sacral: situado na parede posterolateral da pelve menor. Origina 2 principais nervos: isquiático (maior do corpo, união dos nervos espinais L4 a S3) e pudendo (inerva o períneo e os órgãos genitais externos, é o principal nervo sensitivo dos órgão genitais externos).
Nervo Glúteo Superior: deixa a pelve através do forame isquiático maior, superiormente ao músculo piriforme para suprir músculos na região glútea.
Nervo Glúteo Inferior: sai da pelve através do forame isquiático maior, inferiormente ao músculo piriforme e superficialmente ao nervo isquiático, acompanhando a artéria glútea inferior. Ambos dividem-se em vários ramos que entram na face profunda do músculo glúteo máximo sobrejacente.
Plexo Coccígeo: rede de fibras nervosas formadas pelos ramos anteriores de S4 e S5 e os nervos coccígeos. Situa-se na face pélvica do músculo isquiococcígeo e supre este músculo, parte do músculo levantador do ânus e a articulação sacrococcígea. Os nervos anococcígeos originados nesse plexo perfuram o músculo isquiococcígeo e o corpo anococcígeo para suprir uma pequena área de pele entre a extremidade do cóccix e o ânus. 
 ANATÔMICO
 Pino Branco – Artéria Ilíaca Comum
Pino Vermelho – Art Ilíaca Externa
Pino Azul – Art Ilíaca Interna
Azul – Art Glútea Superior
Rosa – Art Glútea Inferior
Amarelo – Art Pudenda Interna
Verde Claro – Art Umbilical
Branco – Art Umbilical Obliterada
Vermelho – Art Obturatória
Azul Pequeno – Art Vesical Superior
Preto – Art Iliolombar
Verde – Art Sacral Lateral
Pino Verde – Tronco Lombossacral
Verde – S1
Azul – S2
Rosa – S3
Amarelo – S4