Funcao-Hepatica

Prévia do material em texto

1 
PROVAS DE FUNÇÃO 
HEPÁTICA 
Prof Raphael F Queiroz 
Anatomia do Fígado 
Localizado no quadrante superior direito do 
abdomem; 
Justaposto ao diafragma; 
Lobulado; 
Fluxo sanguíneo aferente: 
Veia porta e artéria hepática; 
Fluxo sanguíneo eferente: 
Veia hepática. 
2 
Fígado, Pâncreas e Duodeno 
Funções do Fígado 
Função metabólica: 
Carboidratos, lipídios, proteínas, bilirrubina. 
Função excretora: 
Colesterol, ácidos biliares, bilirrubina. 
Função de desintoxicação: 
Eliminação de amônia, álcool, drogas. 
Função de proteção: 
Barreira protetora do sistema porta. 
3 
Metabolismo da Bilirrubina 
Catabolismo da hemoglobina: 
~ 80% - Destruição de eritrócitos senis; 
~ 20% - Hematopoese ineficiente, 
 outras heme-proteínas. 
 
Células retículo-endoteliais, baço, 
principalmente. 
Catabolismo do Heme 
Destruição de 
eritrócitos 
HEME Biliverdina 
HEME 
Oxigenase 
Ferro Proteína Pool de AAs 
Ferritina 
Bilirrubina 
Não conjugada 
Biverdina 
redutase 
4 
Metabolismo da Bilirrubina 
Destruição de 
eritrócitos 
HEME 
BILIRRUBINA 
+ Albumina (95%) 
Bilirrubina 
não conjugada 
(BI) 
FÍGADO 
Conjugação enzimática 
com ác. glicurônico 
(Glicuronil transferase) 
Bilirrubina 
conjugada 
(BD) 
INTESTINO 
Redução bacteriana 
da BD. Formação do 
Uro e estercobilinogênio 
FEZES 
50 a 250 mg de 
estercobilinogênio / 
dia 
(estercolina) 
CIRCULAÇÃO 
ENTERO-HEPÁTICA 
20% do urobilinogênio 
formado no trato intestinal 
são reabsorvidos 
C. SISTÊMICA 
URINA 
1 a 4 mg de 
urobilina / dia 
ligandinas 
RE 
Bilirrubinas 
 Bilirrubina não 
conjugada: 
 Insolúvel em água; 
 ~ 95% circula ligada à 
albumina; 
 Não sofre filtração 
glomerular; 
 Por ser lipossolúvel, pode 
penetrar a barreira 
hemato-encefálica. 
 Bilirrubina conjugada: 
 
Solúvel em água; 
 
Eliminada por via biliar; 
 
Pode ser filtrada a nível 
de glomérulo. 
5 
Diagnóstico Diferencial das 
Hiperbilirrubinemias 
HIPERBILIRRUBINEMIA 
NÃO CONJUGADA 
Conjugação 
ineficiente 
Diminuição da 
absorção hepática 
Produção 
aumentada 
HIPERBILIRRUBINEMIA 
CONJUGADA 
 
Defeitos genéticos 
com prejuízos na 
excreção 
Doença hepatobiliar 
adquirida 
Hepatobiliar 
Colestase 
extra-hepática 
Hepatocelular 
aguda ou crônica 
Lesão 
maciça 
Colestase 
intra-hepática 
Classificação das Icterícias 
Icterícia pré-hepática; 
 
Icterícia hepática: 
por retenção, 
por regurgitação; 
 
Icterícia pós-hepática. 
6 
Icterícia Pré-Hepática 
Achados laboratoriais: 
Hiperbilirrubinemia não conjugada; 
Aumento do urobilinogênio fecal e urinário. 
 
 
Etiopatogenia: 
Hemólise aumentada, eritropoese ineficiente, 
elevação do “turnover” de heme-compostos. 
 
Icterícia Hepática 
 Por retenção: 
Achados laboratoriais: 
 Hiperbilirrubinemia não 
conjugada; 
 Diminuição do 
urobilinogênio fecal e 
urinário. 
 
Etiopatogenia: 
 Síndrome de Gilbert; 
 Síndrome de Crigler-Najjar 
I e II. 
 Por regurgitação: 
Achados laboratoriais: 
 Hiperbilirrunemia 
conjugada; 
 Diminuição do 
urobilinogênio fecal e 
urinário; 
 Bilirrubinúria. 
Etiopatogenia: 
 Colestase intra-hepática, 
hepatite viral ou alcoólica, 
cirrose, carcinoma 
hepatocelular. 
7 
Icterícia Pós-Hepática 
Achados laboratoriais: 
Hiperbilirrubinemia conjugada; 
Diminuição do urobilinogênio fecal e urinário; 
Bilirrubinúria. 
 
Etiopatogenia: 
Colestase extra-hepática: 
 cálculo biliar, CA de ductos biliares, estenose das vias 
biliares. 
Indicadores Laboratoriais da 
Capacidade de Função do 
Fígado 
8 
Albumina 
Proteína sérica sintetizada no fígado: 
Hepatopatias severas  hipoalbuminemia. 
 
Baixa sensibilidade diagnóstica: 
Meia-vida de ~ 20 dias, 
Avaliação das hepatopatias crônicas. 
Baixa especificidade diagnóstica. 
Tempo de Protrombina (TP) 
 Fígado – sintetiza protrombina na presença da 
vitamina K: 
Hepatopatias graves e normalmente crônicas  
alongamento do TP. 
 
Hepatite viral – TP normal ou ligeiramente 
aumentado; 
Necrose hepatocelular aguda maciça – TP 
aumentado; 
Cirrose leve a moderada – TP normal; 
Cirrose grave –TP aumentado. 
9 
Ácidos Biliares no Soro 
Ácidos biliares 
Armazenados na vesícula biliar 
junto coma bile 
Liberados no duodeno 
Ajudam no processo de absorção 
de gorduras e substâncias 
lipossolúveis 
Derivados do metabolismo do colesterol 
nas células hepáticas. 
Ácidos Biliares no Soro 
 95% dos ácidos biliares são reabsorvidos no 
jejuno e íleo, retornando ao fígado, sendo 
removidos e devolvidos à bile; 
Doenças que podem afetar os níveis séricos de 
ácidos biliares: 
Alterações do fluxo sanguíneo hepático; 
Alterações da integridade dos ductos biliares; 
Alterações da reabsorção intestinal. 
10 
Ácidos Biliares no Soro 
Cirrose inativa – taxas anormais de ácidos biliares 
no soro associadas às demais provas bioquímicas 
normais; 
 Vantagens: 
Útil para efetuar triagem de hepatopatias 
Desvantagem: 
 Incapacidade de diferenciar os vários tipos de 
hepatopatia; 
Indicadores Laboratoriais de 
Integridade Hepatocelular e 
Hepatobiliar 
11 
Dosagens de Enzimas 
 AST - Aspartato Amino-transferase (TGO); 
 
 ALP - Alanina Aminotransferase Sérica (TGP); 
 
 GGT - Gama Glutamil Transferase; 
 
 LDH - Lactato Desidrogenase; 
 
 ALP - Fosfatase alcalina; 
Enzimas: Um Arsenal para 
Auxílio Diagnóstico 
Parâmetros gerais para utilização: 
Localização orgânica interfere na utilização: 
enzimas celulares x enzimas plasmáticas; 
Órgão-inespecificidade das enzimas: 
 Constituição dos perfis enzimáticos; 
Meia-vida plasmática; 
Interferências medicamentosas. 
12 
Constituição dos Perfis 
Enzimáticos 
TGO 
TGP 
FAL 
GGT 
LDH 
CPK 
CKMB 
ALD 
FAC 
AMI 
LIP 
Perfil ósseo Perfil muscular 
esquelético 
Perfil pancreático 
Perfil hepático Perfil cardíaco 
CHE 
FAO 
Localização Tissular de 
TGO (AST) e TGP (ALT) 
0 2000 4000 6000 8000
Coração
Fígado
Músc. esquel.
Rins
Pâncreas
Baço
Pulmões
Eritrócitos
ALT
AST
13 
Interpretação de Resultados 
de Enzimas do Perfil Hepático 
Dano hepatocelular x Dano hepatobiliar: 
TGO e TGP são indicadoras de dano celular; 
GGT e ALP são indicadoras de dano biliar; 
Hepatocelular  GGT: 3 – 5 x L.S.N.; 
Hepatobiliar  GGT: > 5 x L.S.N. 
Relação TGO/TGP (quociente de DeRitis): 
< 1  hepatite aguda; 
> 2  cirrose hepática. 
Localização Celular das 
Enzimas 
GLDH 
LDH 
ALT 
AST 
MDH 
Enzimas uniloculares 
 
 
Enzimas biloculares 
14 
Liberação de Enzimas 
Celulares 
Membrana = Integridade Celular 
Liberação de Enzimas Após 
Dano Celular Leve 
15 
Liberação de Enzimas Após 
Dano Celular Acentuado 
Fosfatase Alcalina (ALP) 
Grupo de enzimas que atuam em pH = 10; 
Presente em vários tecidos: ossos, e fígado 
principalmente; 
Fator de confundimento; 
Crianças em idade de crescimento – aumento 
de ALP; 
16 
Causas mais Comuns de Elevação de ALP 
de Origem Hepática e do Trato Biliar 
Obstrução extra-hepática dos ductos 
biliares; 
Obstrução biliar intra-hepática; 
Lesão hepatocelular aguda; 
Disfunção dos hepatócitos induzida por 
medicamentos; 
Cirrose biliar primária; 
Lesões hepáticas invasivas. 
Causas mais Comuns de Elevação de ALP 
de Origem Óssea 
Crescimento ósseo anormal; 
Consolidação de fraturas; 
Hiperparatireoidismo; 
Raquitismo; 
Osteomalácia; 
Carcinoma metastático osteoblástico. 
17 
Aspartato Amino Transferase 
AST (TGO) 
Presente em vários tecidos: fígado, coração, 
músculo esquelético e eritrócitos e fígado; 
 
Mitocondrial e citoplasmática; 
 
Falta de especificidade para diagnosticar 
doença hepática. 
 
Etiologias das Elevações de AST 
(TGO) 
 Coração: 
 Infarto do miocárdio; 
 Pericardite; 
 Fígado: 
 Vírus da hepatite; 
 Cirrose ativa; 
 Congestão hepática; 
 Disfunção induzida por 
álcool ou medicamentos; Lesão de caráter invasivo; 
 Fígado gorduroso (Grave); 
 Obstrução biliar extra-
hepática. 
 Músculo Esquelético: 
 Lesão aguda da 
musculatura; 
 Inflamação muscular; 
 Distrofia muscular; 
 Cirurgia recente. 
 Rins: 
 Lesão aguda; 
 Infarto renal. 
18 
Alanina Aminotransferase Sérica 
ALT (TGP) 
Encontrada predominantemente no fígado e 
em menores quantidades no coração e rins; 
 
Citoplasmática; 
 
Maior especificidade; 
 
Utilizada para confirmar a origem hepática 
do aumento de AST (TGO); 
Lactato Desidrogenase (LDH) 
 Encontrada no coração, músculo esquelético, 
eritrócitos e em menores quantidades nos 
pulmões, fígado e rins; 
 Pouca especificidade - não é muito útil como prova 
de função hepática: 
Grau de elevação é pequeno – dentro do limite superior 
geralmente; 
 Pode ser fracionada em 5 isoenzimas através de 
eletroforese: 
Separação da fração hepática – mais sensível; 
19 
Gama Glutamil Transferase 
GGT 
Localizada predominantemente nas células 
hepáticas e em menor grau nos rins; 
Níveis afetados tanto pela lesão 
hepatocelular aguda quanto pela obstrução 
do trato biliar; 
70-75% dos bebedores inveterados e 
alcoólatras tem níveis elevados de GGT: 
Método de triagem para alcoolismo. 
GGT: Marcador para Abuso de 
Álcool 
Indução da síntese hepática: 
Álcool, fenobarbital, antidepressivos, 
contraceptivos estrogênicos. 
 
Retorno ao normal após 2 a 5 semanas de 
abstinência. 
20 
Gama Glutamil Transferase 
GGT 
Sua determinação ajuda a diferenciar a 
origem hepática e não hepática de 
aumentos de ALP: 
Deve-se levar em conta as origens não 
hepáticas da elevação de GGT; 
Ex.: pacientes com IAM apresentam níveis 
elevados de GGT – devido a proliferação de 
capilares e fibroblastos no tecido de granulação. 
Perfil Enzimático nas 
Hepatopatias 
Hepatite 
Aguda 
Doença 
hepática 
crônica 
Cirrose 
Hepatite 
alcoólica 
Doença 
obstrutiva 
Tumores 
hepáticos 
TGO ++ + N ou + + + + 
TGP +++ + N ou + + + + 
ALP + N ou + N ou + N ou + +++ ++ 
GGT + N ou + N ou + +++ ++ ++++ 
LDH ++ N ou + ++ N ou + N +++ 
5’-NT + N ou + N ou + + +++ ++ 
21 
Cinética do Perfil Enzimático 
Hepático na Hepatite Aguda 
0
50
100
150
200
250
300
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Semanas após o início da doença
ALT
AST
GGT
ALP
250 
750 
UI/L 
Perfil Enzimático Hepático em 
Hepatopatia Obstrutiva 
0
100
200
300
400
0 1 2 3 4 5 6
Dias após o início da doença
UI/L
ALT
AST
GGT
ALP
22 
Perfil Enzimático Hepático na 
Hepatite Alcoólica 
0
100
200
300
400
500
0 1 2 3 4 5 6 7
Semanas após o início da doença
UI/L ALT
AST
GGT
ALP
Gravidade da Doença em Pacientes 
Cirróticos: Classificação de Child-Pugh 
 Child A Child B Child C 
Albumina (g/dL) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 
Bilirrubinas (mg/dL) < 2 2-3 > 3 
Protrombina (INR) < 1,7 1,7-2,0 > 2,0 
Ascite Ausente Pequena Grande 
 
 
23 
Estudo dirigido 
Um homem de 65 anos foi ao consultório de seu clínico geral com 
icterícia visível, que ele percebeu estar ficando com uma cor mais 
forte. Ele não sentia dor, mas notou um pouco de perda de peso e 
também que suas fezes estavam com uma cor pálida. Ele bebia 
moderadamente e não estava fazendo uso de terapia 
medicamentosa. Seus TFHs eram: 
Bilirrubina total = 250 mol/L ; AST = 87 U/L ; ALT = 92 U/L; 
Fosfatase alcalina = 850 U/L . 
Qual é o diagnóstico diferencial? 
Que outras análises seriam úteis para se fazer um diagnóstico? 
Estudo dirigido 
Uma mulher de 49 anos consultou-se com seu clínico geral, com 
uma história de 8 dias de anorexia, náusea e sintomas semelhantes a 
uma gripe. Ela notou que nos dois últimos dias sua urina tornara-se 
escura. O exame físico revelou sensibilidade em seu quadrante 
superior direito do abdômen. Os THFs foram os seguintes: 
Bilirrubina = 63 mol/L ; AST = 936 U/L ; ALT = 2700 U/L; 
Fosfatase alcalina = 410 U/L ; GT = 312 U/L. 
Proteína total = 68 g/L; Albumina = 42 g/L 
Comente estes resultados. 
Qual é o diagnóstico diferencial? 
24 
Estudo dirigido 
L.G., homem de 56 anos, alcoólatra há 10 anos, chega ao hospital 
em emese (vômito), dor epigástrica, perda de peso, febre e 
desconforto abdominal ao ingerir alimentos. Devido à alta ingestão 
alcoólica, o médico suspeitou de pré-cirrose e solicitou exames, 
cujos resultados foram: 
 Fosfatase Alcalina= 209 U/L (VR - 27 a 100 U/L para adultos) 
 Albumina= 3,0 mg/dl (VR - 3,5 – 5,5g/dl) 
 Bilirrubina indireta= 6,5 mg/dl (VR 0,8 -1,1mg/dL) 
 Bilirrubina direta (conjugada) = 0,3 mg/dl (VR até 0,4mg/dL) 
 Bilirrubina Total= 6,8 mg/dl (VR até 1,2mg/dL)