Funcionamento das contas
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Funcionamento das contas


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relação de parentesco com um aderente (por exemplo: um cônjuge, um filho, um
ascendente, etc.).
Prestadores de cuidados
Termo geral que designa todas as pessoas, ou formação médica, que dispensam cuidados
de saúde a um paciente.
\u201cPlafond\u201d (limite máximo) de indemnização
A mutualidade pode limitar a indemnização a um montante máximo. A parte dos custos
superior a este montante é o encargo do aderente. Este \u201cplafond\u201d permite limitar as despe-
sas da mutualidade, protegendo-a de casos \u201ccatastróficos\u201d que, devido ao seu custo muito
elevado, poderiam desencadear uma falha no sistema.
Previdência
Atitude que consiste em tomar um certo número de medidas, organizando-se para poder
fazer face à ocorrência eventual de um risco. Por exemplo, armazenar géneros alimentares
em previsão de seca ou escassez, poupar, tendo em vista um casamento, etc.
Protecção social
Termo genérico que abrange o conjunto das garantias contra a redução ou a perda de ren-
dimentos em caso de doença, velhice, desemprego (ou outros riscos sociais), incluindo a
solidariedade familiar ou étnica, a poupança individual ou colectiva, o seguro privado, os
seguros sociais, a mutualidade, a segurança social, etc. (Extraído do \u201cthesaurus\u201d do
\u201cBureau\u201d Internacional do Trabalho, Genebra, 1991).
Quotização
Determinada quantia em dinheiro periodicamente depositada na mutualidade pelo ade-
rente para poder beneficiar dos seus serviços. A quotização designa, mais frequentemente,
a contribuição do aderente quando esta é proporcional ao trabalho; em caso contrário
(montante fixo), é frequente a utilização do termo \u201cprémio\u201d.
Reembolso fixo
É o montante pago como prestação aos aderentes, previamente estabelecido, e indepen-
dentemente do montante real das despesas médicas.
Glossário 265
Referência obrigatória
Designa a obrigação de consultar um médico de um determinado escalão, antes de poder
ser recebido por uma formação médica de um escalão superior. O médico dá referências
sobre o paciente ao escalão superior.
Regulamento Interno
Documento que estabelece as regras e as modalidades práticas de funcionamento de uma
associação, que todos os aderentes devem comprometer-se a respeitar. O Regulamento
Interno complementa e torna mais explícitos os Estatutos.
Resseguro
O resseguro é um mecanismo, segundo o qual um sistema de seguro subscreve um seguro,
junto de outra empresa seguradora. Trata-se, assim, do seguro do segurador. Um seguro de
segundo grau para uma mutualidade que o associa a um ressegurador. Este mecanismo
permite uma diversificação dos riscos e a sua repartição numa base mais alargada.
Risco
Probabilidade de que um acontecimento (bom ou mau) tenha lugar. Por extensão, aconteci-
mento indesejável contra o aparecimento do qual um indivíduo se segura. Os principais
riscos sociais são: a doença, a invalidez, a velhice, o desemprego, o falecimento, etc. (ver
segurança social). Os riscos sociais positivos são o casamento, o nascimento, etc.
Risco de sobreconsumo
Está relacionado com o fenómeno segundo o qual os beneficiários de um seguro têm ten-
dência a utilizar de forma abusiva, ou para além do considerado normal, os serviços pro-
postos, de forma a \u201crentabilizar\u201d ao máximo as contribuições pagas.
Risco de sobreprescrição
Os prestadores de cuidados podem provocar um aumento das prestações ao prescreverem
cuidados inúteis sem oposição por parte do paciente, desde que este saiba que é segu-
rado.
Riscos de saúde
Em matéria de riscos de saúde, é feita diferenciação entre grandes riscos e pequenos ris-
cos. Os grandes riscos são aqueles que implicam despesas consideráveis, como é o caso
do internamento, dos partos, de uma operação cirúrgica, etc. Os pequenos riscos impli-
cam despesas menos elevadas, como as consultas, junto de um médico de clínica geral ou
a compra de medicamentos.
Saúde
Segundo a definição da OMS: \u201cA saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental
e social, e não consiste apenas na ausência de uma doença ou enfermidade\u201d.
266 Guia de gestão das mutualidades de saúde em África
BIT/STEP
Segurança social
Protecção que a sociedade fornece aos seus beneficiários, graças a uma série de medidas
públicas contra a penúria económica e social em que poderiam vir a encontrar-se por desa-
parecimento ou redução sensível do seu ganho, a doença, a maternidade, os acidentes de
trabalho e as doenças profissionais, o desemprego, a invalidez, a velhice ou o faleci-
mento; a estes factores junta-se, igualmente, o fornecimento de cuidados médicos e a con-
cessão de subsídios às famílias com filhos. (De acordo com a Convenção nº 102 da Orga-
nização Internacional do Trabalho, relativa à segurança social [norma mínima]).
Seguro
Sistema de cobertura de riscos ou de acontecimentos imprevistos, através da repartição
prévia, entre várias pessoas, dos custos que resultam do aparecimento desses riscos. 
Em linguagem corrente, o seguro designa:
\ufffd o contrato que garante prestações definidas, em caso de aparecimento de um determi-
nado risco, contra o pagamento de um prémio ou de contribuições por \u201ccliente\u201d;
\ufffd a empresa ou organização (comercial ou não, pública ou privada) que gere os contra-
tos de seguro.
Seguro comercial
Sistema de cobertura de riscos traduzido por um contrato entre um segurador (ou compa-
nhia de seguros) e um segurado (indivíduo ou grupo). Como contrapartida de um paga-
mento de prémios/quotizações, o segurador garante ao segurado o pagamento de uma
indemnização convencionada em caso de um determinado risco (incêndio, inundação,
voo, acidente, doença, perda de culturas, etc.). Os seguros comerciais têm fins lucrativos.
Seguro de grupo
Contrato de seguro assinado entre uma companhia de seguros comercial e um grupo de
beneficiários (frequentemente para todo o pessoal de uma empresa). Trata-se de uma
cobertura complementar aos sistemas de segurança social, quer seja no domínio dos cui-
dados de saúde (exemplo: seguro de hospitalização) ou no âmbito das pensões de
reforma (rendimento garantido do assalariado após o fim de carreira).
Seguro de saúde complementar
Sistema facultativo de suporte das despesas não abrangidas pelo regime de segurança
social, organizado por uma iniciativa privada, mais frequentemente por uma mutualidade
ou uma companhia de seguros.
Seguro de saúde obrigatório (seguro de doença obrigatório)
Sistema legal e obrigatório de suporte, pela colectividade, das despesas de saúde de um
indivíduo, no âmbito de um regime de segurança social generalizado e organizado pelo
Estado.
Glossário 267
Seguro social
Expressão geralmente utilizada para designar os sistemas de seguro obrigatório existentes
em certos países desenvolvidos (por exemplo, na Europa) e baseados na solidariedade
nacional. O governo de Bismarck, na Alemanha, foi o primeiro a instituir um sistema de
segurança social neste sentido e, desde então, inspirou vários sistemas similares na Europa.
Por conseguinte, num sentido mais lato, a segurança social pode, também, ser entendida,
como todo o sistema de segurança com fim não lucrativo baseado na solidariedade social,
quer seja voluntário ou obrigatório; as mutualidades constituem um bom exemplo.
Selecção adversa
Trata-se de selecção adversa ou anti-selecção quando as pessoas que, correndo um risco
mais elevado do que a média, se inscrevem num sistema de seguro em proporção superior
à da população em geral. Esta situação, acarretando um nível de despesas demasiado
elevado por aderente, pode comprometer a viabilidade financeira do sistema.
Sinistralidade (de uma mutualidade)
Designa a relação entre as prestações de que beneficiam os aderentes e as contribuições
que eles pagam à mutualidade.
Taxa moderadora
Representa a parte do custo do serviço abrangido, deduzido o montante reembolsado ao
aderente. É expresso em percentagem. É designado como taxa moderadora, porque per-
mite moderar o consumo de cuidados de saúde.
268 Guia de gestão das mutualidades de saúde em África
BIT/STEP
269 Guia de gestão das mutualidades de saúde em África
BIT/STEP
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