Anemia hemolítica hereditária - Deficiência de G6PD

Prévia do material em texto

Anemia hemolitica 
hereditaria 
 
Definição: São ditas hemolíticas as anemias resultantes de aumento do ritmo e destruição dos 
eritrócitos. Devido à hiperplasia eritropoética e à expansão anatômica da medula óssea, a 
destruição de eritrócitos pode aumentar muitas vezes antes que o paciente fique anêmico, 
situação definida como doença hemolítica compensada. A medula óssea normal do adulto, 
depois de expansão total, é capaz de produzir eritrócitos em ritmo até 6 a 8 vezes maior que o 
normal, desde que seja “eficaz”. A anemia hemolítica, portanto, pode não ser observada até que 
a sobrevida eritrocitária seja inferior a 30 dias. Isso causa reticulocitose importante, sobretudo 
nos pacientes mais anêmicos. 
Classificação: As hereditárias resultam de defeitos intrínsecos dos eritrócitos. 
 
Aspectos clínicos: O paciente pode ter palidez de mucosas, icterícia leve flutuante e 
esplenomegalia. Não há bilirrubina na urina, mas esta pode tornar-se escura à conservação pelo 
excesso de urobinogênio. 
Achados laboratoriais: Por conveniência, são divididos em três grupos. 
1- Sinais de aumento da destruição eritróide: 
a) aumento da bilirrubina sérica, não conjugada e ligada a albumina 
b) aumento do urobilinogênio urinário 
c) haptoglobinas séricas ausentes, pois ficam saturadas com hemoglobina e os complexox são 
removidos pelas células do sistema RE 
2- Sinais de aumento da produção eitroide: 
a) reticulose 
b) hiperplasia eritroide da medula óssea; a relação normal mieloide: eritroide 2:1 a 12:1 diminui 
para 1:1 ou se inverte 
3- Sinais de dano aos eritrócitos: 
a) morfologia (ex: microesferócitos, eliptócitos, fragmentos) 
b) fragilidade osmótica, auto hemólise 
c) testes para enzimas especificas, proteínas ou de dna 
Hemolises intravascular: Há dois mecanismos de destruição de eritrócitos na anemia 
hemolítica. 
Na destruição direta na circulação (hemólise intravascular) o mecanismo ocorre na liberação da 
hemoglobina livre, que rapidamente satura as haptoglobinas plasmáticas e o excesso é filtrado 
pelos glomérulos. Se o ritmo de hemólise saturar a capacidade de reabsorção tubular renal, o 
excesso de hemoglobina livre é excretado na urina, e como o ferro é liberado, os túbulos renais 
ficam carregados de hemossiderina. Metemalbumina também se forma no processo de 
hemólise intravascular. 
As principais características laboratoriais da hemólise intravascular são as seguintes: 
 
 
Deficiencia de g6pd - 
Glicose-6-fosfato 
Desidrogenase 
Esta desordem hereditária é extremamente comum em todo o mundo, afetando cerca de 200 
milhões de pessoas. Por ter uma herança recessiva ligada ao X, é mais frequente (porém não 
exclusiva) no sexo masculino. 
G6PD é uma enzima que ta presente dentro dos eritrócitos, e ele é responsável pela conversão 
do NADP em NADPH, que vai levar a produção de glutationa redutase, que por tanto, vai levara 
a glutationa reduzida (GSH), que serve para para proteger o eritrócito contra o stress oxidativo 
(protege a hemoglobina e a membrana da hemácia de radicais livres derivados do oxigênio, que 
são formados apenas durante processos infecciosos, exposição a drogas, toxinas etc). Se ele tem 
menos g6pd, ele rem menos glutation, então ele tem menos proteção da hemácia a esse stress. 
Isso ocorre quando agentes oxidantes são gerados após a ingestão de certas drogas, ingestão 
de feijão fava ou durante infecção aguda. O mais comum é a INFECÇÃO, por ativar neutrófilos 
que produzem radicais livres de oxigênio. Então essas situações causam hemólise maciça. Em 
casos extremamente raros de variantes esporádicas mais graves, agentes oxidantes produzidos 
durante o metabolismo normal de células vermelhas causam depleção de GSH e podem levar à 
hemólise crônica. 
As variantes de G6PD foram classificadas incialmente em quatro grupos de acordo com a 
atividade enzimática nas hemácias: 
• Classe I: causam hemólise crônica. 
• Classe II: deficiência grave, incluem as variantes Mediterrânea, Santamaria e Cantão. 
• Classe III: deficiência moderada, incluindo as variantes A-, Africana, Seattle, Chatam. 
• Classe IV: não deficientes. 
O que acontece na deficiência de G6PD? 
A meia-vida da G6PD normal é de 60 dias, portanto, até o final da vida de uma hemácia (120 
dias) ainda existe alguma atividade enzimática presente. O mutante GdA– (dos negros e pardos) 
apresenta uma meia-vida reduzida, em torno de 13 dias. Neste caso, as hemácias jovens estão 
protegidas contra a oxidação! Somente as hemácias mais velhas sofrerão destruição, em caso 
de estresse oxidativo. Já o mutante GdMed (dos brancos) tem uma atividade reduzida desde o 
início da vida eritrocitária. Logo, tanto as hemácias jovens quanto as velhas estão suscetíveis à 
hemólise! Por isso, esta forma é a mais grave... 
**vantagem: esse paciente tem um mecanismo de proteção natural a malária, porque as 
hemácias são destruídas rapidamente por não aguentar o stress oxidativo, então a fase do ciclo 
da malária que é dentro da hemácia, ela rapidamente morre, então impede esse parasita. Isso 
explica a epidemiologia. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico definitivo da deficiência de G6PD é baseado numa estimativa de atividade 
enzimática pela análise espectrofotométrica quantitativa da razão de produção de NADPH e 
NADP. Dúvida diagnóstica pode surgir quando se mede a atividade enzimática durante uma crise 
aguda de hemólise ou na presença de altos níveis de reticulócitos, pois o nível de atividade dos 
eritrócitos novos é mais elevado que em células mais maduras, levando a resultados falso-
negativos para deficiência de G6PD. Dificuldades também podem surgir ao avaliar neonatos, 
pois estes apresentam maior população de hemácias jovens. Em mulheres, a medida da 
atividade enzimática e a análise molecular são os métodos que permitem diagnóstico definitivo 
do status da deficiência. 
Básicamente, para o diagnóstico, é só dosar a atividade da G6PD no sangue do paciente. No caso 
do mutante GdA-, o diagnóstico só poderá ser feito com o sangue colhido após 6-8 semanas da 
crise, quando as hemácias já se tornaram mais velhas... 
QUADRO CLÍNICO 
A maioria dos indivíduos com deficiência de G6PD permanecem assintomáticos durante toda a 
vida e nem saberão da deficiência. Por outro lado, quando há manifestações essas são induzidas 
por infecção ou drogas, favismo, icterícia neonatal ou anemia hemolítica não esferocítica 
crônica. Qualquer que seja a causa da hemólise aguda na deficiência de G6PD, esta costuma se 
manifestar através de fadiga, dor nas costas, anemia, icterícia e colúria. 
Deflagram a crise: 
1ª - infecções; 
2ª - drogas: dapsona, fenzopiridina, primaquina, nitrofuratoína, rasburicase, azul de 
metileno/toluideno). Evitar: sulfas, acido nalifíxico, naftalina (cuidado com criança que pode 
colocar na boca). 
*No caso do AAS, vitamina C e vitamina K, embora haja relatos de precipitação de crises 
hemolíticas, elas só acontecem numa forma bastante grave e rara da síndrome. 
Várias são as drogas que estão associadas à crise hemolítica em pacientes com deficiência de 
G6PD, embora seja difícil identificar a droga que especificamente esteja desencadeando a 
hemólise. 
Além da hemólise esplênica (extravascular), destaca-se também a hemólise INTRAVASCULAR, 
decorrente da rotura da membrana, resultado da peroxidação de seus lipídios. O laboratório 
está alterado durante a crise, revelando hemoglobinemia, hemoglobinúria, metalbuminemia, 
além dos demais achados clássicos de qualquer anemia hemolítica. O sangue periférico 
apresenta “células mordidas” e “células bolhosas”. 
Anemia hemolítica induzida por infecção 
As infecções representam provavelmente a causa mais típica de hemólise em pessoas com 
deficiência de G6PD. Os vírus da hepatite A e B, citomegalovírus, pneumonia e febre tifoide são 
causas importantes. Vários fatores podem afetar a gravidade da hemólise, incluindo drogas 
administradas, função hepáticae idade. Em hemólise grave, transfusões imediatas podem ser 
necessárias. A falência renal aguda é uma complicação em potencial decorrente de hepatite viral 
simultânea à deficiência de G6PD. Fatores patogênicos incluem necrose tubular aguda devido à 
isquemia renal e à obstrução tubular causadas por depósitos de hemoglobina. Alguns pacientes 
com hemólise requerem hemodiálise. 
TRATAMENTO 
A estratégia mais efetiva para controlar a deficiência de G6PD é a prevenção da hemólise, 
evitando substâncias que desencadeiam crises hemolíticas. O paciente deve ser orientado sobre 
sua deficiência para que crie consciência de práticas que não devem fazer parte de sua rotina, 
como por exemplo a alimentação com favas. Fármacos desencadeantes de hemólise devem ser 
suspensos. Além disso, qualquer infecção subjacente deve ser tratada. Na crise hemolítica o 
tratamento é de suporte com transfusão de hemoconcentrados e tratamento das complicações. 
Não há tratamento específico, apenas a hemotransfusão e o suporte clínico nos casos graves.