DIABETES MELLITUS TIPO 1

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DIABETES MELLITUS TIPO 1
REFERÊNCIA UTILIZADA: ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA DE LÚCIO VILAR 6ºEDIÇÃO
FISIOLOGIA ENDÓCRINA 4º EDIÇÃO MOLINA
DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS 
Diabetes mellitus (DM) é uma doença endócrino-metabólica de etiologia heterogênea, caracterizada por hiperglicemia crônica, resultante de defeitos da secreção ou da ação da insulina. A doença pode cursar com complicações agudas (hipoglicemia, cetoacidose e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica) e crônicas, micro (retinopatia, nefropatia, neuropatia) e macrovasculares (doença arterial coronariana, arterial periférica e cerebrovascular) (1). 
O DM do tipo 1 (DM 1) caracteriza-se pela destruição das células beta pancreáticas, determinando deficiência absoluta de insulina, o que torna essencial o uso de insulina como tratamento, para prevenir cetoacidose, coma, eventos micro e macrovasculares e morte.
FISIOPATOLOGIA
Destruição autoimune indolente das células beta (DM1A). Acredita-se que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental (sobretudo, infecções virais) em indivíduos geneticamente suscetíveis.
Na maioria dos casos, a agressão inicial das células beta ocorre indiretamente, ou seja, anticorpos produzidos contra antígenos virais acabam lesionando as células beta devido ao mimetismo molecular entre antígenos virais e antígenos dessas células. A hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% das ilhotas são destruídas. 
Alguns autoanticorpos foram identificados como marcadores da destruição autoimune da célula beta. Os principais são os autoanticorpos anti-ilhotas (ICA) e anti-insulina (IAA), antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65) e para as tirosinofosfatases IA-2 e IA-2b. Eles geralmente precedem a hiperglicemia por meses a anos (estágio pré-diabético), e um ou mais deles estão presentes em 85 a 90% dos pacientes na ocasião do diagnóstico. Podem persistir por até 10 anos ou mais após o mesmo, sobretudo o anti-GAD. Em crianças com menos de 10 anos de idade, os IAA podem preceder os demais anticorpos. Quanto maior o número de anticorpos presentes, e quanto mais elevados forem seus títulos, maior a chance de o indivíduo desenvolver a doença.
Patogênese do diabetes melito tipo 1 (DM1). 
O desenvolvimento do DM1A é dividido em 4 fases: *Pré-clínica, com suscetibilidade genética e autoimunidade contra a célula beta *Início clínico do diabetes *Remissão transitória (período de “lua de mel”) *Diabetes estabelecido associado a complicações agudas e crônicas.
SINAIS E SINTOMAS DA DM1
O diagnóstico de DM 1 geralmente é feito em paciente jovem (criança, adolescente e mesmo adulto jovem) com sinais e sintomas de hiperglicemia grave (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento), que evoluem rapidamente e podem progredir para cetose, desidratação e acidose metabólica, especialmente na presença de estresse agudo.
Assim, o traço clínico que mais define o DM 1 é a tendência à hiperglicemia grave e cetoacidose, situações em que não há dúvida de que o tratamento com insulina deve ser iniciado imediatamente.
Explicação fisiológica para os sintomas apresentados nos pacientes com dm 1: Relação da visão embaçada e fraqueza com a diabetes:
Um dos sintomas mais comum do diabetes quando o assunto são os olhos é a visão turva. A quantidade excessiva de glicose no sangue causa um inchaço do cristalino (lente do olho), o que faz mudar a sua forma e flexibilidade, diminuindo a capacidade de foco. Por isso, a visão embaçada. Lembrar que visão embaçada =/= de retinopatia diabética.
Explicação fisiológica para os sintomas de Poliúria, nictúria, polidipsia e perda de peso do paciente
O alto nível de glicose no sangue faz com que haja perda da glicose na urina:
• Os altos níveis de glicose no sangue aumentam a quantidade de glicose filtrada pelos rins;
• A quantidade de glicose filtrada excede a quantidade que os rins podem reabsorver;
• O excesso de glicose é liberado na urina.
O alto nível de glicose no sangue ocasiona um efeito desidratante nas células dos tecidos. Isto ocorre porque a glicose não se difunde facilmente entre os poros da membrana celular, e a pressão osmótica aumentada nos líquidos extracelulares causando a transferência osmótica da água para fora das células.
Além do efeito direto da desidratação celular da glicose excessiva, a perda da glicose na urina causa diurese osmótica. Isto é, o efeito osmótico da glicose nos túbulos renais diminui muito a reabsorção tubular de líquido. O efeito global é a grande perda de líquido na urina, causando desidratação do líquido extracelular, que, por sua vez, causa a desidratação compensatória do líquido intracelular. Assim uma das características importantes do diabetes é a tendência para o desenvolvimento da desidratação extra- e intracelular, e isto pode contribuir para o desenvolvimento do choque circulatório.
Por falta de insulina, o organismo não consegue absorver a glicemia em excesso, por esse motivo, o corpo identifica uma baixa taxa de energia e começa a utilizar vias catabólicas (lipólise, proteólise) para obter energia. Gerando perda de massa do paciente.
Tipos de diabetes e as suas diferenças:
O diabetes melito (DM) representa um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia, que resulta de uma secreção deficiente de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da insulina ou ambas.
Diabetes tipo 1 (destruição das células beta, em geral levando à deficiência absoluta de insulina).
Diabetes tipo 2 (pode variar de predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina à predominância de um defeito secretório das células beta, associado à resistência insulínica). 
Diabetes gestacional: Durante a gravidez, para permitir o desenvolvimento do bebê, a mulher passa por mudanças em seu equilíbrio hormonal. A placenta, por exemplo, é uma fonte importante de hormônios que reduzem a ação da insulina, responsável pela captação e utilização da glicose pelo corpo. O pâncreas, consequentemente, aumenta a produção de insulina para compensar este quadro. 
LADA: se caracteriza por ausência de cetoacidose ou hiperglicemia acentuada sintomática nos primeiros 6 a 12 meses, não havendo requerimento de insulina nesse período, o que o assemelha ao DM2 clássico. Também é uma doença autoimune. Requer tratamento insulínico.
Não necessariamente tem obesidade, geralmente é magro. 25 a 65anos é mais frequente. Início lento.
Trata-se de uma forma de diabetes autoimune em que a velocidade da destruição das células beta pancreáticas é mais lenta do que a habitualmente observada no DM1.
Os critérios diagnósticos do LADA incluem: Idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos Ausência de cetoacidose diabética (CAD) ou hiperglicemia acentuada sintomática no diagnóstico ou imediatamente após, sem necessidade de insulina por pelo menos 6 a 12 meses (diferenciando-se do DM1 do adulto) Existência de autoanticorpos, especialmente anti-GAD65 (diferenciando-se do DM2).
O diabetes insipidus é um distúrbio no qual há uma produção de grandes volumes de urina, devido a uma diminuição da reabsorção da água nos túbulos renais. A micção frequente e em grande quantidade chama-se poliúria e ocorre quando há diminuição da ação do hormônio antidiurético (ADH), que é o hormônio que controla a quantidade de água que os rins eliminam. Sem o estímulo do ADH, os rins não reabsorvem a água filtrada e o paciente acaba por urinar com grande frequência.
O ADH age de duas maneiras. Uma estimulando asede e fazendo com que a pessoa comece a procurar por água antes que a desidratação fique mais grave. A segunda é nos rins, diminuindo a quantidade de água que sairá pela urina, retardando o processo de desidratação. 
O diabetes insipidus ocorre basicamente por dois motivos: 1- uma alteração no eixo hipotálamo/hipófise que impede a produção e a liberação do ADH, mesmo em estados de desidratação; 2- um problema nos rins, que deixam de responder à presença do ADH.
Quando existe ADH, mas o rim não responde ao mesmo, damos o nome de diabetes insipidus nefrogênico. Quando há falta de produção do ADH pelo sistema nervoso central, chamamos de diabetes insipidus central.
MODY: diabetes de início precoce associado a defeitos genéticos, o diabetes MODY acontece por causa de uma transmissão autossômica dominante, ou seja, é hereditário. Para isso, o diabetes deve estar na família do paciente há, pelo menos, três gerações. Outro fato determinante é que a doença deve aparecer antes dos 25 anos de idade. Existem mais de dez subtipos de diabetes Mody já descritos dessa forma, todos apresentando algum grau de disfunção de células β associado com defeitos na secreção de insulina. Aspectos comumente encontrados incluem histórico familiar de DM, hiperglicemia com início na infância ou adolescência (geralmente antes dos 25 anos de idade), ausência de autoanticorpos contra ilhotas pancreáticas e presença de peptídeo C detectável após mais de três anos do diagnóstico de hiperglicemia.
Fatores de risco da dm 1 Fatores de risco DM1 A: -Predisposição genética -Casos na família -Infecções na infância 
Relação da obesidade com o surgimento da diabetes
A principal causa de resistência insulínica é o ganho de peso. Com o ganho de peso e o aumento do tecido adiposo, há maior necessidade do pâncreas produzir insulina e com isso o ciclo de resistência insulínica se inicia. Quanto mais insulina é produzida, mais as células tendem a se proteger do excesso dela e mais aumenta a resistência insulínica. Em determinado momento o pâncreas não consegue produzir mais insulina e é neste ponto que os níveis de glicose no sangue começam a ficar elevados e o DM2 surge.
Dislipidemias: colesterol, lipídeos, triglicerideos aumentados
Juntamente com outros hormômios, a insulina regula uma série de enzimas que agem no metabolismo das gorduras, as lipases. Quando a quantidade de ou ação da insulina são insuficientes, há deficiência no mecanismo de regulação desses lipases e temos como resultado inicial o aumento da quantidade de triglicerídeos circulantes no sangue.
A insulina tem ações na regulação do metabolismo lipídico, como a regulação na síntese de triglicerídeos pelos adipócitos e a participação na captação de ácidos graxos provenientes de lipoproteínas circulantes, fato não observado em indivíduos obesos. 
OBESIDADE: causa a menor extração de insulina pelo fígado, com aumento da produção hepática de glicose e diminuição de captação de glicose pelo tecido muscular. 
Diagnóstico da dm1
Melhor exame para controle metabólico: TOTG
2 exames em dias diferentes
1) Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥6,5%
2) Glicemia de jejum ≥126 mg/dl melhor exame 2x
3) Glicemia 2h após TOTG (prova tolerância à glicose oral) ≥200 mg/dl 
4) Glicemia aleatória ≥200 mg/dl + sintomas de hiperglicemia (“polis”) 
Glicosúria: A pesquisa de glicose na urina tem baixa sensibilidade diagnóstica, uma vez que glicosúria costuma surgir apenas com glicemias > 180 mg/dℓ
Dosagem dos autoanticorpos contra a célula beta.
Dosagem do peptídeo C. A capacidade secretória do pâncreas pode ser analisada por meio da dosagem no plasma do peptídeo C (PC), que é secretado na circulação porta em concentrações equimolares com a insulina, sendo ambos originados da clivagem da proinsulina.
Obs:
· DM1: HLA DL3 e DL4
· Baixos níveis ou indetectáveis de peptídeo C.
· Marcadores autoimunes presentes
Os marcadores conhecidos de autoimunidade são:
· anticorpo anti-ilhota (ICA), 
· autoanticorpo anti-insulina (IAA), 
· anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65),
· anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2( tem relação com a progressao do dm tipo 1) e IA-2B 
· anticorpo antitransportador de zinco (Znt8)
· DM2
· Peptídeo C normal ou elevado
· Marcadores autoimunes ausentes