sintomáticas como: BAV de 3º grau (BAVT); Disfunção do nódulo sinusal sintomática (DNS) caracterizada por: bradicardia, parada sinusal, bloqueio sinuatrial e taquicardia paroxística (Síndrome Bradi-taqui). Bradicardias temporárias sintomáticas relacionadas a drogas: digoxina, diltiazem, B- bloqueador, amiodarona. Infarto agudo do miocárdio (IAM): IAM anterior com: surgimento de bloqueio de ramo direito (BRD) e PR > 0,20s (200ms), Bloqueio de ramo direito (BRD) com hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), BRE agudo, BAV 2° grau Mobitz 2 (isto é: PR constante que de repente interrompe), BAVT; IAM inferior com: BAVT ou BAV 2°grau com instabilidade hemodinâmica, IAM de VD, com instabilidade hemodinâmica e BAVT, frequentemente necessitando de implante de MP dupla câmara para estimulo AV sequencial. Pós-operatório de cirurgia cardíaca: marcapasso epicárdico (eletrodos instalados durante cirurgia cardíaca). Controle de taquiarritmia com overdrive como: QT longo, Extra-sistolia atrial bloqueada, Taquicardia ventricular incessante, Taquicardia ventricular induzida por extra-sístole ventricular, Taquiarritmia ventricular dependente de bradicardia. Pós-operatório: história de Stokes-Adams, BAVT ou Mobitz II, Pausa sinoatrial prolongada. Bradicardia refratária durante ressuscitação ou choque hipovolêmico. Parada cardíaca em assístolia. Disfunção de MP definitivo. Definitivo: O MP pode ser indicado como um recurso terapêutico definitivo. O MP definitivo consiste em uma ferramenta fundamental para melhorar a qualidade de vida do idoso. A American Heart Association junto com o American College of Cardiology determinaram as indicações de MP definitivo de acordo com os trabalhos existentes na literatura atual em classes, conforme será descrito a seguir. o Classes I: todas as condições em que há concordância para colocação de um MP; o Classes II: condições em que pode ser indicada a colocação do MP, porém há discordância sobre a necessidade do uso. o Classe III: condição em que existe uma concordância da não colocação da MP. 1.2.2. Bloqueio da condução intraventricular Como sabemos, ao longo da massa ventricular, o estímulo cardíaco viaja por intermédio das fibras do Feixe de His. O feixe de His conduz a onda de despolarização normalmente, mas em um dos seus ramos o impulso elétrico é bloqueado. O complexo QRS torna-se, então, alargado devido ao retardo da onda de despolarização no ventrículo que teve seu ramo bloqueado. Com o atraso da condução pelo ramo direito, a ativação ventricular esquerda é realizada normalmente, através do ramo esquerdo da esquerda para direita. Quando a ativação ventricular esquerda está próxima da finalização, o impulso passa da esquerda para direita através do septo interventricular (ativação transeptal transmiocárdica), desencadeando a ativação lenta e anormal do lado direito do septo interventricular e parede livre do ventrículo direito. O contrário também é verdadeiro para o bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His. Tais alterações podem, portanto, serem avaliadas da seguinte maneira no ECG, optando pela análise das derivações V1 (para ventrículo direito e vetor septal) e V6 (para ventrículo esquerdo). Em ambos, o complexo se mostrará mais alargado. Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 16 Bloqueio de ramo direito do feixe de His: pode ser bem avaliado por meio das seguintes caractersticas: o Nas derivaes precordiais direitas (V1) teremos o seguinte padro: Padro RSR’: o que seria “complexo QRS” no ECG aparece com uma grande quilha na onda R, formando duas grandes ondas positivas: R e R’. Onda T assimtrica e em sentido oposto ao QRS. o Nas derivaes precordiais esquerdas (V6) e DI: padro QRS com onda S ampla e arrastada. o Eixo eltrico do corao (SQRS): varivel, tendendo desvio para a direita. Bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His: ocorre quando h bloqueio do tronco do ramo esquerdo antes da sua bifurcao em fascculos ntero-superior e p stero-inferior ou o bloqueio dos dois fascculos ao mesmo tempo. Sua etiologia pode estar relacionada com: hipertenso arterial sistmica, doena das artrias coronrias, doenas valvulares, isquemia, esclerose, fatores mecnicos, em conseqncia da hipertrofia ventricular esquerda, etc. o Complexo QRS alargado (> 0,12 segundos). o Na avaliao das derivaes precordiais esquerdas (V5 e V6): Ausncia de ondas q iniciais. Ondas R alargadas e monofsicas, apresentando entalhes (aspecto em torre) e empastamentos. Segmento ST infradesnivelado. Onda T negativa. Alteraes da repolarizao. o Na avaliao das precordiais direitas (V1 e V2): Ausncia da onda r inicial. QRS negativo. De um modo geral, no bloqueio de ramo esquerdo (BRE), a “orelha de coelho” no complexo QRS em V6 representa o atraso entre a despolarizao do septo para o ventrculo esquerdo. J no bloqueio de ramo direito (BRD), a “orelha de colho” em V1 representa o atraso entre a despolarizao do septo para o ventrculo direito. Em resumo, temos: Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 17 2. Taquiarritmias So arritmias cardacas caracterizadas por uma frequncia maior que 100 bpm. Pode ser um achado normal do ECG, principalmente quando o paciente tem realizado algum esforo fsico vigoroso ou por descarga de adrenalina por nervosismo, por exemplo. Contudo, pode estar relacionada com a presena de doena cardaca de base e de reflexos cardiovasculares. O aumento da frequncia cardaca tem relevncia clnica importante a partir do momento que h um comprometimento do fluxo coronariano. Como se sabe, o enchimento das artrias coronrias acontece durante a distole; contudo, como na taquicardia h muito pouco tempo para que o ventrculo relaxe, a presso coronria cai de uma forma importante. Indivduos que j apresentem algum tipo de obstruo em coronria e apresenta taquicardia apresentam maior predisposio a desenvolver infarto no curso desta arritmia. As taquiarritmias (TA) podem ser classificadas em TA supra-ventriculares e TA ventriculares. 2.1. Taquiarritmias supra-ventriculares (TASV) So arritmias causadas por disfunes em stios localizados acima do n atrioventricular, o que inclui o trio (acometido pela fibrilao atrial e flutter atrial), a taquicardia atrial, a taquicardia sinusal, a taquicardia juncional (que ocorre na juno entre o trio e o ventrculo), taquicardia reentrante nodal e a taquicardia reentrante atrioventricular (Síndrome de Wolf-Parkinson-White). Na anlise das taquicardias supra-ventriculares, sempre necessrio examinar os seguintes parmetros: Frequncia atrial; Frequncia ventricular; Regularidade ventricular (RR): o QRS regular na taquicardia reentrante nodal, da taquicardia reentrante atrioventricular (Sndrome de WPW), flutter atrial e na taquicardia atrial; irregular na fibrilao atrial e, enventualmente, no flutter e na taquicardia atrial. Identificar morfologia da ativao atrial (P, F, f); Avaliar relao P:QRS. A onda P pode no existir e, caracteristicamente, o QRS mantm seu padro normal de ondas, mas se mostra estreitado (diferentemente da taquicardia ventricular, onde o QRS alargado e bizarro). Importante: nas arritmias supraventriculares o QRS se mostra estreitado (< 0,12 segundos), visto que o distrbio de conduo se d acima do n AV. Os dois ventrculos se ativam ao mesmo tempo. A presena de um QRS largo (> 120 ms) significa alguma aberrncia, isto : uma situao anormal. Os principais tipos de taquiarritmias supra-ventriculares atriais so: Taquicardia sinusal: caracterizada pelos seguintes parmetros: Ondas P de morfologia normal; Frequncia atrial de 100 a 200 bpm; Frequncia ventricular de 100 a 200 bpm; RR regular P:QRS –