Incontinência Urinária e Distopias Genitais - Ginecologia

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Incontinência Urinária e Distopias Genitais - Ginecologia 
Video- aula 
Eduarda Heringer Bernis - Turma XXVIII 
 
Relevância 
As alterações genitais acometem 35 a 49% das mulheres, e tem impacto negativo em suas 
vidas e estigmatização, com alterações na sua vida social, sexual e no trabalho. 
 
Fechamento uretral normal 
É composto por fatores extrínsecos e intrínsecos. 
Fatores extrínsecos​: músculo levantador do ânus e fáscia endopélvica → formação de uma 
espécie de teia, que eleva a bexiga e a uretra, formando angulo otimo pelo qual a urina não 
consegue extravasar mesmo com aumento da pressão abdominal. 
Fatores intrínsecos​: músculo estriado da parede uretral, músculo liso da parede uretral, 
congestão vascular do plexo venoso da submucosa, coaptação das pregas endoteliais, 
elasticidade uretral e tônus uretral. 
Enchimento Vesical 
No momento do enchimento vesical, temos o músculo detrusor relaxado e o esfíncter urinário 
contraido (mm periuretrais contraídos), devido ao sistema nervos simpático. São receptores 
beta que estão no músculo detrusor e receptores alfa nos músculos periuretrais. 
Quando há repleção vesical, os receptores de estiramento do músculo detrusor enviam sinais 
para o encéfalo para iniciar o ato de micção. Iniciam-se então, as contrações involuntárias do 
detrusor, mas a micção só ocorre se houver o relaxamento voluntário do assoalho pélvico e da 
uretra. O mecanismo de reflexo de micção se dá as custas do sistema nervoso parassimpático, 
e quem responde são principalmente os receptores muscarínicos no músculo detrusor. 
 
Sistema nervoso central 
Centro de micção pontino: todas as fibras simpáticas saem na altura toraco lombar e as 
parassimpáticas saem de região sacral e o centro regulador da micção se encontra na ponte → 
se a pessoa tem lesão cerebral acima do centro pontino da micção, ela vai acabar tendo uma 
hiperatividade do detrusor. No entanto, se ela tiver secções abaixo do centro de micção 
pontinho, ela vai ter retenção urinária. 
 
Definição 
Queixa de perda involuntária de urina → não é necessário ver, a queixa da paciente é o 
suficiente. 
Consequências: ​constrangimento, sofrimento, restrição do lazer, restrição sexual, perda de 
auto estima, depressão, custos financeiros altos (aquisição de fraldas/absorventes na tentativa 
de melhorar a qualidade de vida da paciente). 
● volume de perda de urina não está diretamente relacionado com o sofrimento que isso 
causa para a paciente → saber qual é o esperado de controle miccional e qual é o 
esperado de volume de perda que a paciente gostaria de ter, para tentar amenizar o 
sofrimento da paciente. 
● Mitos devem ser abordados → paciente pode deixar de queixar incontinência por medo 
do tratamento, por exemplo. 
● É dever do médico de perguntar sobre incontinência SEMPRE! E assim, se necessário, 
oferecer avaliação. 
Tipos de incontinência urinária 
Incontinência urinária de esforço, incontinência urinária de urgência, bexiga hiperativa, 
incontinência mista, incontinência funcional transitória, incontinência extrauretral. 
Incontinência urinária de esforço 
Ocorre no aumento da pressão intra-abdominal, ou seja, quando a paciente faz uma valsalva, 
vai fazer esforço físico, paciente obesa morbida que vai se levantar, etc. Ou seja, esse 
aumento de pressão ocorre diversas vezes ao dia, nos movimentos mais simples. É o tipo mais 
comum em mulheres jovens. Modelo de avaliação deve ser biocomportamental, onde se tem 
um tripé: força do esfincter uretral que permite reter a urina mesmo com aumento de pressão, o 
nível de esforço físico no momento em que a paciente perde urina e as expectativas da própria 
paciente de controle. 
Incontinência urinária de urgência e a bexiga hiperativa 
É o tipo mais comum em mulheres idosas. Ocorre a perda involuntária precedida de urgência. 
Pode estar associada a hiperatividade do detrusor (ou não). O melhor método de avaliação 
seria o teste urodinâmico. 
● Noctúria: acordar uma ou mais vezes para urinar durante a noite. 
● Urgência: desejo irresistível e súbito de urinar, cujo controle é difícil. 
Incontinência mista 
 
Incontinência urinária funcional 
Nesse caso, não dá tempo de chegar ao banheiro, mas não necessariamente tem urgência. 
Algumas patologias que podem cursar com isso são: hipermobilidade da uretra → ângulo entre 
bexiga e uretra começa a ficar retificado, pacientes com dificuldade de mobilidade → paciente 
tem vontade de urinar mas não consegue chegar ao banheiro, dificuldade visual → dificuldade 
de chegar ao banheiro, dores musculoesqueléticas → dificuldade de chegar ao banheiro, 
infecção do trato urinário (perda urinária é um dos sintomas de ITU), uretrite (principalmente as 
atróficas), vaginite (principalmente as atróficas, mas inflamatórias também podem ser causa), 
medicamentos → diuréticos, psicológica, gestação → útero crescendo acima do espaço vesical 
(bexiga não consegue ficar repleta como ficava antes). 
Incontinência extrauretral 
Fístulas vesicovaginais: cirurgias, radioterapia (atrofia da parede vaginal ou vesical), parto 
vaginal. Paciente passa a ser incontinente, mas não tem nada a ver com mecanismo de uretra, 
de incontinência, de detrusor. É apenas a perda da urina pela vagina de forma contínua. 
Fatores de risco para IU 
Parto vaginal, gravidez, idade (quanto mais velha, maior a chance de IU), menopausa 
(hipoestrogenismo), raça branca, obesidade, constipação intestinal (mais manobras de 
valsalva), tosse crônica, histerectomia, exercícios físicos de impacto. 
 
Avaliação Inicial 
 
Na anamnese, deve-se caracterizar o volume que a paciente perde, como ela perde, se é mais 
durante o dia ou durante a noite, se usa medicamentos, outras comorbidades que podem estar 
associadas, entre outros. Avaliar dieta, obesidade, hábitos intestinais, etc. Além disso tudo, é 
de suma importância saber sobre as medicações que podem afetar as vias urinárias (vide 
quadro abaixo). 
No exame físico, é necessário avaliar outras questões que não são as ginecológicas, como 
descrito no quadro abaixo (quadro 2). Isso de dá pois deve-se sempre avaliar a paciente de 
forma integral, de forma mais abrangente. 
 
 
Teste da mobilidade uretral: tem baixo valor preditivo. Já não é mais recomendado. 
Extremamente incômodo e cheio de riscos (ITU). Após a assepsia e antissepsia do cotonete, 
insere-se o cotonete (swab) com anestesia local (gel de lidocaína) dentro da uretra da paciente. 
Com o cotonete na uretra, pede-se a paciente que faça valsalva, de forma que o cotonete se 
mexa: se o angulo for maior do que 30 graus, significa que a paciente tem hipermobilidade 
uretral, podendo ter incontinência urinária por esse fator. 
Exames 
Exames de fácil acesso e que vão elucidar o tipo de incontinência que a paciente tem: 
● Diário miccional: horário, volume (pesando absorventes íntimos), atividade durante a 
perda, ingestão de líquidos (semelhante a balanço hídrico). 
● Urina rotina e urocultura: afastar ITU, que é causa de incontinência. 
● Teste de esforço da tosse: durante o exame físico. 
● Teste do absorvente (parte do diário miccional) → separar os diurnos e os noturnos. 
● Resíduo pós miccional: US ou sondagem vesical; se > 200mL = anormal → paciente 
deitada na mesa, em no máximo 10 minutos após esvaziara bexiga, mede-se quanto 
ficou de resíduo de urina dentro da bexiga; pode detectar transbordamento (paciente 
normalmente reclama de urinar muito). Também está em desuso. 
O estudo urodinâmico seria um passo à frente dos exames citados acima. Suas indicações são 
incerteza diagnóstica, recomendação cirúrgica, prolapso pélvico e distúrbios neurológicos. Esse 
exame avalia a velocidade do fluxo urinário, resíduo pós miccional, sensibilidade, pressão 
vesical na qual há perda de urina, funcionamento do detrusor, capacidade cistométrica máxima, 
obstrução infra-vesical. 
Podem ser pedidos também exames de imagem, por exemplo. A ressonância magnética tem 
algum valor em casos de suspeita de câncer, principalmente câncer vesical, normalmente 
quando há hematúria, presença de massa, etc. US, urografia excretora, entre outros, não são 
úteis na avaliação de IU. Os exames neurofisiológicos verificam inervação local e musculatura 
local do detrusor ou da bexiga, mas tem pouca relevância para escolha de tratamento e para o 
tratamento em si. 
Tratamento não cirúrgico 
Mudanças do estilo de vida (GRIA) → grau de recomendação 1A: tabagismo (tosse, pigarro, 
alterações nervosas na musculatura da pelve e do detrusor), emagrecimento (principalmente 
em IMC acima de 25), micção de horário (treinamento vesical)*. 
Fatores concomitantes devem ser tratados: tratar tosse crônica, retirar medicamento que leva a 
IU. 
Fisioterapia (GRIA) → grau de recomendação 1A: exercícios de Kegel, eletroterapia, 
biofeedback. Com esse tratamento, as pacientes conseguem controle somático de micção 
muito bom, além de melhorar diversas outras coisas (musculatura perineal, relações sexuais, 
etc). 
● Biofeedback: pompoarismo, técnica oriental que tem sido admitida no ocidente com 
muito sucesso. 
● Exercícios de Kegel: contrações voluntárias do períneo; tem sessões e níveis. 
*micção de hora em hora, independente da quantidade de urina acumulada. Dessa forma, a 
bexiga vai estar sempre vazia → paciente perde menos urina. Se paciente sente vontade de ir 
ao banheiro antes do horário proposto para a semana, ela deve tentar segurar → fazer controle 
somático da micção. A medida que passam-se as semanas, ela deve aumentar o intervalo (ex 
segunda semana de duas em duas horas, terceira de três em três), até que a paciente tenha 
um controle adequado da micção da parte voluntária. 
Dispositivos vaginais e uretrais: pesários (barreira mecânica → modifica e “fecha” a uretra) e 
obturadores uretais (tampões). Alternativa utilizada em pacientes com contraindicação cirúrgica 
ou de medicação. 
Tratamento medicamentoso 
Incontinência de esforço 
Medicamentos que aumentam tônus uretral e proporcionam relaxamento do detrusor (sistema 
nervoso simpático): Imipramina (mais utilizado → fácil acesso), Duloxetina, Efedrina, 
Pseudo-Efedrina, Fenilpropanolamina, Norepinefrina. 
● Efeitos colaterais: hipertensão arterial (aumento do tônus vascular). Em pacientes já 
hipertensos, com hipertensão grave e não controlada, podem ser contraindicados. 
Incontinência de urgência 
Medicamentos que proporcionam relaxamento do detrusor (medicamentos anticolinérgicos). 
 
● Efeitos colaterais: boca seca, taquicardia, constipação intestinal (leva a mais valsalva 
para tentar completar esvaziamento retal), borramento visual. 
● Contra indicações: glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, retenção gástrica, 
arritimias. 
Obs: não é raro paciente aumentar a ingesta hídrica para “acabar” com a boca seca, o que 
piora a incontinência urinária (extravasamento). 
Noctúria e enurese noturna 
Deve-se reduzir débito urinário, aumentar capacidade vesical e agir nos centros de sono e de 
micção: Imipramina (primeira escolha) e Diuréticos (principalmente no final da tarde → faz toda 
a mobilização de líquidos na paciente, para que ela urine antes de deitar). 
● Efeitos colaterais: sedação e hiponatremia. 
Obs: em pacientes muito idosas com algum problema psiquiátrico ou algum grau de demência 
→ usar a Imipramina é uma das principais causas de queda, levando ao aumento de 
morbidade para a paciente. 
Bexiga hiperativa 
O tratamento medicamentoso é mais eficaz do que o tratamento não farmacológico. A 
combinação dos dois é mais a eficaz. 
Estrogênio tópico (não usar sistêmico): mesmo na musculatura da uretra e do detrusor existem 
receptores de estrogênio que vão então entrar em homeostase, como era antes da 
menopausa, fazendo tratamento adjuvante da IU. 
Tratamentos cirúrgicos 
Sling retropúbico: ​passa-se faixa sintética atrás da sínfise púbica e enlaça a uretra, e pelo outro 
lado, volta-se atrás da sínfise púbica e amarra anteriormente a aponeurose do retoabdominal. 
Sling transobturador: palpa-se o forame obturador e, através da raiz da coxa, passa-se a 
agulha através do forame palpado, e acopla-se o sling sintético na agulha e “volta” com ele → 
reduz mobilidade da uretra e retorna uretra ao angulo que era antes, reduzindo assim a 
incontinência urinária. 
Obs: os slings tem 80% de cura e 90% de melhora da IU. são comparáveis a colpossuspensão 
cirúrgica. Ficar atento às complicações, como reação contra o sling (processo inflamatório), 
infecção, etc. 
Colpossuspensão cirúrgica: ​pode ser feita com 3 técnias diferentes: 
● Via abdominal, no qual se pega os pilares da bexiga e faz a fixação dos pilares vesicais 
no arco tendíneo, no periósteo da sínfise púbica (técnica de Marshall-Marchetti-Krantz) 
ou no ligamento íleo pectíneo (Burch → mais utilizada). 
 
Existe, ainda, um tratamento menos invasivo, que seria a injeção de substâncias no tecido 
periuretral para tentar melhorar os fatores intrínsecos relacionados a IU, como colágeno bovino 
ou hidroxiapatia de cálcio. Pode ser feito por via transuretral ou extra uretral, de forma que a luz 
da uretra fique mais fechada. Normalmente, essa técnica deve ser repetida (não é definitiva, 
necessita de outras sessões), mas tem bom resultado, que é imediato. 
Podem ser feitos, também, toxina botulínica, neuromodulação ou cirurgia (miotomia detrusora, 
derivação ileal, citoplastia). 
 
Distopias Genitais 
Prolapso dos órgãos pélvicos 
Descida de um ou mais das seguintes estruturas: parede vaginal anterior e/ou parede vaginal 
posterior e/ou ápice da vagina. 
Epidemiologia 
Tem prevalência de 30 a 40% nas mulheres. O pico é de 60 a 69 anos. É mais comum na raça 
branca. 
Sintomas 
Sensação de pressão ou de que algo está saindo pela vagina (relatado como bola na vagina), 
sintomas urinários obstrutivos (dificuldade para urinar), dispareunia, dor lombar e obstrução 
intestinal. 
Obs: pacientes do interior dizem que “a mãe do corpo saiu para fora”. 
Etiologia 
Lesão de músculos, nervos e fáscie, com alterações na matrix extracelular do tecido conjuntivo 
de ligamentos e fáscias. 
Predisposição genética. 
Hipoestrogenismo. 
Aumento crônico da pressão intra-abdominal (aumento crônico da gordura abdominal na 
obesidade, excesso de valsalva, etc). 
Sistema de sustentação 
É dividido em três níveis 
Nível I: mantém o comprimento e o eixo da vagina; ligamento uterossacro e transverso do colo. 
Nível II: manté posição mediana da vagina; fixações paravaginais da parede lateral da vagina e 
fáscia parietal da pelve no arco tendíneo. 
Nível III: músculos da porção distal da vaginae do períneo (introito vaginal). 
Definições: 
Retocele: protusão do reto pela vagina por fraqueza da parede muscular do reto. 
Enterocele: herniação do peritônio e intestino delgado entre espaço retovaginal ou apical após 
histerectomia (herniação verdadeira). 
Cistocele: protusão da bexiga com a parede vaginal anterior pela vagina por enfraquecimento 
do tecido muscular e conjuntivo de fixação vesical. 
Prolapso uterino: protusão descendente do colo e útero pela vagina por fraqueza de ligamentos 
uterossacros e cardinais. 
Compartimento apical: sustentação nível I; defeito de sustentação do compartimento apical → 
perda de sustentação do colo do útero e do útero (ligamentos cardinais), perda de sustentação 
da cúpula vaginal (paciente histerectomizada), separação da parede da vagina e parede 
anterior do reto → retocele. 
Compartimento anterior: parede vaginal anterior, bexiga, uretra. 
Compartimento posterior: reto, assoalho pélvico. 
Fatores de risco 
Parto vaginal, multiparidade, uso de fórcipe, episiotomia, macrossomia fetal, obesidade, tosse 
crônica, constipação intestinal. 
Estadiamento 
Estadiamento é feito através de POP-Q (pelvic organ prolapse quantification). 6 pontos da 
vagina: 2 anteriores, 2 médios e 2 posteriores. 
Hímen é o ponto 0 (referência): 
● Acima do hímen: negativos. 
● Abaixo do hímen: positivos. 
Deve-se medir também o hiato genital (entre uretra e vagina), o corpo púbico (entre fúcula 
vaginal e ânus) e o comprimento vaginal. 
 
Os pontos A são fixos tanto na parede anterior quanto na parede posterior, e são a 3cm da 
parede anterior e a 3cm do meato uretral e a parede posterior a 3cm do hímen. Os pontos B, 
tanto anterior quanto posterior, são móveis: são o ponto mais distante das paredes anterior e 
posterior. Se tiver tudo bem, paciente tem o ponto anterior distante. Mas se o útero estivesse 
para fora, o ponto B mudaria. Os pontos C e D são os pontos de fixação do colo do útero e o 
ponto mais distante do fórnice posterior. 
 
Faz-se exame físico completo, pede-se a paciente que faça o esforço, e assim, faz-se o 
estadiamento em relação ao hímen. 
● Estágio 0: paciente não tem alteração nenhuma. 
● Estágio I: tem prolapso genital, mas chega no max a -1cm (1cm de distância do hímen) 
● Estágio II: 1cm da carúncula himenal pra dentro ou pra fora.. 
● Estágio III: quando prolapso ultrapassa 1cm para fora do hímen. 
● Estágio IV: inversão quase completa, com quase todo o útero para fora. 
Avaliação 
Anamnese: incontinência urinária, constipação intestinal. 
Exame físico: avaliação de prolapso, função de musculatura pélvica, incontinência urinária. 
Questionários de qualidade de vida. 
Tratamento 
APENAS para pacientes sintomáticas → a paciente que tem prolapso em estágio I não está 
sintomática ainda, então, a cirurgia pode ser desnecessária naquele momento. Não existe 
profilaxia para isto, paciente em estágio I pode nunca evoluir para outros estágios. 
O tratamento pode ser feito com pesários, principalmente em pacientes com contra indicações 
para cirurgia. Riscos de infecção, de corrimento vaginal, etc. 
A cirurgia é o tratamento definitivo. Tem 30% de recidiva. Podem ter complicações, como 
perfuração de bexiga, infecção, perfuração do reto, fístulas, etc. A escolha do tratamento 
cirúrgico (videolaparoscópica, abdominal, via vaginal, qual técnica, etc) depende da gravidade 
do prolapso, dos sintomas apresentados, da saúde da paciente, da preferência e da habilidade 
do cirurgião. 
● Cirurgias restaurativas: reparos, plicaturas → “colocar” as coisas no lugar. 
● Cirurgias compensatórias: telas sintéticas ou outros materiais biológicos → tentativa de 
compensar e colocar, também, as estruturas no lugar. 
● Cirurgias obliterativas: colpocleise. 
Perineoplastia anterior 
Incisão na mucosa vaginal, parede anterior. Faz a dissecção da fáscia endopélvica e aproxima 
ela com pontos, deixando a bexiga lá pra cima. Após isso, se fecha novamente a mucosa 
vaginal. 
Às vezes, não é suficiente para cessar IU, por isso, recomenda-se que a paciente faça teste 
urodinâmico antes da cirurgia, de forma a ter maiores informações antes da operação → 
paciente deve estar bem esclarecida da cirurgia e qual é o tratamento planejado para ela. 
 
Também pode ser feita com telas sintéticas, com o objetivo de colocar a bexiga para cima. Não 
se dá pontos na fáscia, mas eleva-se bexiga. 
Perineoplastia posteior 
Segue mais ou menos a mesma ideia. Abre-se a mucosa vaginal posterior, pega-se fáscias e 
dá pontos “sepultando” o reto para baixo (voltando para o lugar). Retira-se excesso de mucosa 
e fecha. Nesse momento, ainda pode-se aproximar a musculatura perineal, além de fechar as 
fáscias → reforço melhor. 
Quando procedimento é bem feito, a paciente fica satisfeita, tem melhora nas relações sexuais, 
etc. Mas se é feita inadequadamente, pode fechar demais o diâmetro do canal vaginal, 
causando dispareunia na paciente. 
 
Histerectomia vaginal 
Paciente no estágio IV. Procedimento mais rápido e tranquilo. Faz-se dissecção via vaginal, em 
volta do colo do útero. Faz-se as ligaduras necessárias, tanto dos ligamentos quanto da artéria 
uterina e retira-se o útero. Muito importante é fazer a fixação dessa cúpula vaginal de maneira 
adequada, para evitar descida da cúpula vaginal. 
 
Colpofixação 
Técnica mais utilizada e de maior sucesso. Faz-se a fixação da cúpula vaginal no ligamento 
sacro espinhoso. Pode ser feita junto da histerectomia vaginal ou depois. 
Colpocleise 
Utilizada em pacientes com contra indicações para cirurgias extensas. Ao passar o espéculo 
em paciente com colpocleise, não é possível ver o útero ao passar o espéculo. 
Faz-se a dissecção da mucosa vaginal do colo do útero, faz divulsão da mucosa vaginal, e 
sepulta útero e colo de útero lá para dentro, e fecha a cúpula vaginal. Útero fica na altura das 
carúnculas himenais. É cirurgia mais simples, normalmente feita em pacientes que não tem 
grande expectativa de vida. 
 
OBS IMPORTANTE FINAL: Toda paciente que tiver indicação de cirurgia por prolapso genital 
deve ser investigada para incontinência urinária.