Apostila ECG

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Yasmin Bedim 
 
2 
 
Eletrocardiograma Normal ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6 
Coração........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6 
Estimiulo elétrico .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 6 
Sistema de condução cardíaco .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 6 
Eletrofisiologia cardíaca ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 6 
Potencial de ação ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 7 
Eletrocardiograma....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7 
Sequência de ativação do coração ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 8 
Derivações do ECG ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 8 
Derivações frontais ou verticais.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................9 
Sistema de 6 eixos ou hexa-axial..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10 
Derivações horizontais ou precordiais ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10 
Registro do ECG ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................11 
ECG padrão ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................11 
Analisando o ECG .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 12 
Segmentos e intervalos .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 12 
Determinando a frequência cardíaca ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 12 
Determinando o ritmo cardíaco ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 12 
Determinando o eixo QRS............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................13 
Nomenclatura das ondas do complexo QRS............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 14 
Parâmetros técnicos do eletrocardiógrafo.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 14 
Sobrecarga de Câmaras Cardíacas.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16 
Índice Cardiotorácico .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16 
Sistema Elétrico de Condução do Coração............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16 
Teoria dos vetores ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16 
Sobrecargas Atriais ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16 
Sobrecarga de átrio direito....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16 
Sobrecarga de átrio esquerdo ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18 
Resumo das Características da onda P ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 18 
Sobrecargas Ventriculares ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 18 
Sobrecarga de ventrículo direito ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 19 
Sobrecarga de ventrículo esquerdo........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 19 
Resumindo as sobrecargas ventriculares ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 20 
 
3 
Casos Clínicos ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20 
Distúrbios de Condução Intraventricular.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 22 
Introdução ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 22 
Feixe de His ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 22 
Sequencia de Ativação do Coração..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................22 
Complexo QRS normal ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 22 
Nomenclatura das ondas do complexo QRS.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 22 
Bloqueio de Ramo ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 22 
Bloqueio de ramo direito (BRD) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 22 
Distúbio de condução pelo pramo direito (DCRD) ou atraso final da condução (AFC) ........................................................................................................................................................................................... 23 
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 23 
Resumindo BDR x BRE ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 24 
Bloqueio dividional anterossuperior esquerdo (BDAS) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 24 
Bradiaritmias ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 26 
Ritmo Sinusal .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 26 
Bradicardia .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 26 
Caso 1............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 26 
bradicardia sinusal ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 26 
Caso 2 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 27 
Bloqueios Atrioventriculares ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 27 
Tipos .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 27 
Caso 3 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 27 
Caso 4 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 27 
Caso 5 .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................28 
Caso 6............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 28 
Caso 7............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 28 
Caso 8 ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................29 
Caso 9 ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................29 
Taquiarritmias .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 31 
Fibrilação Atrial .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 31 
Como calcular a fc se o ritmo ´irregular? ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 31 
Flutter Atrial ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 32 
Caso 1.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 32 
Extrassístoles................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 32 
Taquicardia Supraventricular por Reentrada Nodal ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 33 
Caso 2 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 34 
Taqui supra x FA ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 34 
 
4 
Arritmias Ventriculares ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 34 
Extrassístole ventricular ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 35 
Taquicardia ventricular ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 35 
Fibrilação ventricular .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 35 
Taquicardia ventricular x FV .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................35 
FA x FV ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 36 
Torsads de ppoints.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 36 
Caso 3 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 36 
Síndrome Coronariana Aguda .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 37 
ECG no Infarto Agudo de Miocárdio .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 37 
Isquemia .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 37 
Onda T normal ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 37 
Como ocorre o processo isquêmico? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 37 
Como podemos visualizar a isquemia no ECG? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 38 
Lesão ou Injúria .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 38 
Lesão ou injúria no ECG ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 38 
Infarto........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 38 
Evolução das alterações no IAM ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 39 
IAM inferior ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 40 
IAM de VD................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 40 
Caso 1............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 40 
Caso 2 .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 41 
Caso 3 ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................41 
Caso 4 .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 41 
Caso 5 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 42 
Intervalo QT e ECG em Diferentes Situações ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 43 
Intervalo QT ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 43 
QT longo ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 43 
Intervalo QTc ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 43 
Aumentam o intervalo QT ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 43 
Distúrbios Eletrolíticos .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................44 
Hiper K+ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................44 
Hipo K+ ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................44 
Hiper Ca+ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................44 
Hipo Ca+ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................44 
Ação Digitálica.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 45 
Padrão Wolf-Parkinson-White (pré excitação ventricular) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 45 
 
5 
Marcapasso Artificial ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 45 
 
 
 
6 
O coração é uma bomba com parte elétrica e mecânica, que 
integradas formam a base do desempenho cardíaco normal. 
ESTIMIULO ELÉTRICO 
 
O estímulo elétrico sempre precede a atividade mecânica/contrátil. 
Ele possui origem, trajeto e propagação bem definidos, 
organizados/estruturado de forma a ter como consequência a 
contração temporal e espacial das câmaras cardíacas direcionando 
corretamente o fluxo sanguíneo. 
Esse estimulo basicamente organiza a contração de átrios e 
ventrículos de uma forma que eles não se contraiam ao mesmo 
tempo. 
Então, o estimulo elétrico como é o primeiro a acontecer e procede 
a atividade mecânica, é necessário que tudo esteja adequado para 
a circulação funcionar corretamente. 
O circuito elétrico é chamado de sistema de condução cardíaco. 
S ISTEMA DE CONDUÇÃO CARDÍACO 
Tudo ocorre inicialmente no nó/nodo sinoatrial, que está localizado 
no átrio direito, próximo à veia cava superior. 
O nó sinoatrial vai mandar um estimulo do átrio direito para o átrio 
esquerdo e então propaga-se para o nó átrio ventricular. A partir 
daí, o estimulo desce para o feixe de HIS em seus ramos esquerdo 
e direito, e por fim, atinge as fibras de Purkinje. 
Então, o estímulo acontece daseguinte forma: 
 
O coração é um órgão automático, ou seja, mesmo se 
retirarmos o coração do corpo e colocar em cima de uma 
mesa, ele vai continuar apresentando contração. Isso ocorre porque 
ele possui um sistema elétrico independente do resto do corpo, assim, 
ele tem a capacidade de gerar impulsos nervosos de modo 
autônomo, automático e espontâneo. 
Pelo fato de termos células automáticas, elas podem comandar o 
ritmo cardíaco, sendo elas: 
 Nó ou Nodo Sinoatrial (NSA): comanda o ritmo cardíaco, 
uma vez que impõe a maior frequência (60 a 100 bpm). 
 Nó ou Nodo Atrioventricular (NAV): capaz de gerar um 
impulso menor, com frequência em torno de 50 bpm. 
Dessa forma, se o NSA falhar, quem assume o ritmo cardíaco é o 
NAV, com uma frequência cardíaca um pouco menor, de 50 bpm. 
Se por acaso o NAV também falhar, quem assume na maioria das 
vezes são as células de Purkinje, porém com uma frequência 
cardíaca muito baixa, em torno de 30 bpm. 
Com isso, essas características fazem com que tenhamos uma 
variedade de tipos de arritmia. 
ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA 
Sabemos que o miócito normal, em repouso possui um meio 
intracelular negativo e um meio extracelular positivo. Com um 
potencial transmembrana de -65 a -90mV, no caso de uma célula 
polarizada. 
Quando acontece a despolarização, existe a troca da polaridade, 
assim, o estado negativo intracelular passa a ser positivo e quando 
retorna ao repouso e o meio intracelular volta a ser positivo, 
acontece a repolarização 
 
1 • Estímulo no nó sinoatrial
2 • Propaga para o nó atrioventricular 
3 • Desce pelo feixe de HIS
4 • Atinge as fibras de Purkinje
 
7 
POTENCIAL DE AÇÃO 
É definido pela rápida mudança no potencial elétrico da célula, de 
negativa no interior para positiva e retornando ao ponto de partida. 
Possui 2 momentos: 
 Despolarização: fase 0 
 Repolarização: fases 1, 2, 3 e 4 
E de acordo com o tipo de célula cardíaca, ela pode ter uma 
resposta rápida ou lenta. 
 Células cardíacas de resposta rápida: possuem todas as 
fases do potencial de ação bem definidas 
 
Cada fase, sabemos que compreendem a entrada e saída de alguns 
íons, o que compreende a despolarização e repolarização. 
Quando ocorre a despolarização e repolarização, temos as ondas 
do eletro bem definas, ou seja, enquanto acontece essa atividade 
elétrica do coração de despolarização/repolarização, ocorrer 
também a formação das ondas no ECG. 
 
 Células cardíacas de resposta lenta: possuem canais de 
cálcio que automaticamente se abrem, permitindo influxo 
para o interior da célula, que, lentamente inverte sua 
polaridade, tornando-se positivo com uma despolarização 
mais lenta. Assim, essas células quando atingem o repouso 
já tem uma despolarização espontânea, uma vez que são 
as células chamadas de automáticas. 
 
Os íons de entrada e saída que predominam são um pouco 
diferentes dos das células de resposta rápida. 
A nível de ECG, é isso aqui que acontece: 
 
Basicamente, as diferenças entre as células de resposta lenta e as 
células de resposta rápida são: 
Células de Resposta Lenta Células de Resposta Rápida 
Células do NSA, NAV Células atriais, células 
ventriculares, feixe de His e 
fibras de Purkinje 
Possuem automatismo (são a 
origem do estímulo elétrico) 
Especializadas na condução do 
estímulo elétrico 
Predomina a entrada lenta e 
contínua de cálcio 
Despolarização devido a 
abertura de canais rápidos de 
sódio 
É importante sabermos as diferenças entre elas para que possamos 
compreender os mecanismos das arritmias acardíacas e o efeito 
dos fármacos antiarrítmicos. 
Nada mais é que o registro da atividade elétrica do coração e 
reflete os eventos elétricos que estão ocorrendo ali. 
As diferenças de potencial geradas durante a excitação cardíaca 
são medidas e registradas no ECG na forma de ondas. 
 
 
 
8 
SEQUÊNCIA DE ATIVAÇÃO DO CORAÇÃO 
 
Como nós já vimos, o NSA origina o estímulo que vai primeiramente 
para o átrio direito por uma questão anatômica de proximidade e 
depois para o átrio esquerdo em seguida, isso vai gerar a onda P 
no ECG. 
Logo, a onda P representa a ativação dos 2 átrios, sendo seu início 
representado pela ativação do átrio esquerdo e o seu final pela 
ativação do átrio esquerdo. 
O estímulo então, chega então no NAV e retarda a condução de 
uma forma fisiológica e com isso, forma o segmento PR. 
O segmento PR é um segmento importante uma vez que os átrios 
se contraem e é necessária uma pequena espera para que o 
sangue esvazie nos ventrículos para que se contraiam em seguida. 
Assim, o intervalo/segmento PR corresponde ao tempo de 
esvaziamento dos ventrículos que precedem sua contração. 
A partir daí, o estímulo segue para o ramo esquerdo e direito do 
feixe de His e em seguida para as fibras de Purkinje e no eletro esse 
fato se traduz pelo complexo QRS. 
Dessa forma, o complexo QRS se traduz pela manifestação da 
despolarização ventricular. 
Seguindo o estímulo elétrico, após o QRS, toda a massa miocárdica 
está ativada, não havendo assim, durante certo tempo, diferenças 
apreciáveis de potencial, sendo isso representado pelo segmento ST. 
Ou seja, o segmento/intervalo ST corresponde à uma fase sem 
diferença de potencial de ação causada pela ativação em massa do 
miocárdio. 
Após tudo estar despolarizado, ocorre o fenômeno da repolarização 
ventricular, onde as células voltam à zona de repouso. Essa diferença 
das zonas repolarizadas entre as zonas ainda não repolarizadas é 
representada pela onda T. 
Assim, a onda T é a representação da recuperação ventricular. 
DERIVAÇÕES DO ECG 
Para que possamos registrar todas as informações no ECG, temos 
as derivações que são basicamente pontos de vistas diferentes para 
avaliar o vetor elétrico do coração. 
Para que isso seja possível, os eletrodos são colocados na superfície 
do tórax e dos membros, de forma que haja uma linha que uma 2 
eletrodos. 
 
Os vetores podem ser explicados da seguinte forma: 
Se eu tenho a derivação (que chamamos de olho elétrico) em que 
o estímulo cardíaco vai de encontro com a derivação, a onda será 
registrada acima da linha de base. 
Se em uma outra situação, aquele estímulo está se afastando da 
derivação (olho elétrico), vai haver o complexo QRS abaixo da linha 
de base. 
Se, em uma terceira situação, eu tenho a derivação (olho elétrico) e 
ela não vê o estímulo nem chegando, nem se afastando, ocorre uma 
onda isoelétrica, ou seja, a deflexão negativa e positiva, possuem o 
mesmo tamanho. 
 
As derivações do ECG foram determinadas em suas devidas 
posições, para termos de uma forma mais tridimensional a 
representação do funcionamento cardíaco. 
Assim, o ECG padrão terá 12 derivações divididas da seguinte forma: 
 6 derivações no plano frontal/vertical: D1, D11, D111, aVR, 
aVL e aVf. 
 
9 
 6 derivações no plano precordial/horizontal: V1, V2, V3, 
V4, V5 e V6. 
DERIVAÇÕES FRONTAIS OU VERTICAIS 
Para obtermos essas derivações, os eletrodos são colocados nos 
membros superiores e inferiores. 
Como eu tenho 6 derivações a partir de 4 eletrodos? 
Para entendermos isso, vamos entender como os eletrodos são 
posicionados: 
 
No braço direito teremos um eletrodo que corresponde à aVR, no 
braço esquerdo teremos um eletrodo que corresponde à aVL e na 
perna esquerda teremos um eletrodo que corresponde à aVF. Além 
desses 3 eletrodos, teremos também um eletrodo neutro na perna 
direita, que não representa nenhuma derivação. 
Para formamos D1, D11 e D111, teremos derivações entre os pontos 
dos eletrodos, da seguinte forma, entre aVR e aVL, teremos D1, que 
nada mais é que a diferença de voltagem entre o braço direito e o 
braço esquerdo (o que ocorre em comum ou diferente entre elas), 
já D11 será a diferença de voltagem entre aVR e aVF, e, por fim, 
D11 será a resultante entre aVL e aVF. 
Assim, formamos o triangulo de Einthoven:Esse triangulo é muito importante para que depois possamos 
entender a formação do sistema de 6 eixos. 
Assim, resumindo, teremos: 
 D1: resultante do eletrodo no braço direito e no braço 
esquerdo. 
 D11: resultante do eletrodo no braço direito e perna 
esquerda. 
 D111: resultante do eletrodo no braço esquerdo e perna 
esquerda 
 aVR: eletrodo no braço direito. 
 aVL: eletrodo no braço esquerdo. 
 aVF: eletrodo na perna esquerda. 
 
Temos que saber construir esse triângulo de Einthoven. As setas 
são importantes porque as derivações D11 e D111 são bipolares, de 
forma que eu tenho um eletrodo negativo de um lado e positivo de 
o outro. E com isso, as setas indicam qual é o eletrodo positivo. 
Assim, para fixarmos, como o coração é para esquerda e para 
baixo, a seta das bipolares serão para esquerda e para baixo (então 
tanto D11, quanto D111, são para baixo) e para eu gravar D1, eu 
lembro que ele corre no sentido horário, ou seja, da direita para a 
esquerda. 
Além das derivações bipolares, teremos também as derivações 
unipolares, que são aquelas localizadas no próprio membro. Nesse 
caso, suas respectivas setas são em direção do coração para onde 
elas estão. Isso acontece, porque o ponto negativo é o centro do 
coração e o ponto positivo corresponde aos eletrodos. 
A partir do momento que eu formo esse triângulo, podemos formar 
o sistema de 6 eixos ou hexa-axial, para que possamos fazer 
algumas medidas do eletro. 
Para montar esse sistema, eu pego D1 e transporto para a 
topografia do coração, da seguinte forma: 
 
 
10 
Depois disso, pegamos o aVF e fazemos a mesma coisa, da seguinte 
forma: 
 
E fazemos isso com todas as derivações subsequentes: 
 
 
Até aqui, todas as derivações estão com a seta para baixo (ou da 
esquerda para a direita), depois disso entre aVR e aVL. 
 
 
Assim, como podemos ver, aVR e aVL são as derivações ao 
contrário, formando assim o sistema de 6 eixos. E podemos 
perceber que entre os eixos intercalamos sempre uma derivação D 
com uma derivação A. 
S ISTEMA DE 6 EIXOS OU HEXA-AXIAL 
 
A partir desse sistema, podemos tirar algumas informações. 
O coração está no centro do sistema respeitando o seu eixo da 
posição anatômica. 
Então se eu observar a parede inferior do coração as derivações 
que irão avaliar melhor essa área são D11, aVF e D3. Já a parede 
lateral do coração é D1 e aVL. 
Isso iremos ver melhor na aula de síndrome coronariana aguda 
DERIVAÇÕES HORIZONTAIS OU PRECORDIAIS 
Para obtermos essas derivações, os eletrodos devem ser colocados 
no precórdio. 
Essas derivações são transversais e mais fáceis de serem 
entendidas porque colocamos os eletrodos exatamente onde temos 
uma maior percepção daquela área do coração. 
As derivações são localizadas da seguinte forma: 
 
 V1: localizada no 4° espaço intercostal na borda esternal 
direita 
 
11 
 V2: localizada no 4° espaço intercostal na borda esternal 
esquerda. 
 V3: entre V2 e V4 
 V4: localizada no 5° espaço intercostal esquerdo na linha 
hemiclavicular esquerda 
 V5: localizada no 5° espaço intercostal esquerdo na linha 
axilar anterior 
 V6: localizada no 5° na linha axilar média. 
Podemos ter também algumas derivações especiais: 
 V7: localizada no 5° espaço intercostal esquerdo na linha 
axilar posterior. 
 V8: localizada no 5° espaço intercostal esquerdo na linha 
hemiclavicular posterior (oposto a V4). 
Faço V7 e V8 para ver a parede posterior do coração. 
 V3R: localizada entre V1 (=V2R) e V4R 
 V4R: localizada no 5° espaço intercostal direito na linha 
hemiclavicular direita. 
São equivalentes a V7 e V8 no lado direito. 
Quando e porque fazer as derivações especiais? No IAM de parede 
inferior (D11, D111 e aVF) para poder avaliar e houve infarto também 
de parede posterior ou dorsal do VE (com V7 e V8) e do VD (com 
V3R e V4R). 
REGISTRO DO ECG 
É feito em um papel um papel quadriculado especial que possui 
quadradinhos pequenos de 1mm e corre numa velocidade de 
25mm/s. 
A partir disso podemos calcular que cada quadradinho pequeno 
corresponde a 40ms ou 0,04s. 
 
Aqui temos um ECG padrão com 12 derivações, em 25mm/s. além 
disso, temos um traçado D11 logo para avaliarmos melhor o eletro. 
Se a velocidade do papel, que é padrão, 
é 25mm por segundo, sabemos que a 
largura do quadradinho possui 0,04s e a 
altura possui 0,1mV, isso é importante em 
situações que precisamos quantificar 
sobre carga e bloqueio. 
ECG PADRÃO 
O ECG padrão possui 2 variáveis que eu tenho que respeitar: 
 Velocidade: 25mm/s 
 Amplitude/ganho: 10mm/mV ou N 
Apesar disso, os aparelhos de eletrocardiograma permitem que 
mudemos a velocidade e a amplitude do aparelho: 
 Velocidade: 25mm/s 
 
 Velocidade 50mm/s: mudamos para essa velocidade em 
ritmos taquicardíacos, para melhor identificar as ondas do 
ECG, especialmente a onda P. 
 
 Velocidade12,5mm/s: mudo para essa velocidade em 
ritmos bradicárdicos com ECG mostrando poucos 
complexos QRS em cada derivação, nesse caso, usamos 
um papel menor (metade de uma folha A4). 
 
 Amplitude N (10mm/mV) 
 
 Amplitude 2N (20mm/mV): complexo QRS com baixa 
voltagem, dificultando a identificação das 
ondas/complexos do ECG. 
 
12 
 
 Amplutude N/2 (5mm/mV): mudamos para essa 
amplitude quando temos QRS muito amplos, ultrapassando 
o papel ou mesmo uma onda sobrepondo a outra, 
dificultando sua interpretação. 
 
Devemos olhar sempre: 
 Frequência cardíaca 
 Ritmo 
 Eixo 
 Onda P 
 Intervalo PR 
 Complexo QRS 
 Segmento ST 
 Onda T 
 Intervalo QT 
SEGMENTOS E INTERVALOS 
 
Quando temo o eletro, sabemos que existem as ondas: P, QRS, e T. 
Além das ondas, teremos segmentos e intervalos e é sobre eles que 
falaremos agora: 
 Segmento PR: linha que une o 
fim da onda P ao inicio do 
complexo QRS. O infra do 
segmento PR é muito específico 
de pericardite. 
 Intervalo PR: do início da onda P até o início do QRS, 
INCLUINDO a onda P. 
 Segmento ST: linha que une o fim da onda S (ou fim do 
complexo QRS) ao inicio da onda T. 
 Intervalo ST: do inicio da onda Q (ou início do complexo 
QRS) ao fim da onda T. 
DETERMINANDO A FREQUÊNCIA CARDÍACA 
 
Para determinar a frequência cardíaca do paciente, devemos 
apenas dividir 1500 pelo número de quadradinhos entre dois 
intervalos R-R (em uma velocidade normal de 25mm/s). 
Em adultos, normalmente a frequência cardíaca é entre 50 e 100 
bpm. 
 
Outra maneira de avaliar a 
frequência cardíaca é através da 
avaliação do numero de 
quadrados grandes (5x5mm) 
entre 2 intervalos R-R e dividir 300 por esse numero de quadrados. 
DETERMINANDO O RITMO CARDÍACO 
O ritmo cardíaco normal é o sinusal e podemos ver isso no eletro 
através de 1 onda P seguida de 1 complexo QRS 
Além disso, a onda P deve estar presente e positiva em D1, D11 e 
aVF. 
 
13 
 
No ECG acima, podemos ver um ritmo sinusal. 
DETERMINANDO O EIXO QRS 
Cada vetor representativo da ativação elétrica de uma câmara tem 
uma determinada orientação espacial (eixo). 
 
O eixo normal do complexo QRS é entre -30° a +90° e isso indica 
que a ativação elétrica do coração está ocorrendo através das vias 
de conduções normais. 
Assim, podemos determinar o eixo do coração a partir do sistema 
hexa-axial da seguinte forma: 
 
 Eixo normal: -30° a +90°/110°, 
nesse caso, teremos complexo 
QRS positivo em D1 e aVF 
 
 Desvio para direita: +90°/110° a +/- 
180°, nesse caso, teremos o 
complexo QRS negativo em D1 e 
positivo em aVF. 
 
 Desvio para esquerda: -30° a -90°, 
nesse caso teremos o complexo QRS 
negativo tanto em D1 quanto em aVF. 
 
 Desvio extremo ou eixo indeterminado: -90° 
a +/- 180°, nesse caso teremos o complexo 
QRS positivo em D1 e negativo em aVF. 
 
Como saber se temos um desvio extremo ou um eixo indeterminado? 
Basta olhar D11. 
No sistema de 6 eixos, -30° é o divisor de normalpara anormal e 
a derivação que é perpendicular a -30° é exatamente o D11, assim, 
D11 é a derivação que vai me definir se o coração está normal ou 
desviado para a esquerda. Se o D11 estiver POSITVO, o eixo vai 
estar normal e se estiver NEGATIVO, o eixo estará desviado. No 
caso do ECG acima, D11 possui um complexo QRS que está em sua 
maior parte, negativo, já caracterizando um desvio de eixo para a 
esquerda. 
 
14 
 
No ECG anterior temos um caso em que D1 está positivo e aVF 
está negativo, assim, ficamos na dúvida e olhamos D11, como D11 
está positivo, o eixo está normal. 
Basicamente, todas as vezes em que eu tiver D1 positivo e aVF 
negativo, eu confiro D11 para saber se o eixo está normal ou 
desviado para a esquerda. 
Se eu tenho D1 positivo e aVF isoelétrico o eixo está NORMAL. 
Se eu tenho D1 isoelétrico e aVF positivo o eixo também está 
NORMAL. 
NOMENCLATURA DAS ONDAS DO COMPLEXO QRS 
 
Toda onda do complexo QRS positiva (ou seja, acima da linha da 
base) chama-se R, assim, se houver 2 ondas positivas a primeira 
chama-se R e a segunda R’ (R linha). 
Toda onde negativa (abaixo da linha da base) ANTES da onda R, 
chama-se onda Q. 
Toda onda negativa (abaixo da linha de base) DEPOIS da onda R, 
chama-se onda S. 
Assim, se há apenas 1 onda negativa e nenhuma onda positiva (sem 
R), chamamos onda QS, porque, na verdade, não podemos ter 
certeza se a onda é Q ou S. 
PARÂMETROS TÉCNICOS DO ELETROCARDIÓGRAFO 
Todo aparelho possui, no mínimo, 3 botões a serem 
conferidos/chegados antes de realizar o ECG: 
 Botão da amplitude/ganho: pode estar identificado de 
diferentes formas (amplitude, ganho, N, pi, mm/mV) 
 
 Botão de velocidade: pode estar identificado de várias 
formas (velocidade, v, homem correndo, mm/s) 
 
 Botão forma de impressão do ECG /modo/canais (CH): 
pode estar identificana ocmo cauto ou canais (CH), que é 
onde escolhe-se 3 canais, 6 canais ou 12 canais. 
 
3 canais: 
 
6 canais: 
 
 
 
 
15 
12 canais: 
 
O correto: utilizar a convenção de programação com 
ganho/amplitude N, velocidade de 25mm/s e odo automático e 
derivação longa D11. 
 
 
16 
O objetivo dessa aula é que nós, através do ECG, consigamos 
diagnosticar as doenças em que o coração possui suas câmaras 
aumentadas, tanto em volume quanto em pressão. 
Através de um RX simples 
podemos avaliar o índice 
cardiotorácico, que nada 
mais é que um índice para 
avaliar se existe o aumento 
da área cardíaca. 
Para que não seja de forma 
subjetiva, o índice leva em 
conta o maior diâmetro à 
direita, somado ao maior 
diâmetro à esquerda dividido pelo diâmetro total. Seu valor de 
referência normal ao final da equação é menor que 0,5. 
Então, através desse índice, vamos observar se há cardiomegalia, 
quando o valor for maior que 0,5. 
Relembrando, o estímulo 
elétrico do coração se inicia 
no NSA, passa para o NAV 
e em seguida atinge os 
ramos direito e esquerdo do 
feixe de His e por fim alcança 
as fibras de Purkinje. 
Primeiro existe o fenômeno elétrico e depois o mecânico, então, a 
formação do estimulo NSA forma a onda P, o estímulo segue para 
o NAV que forma o intervalo PR, daí, o feixe elétrico se dissipa 
formando o QRS. 
Aqui temos um 
esquema de 
um ECG 
normal. 
 
Vamos observar ao longo da aula que a alteração no tamanho das 
cavidades do coração vai alterar a onda P e o QRS. 
TEORIA DOS VETORES 
Através dessa teoria, sabemos que o vetor é uma força que o 
musculo produz, e a depender de onde olhamos para a força, a 
onda será positiva ou negativa, da seguinte forma: 
 
Nessas sobrecargas, veremos uma diferença no formato da onda 
P, uma vez que essa é a onda que representa a contração dos 
átrios. 
Quais são as características da onda P? Normalmente é positiva 
(D11), podendo ser difásica (V1) (plus minus) em algumas derivações. 
 
A onda P é formada em 2 fases: a primeira porção representa o 
átrio direito e a segunda o átrio esquerdo. 
SOBRECARGA DE ÁTRIO DIREITO 
Veremos que a primeira porção da onda P aumenta e se torna 
pontiaguda. Isso acontece, porque anatomicamente, o AD é mais 
frontal que o esquerdo, assim, se ele aumenta de tmaho, teremos 
 
17 
uma onda maior e mais pontiaguda (porque o eletrodo de D11 e V1 
vê uma onda muito positiva). 
 
Na sobrecarga do átrio direito, habitualmente não há aumento na 
duração total na onda P, apenas da AMPLITUDE. 
Assim, a onda P será maior em amplitude, podendo ser igual ou maior 
que 2,5mm, tornando-se apiculada. 
Havendo SAD, as forças do átrio tenderão a 
deslocar o eixo P para a direita e para frente, 
determinando um aumento de amplitude de P em 
V1. 
 
Na representação ao lado temos 
em A uma onda P normal e em B e 
C temos uma onda P apiculada. 
 
Na imagem acima, temos um ECG em ritmo sinusal e podemos 
observar que há um aumento da amplitude na seta vermelha (D11) 
da onda P e ela está praticamente do mesmo tamanho do QRS. 
Além disso, em V1 também temos o aumento e apiculação da onda 
P. 
Existem outros sinais indiretos para o crescimento de câmaras 
cardíacas: 
 Sinal de Penaloza e Tranchesi: é uma variação no 
complexo QRS em V1, comparado com V2 ou V3. Nesse 
caso, utilizamos esse critério, principalmente, quando o 
paciente possui uma arritmia chamada Fibrilação Atrial 
(FA), em que o paciente não possui onda P no ECG. Assim, 
se existir uma diferença da amplitude (maior que o dobro) 
do QRS quando eu comparo V1 com V2 ou V3, existe 
uma sobrecarga atrial. 
 
No caso acima, temos um paciente com FA e sinal de Penaloza e 
Tranchesi. 
No caso ao lado nem 
precisaríamos procurar 
pelo sinal, porque o 
paciente possui onda P e a 
mesma se encontra 
apiculada em V1 e D11, 
porém, além disso, há a 
presença do sinal de 
Penaloza e Tranchesi. 
Além disso, nós conseguimos através do eletro, sugerir que o 
paciente seja portador de alguma doença. Quando vemos que o 
paciente possui uma onda P aumentada, pensamos “qual patologia 
esse paciente apresenta?”. 
As patologias associadas a SAD, 
podem ser congênitas ou pulmonares. 
Assim, se o paciente possui uma onda 
P em D1 muito aumentada é muito 
sugestiva que seja uma cardiopatia 
congênita, agora, se houver uma onda 
P aumentada em D111, é mais sugestivo 
que seja uma patologia pulmonar. 
 
18 
SOBRECARGA DE ÁTRIO ESQUERDO 
O crescimento do AE produz alterações no ápice e no ramo 
descendente da onda P, aumentando sua duração e modificando 
sua configuração, tornando-a larga e bífida, orem mantem a 
amplitude norma. 
O AE, por conta de sua anatomia, cresce “para trás”, ou seja, na 
parte posterior do coração, podendo assim ser detectado em uma 
esofagografia, uma vez que estará comprimindo o esôfago. 
Se esse átrio cresce posteriormente, seu 
vetor estará deslocado para trás, fazendo 
com que a segunda porção da onda P cresça 
e a onda fique alargada. 
 
O índice de Morris, representa o aumento da fase negativa da onda 
P em V1, expressa pelo aumento da sua área, sendo maior que 
0,03mms ou pela duração igual ou maior que 40mm. 
 
Assim, os critérios diagnósticos de SAE são: 
 Onda P > 120ms. 
 Onda P com entalhe de 
configuração bimodal ou 
bífida. 
 Predomínio da fase 
negativa, normalmente 
na onda P em V1 e V2. 
 Desvio do eixo da onda P para esquerda. 
 
 
No eletro acima podemos observar o índice de Morris em V1. 
RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DA ONDA P 
 
Agora falaremos apenas do complexo QRS, que representa a 
despolarização dos ventrículos. 
As sobrecargas ventriculares podem ocorrer por 2 motivos: 
 Hipertrofia: que é causada por um aumento da pressão 
 Dilatação: causada por um aumento no volume 
Para conseguimos entender melhor essas patologias no ECG, 
precisamos relembra do sistema hexa-axial: 
Se temos uma sobrecarga 
com crescimento do 
ventrículo esquerdo, o 
coração terá mais energia 
para a esquerda,assim 
como, se há o crescimento 
do ventrículo direito, o 
coração terá uma maior 
energia para a direita. 
 
19 
Então, se cresce para o lado esquerdo, o eixo de move para a 
esquerda, enquanto se cresce para o lado direito, ocorre uma 
movimentação do eixo para a direita. 
SOBRECARGA DE VENTRÍCULO DIREITO 
Sabemos que a sobrecarga do ventrículo direito pode ser causada 
por: 
 Aumento de volume: insuficiência tricúspide e CIA 
 Aumento de pressão: hipertensão pulmonar, estenose 
pulmonar, cardi0opatias cianóticas 
Lembrando que nesse caso, o eixo estará 
desviado para a direita, tendendo a puxar 
a ponta do coração para frente e para 
direita (mais encostado no esterno). 
Se considerarmos na imagem ao lado que 
cada vetor gerado por um eletrodo é um 
“olho”, por lógica, sabemos que em V1 
teremos uma onda aumentada e em V6, 
teremos uma onda diminuída. 
Na SVD teremos como característica: 
 V1 e V2: uma amplitude da onda R grande (maior que 
7mm) e onda S diminuída 
 V5 e V6: uma amplitude da onda S grande (maior que 
7mm) e da onda R diminuída 
Existe um índice chamado índice de Lewis que é: 
(R de D1 + S de D3) – (R de D3 + S de DI) ≤ -17 
Se o resultado dessa equação por igual ou menor que -17, o 
paciente terá um desvio de eixo para a direita, sugerindo um 
aumento de VD. 
 
No ECG acima, a equação ficaria (2 + 0) – (15 + 10) = -23 , ou 
seja, o paciente possui um aumento de VD. 
SOBRECARGA DE VENTRÍCULO ESQUERDO 
Na SVE também teremos alterações no complexo QRS. 
Nesse caso, teremos um aumento 
do VE, assim, as derivações V5 e 
V6 estarão vendo mais energia, ou 
seja, mais positivo e as outras 
derivações mais distantes, como V1 
e V2 estarão vendo a onda mais 
negativa. 
 
Ou seja, as características da SVE serão: 
 V5 e V6: uma 
amplitude da onda R 
grande (maior que 
7mm) e onda S 
diminuída 
 V1 e V2: uma amplitude da onda S grande (maior que 
7mm) e da onda R diminuída 
No seu diagnóstico, será utilizado o índice de Sokolow-Lyon: 
(S de V1 ou V2) + (R de V5 ou V6) ≥ 35mm 
No esquema ao lado temos V1 na primeira 
imagem (esquerda) e V6 na segunda 
imagem (direita) e a soma do comprimento 
das ondas S e R é 52, ou seja, maior de 
35mm, sendo um índice positivo. 
 
Nesse eletro observamos um ritmo sinusal com uma onda P em D11 
um pouco apiculada e negativa m V1, podendo ter um aumento 
biatrial. Além disso, vemos um QRS enorme em V1 e V2 com aumento 
da sua porção negativa (onda S) que por si só já tem mais que 
35mm, ao somar com a onda R em V5 ou V6 já temos esse numéro 
 
20 
maior que 35mm, ou seja, e acordo com o índice de Sokolow-Lion, 
temos uma SVE. 
Temos também um outro índice, chamado índice de Cornell, que é: 
(R de aVL) + (S de V3) ≥ 20mm (mulheres) ou 28 mm (homens) 
 
No eletro abaixo temos um ritmo sinusal com onda T invertida, onda 
S profunda em V1 e onda R grande em V6, que no índice de 
Sokolow-Lion é maior que 35mm, ou seja, o paciente possui uma 
sobrecarga de ventrículo direito. 
 
Existe também no ECG acima, um padrão que chamamos de padrão 
Strain, que nada mais é que o infradesnivelamento do ST com uma 
onda T negativa (abaixo da linha de base). 
 
No ECG acima também temos um padrão de Strain. 
 
No ECG acima temos um QRS estreito, com duração normal e 
aumento da amplitude, acompanhado de alterações da 
repolarização do tipo Strain, preenchendo critérios diversos para o 
diagnóstico de hipertrofia ventricular esquerda. 
RESUMINDO AS SOBRECARGAS VENTRICULARES 
 
ECG1 
 
Temos uma onda P pontiaguda em D1 e uma onda P muito negativa 
 
21 
em V1, representando uma sobrecarga atrial direita. 
Além disso, temos uma onda R grande em V1 e onda S em V6 
quase nula, caracterizando uma hipertrofia de VD. 
ECG 2 
 
Nesse eletro não observamos alteração na onda P, porém 
observamos várias alterações no complexo QRS. 
Temos uma onda S profunda em V1 e uma R em V5 maior que 
35mm, assim, podemos caracterizar como uma SVE. 
Além disso temos um D1 muito positivo com um D3 muito negativo, 
o que significa que o coração está com o eixo voltado para a 
esquerda. 
ECG3
 
Temos claramente uma onda P alargada e bífida, caracterizando 
uma SAE. Além disso, temos o sinal de Penaloza-Tranchesi, 
sugerindo aumento de ventrículo esquerdo. 
ECG 4 
 
Tenho uma onda S profunda em V5 e uma onda R em V1 
aumentada, caracterizando assim, um índice de Sokolow-Tranchesi, 
ou seja, SVE. 
 
 
 
 
22 
Qualquer processo que altere a propagação do estímulo do sistema 
de condução elétrico dos ventrículos é considerado um distúrbio de 
condução intraventricular. 
O distúrbio de condução prolonga a duração do complexo QRS, 
modificando sua morfologia normal de aspecto estreito, para uma 
morfologia aberrante, alargada. 
FEIXE DE HIS 
Divide-se em 2 ramos: 
 Ramo direito (RD) 
 Ramo esquerdo (RE): 
 Anterossuperior (DAS) 
 Anteromedial (DAM) 
 Pósteroinferior (DPI) 
Assim, o distúrbio de condução que ocorre em 1 dos ramos do feixe 
de His é chamado de BLOQUEIO DE RAMO (direito ou esquerdo). Já 
quando o distúrbio de condução é a nível de uma divisão do ramo 
esquerdo, chamamos de BLOQUEIO DIVISIONAL (antigamente 
chamado de hemibloqueio). 
Relembrando: No coração normal, o ventrículo esquerdo se 
despolariza alguns milésimos de segundo s antes do ventrículo direito. 
Já entre os átrios, quem se despolariza primeiro é o átrio direito, 
seguido do átrio esquerdo. 
Relembrando rapidamente, temos primeiro o estímulo elétrico no 
NSA que despolariza os átrios, gerando a onda P, após isso o 
estímulo passa pelo NAV, onde ocorre o intervalo PR e depois de 
distribui pelos ramos do feixe de His e pelas fibras de Purkinje, 
formando o complexo QRS. 
COMPLEXO QRS NORMAL 
Normalmente ele é estreito e possui uma 
duração menor que 0,12 segundos ou 
120ms, ou seja, menor que 3 quadradinhos. 
 
NOMENCLATURA DAS ONDAS DO COMPLEXO QRS 
 
Toda onda do complexo QRS positiva (ou seja, acima da linha da 
base) chama-se R, assim, se houver 2 ondas positivas a primeira 
chama-se R e a segunda R’ (R linha). 
Toda onde negativa (abaixo da linha da base) ANTES da onda R, 
chama-se onda Q. 
Toda onda negativa (abaixo da linha de base) DEPOIS da onda R, 
chama-se onda S. 
Assim, se há apenas 1 onda negativa e nenhuma onda positiva (sem 
R), chamamos onda QS, porque, na verdade, não podemos ter 
certeza se a onda é Q ou S. 
Medindo essas variações do complexo QRS: vamos medir sempre da 
primeira linha até o fim da ultima onda, independente da morfologia 
ou quantas vezes as ondas se repitam. 
Teremos um bloqueio de ramo quando a medida do complexo QRS 
for maior que o normal. 
 
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD) 
O estímulo percorre 
inicialmente o ramo 
esquerdo do feixe de His, 
despolarizando o SIV (Septo 
interventricular) esquerdo e 
a parede livre do VE 
 
23 
normalmente. Em seguida, ocorre a despolarização tardia e anômala 
do VD, alternado a parte fina do complexo QRS. 
Os critérios diagnósticos do BRD são: 
 QRS alargado > 3 quadradinhos 
 Morfologia em V1 do ripo rSR’ (M estilizada) 
ou RSR’. 
 
No ECG acima, quando observamos o V1, a duração está acima de 
3 quadrados pequenos. 
Outra forma de identificar o BRD é através da presença de ondas 
S atrasadas predominantemente em D1 e V6 como podemos 
observar no ECG abaixo. 
 
Causas de BRD 
 Coração estruturalmente normal 
 Cardiopatias congênitas: comunicação interatrial (CIA), 
anomalia de Ebstein, comunicação interventricular (CIV), 
estenose pulmonar. 
 Cardiopatias adquiridas: doença de chagas (associado a 
BDAS), estenose mitral, cor pulmonale crônico. 
 Causa genético familiar: síndrome de brugada, displasia 
arritmogênica do VD. 
 
DISTÚBIO DE CONDUÇÃO PELO PRAMO DIREITO (DCRD) 
OU ATRASO FINAL DA CONDUÇÃO (AFC) 
É importante saber que existe uma condição em que é frequente 
ocorrer