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Clique para editar o estilo do título mestre Clique para editar o estilo do subtítulo mestre * * * Icterícia e Hepatoesplenomegalia febril Prof. Alexandre Vargas Schwarzbold Universidade Federal de Santa Maria Curso de Medicina Departamento de Clínica Médica Disciplina de Doenças Infecciosas * * * Conceito Pigmentação amarelada da pele e mucosas por deposição de bilirrubina Esclerótica e mucosa jugal são os locais onde a icterícia é detectada mais facilmente Deve ser distinguida de outras causas de pigmentação amarela, como carotinémia (coloração amarelada da pele, mas não da esclerótica), uso de quinacrina e exposição excessiva a fenóis Se muito pronunciada ou de longa duração, a pele toma coloração esverdeada por oxidação da bilirrubina em biliverdina * * * Concentração de Bilirrubina Normal Hiperbilirrubinemia 0,3 mg/dl 1,0 mg/dl 2,25 mg/dl Icterícia Valor variável * * * Metabolismo da Bilirrubina 1- PRODUÇÃO E CAPTAÇÃO 2- CONJUGAÇÃO 3- EXCREÇÃO * * * Produção da Bilirrubina Produto da degradação do heme (ferroprotoporfirina IX) Produção de bilirrubina: 250 – 300 mg/dia 80% destruição de eritrócitos senis 15% destruição de células eritróides imaturas 1-5% turnover das hemoproteínas (mioglobina,citocromos) * * * Metabolismo da Bilirrubina * * * * * * Tipos de Bilirrubina * * * Efeitos tóxicos da hiperbilirrubinemia enzimas mitocondriais síntese e fosforilação de proteínas a função do NMDA transporte de H2O e electrólitos nas células renais Induz quebras no DNA Tem afinidade para os fosfolípidos das membranas e inibe a captação de tirosina Pode dificultar a condução nervosa Pode causar encefalopatia (kernicterus) Inibe: * * * Classificação da icterícia * * * Hiperbilirrubinemia não conjugada 1. Aumento da produção 1.1 Anemias hemolíticas 1.2 Reabsorção sanguínea de hemorragias internas 1.3 Eritropoiese ineficaz (ex: anemia perniciosa, talassemia) * * * 2. Alteração do uptake hepático 2.1 Interferência com o transporte de membrana (ex: rifampicina, probenecide, contrastes radiológicos) 2.2 Síndrome de Gilbert 7 % população AD Sexo masculino Aparecimento na 2ª década de vida Déficit parcial da UDP-glicuronosiltransferase e/ou uptake hepático * * * 3. Alteração da conjugação hepática 3.2.1 S. Gilbert 3.2.2 S. Criegler-Najjar 3.2.3 Inibição por fármacos 3.1 Icterícia fisiológica do RN 3.2 Alteração/inibição do sistema glicuronosil-transferase: tipo I: ausência da enzima, neonatal tipo II: deficiência parcial da enzima, 1ª década (análogos da vit. K, novobiocina, cloranfenicol, pregnanediol) alteração na actividade da UDP-glicuronosil-transferase * * * 1. Alteração da excreção 1.1 Deficiência nos transportadores da membrana canalicular S. de Dubbin-Johnson S. de Rotor AR Defeito no transportador da membrana canalicular ATP- dependente Fígado pigmentado de preto AR Fígado normal 1.2 Disfunção da membrana canalicular induzida por drogas (ciclosporina) Hiperbilirrubinemia conjugada * * * 2.1 Hepatite viral (tipos A, B, C, D e E; EBV; CMV; HSV) 2.2 Cirrose alcoólica crónica 2.3 Toxicidade medicamentosa 2.4 Doença de Wilson 2.5 Hepatite auto-imune 2.6 Deficiência de α-1-antitripsina 2. Alterações parenquimatosas Tipo hepatocelular * * * Tipo colestático (colestase intra-hepática) 3.1 Colestase medicamentosa 3.2 Cirrose biliar primária 3.3 Colangite esclerosante 3.4 S. dos ductos biliares 3.5 S. Colestático intra-hepático familiar tipos I a III 3.6 Colestase da gravidez (esteróides anabolizantes, CO) (destruição progressiva dos ductos biliares) (estreitamente inflamatório não infeccioso dos ductos biliares) (rejeição pós-transplante, sarcoidose e fármacos) (AR, mutação de ATPase) (2º e 3º trimestres, resolução pós-parto, etiologia desconhecida) * * * 3. Icterícia pós-hepática A bilirrubina conjugada sai pela membrana sinusoidal do hepatócito para o sangue COLESTASE Diminuição da libertação de bilirrubina no intestino Gera-se um gradiente de pressão por deposição de bilirrubina conjugada nos hepatócitos e ductos Obstrução mecânica à circulação da bile nas vias biliares * * * Abordagem do doente com icterícia * * * História clínica História da doença atual Coloração da pele, escleróticas e membranas mucosas (início, evolução da intensidade da cor) Dor abdominal, cólica biliar Artralgias, mialgias Colúria Acolia Prurido Esteatorréia Anemia Perda de peso e anorexia Febre * * * Antecedentes pessoais Idade Sexo Medicação (CO, antibióticos) Episódios prévios de icterícia Viagens recentes Doenças infecciosas Consumo de álcool Exposição a drogas endovenosas Hx de transfusões Exposição a substâncias tóxicas (aflatoxinas, anabolizantes, arsénico, clorofórmio, DDT) História prévia de cirurgia biliar * * * Antecedentes familiares Hx familiar de doença genética (S. Gilbert, Dça Wilson, def. α-1-antitripsina, ...) Hepatite crónica activa (anticorpos anti-proteínas nucleares) Cirrose biliar primária (anticorpos anti-mitocondriais) Hemoglobinopatias (talassemia; anemia falciforme) * * * Exame Físico Inspecção Estado nutricional do doente Coloração da pele (palma das mãos e planta dos pés), escleróticas e membranas mucosas Sinais sugestivos de hepatopatia: Distensão abdominal (confirmar ascite na palpação/percussão) Aranhas vasculares Circulação colateral, cabeça de medusa Eritema palmar Ginecomastia Atrofia testicular Hipocratismo digital Contractura de Dupuytren * * * Palpação Fígado Vesícula Biliar Baço Massas abdominais Adenomegalias na axila, pescoço e região inguinal Sinais de irritação peritoneal Dimensões Consistência Identificação do bordo inferior Dor Sinal de Murphy Vesícula palpável e indolor (de Curvoisier) Dimensões Pesquisa de dor * * * Percussão Avaliação do tamanho do fígado e baço Pesquisa de massas Dor à percussão Sinais de irritação peritoneal Presença de ascite Auscultação Sem relevância clínica * * * Estudo laboratorial Bilirrubina sérica total Bilirrubina conjugada (sangue e urina) e não conjugada Aminotransferases (ALT e AST) Fosfatase alcalina GGT Albumina Tempo de protrombina * * * Síndrome Ictero-Febril * * * Síndrome Febril * * * Icterícia * * * Reconhecendo a Icterícia * * * Reconhecendo a Icterícia * * * Importância da Vigilância Sindrômica * * * * * * Doenças que cursam com SFIA * * * Hepatoesplenomegalia * * * Hepatomegalia A hepatomegalia é o aumento do volume hepático. O fígado aumentado apresenta um comprimento superior a 12 cm (ou 10 cm na ♀) na linha médio-clavicular direita e é geralmente palpável abaixo do rebordo costal direito. * * * Esplenomegalia A esplenomegalia é o aumento de volume do baço, com ou sem alteração da sua função. Classificação de Adams (dependente do volume) Aumento ligeiro: 1 a 2 cm Aumento moderado: 3 a 7 cm Aumento marcado: > 7 cm Classificação segundo o peso Esplenomegalia ligeira: < 500 g Esplenomegalia moderada: 500 a 1000 g Esplenomgalia maciça: > 1000 g * * * DOENÇAS INFECCIOSAS Origem: Bacteriana Parasitária Viral Fúngica * * * abcessos hepáticos * * * abcessos hepáticos * * * bacterianas Tuberculose Agente causal: Mycobacterium tuberculosis Achados clínicos: astenia, fadiga, perda ponderal, febre, hemoptise, meningite, hepatoesplenomegalia Diagnóstico: Esfregaço de esputo e exsudado (Ziehl-Neelsen) Sondas moleculares Prova tuberculínica Tratamento: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina * * * bacterianas Brucelose Agente causal: Brucella melitensis Achados clínicos: mal-estar, febre, astenia, mialgia,febre elevada, sintomatologia GI, linfadenopatia, esplenomegalia, icterícia, sudorese Diagnóstico: Cultura bacteriana Testes serológicos (teste de aglutinação) Tratamento: Tetraciclinas/ampicilina * * * bacterianas Febre Q Agente causal: Coxiella Burnetti Achados clínicos: cefaleias, febre, fadiga, pneumonite, bronquite Diagnóstico: Testes serológicos (imunofluorescência indirecta, fixação de complemento) Tratamento: Tetraciclinas/cloranfenicol * * * bacterianas Febre tifóide Agente causal: Salmonella Typhi Achados clínicos: febre, mal-estar, obstipação, bradicardia, mialgia, hepatoesplenomegalia Diagnóstico: Cultura bacteriana Testes serológicos (teste de aglutinação e de Widal) Tratamento: Ampicilina, cotrimoxazole, cefalosporina 3ª geração * * * bacterianas Sífilis Agente causal: Treponema pallidum Achados clínicos: lesões genitais, perianais, orais e/ou rectais, condilomas, hepatite, retinite Diagnóstico Imunofluorescência Testes serológicos (VDRL, RPR, FTA-ABS, TP-PA Tratamento: penicilina * * * parasitárias Malária Agente causal: Plasmodium vivax, P. malariae, P. falciparum, P. ovale Achados clínicos: febre, calafrios, vômitos, cefaléia Diagnóstico Esfregaço sanguíneo espesso e fino (Giemsa) Coloração fluorescente (Laranja de acridina) Sondas de ADN Testes serológicos Tratamento Cloroquina, Primaquina * * * parasitárias Leishmaníase visceral (Kala-Azar) Agente causal: Leishmania donovanii Achados clínicos: esplenomegalia, astenia, febre, perda ponderal Diagnóstico: Aspirados ganglionares, biópsia esplénica/hepática ELISA Exame microscópio Testes serológicos (IFA, IHA) Tratamento: Gluconato de sódio, interferão-γ humano recombinante * * * parasitárias Toxoplasmose Agente causal: Toxoplasma gondii Achados clínicos: linfadenopatia, febre, astenia, muitas vezes assintomático Diagnóstico: Microscopia Inoculação animal Testes serológicos (IFA, ELISA) Tratamento: Pirimetamina e sulfadiazina/trissulfapirimidina * * * Virais Mononucleose infecciosa * * * virais Hepatites virais Agentes causais: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV Achados clínicos Pré-ictéricos: mal-estar, astenia, náuseas, anorexia, perda ponderal, febre, cefaleias, artralgia, mialgia, sintomas GI Ictéricos: Icterícia, colúria, acolia Diagnóstico: Teste da ALT e da bilirrubina Biópsia hepática Testes serológicos específicos Tratamento Interferão-α recombinante Lamivudina, Ribavirina * * * Differential Diagnosis in Internal Medicine. Siegenthaler W. 2007 * * * Mononucleose Infecciosa (“Doença do Beijo”) * * * Características Gerais * * * * * * Transmissão * * * Período de Incubação * * * Sintomas Cefaléia Mialgia Dor de garganta Febre Linfadenopatia cervical ou generalizada Hepatoesplenomegalia * * * Classificação das Manifestações Clínicas (Anderson 1991) * * * Outras Manifestações sinal de Hoagland * * * Diagnóstico * * * Diagnóstico * * * Outros Exames * * * * * * Tratamento * * * Lembre-se... * * * E o beijo é a principal forma de transmissão... * * * CASO CLÍNICO Data da admissão: 01/04/2005. Identificação: IBS, 3 anos e 4 meses de idade, sexo feminino, negra, natural de Sto Antônio de Jesus-BA e procedente de Salinas-BA. QP: Febre há +/-20 dias.HMA: Mãe relata que há +/-20 dias a paciente vem apresentando febre (40°C), intermitente, com 2-3 picos diários, associada a calafrios e cianose de extremidades. Tem história de que um dia antes do início da febre apresentou diarréia, várias evacuações, com muco e sem sangue e vômitos. A partir daí passou a evacuar em dias alternados. Revisão de sistemas: nada digno de nota * * * Cont.... Antecedentes Médicos: Calendário vacinal atualizado. Nega enfermidades prévias, alergia, cirurgias e internamentos. Epidemiológicos: Contato com cachorro. Nega contato com doentes e viagens para fora do domicílio.Epidemiologia + para Esquistossomose. Familiares: Mãe hipertensa. História Social: Mãe e pai pescadores. Mora em casa com água encanada e esgoto. Ao exame apresentava-se com queda do estado geral, descorada +/4,hidratada e anictérica. FC:100 FR:24 T:36.5°C. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome flácido, doloroso à palpação profunda em HD e HE. Fígado palpável a 4cm do rebordo costal direito, liso e baço palpável a 2cm do RCE. Extremidades bem perfundidas e sem edema. Linfonodos não palpáveis. * * * Problemas # Febre há +/-20 dias (40°C, 2-3x/dia, acompanhada de calafrios e cianose) # Mudança de ritmo intestinal. # Hepatoesplenomegalia. * * * Hipóteses Diagnósticas Infecção bacteriana com bacteremia (febre 40°com calafrios e cianose). Febre Tifóide (alteração de ritmo intestinal). Endocardite Bacteriana (ausência de sopro) Outras causas de hepatoesplenomegalia febril. Mononucleose Calazar LLA Linfoma * * * Exames Complementares 01/04/2005 Leuco 5900, Hb 9.8g/dl, HCT 30.1%, VCM 72fL, CHCM 32.5g/dl, PLT 119000, VHS 23, TGO 53U/L, TGP 47U/I, GGT 46 U/I, FA 163U/I. 02/04/2005 PT 6.9mg/dl, albumina 2.6mg/dl, globulinas 4.3mg/dl.04/04/2005 Hemocultura negativa. 05/04/2005 Coprocultura e urocultura negativas. US abdome total com fígado e baço aumentados de tamanho com ecogenicidade e contornos normais. Pâncreas, rins, vesícula e vias biliares e bexiga sem alterações. * * * Cont... 06/04/2005 Sumário de urina com prot++, gli-, Hb, raros piócitos, algumas células epiteliais e numerosas bactérias. 14/04/2005 Widal não reagente 19/04/2005 Leuco 4800, bast 3%, seg 30%, linf53%, linf atípicos 1%, mono 11%, eos2%, Hb8.8g/dl, HCT26.9%, VCM 76.1 f/L, CHCM 32.7 g/dl, RDW 17.8%,VHS 43, TP 99%, RNI 1.01, TGO 27U/L, TGP 37 U/I, PT 8.6g/dl, albumina 3.5g/dl, globulinas 5.1 g/dl. * * * Evolução Após a introdução da antibioticoterapia com Ceftriaxone EV no dia 04, evoluiu com melhora do estado geral e da febre e normalização do ritmo intestinal. Ficou afebril durante 48h, quando então voltou a apresentar picos febris(máx. 38.5°C) até o dia 15, porém sem piora do estado geral. Recebeu alta hospitalar no dia 20, assintomática e afebril há 5 dias. * * * * * * Doença do beijo X Spray do beijo * * * Obrigado !! Falar que o valor é variável mioglobina,citocromos É produzida a partir da oxidação do grupo heme e sucessiva redução da biliverdina.
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