Infecção do trato urinário - Beatriz Almeida

Prévia do material em texto

1 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
Infecção do trato urinário 
 Entidade clínica que se caracteriza pela invasão e 
multiplicação bacteriana em qualquer segmento do 
trato urinário 
 É uma situação comum a nível ambulatorial, 10% das 
consultas envolvem infecção urinária 
 Responsável por 40% das infecções hospitalares 
 Mais comum no sexo feminino 
 50% das mulheres terão 1 episódio de ITU em algum 
momento da vida 
 27% tem recorrência após 6 meses 
 Ocorre em todas as faixas etárias 
o Epidemiologia: 
 Crianças: 
 1º ano de vida: ambos os sexos, está associada a 
anomalias congênitas 
 Pré-escolar: sexo feminino 
 Mulheres jovens sexualmente ativas 
 > 40 anos: menopausa 
 Homens > 50 anos: hipertrofia prostática 
o Atinge o trato urinário por 2 mecanismos: 
1. Via ascendente 95% 
2. Via hematogênica: microabscessos renais 
(Staphylococcus aureus, Salmonela spp, fungemias) 
o Principais agentes etiológicos: 
1. Escherichia coli 90% 
 Sorogrupos (uropatogênicas): 1, 2, 3, 6, 7, 8, 75, 
150, 18ab 
2. Staphycoccus saprophyticus 10%: relacionada ao 
início da vida sexual 
3. Klebsiella sp 2% 
4. Proteus mirabilis 1% 
5. Pseudomonas 
o Gram positivos: 
 Sraphylococcus aureus: via hematogênica 
 S. epidermidis, Pseudomonas: infecção hospitalar e 
após cateterização (manipulação das vias 
excretoras) 
 Staphylococcus saprophyticus: adolescentes do 
sexo feminino, relação sexual 
 Fungos: imunodeprimidos – cândida albicans 
 Vírus: adenovírus 
o Fatores predisponentes: 
 Menopausa: déficit de estrógeno 
 Infecção ginecológica 
 Higiene inadequada 
 Frequência da relação sexual 
 Número de parceiros 
 Obesidade 
 Obstipação crônica 
 Baixa ingesta hídrica 
 Retardar demasiadamente a micção 
 Uso de diafragma e uso de espermicida 
 Uso de duchas vaginal 
 Distância menor entre o ânus e a vagina 
 Micção tardia após o coito 
o Classificação: 
1. Sintomatologia: 
a) Sintomática: ardência miccional, polaciúria, 
urgência miccional, dor suprapúbica, febre 
b) Assintomática: bacteriúria significativa (> 100.000 
UFC/ml), mais comum em mulheres em idade 
adulta, associado a relaxamento pélvico, anomalia 
do trato urinário, cateterização crônica da bexiga 
2. Localização anatômica: 
 Baixa 
 Alta 
3. Quanto a origem: 
 Ambulatorial 
 Hospitalar 
4. Complicação: 
a) Não complicada: ausência de anormalidades 
estruturais nem anatômicas 
b) Complicada: associadas a alterações estruturais e 
alguns fatores: 
 Infecção hospitalar, gravidez, anormalidade 
anatômicas e funcionais do trato urinário 
(refluxo, bexiga neurogênica), imunossupressão, 
nefrolitíase, cateterização recente de bexiga, 
patógenos multirresistentes, sexo masculino, 
idoso, criança, divertículo de bexiga, DM 
descompensada 
5. Duração da doença: 
a) Aguda: 
b) Crônica: ITU recorrente ≥ 2 episódios em 6 
meses, 20-30% das mulheres 
 Recidiva: 2-3 semanas após o tratamento, 
mesma bactéria – resistência ao antimicrobiano, 
hipertrofia próstata, anomalia congênita, litíase 
 Reinfecção 80%: microrganismo diferente, após 
3 semanas – a bactéria foi adequadamente 
erradicada, geralmente por via sexual 
o Mecanismos de defesa: 
 Micção e esvaziamento periódico vesical: diurese 
residual 
 Presença de inibidores de aderência bacteriana: 
proteínas de Tamm Hosfall 
 
2 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
 Vesical: pH ácido, concentração de ureia, 
osmolaridade 
 Defesa ureteral através do seu peristaltismo 
 Secreção prostática no homem 
 Microbiota vaginal normal constituída por 
lactobacilos 
o Virulência da Escherichia coli uropatogênica (UPEC): 
 Flagelo ou antígeno H: mobilidade 
 Cápsula ou antígeno K: resistência a fagocitose 
 Produção de enzimas: hemolisinas que produzem 
poros na membrana celular, facilitando a aderência 
das bactérias 
 Produção de endotoxina e enzimas bacteriana: 
uréase 
 Fimbrias ou pili com adesinas em sua extremidade 
 Pili tipo 1 80%: manose sensível, se liga a 
uroplaquinas (glicoproteína de membrana do 
urotélio), ligação inibida pela d-manose 
 Pili tipo P 20%: manose resistente, se liga aos 
glicosídeos, presente na superfície do uroepitélio 
e dos eritrócitos (antígeno sanguíneo P) 
 Mulheres não secretoras de antígeno 
apresentam mais afinidade de ligação UPEC: ITU 
recorrente 
o Quadro clínico: 
1. RN e primeiro ano de vida: febre, inapetência, 
vômitos, diarreia, irritabilidade, insônia, perda de 
peso 
2. .> 1 ano de idade: déficit pôndero-estatural, dor 
abdominal, desconforto ao urinar, polaciúria, disúria, 
inapetência, febre 
3. Adultos: ITU alta e baixa 
o ITU baixa – cistite: 
 Disúria, polaciúria, urgência miccional 
 Desconforto suprapúbico 
 Sensação de esvaziamento incompleto 
 Incontinência urinaria, noctúria 
 Dor pélvica, Giordano negativo 
o ITU alta: 
 Febre, calafrio, náuseas, vômitos 
 Mal estar generalizado 
 Dor lombar, punho percussão lombar + 
o Diagnóstico laboratorial: 
• Sumário de urina: 
 Nitrito negativo 
 Esterase leucocutária 
 Leucocitúria e/ou piúria 
 Cilindros leucocitários 
 Hematúria micriscópica 
• Urocultura: 
 ≤ 10.000 UFC/ml = contaminação 
 10.000-100.000 UFC/ml = suspeito 
 ≥ 100.000 UFC/ml = infecção 
 O limite de 100.000 para diagnóstico de ITU não é 
necessário para pacientes com sintomas bem 
definidos 
• Punção supra-púbica: qualquer quantidade é 
considerado infecção 
o Ausência de crescimento em cultura ou baixa 
contagem de bactérias: 
 Uso de antimicrobiano no período da urocultura 
 Colheta da amostra 1h depois de uma micção 
 Bactérias que necessitam de meios específicos 
para seu crescimento: chlamydia e tuberculose 
 Urina muito diluída devido a ingesta de líquido 
o Diagnóstico por imagem: 
1. USG do trato urinário: presença de cálculo, 
dilatação (hidronefrose), abscesso, cistos 
2. Uretrocistografia miccional: refluxo vesicoureteral 
3. Cintilografia com DTPA: avaliar a função e o 
controno renal 
4. TC: avaliação estrutural dos rins e vias excretoras, 
estenose ureteral 
 Toda criança ≤ 2 anos, após confirmação de ITU, 
deve obrigatoriamente realizar investigação por 
imagem 
 > 2 anos deve ser investigadas em caso de 
infecções recorrentes 
 Homens devem ser investigados desde o 1º 
episódio de ITU 
o Diagnóstico diferencial: 
 ITU baixa: doenças sexualmente transmissíveis - 
chlamydia trachomatis, neisseria gonorroeae, 
herpes genital, cândida albicans, vaginites 
 ITU alta: tuberculose renal, abscesso perirenal, 
liríase renal, lombalgias 
Tratamento: 
Quinolonas: pegam os gram - 
1. Primeira geração: 
 Ácido nalidixico – wintomylon 
 Ácido oxilínico – urilin 
 Ácido pipemídico – baturol 
 Rosoxacíno – Eradacil 
2. Segunda geração: 
 Norfloxacino – respexil 
 Pefloxacino – peflacin 
 Ofoxacino – ofloxan 
 Ciproploxacino – cipro 
 
3 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
 Lomefloxacino – maxaquin 
3. Terceira geração: 
 Levofloxacino – levaquin 
 Gatifloxacino – toquin 
 Moxifloxacino – avalox 
4. Quarta geração: 
 Trovafloxacino 
 Clinaflixacino 
Penicilinas: principalmente em gestantes 
 Ampicilinas 
 Amoxacilinas 
Cefalosporinas: 
1. Primeira geração: 
 Cefalexina – keflex 
 Cefadroxil – cefamox 
 Cefalotina – keflin 
2. Segunda geração: 
 Cefoxitina – metoxin 
 Ceflacor – ceclor 
 Cefuroxima – zennat 
3. Terceira geração: 
 Cefotaxima – claforam 
 Ceftriaxona – rocofin 
 Ceftazidima – fortaz 
 Cefoperazona – cefobid 
 Cefixima – plenax 
 Cefetamet pivoxil – globocef 
 Cefpodoxima proxetil - orelox 
Aminoglicosidios: injetáveis, casos mais graves 
 Gentaminina – garamicina 
 Amicacina – novamin 
Sulfametoxazol / trimetoprim – bactrin 
Nitrofurantoina – macrodantina 
Fosfomicina – monuril 
 ITU não complicada: 
o Cistite: duração por 3 dias, homens 7 dias 
1. SMT/TMT 800/160 12/12h por 3 dias 
2. Nitofurantoina 100 mg 6/6h por 7 dias 
3. Fosfomicina (monuril) 3g dose única 
4. Amoxacilina 
o Quinolona – ITU repetição: 
1. Norfloxacina400 mg 12/12h 
2. Ciprofloxacina 500 mg 12/12h 
3. Levofloxacino 750 mg 1x 
o Cefalosporinas de 1ª geração: 
1. Cefalexina 500mg 6/6h 
2. Ceflacor 500 mg 12/12h 
 Pielonefrite aguda ou ITU complicada: 10-14 dias, EV 
1. Quinolonas: 
 Ciprofloxacino 400 12/12h 
 Levofloxacino 750 1x 
2. Cefalosporinas 3ª geração: ceftriaxona 1g 12/12h 
3. Ceftazidima 
4. Ampicilina 
5. Aminoglicosídeo 
6. Aztreonam (monobactâmicos): PNA prévia, com 
manipulação do trato urinário 
7. Carbapenêmicos: imipenem 
 ITU hospitalar: 
 Considerando a variedade: isolamento da bactéria 
o Principais bactérias: 
 Gram negativas: escherichia coli 50%, 
enterobactérias, pseudomonas, enterococo, 
estafilococos 
o Faz-se associação: 
1. Criprofloxacino + cefalosporina 3ª geração 
2. Aminoglicosídeos + cefalosporina 3ª geração 
3. Aztreonam 
4. Imipenem 
 Bacteriúria assintomática: 
 Incidência 2-10% da população geral 
 Mais comum em mulheres pós menopausa e idosos 
o Fatores predisponentes: atividade sexual, 
susceptibilidade individual, baixo nível 
socioeconômico, idade 
 Não tratar, exceto se gravidez ou manipulação 
urológica (cirurgias) 
 Abacteriúria sintomática: 
 Infecção por germe não habituais, não crescem nos 
meios habituais 
1. ITU baixa: chlamydia trachomatis, neisseria 
gonorrhoeae, mycoplasma, cândida, herpes genital, 
vaginites 
2. ITU alta: abscesso renal, tuberculose do trato urinário 
Quimioprofilaxia: 
 Utilizado com a finalidade de inibir a multiplicação de 
bactérias uropatogênicas, diminuindo a predisposição 
do hospedeiro a novos surtos de ITU 
o Indicado: 
1. Patologias urinárias cirúrgicas até a correção 
2. ITU de repetição não complicadas até 3-4x ao ano: 
recaídas ou reinfecção 
 Duração média de 6-12 meses 
 
4 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
 Deve ser orientado pelo antibiograma 
 A dose deve ser dada a noite após esvaziamento da 
bexiga 
1. SMT/TMT 40/200mg 
2. Nitrofurantoina 100mg 1cp 
3. Ceflacor 250mg 
4. Cefalexina 250mg 
5. Norfloxacino 200mg 
6. Ciprofloxacino 250mg 
7. Fosfomicina 3g 10/10 dias 
 OBS: a resistência é infrequente, reduz a ITUR em 
90% dos casos, caso ocorra recidivas estender por 
2 anos 
Medidas comportamentais: 
 Aumento da ingesta de líquido 
 Micções frequentes e completas 
 Regularização dos hábitos intestinais 
 Evitar banho de espuma – banheira 
 Esvaziamento vesical antes de ir para o leito e após 
o ato sexual 
 Perda de peso 
Tratamentos alternativos: 
 Profilaxia com cranberry (vaccinium macrocarpon): 
não há evidência científica que demonstre efeitos 
benéficos 
 Acidificação da urina – ácido ascórbico: ineficaz 
 Profilaxia com probiótico (lactobacilos): eficácia 
limitada e inconclusivas, alguns estudos sugerem que 
a aplicação intravaginal de lactobacilos pode prevenir 
ITU recorrente 
 Imunoprofilaxia – uro-vaxon: sua eficácia para 
profilaxia antibacteriana precisa ser estabelecida 
Situações especiais: 
ITU em pacientes cateterizados: 
 O risco de ITU é menos quando a sondagem é 
intermitente 
 Cateterização prolongada leva a bacteriúria 
assintomática em 90% dos casos e não se 
recomenda seu tratamento 
 O mais importante é prevenir infecção: troca 
periódica do cateter (15 dias), remoção do cateter o 
mais rápido possível, uso de sistema fechado 
 Tratar só quando houver sinais de infecção 
 
ITU na gravidez: 
o Alterações anatômica e fisiológicas: 
 Dilatação do sistema coletor 
 Hipertrofia da musculatura do 1/3 inferior do ureter 
 Redução da atividade peristáltica 
 Aumento do débito urinário 
 Relaxamento do músculo liso 
 Hiperestrogenismo gestacional contribui para 
adesão de escherichia coli 
o Risco: quadro prévio de bacteriúria assintomática, 
presente em 2-10% das gestantes, que pode evoluir 
para ITU (30% das gestantes) 
o Complicações perinatais associadas a ITU: 
 Parto prematuro 
 RN de baixo peso 
 Ruptura de membrana amnióticas 
 Restrição do crescimento intrauterino 
 Paralisia cerebral/retardo mental 
 Óbito perinatal 
 Aumento da morbimortalidade fetal e materna 
o Tratamento: 
 Cistite: durante 7 dias 
 Pielonefrite aguda: internar, durante 14 dias 
 Bacteriúria assintomática: 3 dias 
 Antibióticos seguros: cistite 
1. Ampicilina/amoxacilina 500mg 8/8h 
2. Cefalexina 500mg 8/8h 
3. Nitrofurantoina 100mg 12/12h 
4. Cefuroxima 250mg 8/8h 
 Grave – internar: 
1. Cefuroxina 750mg 8/8h 
2. Ceftriaxona 1g 12/12h 
3. Aminiglicosídeos 3-5 mg/kg 
 Evitar: quinolonas, tetraciclinas, trimetoprim 
Complicações: 
 Abscesso renal e perinefrético: é uma complicação 
rara da PNA 
1. Staphylococcus aureus: atinge o rim por via 
hematogênica – abscesso cortical 
2. Escherichia coli: abscesso corticomedular: uropatia 
obstrutiva 
 O exame de urina pode ser normal ou pouco 
alterado na maioria dos casos 
 Falta de resposta ao tto da PNA é um sinal de alerta 
o Sintomas: febre, calafrios, dor no flanco unilateral, 
disúria e dor a palpação e percussão 
o Diagnóstico: USG e/ou TC 
o Tratamento: antibioticoterapia e drenagem cirúrgica 
 
5 Beatriz Almeida – Medicina UFCG Turma 78 
 Pielonefrite xantogranulomatosa: 
 Há destruição do parênquima renal que se apresenta 
infiltrado por granulomas e nódulos amarelados, 
abscessos e macrófagos carregados de lipídios 
(xantoma) 
 Mulheres de meia idade e diabéticas 
o Sintomas: dor lombar crônica, sinal de Giordano bem 
evidente, massa palpável, febre e arrepios e mal 
estar 
o Diagnóstico: TC 
o Diagnóstico diferencial: abscesso, carcinoma renal 
o Tratamento: nefrectomia e antibiótico em altas doses 
 
Aumento do rim, atrofia da pelve renal, dilatação pielocalicial com 
afilamento do parênquima e substituição por material 
fibropurulento (sinal da “pata de urso”) 
 Pielonefrite enfisematosa: 
 Causada por bactérias formadoras de gases: 
escherichia coli, klebsiella, pseudomonas 
 Ocorre em diabéticos 90% e obstruídos 
o Quadro clínico: paciente grave, com desidratação, 
cetoacidose, sepse, evolução rápida e 
potencialmente fatal 
o Diagnóstico: presença de gases no parênquima renal 
evidenciados no Raio X simples de abdome, USG 
e/ou TC (mais sensível) 
o Tratamento: antibiótico em altas doses e nefrectomia 
de urgência