Medula Espinhal - Arthur Ribeiro Segatto

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Medula 
Espinal
Arthur Ribeiro Segatto
Objetivos da Apresentação
Anatomia Radiologia
Check-list
01 02
04 05
Gabaritos e correlações 
fisiológicas
Imagens de TC e RX
Teste seu conhecimento! Teste sua memória!
Caso Clínico
Semiotécnica
Take home message
03
06
Exame físico
Teste seu interesse!
Anatomia
01
Medula Espinal
• É a continuação do bulbo.
• Em adultos, tem 42 a 45 cm de 
comprimento.
• Estende-se do forame magno até o nível 
de L I ou L II (ocupa apenas os 2/3 
superiores do canal vertebral).
• Intumescência Cervical  C4 a T1; a maioria dos ramos anteriores dos nervos 
espinais forma o plexo braquial.
• Intumescência Lombossacral  T11 ao S1; os ramos anteriores formam os plexos 
lombar e sacral.
• Cone medular  extremidade inferior afilada (altura da vértebra T XII - L III).
• Cauda equina  feixe frouxo de raízes nervosas espinais, originado na intumescência 
lombossacral e no cone medular e que segue dentro da cisterna lombar do LCS.
• Filamento terminal  da extremidade do cone medular, desce entre as raízes dos 
nervos espinais na cauda equina; fixa a extremidade inferior da medula e das 
meninges espinais.
• Parte pial: extremidade proximal; vestígios de tecido neural, conectivo e neuroglial cobertos 
por pia-máter. 
• Parte dural: continuação com uma camada de dura-máter, para se fixar no dorso do cóccix. 
Meninges Espinais
• Dura-máter tecido fibroso com algumas fibras elásticas 
separado do osso e do canal vertebral pelo espaço extradural
(epidural), ocupado pelo plexo venoso vertebral interno.
• Aracnoide-máter  membrana avascular delicada de tecido 
fibroso e elástico que reveste o saco dural espinal e as bainhas 
durais da raiz. Envolve o espaço subaracnóideo preenchido por 
LCS, que contém a medula, raízes dos nervos espinais e gânglios 
sensitivos de nervos espinais. Filamentos delicados de tecido 
conectivo, as trabéculas aracnóideas, transpõem o espaço 
subaracnóideo unindo a aracnoide-máter e a pia-máter.
• Pia-máter membrana mais interna, fina e transparente, e 
acompanha os acidentes anatômicos da medula.
A medula espinal fica suspensa no saco dural pelo filamento 
terminal e pelos ligamentos denticulados direito e esquerdo, lâminas 
fibrosas de pia-máter que se estendem entre as raízes nervosas 
posteriores e anteriores, a partir das faces laterais da medula, e 
que seguem longitudinalmente de cada lado da medula espinal.
Nervos espinais e raízes nervosas
Substância cinzenta  corpos dos neurônios;
H  cornos cinzentos; posteriores (dorsais) e anteriores (ventrais) direito e esquerdo.
Substância branca  trato de fibras interconectantes.
Sistema Nervoso Central
Sistema Nervoso Periférico
Como os nervos espinais se originam?
Radículas
Radículas
Raíz Ventral
Fibras motoras 
(eferentes)
Raíz Dorsal
Fibras sensitivas 
(aferentes)
Nervo 
Espinal Misto
(motor e sensitivo) Ramo Posterior 
(dorsal)
Ramo Anterior 
(ventral)
Via Coluna Dorsal-Lemnisco Medial
• Via em direção ao encéfalo que carrega 
informações sobre o tato ou a vibração da 
pele.
• Os axônios dos neurônios dos núcleos da 
coluna dorsal fazem uma curva em direção ao 
bulbo ventral e medial e, então, decussam
a partir desse ponto, o sistema 
somatossensorial de um lado do encéfalo está 
relacionado com as sensações originadas do 
lado oposto do corpo.
Fun fact: estudos neurofisiológicos têm demonstrado 
que tanto nos núcleos da coluna dorsal como nos 
talâmicos ocorre uma transformação considerável da 
informação. Como regra, a informação é alterada 
cada vez que passa por sinapses no encéfalo
Via Espinotalâmica
• Via que conduz da medula espinhal ao encéfalo 
a informação sobre a dor corporal e a 
temperatura.
• Diferentemente da via coluna dorsal-lemnisco 
medial, os axônios dos neurônios secundários 
decussam no mesmo nível da medula espinhal em 
que ocorreu a sinapse e ascendem pelo tracto
espinotalâmico ao longo da superfície ventral da 
medula espinhal.
Vias Laterais
• O componente mais importante das vias laterais 
é o tracto corticospinal/piramidal. 2/3 dos axônios 
desse tracto têm origem nas áreas 4 e 6 do lobo 
frontal (córtex motor). O tracto forma uma 
protuberância, chamada de pirâmide bulbar, que 
passa sobre a superfície ventral bulbar. Na 
junção do bulbo com a medula, o tracto cruza, ou 
decussa, na decussação das pirâmides.
• Um componente bem menor é o tracto
rubrospinal, que se origina no núcleo rubro do 
mesencéfalo. Os axônios do núcleo rubro 
decussam logo adiante, na ponte, e se reúnem 
com aqueles do tracto corticospinal na coluna 
lateral da medula.
• Esses tractos controlam os movimentos finos dos 
braços e dos dedos das mãos.
Radiologia
02
Radiografia simples x TC
A medula espinal NÃO é visível nas 
radiografias simples  sua localização é 
definida pela identificação das fronteiras do 
canal vertebral.
A TC torna possível a discriminação entre LCS, raízes 
nervosas, o ligamento flavo, as raízes nervosas, a 
gordura epidural e outras estruturas. As indicações 
mais comuns incluem trauma, tumores espinais e 
doença discal degenerativa.
Mielografia
A mielografia é empregada com mais regularidade 
para avaliar herniações discais e para excluir a 
compressão da medula espinal causada por trauma 
ou tumor. Na região lombar, as raízes nervosas da 
cauda equina são bem visualizadas. É possível, 
também, observar o cone medular, em geral em L1 –
2. No nível torácico e cervical, a medula espinal 
pode ser vista como uma sombra “negativa” no 
contraste denso, sendo possível, portanto, a 
avaliação de seu tamanho e forma. Os nervos 
espinais cervicais também podem ser bem 
visualizados.
Ressonância Magnética
Permite a visualização da anatomia 
intraespinal com resolução de contraste 
muito maior do que qualquer outra 
modalidade. Contudo, é muito sensível para 
detectar anormalidades na medula óssea. 
Em geral, os corpos vertebrais contêm uma 
grande quantidade de medula óssea, e 
anormalidades podem ser vistas em diversos 
distúrbios, como anemia, infecção e doença 
metastática. Na imagem ponderada em T1, 
a medula óssea adulta normal 
(amarela/gordurosa) apresenta “sinal alto” 
(i.e., é hiperintensa, de cor esbranquiçada), e 
o LCS apresenta “baixo sinal” (i.e., 
hipointenso, de cor preta). O tecido neural, 
como a medula espinal e as raízes nervosas, 
exibe intensidade de sinal intermediária
Semiotécnica
03
Exame Físico
Pescoço e coluna cervical
Inclui exame da limitação dos movimentos (extensão, flexão, rotação e lateralização da cabeça) 
 eventual dificuldade ou limitação talvez esteja na dependência de doenças osteoarticulares, 
musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnóidea; e de rigidez da nuca 
frequentemente encontrada na meningite e na hemorragia subaracnóidea.
Prova de Brudzinski
Avaliam-se a limitação dos movimentos (flexão, extensão, rotação e lateralização da coluna)  eventual 
limitação na amplitude dos movimentos e em que grau; e provas de estiramento da raiz nervosa (prova de 
Lasègue e prova de Kernig).
Exame Físico
Coluna lombossacral
Exame Físico
Reflexos
Reflexos exteroceptivos ou superficiais estímulo feito na pele ou na 
mucosa externa.
Reflexo cutâneoplantar  resposta normal é representada pela flexão 
dos dedos. A abolição desse reflexo ocorre quando há interrupção do 
arco reflexo e, algumas vezes, na fase inicial da lesão da via piramidal. 
A inversão da resposta normal, ou seja, a extensão do hálux (os demais 
podem ou não apresentar abertura em forma de leque), constitui o sinal 
de Babinski, um dos mais importantes elementos semiológicos do 
sistema nervoso que indica lesão da via piramidal ou corticospinal.
Exame Físico
Reflexos
Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotáticos  fásicos/clônicos e tônicos/posturais.
Reflexos miotáticos fásicos ou clônicos  percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser 
examinado  de rotina, são investigados os reflexos aquileu, patelar,flexor dos dedos, supinador, pronador, 
bicipital e tricipital  são encontrados na lesão da via piramidal e sempre acompanhados de exaltação dos 
reflexos daqueles músculos.
Caso Clínico
04
Um garoto com 13 anos, destro, é trazido para a emergência após um acidente de automóvel moderadamente grave. 
O paciente viajava como passageiro no banco da frente, sem usar cinto de segurança, mas não foi ejetado durante a 
colisão frontal (aproximadamente a 55 a 65 km/h}. De acordo com os paramédicos que acompanham o paciente, não 
houve danos frontais significativos no carro, e a cabeça do paciente parece ter batido no para-brisa. Ao chegar ao 
local de acidente, cerca de quatro minutos após o ocorrido, o paciente foi encontrado não responsivo, com tônus 
muscular flácido, bradicardia e esforço respiratório inadequado. Sua coluna cervical foi imobilizada e o paciente foi 
intubado para manter uma ventilação adequada, sendo, então, transportado até a sala de emergência, fixado a uma 
maca rígida. Ao exame, encontra-se afebril, com esforço respiratório irregular ao ventilador. A estimulação dolorosa de 
sua face produz algumas caretas, porém essa resposta não ocorre quando as extremidades são estimuladas. Existe uma 
grande contusão sobre a região frontal, mas não há outros sinais externos de traumatismo. Ao exame neurológico, suas 
pupilas são igualmente reativas à luz e o paciente apresenta um reflexo corneano vivo bilateralmente, mas não há 
reflexo de vômito. Seu tônus muscular está diminuído nas quatro extremidades e o paciente apresenta arreflexia geral, 
incluindo seus reflexos abdominais superficiais. Seu esfincter encontra-se flácido e não existe contratura retaI. De 
acordo com o pai do paciente, a criança era sadia e apresentava desenvolvimento neuropsicomotor normal antes do 
acidente. O paciente não faz uso de qualquer medicação e não tem alergias conhecidas .
Qual é o diagnóstico mais provável?
Lesão Medular traumática
Esses achados apontam para uma lesão medular completa ou quase completa a um nível 
cervical alto, com choque espinal ascendente, afetando o tronco cerebral inferior.
O pico de incidência relacionado à idade ocorre entre 15 e 25 anos, e os homens superam as mulheres por 
4:1. Cerca de 5% de todas as lesões medulares ocorrem entre o nascimento e os 16 anos, e os pacientes 
pediátricos necessitam atenção especial: a lesão medular neonatal (relacionada ao nascimento) complica 
cerca de um em cada 60 mil partos, e a taxa de mortalidade é de 50%. Na infância, as causas mais comuns 
de lesão medular antes dos 10 anos são acidentes automobilísticos e quedas, enquanto nos indivíduos com 
mais de 10 anos, as causas são os acidentes automobilísticos e as lesões relacionadas com esportes.
2) Resulta em uma perda bilateral da 
função do trato espinotalâmico (dor e 
temperatura), bem como uma fraqueza 
bilateral (interrupção do trato corticospinal), 
com preservação funcional da coluna 
dorsal (sensibilidade táctil fina, 
propriocepção e sensibilidade vibratória). 
1) Embora isso possa ocorrer de forma aguda com 
traumatismo, é mais comum com processos 
crônicos, como neoplasias intra-axiais ou dilatação 
do canal central. Clinicamente, isso leva a uma 
perda bilateral da sensibilidade técnica e dolorosa 
nas extremidades superiores, assim como fraqueza 
na mesma distribuição, com preservação da 
sensibilidade táctil fina.
3) Fraqueza ipsilateral e perda da 
sensibilidade táctil fina, mas a perda 
contralateral da sensibilidade térmica e 
dolorosa situa-se abaixo do nível da 
lesão. O traumatismo é a causa mais 
comum, e poucas vezes se apresenta 
como uma lesão puramente unilateral. 
Check-list
05
 A medula se origina do quê?
 Quantos nervos cervicais existem?
 O que forma o H da medula?
 O que são as substâncias cinzentas e brancas?
 Do que são compostos os nervos espinhais?
 Por onde os nervos espinhais saem das vértebras?
 Quais informações são levadas através da via Coluna Dorsal-Lemnisco 
Medial? E pela via Espinotalâmica?
 Onde ambas as vias anteriores decussam? E onde decussam os tratos 
das vias Laterais?
 Quais os melhores métodos diagnósticos por imagem para lesões 
medulares?
Take home message
06
A arreflexia ou hiporreflexia são encontradas comumente nas lesões que 
interrompem o arco reflexo (poliomielite, polineuropatia periférica, miopatia), 
e a hiperreflexia nas lesões da via piramidal (acidente vascular cerebral, 
neoplasia, doença desmielinizante, traumatismo). É possível, todavia, obter 
resposta diminuída ou aumentada, mesmo na ausência de doença.
Obrigado!