Distopia genital e incontinência urinária de esforço

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Tatiane Lira – MED UFPE
Distopia genital e incontinência urinária de esforço
DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
· Etiologia, história clínica e tto.
· Sustentação pélvico:
· P/ entender as disfunções do assoalho pélvico é necessário entender as estruturas que o suportam.
· Suporte pélvico dado por 2 estruturas principais e alterações de 1 ou das 2 leva ao prolapso de órgãos pélvicos.
a) Fáscia endopélvica: 
· Tec. conjuntivo → forma uma rede se fixando aos arcos tendíneos (AT) que sustenta bexiga, útero e intestinos.
· Pode sofrer lesões: 
○ Se solta de um dos lados do arco tendíneo → prolapso p/ o lado solto.
○ Rasgo no meio → cistocele central (musculatura abaixo insuficiente p/ sustentar).
· US → ligamento uterossacro: importante na sustentação → na histerectomia deve ser fixado novamente na vagina, p/ evitar seu prolapso.
· UP → ligamento ureteropelvico: passa por de baixo da uretra e a sustenta (algumas cirurgias o reconstituem) → serve como anteparo contra forças verticais “que vem de cima” (tosse, espirro) → o esforço faz a uretra descer, ela é suportada pelo ligamento e se fecha, evitando o escape de urina.
b) Músculos elevadores do ânus: repousam sobre a fáscia.
1. M. puborretal: circunda uretra, vagina e ânus; sua contração leva essas estruturas p/ frente → permite a continência durante esforços; contração da vagina durante o ato sexual.
2. M. pubococcígeo.
3. M. ileococcígeo.
1+2+3 → m. levantador do ânus: suporte da pelve
4. M. obturador interno (abaixo da fáscia).
5. M. isquiococcígeo.
6. M. piriforme.
· Suspensão pélvica:
· Músculos:
○ M. bulboesponjoso: circunda introito vaginal e se insere na sínfise púbica → auxílio do puborretal (interno) no fechamento da uretra.
○ M. esfíncter externo do ânus: auxilia o puborretal p/ contenção das fezes.
○ Corpo do períneo: estrutura onde há a fixação do bulboesponjoso, do esfíncter externo do ânus e do m. transversal superficial do períneo; área entre o óstio vaginal e o ânus; “centro tendíneo do períneo”; lesões levam a sua fragilidade.
· Ligamentos:
○ Ligamento cardinal: espesso; sustenta o útero no meio evitando sua hipermobilidade.
○ Fáscias e músculos fazem sustentação; esses ligamentos fazem suspensão.
· Uretra:
· Musculatura intrínseca da uretra: no esforço → contração involuntária p/ evitar escape de urina (diferente da musculatura de sustentação que é + voluntária).
· Musculatura lisa a envolve → se contrai p/ fechar a luz.
· M. compressor da uretra → passa adiante da uretra e se insere lateralmente na pelve.
· Músculo esfíncter uretro-vaginal.
· Fatores de risco p/ disfunções do assoalho pélvico:
· Etnia: 
○ Caucasiana > negras → mulheres pretas tem fibras + fortes, maior quantidade de colágeno.
○ Não é tão relevante no BR (população miscigenada).
· Idade: 
○ Diminuição de estrógeno no pós menopausa → alteração do tec. conjuntivo (diminui em quantidade e qualidade).
○ Atrofia urogenital: coxim vascular da uretra auxilia fechamento da uretra quando cheio de sangue → diminuição do estrógeno leva a uma menor irrigação → diminuição do reforço vascular.
+ 
○ Diminuição do suporte pélvico (musculatura frágil e fáscia fina).
· Gestação:
○ Além de 20s → peso na pelve que pode levar dano a musculatura e nervos (como estiramento) → há recuperação no pós parto.
· Trabalho de parto:
○ Parto vaginal (+ do que cesárea): passagem do bb leva a um estiramento vascular → dano que pode ser permanente → prolapso e incontinência → mas a cesárea não é indicada p/ evitar esse problema.
○ Pctes em tiveram cesárea, mas passaram de 4cm de dilatação: cabeça já dilatando a musculatura + baixa da pelve.
○ Parto instrumental (fórceps e vácuo-extrator).
○ Lacerações durante o TP.
· Aumento crônico da pressão abdominal: 
○ Exercícios extenuantes: s/ contração do períneo; trabalho c/ carga.
○ Tosse crônica: DPOC, asma, fumantes.
○ Constipação crônica: prolapso de parede posterior da vagina (relacionado ao reto) → impacto do bolo fecal.
○ Obesidade: aumento da gordura central (mesmo princípio da gravidez).
· Alterações do tec. conjuntivo:
○ Doenças do tec. conjuntivo: Sd de Marfan, Sd de Ehlers-danlos.
○ Alterações familiares do colágeno tipo 2.
○ Pctes fumantes: diminui a circulação e enfraquece o tec. conjuntivo e musculatura.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE)
Definição e fisiopatologia:
· Escape da urina em pingos.
· Aumento da pressão (esforço) + fragilidade de estruturas → IUE.
· Ex.: tosse → não tem contração de reflexo → escape → pcte contrai conscientemente.
Pcte que não sabem, s/ consciência pélvica → cruza as pernas, contrai a coxa ou faz movimento inverso, aumentando esforço abdominal → contração paradoxal → tto fisioterapia p/ consciência pélvica (isolado ou c/ associação com cirurgia).
· 2 alterações principais: 
1. Deficiência esfincteriana intrínseca:
○ Alteração nas estruturas da musculatura intrínseca → uretra s/ força p/ fechar → cirurgia.
○ Pcte pode ter assoalho pélvico normal e consciência pélvica, mas se tem alteração na musculatura intrínseca da uretra vai ter incontinência e só se resolve por cirurgia.
2. Hipermobilidade uretral:
○ Alteração da fáscia endopélvica ou da musculatura → uretra fecha, mas não tem anteparo (ligamento uretropélvico).
○ Fáscia endopélvica íntegra e alteração na musculatura (diferenciação pelo EF) → pode melhorar por fisioterapia → se não melhorar, pode ser comprometimento do ligamento UP (não tem como avaliar no EF) → solução cirúrgica.
○ Laceração da fáscia endopélvica → sutura de reconstrução ou tela (se muito frágil).
· Pcte pode ter as 2 entidades → fisiologia + cirurgia c/ sling.
· Exames complementares:
· Estudo urodinâmico:
○ Sondas na vagina/reto (mede esforços abdominais) e bexiga.
○ Observa o comportamento da bexiga durante enchimento.
○ Gráfico: contrações da bexiga + esforços de tosse + valsalva.
○ Sabe qual a pressão em que há perda de urina.
○ Gravidade da incontinência (na de urgência se observa a quantidade de urina que escapa p/ relaxamento da bexiga).
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA
· Não consegue chegar até o banheiro, se molha toda → força pela contração da bexiga → só para quando elimina quantidade suficiente p/ musculatura relaxar de novo (depende do grau de perda e de tolerância).
· Controle central p/ urinar:
· Estrutura do córtex → medula → nervo pudendo (somático), atua na contração intrínseca da uretra; nervos somáticos sacrais, que atuam no assoalho pélvico; inervação simpática e parassimpática.
· Simpático: contração da uretra (alfa 1) + relaxamento do detrusor da bexiga (Beta3).
· Parassimpático: relaxamento da uretra + contração do detrusor bexiga (M3).
· Bexiga vai enchendo e há estímulo p/ simpático permitir relaxamento p/ continuar armazenando; quando mulher chega no banheiro e está pronta p/ urinar-> ação cortical ativa o parassimpático. 
· Alteração nessas vias pode levar a impedimento do relaxamento da bexiga-> não armazena urina. 
· Saída da urina: ação parassimpática + relaxamento pela inervação somática.
· Controle da urina: contração somática + ação do simpático.
· Toxinas da E. coli → inibição de alfa-1 → incontinência urinária → deu vontade, mas só perde pingos (pcte jovem e c/ infecção urinária recente 7-10d).
· Alteração nervosa leva a incontinência: neuropatia diabética; doenças medulares (neuropatia por HTLV); AVC e outros problemas neurológicos; idiopática (+ comum).
PROLAPSO DE ÓRGÃOS PÉLVICOS OU DISTOPIA GENITAL
· Epidemiologia do prolapso de órgãos pélvicos (POP):
· 3/10 mulheres vão sofrer durante a vida → 11% vão precisar de tto cirúrgico.
· + comum em mulheres + velhas.
· Entre o início dos sintomas e a procura do tto médico pode levar de 5-7a → vergonha da alteração estética da vulva.
· Definição:
· Herniação (descida) de estruturas pélvicas pela vagina.
· Desarticulação do especulo p/ avaliar as paredes da vagina isoladamente → pede p/ pcte fazer esforço e observa o prolapso.
· Tipos:
· Prolapso vaginal anterior ou cistocele:
○ Mucosa vaginal + bexiga + uretra → pcte c/ incontinência por hipermobilidade.
· Prolapso vaginal posterior ou retocele:○ Pcte c/ retocele → impactação do bolo fecal → constipação intestinal → dificuldade de esvaziar intestino → empurrar de volta o reto p/ fezes saíram, digitação (perguntar sobre esse hábito, geralmente não referem por vergonha).
○ O acúmulo de fezes piora o prolapso.
· Prolapso apical (da cúpula vaginal):
○ Apresenta o colo do útero mediante esforço (casos + graves acompanham cistocele e retocele).
○ Caso + simples → só prolapso do útero: diferenciar pelo EF prolapso de hipertrofia de útero (multiplicação mitótica do colo → alongamento).
○ Prolapso genital total: bexiga + útero + reto → pcte s/ incontinência (uretra dobrada) → incontinência urinária oculta; quando corrige na cirurgia → pcte c/ incontinência → uretra fica reta.
○ Prolapso muito grande não consegue ser reduzido: colo p/ fora por anos → lesões → pomada c/ estrógenos e cicatrizante antes da cirurgia.
· Sintomas dos POP:
· Urinários: 
○ + comuns. 
○ Perda de urina (hipermobilidade).
○ Prolapso muito grande → dobra uretra → dificuldade p/ urinar.
○ Maior exposição → maior chance de infecção urinária.
· Intestinais:
○ Constipação pode ser causa e consequência.
○ Incontinência de gases e perdas fecais por esforço repetitivo → fragilização do esfíncter.
· Sexuais:
○ Estética vaginal alterada, vergonha, problemas mecânicos, dor e desconforto, incontenção urinária durante relação.
· Outros: 
○ Sensação de incômodo e peso na vagina.
○ Dor em baixo ventre.
○ Dor lombar.
· Classificação de POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System validado pela International Continence Society):
· Grau do prolapso por quantificação.
· Difícil de uso na prática, + utilizado em estudos → padronização.
· Avaliação de 9 pontos:
○ Linha do meio: medidas s/ esforços (s/ sinais) → usa abaixador de língua marcado em cm.
gh: hiato genital → medida da uretra até fúrcula vaginal.
pb: corpo perineal → entre vagina e ânus.
tvl: comprimento vaginal total → coloca medidor dentro da vagina até encontrar o fundo de saco lateral esquerdo.
○ Outras linhas: 
▪ Faz manobra de valsalva (esforço).
▪ C/ sinal + ou -.
▪ Carúncula himenal é o ponto 0: p/ dentro -; p/ fora +.
A
▪ Meço 3cm da uretra p/ vagina e marco → vejo c/ esforço a descida da parede vaginal.
▪ Aa: parede vaginal anterior / Ap: parede vaginal posterior.
▪ Mulher s/ prolapso → Aa = -3.
Ex.: Aa = -1 → era 3cm no repouso e no esforço, o ponto desceu e ficou a 1cm da carúncula himenal.
▪ Por que 3cm? é onde fica a junção uretro vesical (JUV) → local de maior mobilidade → ponto de + causas de incontinência.
▪ Se desce fala + p/ hipermobilidade uretral.
▪ Uso de 3cm de distância no Ap → por convenção, já que usa no Aa; Ap tem relação c/ prolapso do reto proximal.
B
▪ Ponto de maior prolapso da vagina (o + próximo da carúncula ou o que + sai → se chega a se exteriorizar).
▪ Ba: parede vaginal anterior / Bp: parede vaginal posterior.
C
▪ Ponto marcado no colo anterior: c/ esforço, medir a distância da carúncula himenal (ver se colo desce).
▪ Cérvice na pcte c/ colo e cúpula na pcte s/ colo.
▪ Eu sei o comprimento vaginal total e o ponto C → tvl - C = tamanho do colo (pcte s/ prolapso).
D
▪ Fórnice posterior.
▪ Pcte c/ útero: ponto de fórnice posterior (medir no esforço) → observar fixação feita pelo ligamento US). 
▪ Pcte s/ útero: só cúpula vaginal → ponto D não existe (marca um traço), diferente que 0 → mesmo nível do hímen.
· Estadiamento:
○ 0: s/ prolapso.
○ I: desce um pouquinho, mas não chega perto da carúncula; meio da vagina.
○ II: ao redor da rima vulvar; entre +1 e -1.
OBS.: comprimento vaginal total - 2 cm = x.
○ III: se prolapso < x.
○ IV: se prolapso > x → eversão total da vagina.
CASO CLÍNICO
· QPD: perdas urinárias aos esforços de tosse e “bola na vagina há 3 anos”.
· T.L., 78 anos, G4P4 (4 partos vaginais, 1 fórceps com laceração anal), menopausa aos 50 anos, tabagista há 52 anos, nega cirurgias ginecológicas, sexualmente ativa, IMC=28, mãe teve prolapso uterino.
· O que perguntar?
· Usa absorvente para conter urina? sim.
· C/ que frequência perde urina? 10x/d.
· Quando sente vontade de urinar, tem que correr até o banheiro? sim.
· Consegue segurar a urina até chegar ao banheiro? nem sempre.
· Acorda à noite para urinar? 3x/noite.
· Já fez xixi na cama? não.
· Perde urina aos esforços? Quais? sim, tosse e espirro.
· Perde urina durante as relações sexuais? sim.
· Ao urinar, acha que esvaziou completamente a bexiga? sim.
· Tem DM? não.
· Tem ITU? não.
· Tem constipação intestinal? não.
· Perde fezes com facilidade? não.
· Precisa reduzir manualmente o prolapso? sim, p/ urinar.
· Seus sintomas atrapalham sua vida sexual? sim, sente vagina folgada e a “bola”, tem anorgasmia e dispareunia.
· Exame ginecológico (direcionado):
· Observar a marcha (alguma lesão neurológica associada...).
· Inspeção vulvar → atrofia de clítoris;
· Exame especular (univalvar):
○ Prolapso anterior estádio III (POP-Q).
○ Rotura perineal (fragilidade nos músculos do corpo perineal).
○ Atrofia genital moderada.
○ Perdas urinárias aos esforços de tosse e valsalva.
· Hipóteses diagnósticas:
· Prolapso genital de parede anterior (POP-Q III Ba).
· Urgência e, também, incontinência de urgência.
· Nictúria (acordar mais que duas vezes a noite para urinar).
· Incontinência de esforço.
· Atrofia genital.
· Disfunção sexual.
· Tto:
· POP:
○ Reforço da musculatura c/ fisioterapia incialmente:
▪ Na prática é bem difícil ter o acesso, mas seria o ideal ter essa fisioterapia antes da cirurgia.
▪ Ajuda bastante no sentido de melhorar a força muscular, perda urinária, ativar nervos p/ melhor a incontinência de urgência.
▪ P/ o prolapso quase não ajuda mas atua como um tto coadjuvante, principalmente das incontinências.
○ Perda de peso antes da cirurgia.
○ Tratar outros pontos que estão influenciando tanto na gênese quanto na piora desses sintomas.
○ Pctes que não querem se operar ou têm comorbidades que impeçam a cirurgia → uso de pessários:
▪ Estruturas de silicone que se usa dentro da vagina.
▪ A higienização deve ser realizada toda semana.
▪ Quando for higienizar passar +/- 24h s/ o pessário p/ diminuir o risco de necrose/ferimentos.
▪ O pessário é medido de acordo c/ as características de cada pcte, pois precisa ficar bem firme. 
▪ No brasil não se usa muito, mas é bem eficaz.
○ Pctes que podem e querem se operar: 
▪ Utilização de telas maleáveis e c/ poros + diversas técnicas cirúrgicas:
☆ A tela é a mucosa e, c/ o tempo, se incorpora ao tecido → se forma uma camada fibrosa, faz o papel da fáscia endopélvica.
☆ Se usa p/ parede vaginal anterior, p/ parede vaginal posterior está proscrito pelo risco de formação de fistula p/ a área retal.
▪ Outra forma seria suturar a área danificada s/ usar tela, mas é possível que se rompa novamente.
○ Prolapso de parede posterior: abrir a mucosa e suturar a fáscia retovaginal.
○ Cúpula vaginal: utilizar uma tela e fixar o fundo da vagina no osso sacro (sacropexia infracoccígea) → cirugia aberta ou laparoscópica → + comum por via vaginal: abrir o fundo da vagina e fixar no ligamento sacroespinhoso.
· Atrofia genital e disfunção sexual:
○ Estrógenos tópicos: 
▪ Estriol.
▪ 10d de ataque e manutenção 2-3x / semana.
○ Promestrieno:
▪ Pctes c/ contraindicação ao estrógeno: esse medicamento age + especificamente na vagina.
▪ 15d seguidos e manutenção 3x / semana p/ sempre.
○ Lubrificantes a base de água durante as relações sexuais.
○ Tto c/ laser: promove espessamento da mucosa.
· IUE:
○ Sling se a fisioterapia ou a cirurgia do prolapso não resolver.
· Hiperatividade detrusora (urgência, nictúria e incontinência de urgência):
○ Droga anticolinérgica: 
▪ + comum é a Oxibutinina.
▪ Causa ressecamento vaginal e interfere em funções cognitivas, aumentando o risco de quedas.
▪ Age + especificamente nos receptores M3, aderência é um pouco melhor, mas ainda existem alguns efeitos adversos.
○ Micção programada a cada 3h:
▪ Não deixar a urgência chegar. 
▪ Esse tempo vai depender do padrão de perda da pcte.
○ Toxina botulínica (casos + graves): bloquear a musculatura.