Diverticulite, Carcinoma colorretal em Imagem/Radiologia - UC10/P4/Aula2

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1 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 
DIVERTICULITE X DIVERTICULOSE 
• A diverticulite é o resultado da obstrução do colo do divertículo, com 
subsequente acúmulo de secreção, proliferação bacteriana, distensão, 
isquemia, inflamação e microperfuração. 
• Esse quadro de eventos leva à formação de abscessos, mais 
frequentemente de localização extramural, os quais podem evoluir com 
aderências e/ou peritonite. 
 
 
 
 
• Os divertículo pode ser verdadeiro (quando engloba a 
protusão das 3 camadas) ou falso – divertículo de 
pressão – que é apenas uma projeção da mucosa. 
 Os divertículos falsos se aproveitam no ponto de 
inserção da artéria (ponto de fraqueza) para se 
projetar. 
 
ACHADOS DE IMAGEM – TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• Espessamento parietal simétrico do segmento comprometido, identificando-se divertículos de permeio. 
• Densificação da gordura pericolônica (pela reação inflamatória no tecido adjacente). 
• Ingurgitamento de vasos mesentéricos. 
• Pequena quantidade de líquido adjacente. 
 
Avaliação Patológica do Intestino Grosso 
• A presença de vários divertículos é chamada 
de diverticulose. É frequente em pessoas 
acima de 60 anos. 
• Caso algum dos divertículos inflame ou 
infeccione, o quadro é chamado 
de diverticulite. 
• O local mais comum é o colo sigmoide. 
 
Divertículos são pequenas saculações de mucosa e 
submucosa que se projetam através da camada 
muscular da parede da alça, entre a tênia coli e o 
mesentério, no ponto de penetração do vaso sanguíneo, 
razão pela qual têm propensão ao sangramento. 
Divertículos no cólon sigmoide. 
Espessamento 
parietal focal do 
sigmoide, com 
divertículo (seta 
em B) associada a 
densificação do 
mesossigmoide 
adjacente. 
Diagnóstico diferencial 
Adenocarcinoma de cólon: costuma 
apresentar espessamento parietal 
excêntrico, irregular, mais 
acentuado e menos extenso que na 
diverticulite. 
 
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• Existem 2 tipos de contraste em TC para alças intestinais, o positivo e o negativo. 
 Positivo: iodo → é o caso da imagem acima. 
 Negativo: água. 
• Na diverticulite, a gordura pericolônica (ao redor do colo) apresenta sinais 
inflamatórios, então ao invés de ficar preto ao redor do divertículo, fica denso (+ 
branco). 
 
Diverticulite demonstrada por 
tomografia computadorizada (TC). 
A parede do cólon sigmoide 
apresenta espessamento (seta 
grande). É possível observar ar 
junto a um divertículo (seta 
curva). A intensificação estriada 
do tecido adiposo pericólico (seta 
horizontal) é causada pela 
inflamação. 
BOLHA DE AR 
DIVERTÍCULO 
DIFERENCIAR BOLHA GASOSA E 
DIVERTÍCULO: 
• Quando o paciente se deita, o ar 
sobe e fica na porção anterior. 
• O divertículo ultrapassa a margem 
da alça. 
 
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• EXAMES DE IMAGEM DE AVALIAÇÃO DO DIVERTÍCULO: pode-se utilizar a colonoscopia, mas quando se fala em 
DIVERTICULITE o melhor exame de imagem é a TC. 
 USG: não consegue ver na maioria da vezes, e o diagnóstico de diverticulite não é dado pela USG, então não é tão indicado. 
 
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 RM: geralmente não dá o diagnostico porque ela faz um corte mais espessado então não consegue acompanhar tão bem. 
 TC: é essencial nesse caso. Não necessariamente precisa do contraste retal, até a TC sem contraste é capaz de diagnosticar. 
Às vezes o contraste venoso é bem vindo para avaliar se existe alguma neoplasia associada. 
 ENEMA OPACO: até consegue ver os divertículos, mas quando ele está ocluído (em diverticulite), é difícil de ver. Portanto, 
consegue ver diverticulose mas falha em ver a diverticulite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ressonância magnética 
pélvica do divertículo retal. 
Imagem de ressonância magnética 
pélvica. A: evidenciando espessamento 
mural da bexiga (cabeça de seta branca) 
e o cólon sigmoide (setas brancas), 
intimamente relacionados; B: cólon 
sigmoide apresenta múltiplas 
divertículos (cabeças de seta pretas). 
Enema opaco com duplo contraste evidencia 
múltiplos divertículos esparsos nos cólon 
transverso, esquerdo e sigmoide. 
RELEMBRANDO ENEMA OPACO: 
• É um exame de raio x feito com duplo contraste (ar – e bário +). O 
contraste de bário é introduzido via retal, assim como o ar. 
• Exige um jejum de 12hrs. 
• Estuda a permeabilidade, calibre, contornos e relevo mucoso 
intestinal. 
• Na suspeita de fístulas, perfurações do TGI e ulcerações o contraste 
optado deve ser o iodo, que tem afinidade por camada serosa. 
• 1º insere bário → raio x → defeca → insere ar → raio x 
 
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PÓLIPOS 
• São pequenas protusões da mucosa colônica e do reto para o lúmen, sendo a maioria de potencial maligno baixo. 
• O termo pólipo inclui diversas lesões, com diferentes padrões histológicos no cólon e reto. 
 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA 
IMAGEM COLONOSCOPIA ANIMAÇÃO 
SÉSSIL 
 
 
SUB-
PEDICULADO 
 
 
PEDICULADO 
 
 
PLANO – NÃO 
POLIPOIDE 
 
 
• A lesão mais comum é a séssil e a com maior risco de neoplasia invasiva é a não polipoide. 
• Praticamente todos os CCR esporádicos surgem a partir de lesões polipoides (80% pólipos adenomatosos, 15% lesões 
serrilhadas e hiperplásicas). 
• Pontos que indicam risco de transformação maligna: 
 Quanto maior o componente viloso, maior o risco; 
 Quanto maior o tamanho do pólipo, maior a chance. O risco se eleva principalmente em pólipos superiores a 10mm. 
 Quanto maior o grau de displasia. 
 Localização proximal. 
 
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ACHADOS DE IMAGEM – ENEMA OPACO 
 
• Defeito de preenchimento radiolucente e anel de contraste (bário) na base dos pólipos sésseis. 
• Pedículo regular nos pólipos pediculados. 
• Maior lobulação dos contornos ou contornos irregulares da cabeça nos 
adenomas tubulovilosos e vilosos. Depósitos irregulares de meio contraste 
podem ser vistos em lesões maiores. 
• Lesões em tapete: plana, lobulada, localizada ou difusa, com pousa protusão 
para a luz colônica. 
 
 
 
• No cólon temos fezes e conteúdo que pode prejudicar a visualização nos exames de imagem, por isso esses exames exigem 
um preparo intestinal para serem feitos. 
Enema Opaco: Adenomatose Polipoide 
Familias (FAP). Inúmeros pólipos sésseis 
distribuídos pelo reto e cólon. 
Pólipos são caracterizados por uma falha de 
enchimento radiolucente, com depósitos 
anelares de contraste na periferia. 
A: pólipo pediculado; B: pólipo séssil; C: pólipo pediculado com cabeça lobulada e pedículo 
longo (Adenoma tubulovilosos com displasia de alto grau confirmado por avaliação histológica). 
 
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ACHADOS DE IMAGEM – COLONOSCOPIA 
• Existem dois tipos de colonoscopia. 
 COLONOSCOPIA ÓTICA: é 
inserida uma câmera via retal que 
percorre todo o intestino. É o 
melhor dos métodos para 
avaliação de pólipos. Pode até 
aspirar a secreção para visualizar 
melhor. 
 COLONOSCOPIA VIRTUAL OU 
COLONOGRAFIA POR TC: é feita 
por meio de TC usando um 
software que reconstruí em 3D o 
intestino, que é distendido com 
ar. 
• Um exame não substitui o outro, mas eles podem se complementar. 
 
 
 
 
 
 VANTAGENS DESVANTAGENS 
COLONOSCOPIA 
ÓTICA 
• É mais acessível que a outra; 
• Serve como rastreamento e 
também como tratamento; 
• Avalia, retira a lesão e coleta 
material para biópsia 
• É considerado preventivo. 
• É bastante invasiva; 
• Pode ter algumas 
complicações; 
• Em caso de oclusão do 
lúmen, não tem como 
continuar com o 
aparelho; 
COLONOSCOPIA 
VIRTUAL (POR 
TC) 
• Não é invasiva; 
• Não precisa de sedação; 
• Não possui complicações; 
• Consegue investigar todo o 
intestinomesmo que haja 
lesão ocluindo o lúmen 
• É bastante cara e menos 
acessível; 
• Não retira nem colhe 
material para biópsia; 
 
Pólipo pediculado no sigmoide. Visão endoluminal de colonografia por TC (A) evidencia imagem polipoide pediculada 
(seta em A), distinguindo-se a região da cabeça (1 O mm) e o pedículo longo. A correlação com colonoscopia 
endoscópica (B) confirmou a presença da lesão (seta em B), que foi ressecada e apresentou padrão histológico de 
adenoma tubular com displasia de baixo grau. Próximo ao pólipo pode ser observado um óstio diverticular (setas 
pequenas em A e B). 
Adenoma tubuloviloso de 2,5 em no sigmoide. 
Colonografia por TC com imagens endoluminal 3D (A) e 
axial 20 (B) evidencia lesão polipoide subpediculada, 
com densidade de partes moles na visão 20 (seta). 
 
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ADENOCARCINOMA/CARCINOMA COLORRETAL (CCR) 
 
 
 
 
 
 
Adenoma tubuloviloso plano no cólon direito. Visão 
endoluminal de colonografia por TC (A) evidencia lesão 
plana e lobulada no cólon direito, junto a uma prega, 
medindo 12 x 3 mm (extensão lateral x altura) (seta). A 
correlação com a imagem axial 2D (B) novamente 
evidencia a morfologia plana da lesão (seta). 
 
A e B, Pólipo pediculado no cólon esquerdo. Visão 
endoluminal de colonografia por TC (A) evidencia 
imagem polipoide pediculada (seta em A), distinguindo-
se a região da cabeça (15 mm) e o pedículo longo. A 
correlação com colonoscopia endoscópica confirmou a 
presença da lesão (seta em B), que foi ressecada e 
apresentou padrão histológico de adenoma viloso com 
foco de adenocarcinoma in situ no ápice da lesão. 
RASTREAMENTO DE CCR 
• Os pólipos podem ser considerados lesões pré-
malignas, portanto, ao retirar um pólipo pela 
colonoscopia, está fazendo a PREVENÇÃO do 
CCR. 
 Nesse caso específico a prevenção é real, 
porém em caso de câncer de mama e 
próstata por exemplo não existe 
rastreamento de prevenção, apenas de 
acompanhamento. 
Adenocarcinoma de cólon. Colonografia por TC evidencia lesão 
estenosante segmentar e irregular no cólon transverso proximal, na 
imagem de reformatação da moldura colônica (A) e visão endoluminal 
(B). 
Adenocarcinoma no cólon 
esquerdo. Visão endoluminal de 
colonografia por TC (A) evidencia 
grande lesão vegetante e 
lobulada, de 35 mm, no cólon 
esquerdo (seta). A correlação 
com colonoscopia endoscópica 
(B) confirmou o achado. 
 
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Adenocarcinoma de sigmoide. Colonografia por TC com imagens 30 da moldura colônica (A), 30 endoluminal (B) e 2D 
coronal (C) revela lesão irregular e estenosante no sigmoide (setas). 
Adenocarcinoma de cólon direito. 
Colonografia por TC com imagens 
30 endoluminal (A) e 20 axial (B) 
evidencia grande lesão vegetante 
e ulcerada no cólon direito. Há 
sinais de extensão transmural 
caracterizada por densificação do 
plano adiposo pericolônico (seta 
em B). 
SINAL DA MAÇÃ MORDIDA 
• Quando há uma estenose do colo e mostra no exame de 
imagem é sinal de adenocarcinoma, porque o tumor 
comprime a luz do intestino. 
• Pede uma colonoscopia para observar a lesão e coletar para 
a biópsia, também o estadiamento a distância para 
observar existência de metástases. 
 
Adenocarcinoma de cólon. Enema opaco com duplo 
contraste evidencia lesão estenosante segmentar 
(anelar) e irregular no ângulo hepático (seta). 
 
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EXAMES PARA ESTADIAMENTO DE CCR 
• Pela colonoscopia não consegue visualizar se a lesão é profunda, se invade 
órgãos ou estruturas adjacentes ou se metastiza. 
 Pode ser solicitada uma TC para observar a questão das metástases. 
 No caso do reto, geralmente uma RM irá mostrar todos os detalhes de 
gordura, fáscia e linfonodo mesorretais acometidos. 
• Há dois tipos de estadiamento: local e a distância. 
 LOCAL: quando pega o tumor no local dele e avalia tamanho, o que está 
invadindo (mucosa, submucosa, muscular, peritônio, outros órgãos 
adjacentes). 
 À DISTÂNCIA: quando tem um tumor por exemplo no cólon e quer ver se ele deu metástase em outras regiões. Pode fazer 
tomografia para estadiamento a distância. 
• Várias modalidades de imagem são usadas para o estadiamento do CCR: TCMD, RM e ultrassonografia endoscópica (USE). 
 
 
 
 
 
• De forma geral, a RM é mais precisa para estadiamento local retal do que a TC. Já os colos transverso, ascendente e descendente 
não é necessário RM. 
O principal sítio de metástase a distância 
do CCR é o fígado. Na suspeita, pede 
uma TC abdome total para avaliar. 
Pode ser pedido também exames de 
cintilografia para avaliar ossos, 
Adenocarcinoma de reto. TC 
com contraste IV e VR, 
imagem axial (A) e 
reformatação sagital (B) 
evidencia lesão estenosante 
no reto. Há sinais de 
extensão transmural (seta em 
A e B) caracterizada por 
densificação da gordura 
perirretal. 
Estadiamento locorregional de adenocarcinoma 
de reto. TC com contraste IV evidencia 
linfonodomegalias perirretais (seta), secundárias 
a um adenocarcinoma retal. 
Metástases hepáticas de adenocarcinoma de 
sigmoide. TC com contraste IV evidencia múltiplos 
nódulos sólidos hipovascularizados esparsos pelo 
fígado, com características secundárias. 
 
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• Talvez a maior vantagem da RM neste cenário seja a habilidade de visualizar a fáscia mesorretal e de avaliar o grau de extensão 
transmural na gordura perirretal e o comprometimento ou não da fáscia mesorretal, o que pode definir a conduta cirúrgica 
(realização de excisão mesorretal total) e a necessidade de terapia neoadjuvante (químio e radioterapia). 
 O uso de um nível de corte de 5 mm, bem como formato arredondado e sinal heterogêneo (na RM de alta resolução), aumenta 
a sensibilidade na detecção do comprometimento neoplásico linfonodal. 
 
 
 
 
Adenocarcinoma de reto. RM de alta resolução, sequência FSE T2. Imagem sagital (A) mostra lesão estenosante no reto baixo 
(seta). Imagem no plano axial na extremidade proximal da lesão (B) evidencia sinais de extensão transmural pela serosa até a 
gordura perirretal (seta). Neste nível a fáscia mesorretal está livre (seta pequena). Em um nível mais caudal (C) caracterizam-se 
extensão do tumor até a fáscia mesorretal (seta) e linfonodo regional aumentado e com sinal heterogêneo (seta pequena), 
compatível com comprometimento neoplásico. 
Metástase linfonodal de adenocarcinoma de reto. PET/CT com imagens axiais tomográficas (A) e com fusão da captação 
cintilográfica de FDG (B) evidencia pequeno linfonodo periaórtico esquerdo de 1 em (seta em A), com comprometimento 
neoplásico secundário por carcinoma de reto, caracterizado pela intensa captação de FDG (seta em B). 
Lesão neoplásica no reto. Espessamento parietal 
focal, semicircular. TC para visualizar se ela 
invade os órgãos adjacentes ou se tem alguma 
metástase (linfonodomegalia, metástase no 
fígado). A TC não é o melhor exame, a RM 
consegue trazer mais detalhes 
 
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RESUMINDO ACHADOS DE IMAGEM 
 ENEMA OPACO COLONO POR TC 
PÓLIPOS 
• Defeito de preenchimento radiolúcido e anel de 
contraste (bário) na base dos pólipos sésseis. 
• Pedículo regular nos pólipos pediculados. 
• Maior lobulação dos contornos ou contornos 
irregulares da cabeça nos adenomas vilosos e TV. 
• Depósitos irregulares de contraste em lesões 
maiores. 
• Lesão em tapete: plana, lobulada, localizada ou 
difusa, com pouca protusão para a luz colônica. 
• Morfologia séssil, plana ou pediculada. 
• Atenuação das partes moles. 
• Lobulação dos contornos em lesões tubulovilosas e 
vilosas. 
• Sensibilidade para adenomas: 90% (10mm) e 80 (6mm). 
CCR 
LESÕES PRECOCES 
• Defeito depreenchimento radiolúcido e anel de 
contraste (bário) na base dos pólipos sésseis 
• Pedículo regular nos pólipos pediculados 
• Maior lobulação dos contornos ou contornos 
irregulares da cabeça nos adenomas vilosos e TV. 
• Depósitos irregulares de contraste em lesões 
maiores 
• Lesão em tapete: plana, lobulada, localizada ou 
difusa, com pouca protrusão para a luz colônica 
LESÕES AVANÇADAS 
• Lesão anular ou semianular 
• Estenose da luz 
• Irregularidade dos contornos 
• Ulcerações com depósito de bário 
LESÕES PRECOCES 
• Morfologia séssil, plana ou pediculada 
• Atenuação das partes moles 
• Lobulação dos contornos em lesões tubulovilosas e 
vilosas 
LESÕES AVANÇADAS 
• Massas vegetantes, anulares ou semianulares, com 
contornos irregulares 
• Atenuação das partes moles 
• Estenose da luz 
• Extensão extramural: densificação dos planos adiposos 
pericolônicos, linfonodomegalias mesentéricas 
locorregionais, metástases hepáticas. 
RM 
PARA 
RETO 
• Extensão ao mesorreto, fáscia mesorretal e linfonodopatia perirretal 
• Sensibilidade de 65-86% na diferenciação entre T2 e T3 
Linfonodo satélite indicado pela seta verde em 
uma RM para estadiamento de câncer do reto.