Caso Clínico de Hepatites virais - com respostas

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Universidade Federal da Bahia
Faculdade de Farmácia
Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas
Curso: Farmácia
Disciplina: FARC33 - Tópicos Especiais em Doenças Infecciosas
Discussão do Caso Clínico 1 – Módulo 1 
Docente: Profa. Carina Carvalho dos Santos
Discente: Caroline de Sousa Farias
Paciente de 45 anos, solteiro, professor universitário, assintomático, procurou consulta de rotina. À anamnese, referiu realização de exodontia há dez anos e exérese de unha após trauma há 03 anos. Relatou que até cerca de 10 anos atrás frequentava barbeiro que usava gilete única para todos os clientes e negou vacinação para hepatite B, hemotransfusão prévia, acupuntura, tabagismo, uso de drogas ilícitas e promiscuidade sexual. Era etilista (cerca de 350 g de etanol por semana há 20 anos) e hipertenso – controlado com uso de candesartan. Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral, sem tatuagens ou piercings, anictérico, com sinais vitais normais, circunferência abdominal de 117 cm e IMC=36,5 Kg/m2. O abdômen era globoso, simétrico, sem ascite, e indolor à palpação superficial, e profunda, sem hepatoesplenomegalia palpável. 
Os exames complementares revelaram glicemia sérica de jejum de 153 mg%; AST: 99U/L; ALT: 165U/L; Gama-GT: 334U/L; atividade de protombina, colesterol, triglicerídeos, eritrograma, plaquetas e perfil tireoidiano sem alterações. A ultrassonografia abdominal mostrou infiltração hepática com esteatose grau III. 
A pesquisa dos marcadores virais para hepatites virais demonstrou Anti-HVA IgM, AgHbs, Anti-Hbc-IgM e HBeAg não reagentes; Anti-HCV, Anti-HVA IgG, Anti-Hbe e Anti-Hbc IgG reagentes; e Anti-Hbs fraco reagente. Não se detectou DNA Hepatite B na realização de PCR quantitativo. Confirmou-se a positividade do HCV-RNA qualitativo por PCR. O paciente foi orientado a fazer abstenção alcoólica e dieta hipoglicídica e, embora com boa adesão, a glicemia apresentava-se com elevação progressiva e iniciou-se, portanto, metformina 500 mg/dia. Após três meses de seguimento, apresentou normalização da glicemia e GamaGT, bem como discreta queda de transaminases. Fez esquema respondedor de vacina para Hepatite B, com títulos acima de 100 mIU/ml. Submeteu-se também à biópsia hepática guiada por US Abdominal, evidenciando Hepatite Crônica Grau I, estádio II (F=2 –Sistema de METAVIR). A dosagem da carga viral por HCV-RNA Quantitativo foi 536.000UI/MI, Log: 5,73, e a genotipagem da Hepatite C revelou genótipo 3a.
1) Qual o agente etiológico diagnosticado? Com quais outros agentes etiológicos seria importante fazer o diagnóstico diferencial?
O agente etiológico nesse caso é o vírus da hepatite C (HCV), que pertence ao gênero Hepacivirus, família Flaviviridae. É um RNA vírus, de fita simples. O paciente contraiu o genótipo 3, um dos genótipos mais prevalentes no Brasil. 
Para as hepatites virais como o HCV, no período prodrômico, isto é, antes de manifestação da doença, é importante se fazer diagnóstico diferencial com: mononucleose infecciosa (causada pelo vírus Epstein Barr), toxoplasmose (protozoário Toxoplasma gondii), citomegalovírus e outras viroses. No período ictérico, pode-se fazer diferencial com doenças infecciosas como leptospirose (bactéria Leptospira), febre amarela (arbovírus da família Flavivirus), malária (protozoário Plasmodium sp) e, mais incomum, dengue hemorrágica (vírus DENV), uma vez que essas doenças também causam alterações no fígado. Mas, especificamente no caso do paciente, como ele estava anictérico, caberia fazer os diagnósticos diferenciais do período prodrômico. 
Também pode-se fazer diagnóstico diferencial com os demais agentes etiológicos que causam hepatites virais (Como vírus A - HAV, vírus B - HBV) ou pelo menos com os agentes mais prevalentes na região, assim como foi pesquisado no caso em questão. Como os vírus têm em comum a predileção para infectar os hepatócitos (células hepáticas), a inflamação ao hepatócito é parecida porém as consequências clínicas advindas dessa infecção são diferentes. 
2) Quais as principais formas de transmissão deste agente etiológico? A clínica do paciente indicava a suspeita para esse agente etiológico?
A transmissão do vírus da hepatite C ocorre, principalmente, por via sanguínea, a qual é necessária uma pequena quantidade de sangue contaminado para transmiti-lo, podendo ocorrer através de um corte, uma ferida, ou na partilha de seringas ou agulhas que contenha o sangue contaminado; na reutilização ou falha de esterilização de equipamentos médicos ou odontológicos; falha de esterilização de equipamentos de manicure; reutilização de material para realização de tatuagem; procedimentos invasivos (ex.: hemodiálise, cirurgias, transfusão) sem os devidos cuidados de biossegurança; uso de sangue e seus derivados contaminados.
 Por isso, são consideradas populações de maior risco: usuários de drogas intravenosas ou usuários de cocaína inalada que compartilham os equipamentos de uso; pessoas com tatuagem, piercings ou que apresentem outras formas de exposição percutânea (p. ex. consultórios odontológicos, podólogos, manicures, etc., que não obedecem as normas de biossegurança); e indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993.
A clínica do paciente em questão indicava suspeita para esse agente etiológico devido às alterações nas transaminases acima dos valores de referência e esteatose hepática grau II, uma vez que a hepatite C é uma das principais causas dessas alterações. A realização de exodontia há dez anos, de exérese de unha após trauma há 3 anos e frequentava barbeiro que usava gilete única para todos os clientes há 10 anos, são mais um indício para contaminação pelo agente etiológico, uma vez que estas são justamente formas comuns de transmissão do vírus. 
3) Quais testes/técnicas podem ser realizados para o diagnóstico laboratorial do agente etiológico causador dessa infecção? Comente quais são as orientações para diagnóstico da infecção segundo o Ministério da Saúde.
Para o HCV podem ser feitas provas laboratoriais inespecíficas ou específicas. 
As provas inespecíficas são as avaliações dos índices de aminotransferases, bilirrubinas, proteínas séricas, gama-glutamiltransferase (GGT), fosfatase alcalina, atividade de protrombina, alfafetoproteína e hemograma. 
As aminotransferases (aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanino aminotransferase (ALT/TGP) são marcadores de agressão hepatocelular, e nas formas agudas da hepatite podem valores até 25 a 100 vezes acima do normal, no entanto, alguns pacientes portadores da hepatite C podem apresentar níveis mais baixos. Em geral, essas enzimas começam a elevar-se uma semana antes do início da icterícia e normalizam-se em cerca de três a seis semanas de curso clínico da doença. Nas formas crônicas, na maioria das vezes não ultrapassam 15 vezes o valor normal e, por vezes, em indivíduos assintomáticos, é o único exame laboratorial sugestivo de doença hepática.
Já as bilirrubinas elevam-se após o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcançar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da fração não-conjugada (indireta) quanto da conjugada (direta). Na urina pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da icterícia.
As proteínas séricas normalmente, não se alteram nas formas agudas, todavia, nas hepatites crônicas a albumina apresenta diminuição acentuada e progressiva.
Gama-glutamiltransferase (GGT) e fosfatase alcalina apresentam elevação discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestáticas. 
Atividade de protrombina as formas clínicas de hepatite crônica, o alargamento do tempo de protrombina indica a deterioração da função hepática e em associação com alguns outros fatores clínicos e laboratoriais (encefalopatia, ascite, aumento de bilirrubina, queda da albumina) compõe a classificação de Child.
No que tange a alfafetoproteína, observa-se que a presença de valores elevados, ou progressivamente crescentes, em pacientes portadores de hepatite crônica, emgeral indica o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. 
Alguns achados no hemograma, como a leucopenia pode ser encontrado nas formas agudas, enquanto que de leucocitose sugere intensa necrose hepatocelular ou a associação com outras patologias. E a plaquetopenia pode ocorrer na infecção crônica pelo HCV. 
Já sobre as provas especificas, faz-se principalmente o Anti-HCV (anticorpos contra o vírus HCV) que é o marcador de triagem para a hepatite C. A pesquisa de anticorpos pode ser feita por meio de metodologia sorológica clássica (tipo Elisa) ou os testes por imunocromatografia de fluxo, chamados de testes rápidos (TR). Uma observação é que o Anti-HCV indica contato prévio com o vírus, mas não define se a infecção é aguda, crônica ou se já foi curada. 
Ainda de acordo com o MS, caso o primeiro teste seja reagente por qualquer uma dessas metodologias, em uma segunda etapa deve-se realizar a investigação da presença de replicação viral, por meio de teste de biologia molecular que identifique a presença do RNA viral. Faz pesquisa com a determinação do RNA do HCV por meio de testes de ácidos nucleicos (ou testes moleculares), podendo ser identificado no soro ou plasma antes da presença do anti-HCV. Isso é importante para a detecção de hepatites agudas pois é primeiro marcador a aparecer entre uma a duas semanas após a infecção. A presença de RNA do HCV pode confirmar a infecção ativa. Também podem ser feitos testes moleculares para identificar o genótipo do vírus. 
O RNA do HCV, além de utilizado para confirmar a infecção em casos crônicos, é usado para monitorar a resposta ao tratamento e confirmar resultados sorológicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos. Assim, o indivíduo no qual detecta-se anti-HCV reagente e PCR positivo (técnica de Polymerase Chain Reaction - biologia molecular) para o HCV é considerado caso confirmado. 
Cabe destacar ainda que, acordo com o MS, para os diagnósticos de hepatites existem certas orientações no que concerne à pesquisa de marcadores sorológicos. Quando há hepatite aguda, avalia-se a faixa etária do paciente, a história pregressa de a história pregressa de hepatites virais ou icterícia e a presença de fatores de risco, como o uso de drogas injetáveis, prática sexual não segura, contato com pacientes portadores de hepatite. Estas informações auxiliam na investigação. 
Em seguida recomenda-se a pesquisa inicial dos marcadores sorológicos: anti-HAV IgM, HBsAg , anti-HBc (total) e anti-HCV (caso haja justificativa com base na história clínica). A necessidade da pesquisa de marcadores adicionais pode ser orientada pelos resultados iniciais. Outra orientação é não determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em dados clínicos e epidemiológicos (exceto em surtos de hepatite aguda pelo vírus A, que tenham vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente).
Referências:
Secretária de Vigilância em Saúde. Hepatites virais. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0044_M2.pdf. Acesso em: 28 mar. 2021
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções, 2019. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-hepatite-c-e-coinfeccoes. Acesso em: 28 mar. 2021
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Hepatite C. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/publico-geral/hv/o-que-sao-hepatites/hepatite c#:~:text=Qual%20o%20agente%20causador%20da,fita%20simples%20e%20polaridade%20positiva. Acesso em: 28 mar. 2021.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e infecções Sexualmente Transmissíveis. Hepatite C. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/publico-geral/hv/o-que-sao-hepatites/hepatite-c. Acesso em: 28 mar. 2021.
BVS Atenção Primária em Saúde. Quais são as formas de transmissão da hepatite C? Quais as orientações para o portador e seus familiares? Disponível em: https://aps.bvs.br/aps/quais-sao-as-formas-de-transmissao-da-hepatite-c-quais-as-orientacoes-para-o-portador-e-seus-familiares/. Acesso em 28 mar. 2021.