Placenta, Cordão Umbilical e Líquido Amniótico.

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PLACENTA, CORDÃO UMBILICAL E
LÍQUIDO AMNIÓTICO
→ Conceitos iniciais :
- O ciclo menstrual pode ter dois desfecho em seu processo fisiológico, sendo um deles a
menstruação, nos casos em que não ocorre a fecundação e, consequentemente, a nidação do
embrião no endométrio.
- O outro desfecho ocorre quando a fecundação é realizada, dando seguimento a uma série de
processos que corroboram ao desenvolvimento do embrião, sendo estes :
● Não involução do corpo lúteo (estimulado por LH).
● Produção de progesterona pelo corpo lúteo.
● Aumento nos níveis de hCG
- Durante a gestação ocorre a mudança da nomenclatura do endométrio para decídua, devido
algumas alterações funcionais.
- A partir da decídua e suas subdivisões (capsular, parietal e basal), correspondente a
contribuição da mãe, juntamente com a contribuição ovular, respectiva ao trofoblasto, ocorre
a formação das membranas e da placenta.
→ Placenta :
- Funções :
● Trocas gasosas.
● Transporte de nutrientes.
● Excreção de metabólitos.
● Produção de hormônios, proteínas e enzimas.
● Modulação imunológica.
● Reserva energética fetal (glicogênio).
● Difusão facilitada de glicose.
● Ultrafiltração de sódio.
● Transporte ativo de vitaminas.
● Excreção de catabólitos do feto.
● Solução de continuidade placentária.
OBS : a passagem de substâncias indesejáveis para o bebê mediante filtração da placenta
pode variar de acordo com o desenvolvimento gestacional, visto que a medida que as
semanas vão se passando e, de forma concomitante, ocorre o crescimento fetal a placenta vai
ficando mais permeável e menos seletiva a esse tipo de substâncias.
- A placenta participa da produção de : progesterona, estrógeno, gonadotrofina coriônica
(HCG), lactogênio placentário, ocitocina e vasopressina, além de polipeptídeos não
hormonais ( aproximadamente 30 peptídeos associados a gestação).
- Após a fecundação do óvulo ocorre sua transformação em blastocisto, o qual mediante o
trofoblasto vai invadir o endométrio para ocorrer a formação da placenta.
● Trofoblasto ancora o blastocisto no endométrio, mediante invasão da artéria
espiralada, levando a remodelação da estrutura músculo elástica e diminuição da
resistência vascular.
● Esse processo de diminuição da resistência vascular ocorre em dois momentos,
primeiramente a nível da decídua (primeira onda / > 8 semanas) e depois atingindo o
miométrio (segunda onda / > 14 semanas).
● Por volta da décima oitava semana espera-se que o trofoblasto já esteja incorporado às
artérias espiraladas na parede do vaso.
● A invasão do endométrio ocorre pelo sincício trofoblasto, levando a formação de
lacunas vasculares.
● Informação importante para o conhecimento de diversas patologias da gestação.
- As artérias útero-placentárias apresentam baixa resistência vascular e alto fluxo sanguíneo.
- Em caso de invasão trofoblástica insuficiente pode ocorrer comprometimento das funções
da placenta.
● Apresenta alta resistência vascular, podendo causar restrição de crescimento fetal,
insuficiência placentária e pré-eclâmpsia.
- Uma placenta normal apresenta aproximadamente 500 g e 22 cm de diâmetro.
- A face materna da placenta se confunde com a decídua pelo fato de apresentar forte ligação.
- A face fetal da placenta corresponde com a cavidade amniótica e o cordão umbilical.
- Uma placenta normal apresenta localização no corpo uterino.
● Quando a placenta se fixa abaixo do corpo uterino é possível chamá-la de placenta de
inserção baixa, a qual dificulta a saída do bebê (obstrução do “trajeto” normal).
- A espessura da placenta, a qual pode ser observada e avaliada no ultrassom (US), pode
variar de acordo com o desenvolvimento gestacional, sendo :
● < 4 cm até o segundo trimestre.
● < 6 cm até o terceiro semestre.
- Quando a espessura da placenta está aumentada, pode estar relacionada a alguma das
seguintes alterações : diabetes, hidropsia fetal (anasarca fetal), infecções e cromossomopatias.
- Em casos de placenta reduzida, pode ser ocasionada por : CIUR (restrição de crescimento
fetal intrauterino) e cromossomopatias.
OBS : nem sempre alterações na espessura da placenta são decorrentes de patologias, mas é
sempre bom investigar.
- Existe uma classificação de calcificação placentária / amadurecimento placentário, chamada
de classificação de Grannum, que consiste em :
● Grau 0 : sem classificação.
● Grau 1 : calcificações finas.
● Grau 2 : calcificação indentadas e retas, que não ultrapassam toda a espessura
placentária.
● Grau 3 : calcificação mais espessas, arredondadas, que circundam os cotilédones
placentários.
- Em gestações normais a placenta não chega a exceder o grau 2 dessa classificação.
- Quanto mais rápido ocorre esse processo de calcificação / amadurecimento da placenta
menor o fluxo sanguíneo e maior a chance de complicação para o bebê.
→ Cordão umbilical :
- Duas artérias (que carregam sangue venoso / ramos das artérias ilíacas fetais) e uma veia
que carrega sangue arterial, além da geleia de Wharton (formada por tecido conjuntivo / raiz
da veia cava inferior).
- Comprimento entre 40 e 70 cm.
● Curto 32 cm.
● Longo > 100 cm (maior que isso indica complicações).
- Artéria umbilical única :
● 1:100 gestações.
● Mais comum em gemelares.
● + alterações (cariótipo T13 e T18).
● Relacionado a cardiopatias, SNC e doenças renais (20%).
● CIUR (10%) - importante avaliar o crescimento fetal nos acometidos por essa
patologia
→ Líquido amniótico :
- Funções :
● Proteção mecânica.
● Movimentação fetal / desenvolvimento neuromuscular.
● Desenvolvimento pulmonar.
● Prevenção de adesões entre o concepto e ânimo.
- Ao longo da gestação o líquido amniótico é produzido de formas e origens diferentes.
- Produção do líquido amniótico :
● Primeiro trimestre : produzido pela membrana amniótica (pele fetal não
queratinizada).
● Entre 16 e 17 semanas : produção urinária e início da deglutição e absorção
intersticial.
● Por volta da vigésima semana : produção e reabsorção alveolar.
- Apresenta balanço diário.
- Composição de 98-99% de água (solutos variam com a gestação).
- Avaliação indireta da função placentária e balanço hidroeletrolítico materno e fetal.
- Osmolaridade reduz com a idade gestacional.
- No sistema amniótico, alterações indicam processos patológicos (anatômicos ou
fisiológicos).
- A formação desse líquido advém do equilíbrio entre produção (urina e líquido pulmonar) e
reabsorção (deglutição).
- Para a avaliação do líquido amniótico podem ser feitos US e medição do fundo uterino.
● 12 semanas : fundo uterino na sínfise púbica.
● 20 semanas : fundo uterino na cicatriz umbilical
● > 20 semanas : altura do fundo uterino semelhante a idade gestacional.
● A partir disso, se o fundo uterino está baixo para a idade gestacional ou tem pouco
líquido ou o bebê é pequeno para aquele período.
● Caso o fundo uterino esteja aumentado pode ser pela presença de muito líquido
amniótico ou o bebê está grande demais.
- Para a avaliação no US :
● Idade gestacional < 24 semanas : avaliação subjetiva.
● Acima de 24 semanas podem ser feitas algumas medidas para avaliação mais precisa,
tais como índice de líquido amniótico (observação de 4 quadrantes / normal entre 80 a
180 mm) e o maior bolsão (pegar a maior bolsão entre o 4 quadrantes avaliados no
índice de líquido amniótico / normal entre 2 a 8 cm / não precisa ser ajustado para
idade gestacional).
● Oligodrâmnia < 2 cm no maior bolsão ou índice de líquido amniótico < 5 cm.
- < 17 semanas : doença placentária grave.
- > 17 semanas : RAMO e malformação gastro-urinário fetal.
- Terceiro semestre : insuficiência útero-placentária e RAMO.
- Realizar : especular, US e Doppler.