MORFOFISIOLOGIA DO SISTEMA URINÁRIO: CASO 1

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CASO 1 - SISTEMA RENAL I: FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Carlos Fernando, 23 anos, foi levado à UPA por familiares após apresentar desmaio. Ao
exame clínico apresentava hipotensão arterial. O residente da nefro se interessou pelo caso
e solicitou exames para avaliar a função renal. Os resultados demonstraram função renal
normal. O acadêmico que acompanhava o caso ficou se questionando por que o residente
solicitou avaliação renal, visto que a primeira coisa que pensou foi que a hipotensão estava
relacionada apenas à função cardiovascular. Para melhor explicar as causas do desmaio
para o paciente, o acadêmico João vai à biblioteca estudar.
TÓPICOS ABORDADOS:
1. Anatomia de sistema urinário: órgãos de sistema urinário (rins, ureteres, bexiga urinária,
uretra masculina e feminina), vascularização, inervação e drenagem linfática destes órgãos;
2. Histologia renal: Lobo, medula, lóbulo, túbulo urinífero e néfron.
3. Fisiologia da filtração glomerular visando a formação da urina.
PERGUNTAS DISPARADORAS:
1. Como os rins são organizados, anatômica e histologicamente, para cumprir suas
funções?
2. Qual é o caminho do sangue da artéria renal até a veia renal, contextualizando lobos,
lóbulos, córtex e medula?
3. Quais os envoltórios / camadas dos rins e suas funções?
4. Quais são as divisões anatômica e clínica do ureter e os possíveis locais do ureter de
retesamento de cálculos ureterais?
5. Quais as divisões e a relação anatômica da bexiga urinária?
6. Qual é a função e a importância clínica do ligamento umbilical mediano.
7. Qual a diferença anatômica da uretra masculina e feminina? Quais as divisões anatômica
e clínica da uretra masculina?
8. Qual o trajeto da urina, desde a sua formação até sua eliminação, pelas estruturas
anatômicas do sistema urinário?
ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO
➔ Os rins produzem a urina e esta é conduzida pelos ureteres até a bexiga urinária;
➔ Na face súpero medial dos rins, encontram-se as glândulas suprarrenais, deles
separadas por um septo fascial;
➔ Os órgãos urinários superiores (rins e ureteres), seus vasos e as glândulas
suprarrenais são estruturas retroperitoneais primárias na parede posterior do
abdome, o que significa dizer que foram formados como vísceras retroperitoneais e
assim permaneceram;
➔ Os rins são envolvidos por uma gordura perirrenal (cápsula adiposa) que se estende
até os seios renais e são encerrados pela fáscia renal (as lâminas anterior e
posterior da fáscia renal não estão fixadas, apresentando união frouxa), uma
camada membranácea e condensada que, excetuando pela porção inferior, abrange
rins, suprarrenais e gordura, se fundindo com as bainhas vasculares dos vasos
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renais. Para além da fáscia renal, tem-se ainda a gordura pararrenal, gordura
extraperitoneal da região lombar bastante visível posteriormente e que recebe feixes
colágenos;
➔ Toda essa estrutura supracitada (colágeno, fáscia renal, cápsula adiposa e corpo
adiposo pararrenal) mantém os rins relativamente fixos, exceto na respiração e nas
passagens da posição de decúbito dorsal para a ortostática (e vice-versa), quando o
rim move por cerca de 3 cm (altura de um corpo vertebral);
➔ Superiormente, a fáscia renal se continua com a fáscia diafragmática;
➔ Inferomedialmente, temos a fáscia periureteral, uma extensão da fáscia renal até o
ureter.
A. RINS
● Possuem formato oval, coloração marrom-avermelhada e cerca de 10 cm de
comprimento por 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura;
● Possuem faces anterior e posterior, margens medial (côncava) e lateral (convexa) e
polos superior e inferior;
● Atuam retirando excesso de água, sais e resíduos do sangue e devolvendo nutrientes
e substâncias químicas para ele;
● Importantes na regulação e na manutenção da composição e do volume do líquido
extracelular;
● Atuam na manutenção do equilíbrio ácido-básico excretando íons de hidrogênio ou
bicarbonatos;
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● Também funcionam como órgãos endócrinos:
○ Síntese e secreção de eritropoetina (EPO): é sintetizada pelas células
endoteliais dos capilares peritubulares no córtex renal e age na medula óssea
sobre os receptores específicos expressos nas células progenitoras de
hemácias (eritrócitos), regulando a formação delas em resposta à
concentração diminuída de oxigênio no sangue;
○ Síntese e secreção da protease ácida renina: produzida pelas células
justaglomerulares, cliva a angiotensina circulante para liberar angiotensina I,
atuando no controle da PA e no volume sanguíneo;
○ Hidroxilação da 25-OH vitamina D3 na forma hormonalmente ativa da
vitamina D3;
● Altamente vascularizados, recebendo cerca de 25% do débito cardíaco;
● Localização: no retroperitônio (parede posterior do
abdome), um de cada lado da coluna vertebral, ao nível de
T12 a L3;
○ O hilo renal esquerdo situa-se perto do plano
transpilórico e cerca de 5 cm do plano mediano;
○ Já o hilo renal direito, está por volta de 2,5 cm
mais baixo do que o polo esquerdo (provavelmente
por causa do fígado);
○ Posteriormente, as partes superiores dos rins
situam-se profundamente às costelas XI e XII;
○ O polo inferior do rim direito está
aproximadamente um dedo superior à crista ilíaca;
● Na margem medial côncava de cada rim situa-se o hilo
renal, entrada que dá para o seio renal e serve de
passagem para vasos, nervos e estruturas que drenam urina do rim;
○ No hilo renal, a veia renal situa-se anteriormente à artéria renal e esta
anteriormente à pelve renal;
○ O seio renal é ocupado pela pelve renal, cálices, vasos e nervos e gordura;
○ Pelve renal
■ Expansão afunilada e achatada da extremidade superior do ureter;
■ Constituída de: ápice da pelve renal, 2 ou 3 cálices maiores
dividindo-se cada um deles em 2 ou 3 cálices menores, cada um deles
sendo entalhado por uma papila renal;
■ A papila renal é o ápice da pirâmide renal (contém os túbulos
coletores, formam a medula do rim e dela a urina é excretada);
■ Nas pessoas vivas, a pelve renal e seus cálices estão vazios;
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○ Lobos renais = pirâmides renais + córtex (contém os corpúsculos renais).
São estruturas visíveis nas face externa dos rins nos fetos;
● Relações anatômicas:
○ Superiormente, diafragma (separação das cavidades pleurais e do 12º par);
○ Inferiormente, mm psoas maior e quadrado do lombo;
○ Na face posterior, nervos e vasos subcostais e nervos ilio-hipogástrico e
ilioinguinal;
○ Rim direito: fígado (separado pelo recesso hepatorrenal), cólon ascendente e
duodeno;
○ Rim esquerdo: estômago, baço, pâncreas, jejuno e colo descendente;
B. URETERES
● São ductos musculares com 25 a 30 cm de
comprimento e lúmens estreitos;
● Eles conduzem a urina dos rins, desde o
ápice da pelves renais nos hilos renais,
passando sobre a margem da pelve na
bifurcação das artéria ilíacas comuns, ao
longo da parede lateral da pelve, até
entrarem na bexiga urinária;
● Suas partes abdominais aderem
intimamente ao peritônio parietal e têm
trajeto retroperitoneal;
● Impressão superficial: nas costas, linha que
une um ponto 5 cm lateral ao processo
espinhoso de L1 à espinha ilíaca póstero
superior;
● Localização: plano sagital que cruza as
extremidades dos processos transversos
das vértebras lombares;
● Os ureteres apresentam constrições relativas em 3
locais nas radiografias contrastadas e estes são
locais suscetíveis à obstrução por cálculos
ureterais:
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○ Junção dos ureteres e pelves renais (junção ureteropélvica);
○ Cruzamento da margem da abertura superior da pelve (da a. ilíaca externa);
○ Passagem através da bexiga urinária;
B.1) URETERES - PORÇÃO PÉLVICA
● Após cruzarem a bifurcação da artéria ilíaca comum (ou o início da artéria ilíaca
externa) e entrarem na pelve menor;
● Seguem paralelos à margem anterior da incisura isquiática maior, entre o peritônio
parietal da pelve e as artérias ilíacas internas. Próximo à espinha isquiática, se
curvam anteromedialmente, acima do Mm levantador do ânus, e entram na bexiga
urinária;
● Suas extremidades inferiores são circundadas pelo plexo venoso vesical;
● Ao entrarem na faceexterna da bexiga, são distantes 5 cm um do outro, o que cai
para metade no lúmen da bexiga vazia;
● Da urina:
○ Transportada por contrações peristálticas;
○ Durante a micção, aumenta a pressão interna devido ao impedimento do
refluxo da urina pelas contrações da musculatura vesical (“esfíncter”);
● Nos homens, entre o ureter e o peritônio há o ducto deferente, que cruza o ureter na
prega inter uretérica do peritônio;
● Nas mulheres, o ureter passa medialmente à origem da artéria uterina e continua até
o nível da espinha isquiática, onde é cruzado posteriormente
pela artéria uterina. Depois, passa próximo da parte lateral do
fórnice da vagina e entra no ângulo posterossuperior da bexiga
urinária;
● Irrigação arterial: ramos uretéricos das
Aa ilíacas comuns, ilíacas internas e ováricas.
Esses ramos se anastomosam formando uma
vascularização contínua;
○ Nas mulheres: ramos das artérias
uterinas;
○ Nos homens, artérias vesicais
inferiores;
● Drenagem venosa: paralela à irrigação
arterial, para as veias de nomes correspondentes;
● Drenagem linfática: para os linfonodos ilíacos comuns e
internos;
● Inervação: nervos provenientes de plexos autônomos
adjacentes (renais, aórticos, hipogástricos superiores e inferiores). As
fibras aferentes seguem as fibras simpáticas para chegarem aos
gânglios sensitivos de nervos espinais e aos segmentos T10-L2 ou L3
da medula espinal;
C. BEXIGA URINÁRIA
● Víscera oca, com paredes musculares e alta distensibilidade;
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● Quando vazia, está localizada na pelve menor, parcialmente superior e posterior aos
ossos púbicos, sendo separadas deles pelo espaço retropúbico (de Retzius);
● Localização inferior ao peritônio, apoiada sobre o púbis e a sínfise púbica
anteriormente e, nos homens, sobre a próstata, já nas mulheres, parede anterior da
vagina;
● Seu colo é fixado pelos ligamentos laterais vesicais e o arco tendíneo da fáscia da
pelve, sendo seu componente anterior o ligamento puboprostático nos homens e o
pubovesical em mulheres (nelas ocorre fixação lateral da vagina ao arco tendíneo da
fáscia da pelve, o paracolpo que sustenta a bexiga);
● Em lactentes e crianças pequenas, mesmo vazia está no abdome, só adentrando a
pelve depois dos 6 anos e estando completamente na pelve menor depois da
puberdade;
● Sua face superior está no nível da margem superior da sínfise púbica;
● À medida que se enche, a bexiga entra na pelve maior enquanto ascende no tecido
adiposo extraperitoneal da parede abdominal anterior, podendo chegar até o nível do
umbigo em alguns indivíduos. Ao fim da micção, se vazia, adquire formato quase
tetraédrico, tendo ápice, corpo, fundo (levemente convexo) e colo e 4 superfícies
(superior, posterior e duas inferolaterais);
○ O leito da bexiga é formado pelas estruturas que têm contato direto;
○ De cada lado, o púbis, a fáscia que reveste o MM levantador do ânus e a parte
superior do mm obturador interno estão em contato;
○ Apenas a face superior é coberta por peritônio;
● Nos homens, o fundo da bexiga é separado do reto centralmente apenas pelo septo
retrovesical fascial e lateralmente pelas glândulas seminais e ampolas dos ductos
deferentes;
● Nas mulheres, o fundo da bexiga tem relação direta com a parede anterossuperior da
vagina;
● A bexiga urinária é revestida por uma fáscia visceral de TCF; as paredes,
principalmente pelo músculo detrusor; em direção ao colo da bexiga masculina,
músculo esfíncter interno da uretra involuntário (contrai na ejaculação para evitar o
refluxo ejaculatório do sêmen para a bexiga); algumas fibras seguem radialmente e
ajudam na abertura do óstio interno da uretra; nos homens, as fibras musculares no
colo da bexiga são contínuas com o tecido fibromuscular da próstata, ao passo que
nas mulheres essas fibras são contínuas com fibras musculares da parede da uretra;
● Óstios do ureter e óstio interno da uretra
○ Circundados por alças do detrusor que se contraem quando a bexiga contrai,
evitando o refluxo urinário para o ureter;
○ Ângulos do trígono da bexiga;
○ Úvula da bexiga: elevação do trígono (mais proeminente em homens idosos
em razão do aumento do lobo posterior da próstata);
● Irrigação arterial
○ Ramos das Aa. ilíacas internas;
○ As artérias vesicais superiores irrigam as partes ântero superiores;
○ Nos homens, as Aa. vesicais inferiores irrigam o fundo e o colo;
○ Nas mulheres, as artérias vaginais substituem as vesicais inferiores e enviam
ramos para as partes póstero inferiores;
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○ Ramos das artérias obturatória e glútea inferior;
● Drenagem venosa
○ Correspondência com as artérias e tributárias das vv ilíacas internas;
○ Nos homens, o plexo venoso vesical é contínuo com o prostático e ambos
envolvem o fundo da bexiga e a próstata, glândulas seminais, ductos
deferentes e extremidades inferiores dos ureteres. Também recebe sangue
da veia dorsal profunda do pênis que drena para o plexo venoso prostático;
○ O plexo venoso vesical é a rede venosa que tem associação mais direta à
própria bexiga, drenando principalmente através das veias vesicais inferiores
para as ilíacas internas, mas pode drenar pelas veias sacrais para os plexos
venosos vertebrais internos;
○ Nas mulheres, o plexo venoso vesical envolve a parte pélvica da uretra e o
colo da bexiga, recebe sangue da veia dorsal do clitóris e comunica-se com o
plexo venoso vaginal ou uterovaginal;
● Inervação
○ Fibras simpáticas: níveis torácicos inferior e lombar superior da ME → plexos
vesicais (pélvicos) pelos plexos e nervos hipogástricos;
■ Estímulo à ejaculação e à contração do músculo esfíncter interno
(evita refluxo de sêmen para bexiga);
○ Fibras parassimpáticas: níveis sacrais da ME → nervos esplâncnicos pélvicos
e plexo hipogástrico inferior;
■ Motoras para o músculo detrusor e inibitórias para o músculo
esfíncter interno da uretra na bexiga masculina;
■ Quando as fibras aferentes viscerais são estimuladas por estiramento,
há contração reflexa da bexiga e relaxamento do músculo esfíncter
interno da uretra, de modo que a urina flua para esta;
○ Fibras sensitivas: maioria viscerais;
OBS. As fibras aferentes reflexas seguem o trajeto das fibras parassimpáticas e
estão na parte inferior da bexiga, já a parte superior possui fibras que acompanham
o trajeto das simpáticas até os gânglios sensitivos dos nervos espinais torácicos
inferiores e lombares superiores (T11-L2 ou L3).
D. URETRA
D.1. MASCULINA
● Tubo muscular com 18 a 22 cm;
● Óstio interno da uretra (bexiga) → Óstio externo da uretra (extremidade da glande do
pênis);
● Via de saída da urina e do sêmen (espermatozóides e secreções glandulares);
● Partes
○ Intramural (pré-prostática): circundada pelo m. esfíncter interno da uretra, ela
tem seu diâmetro e comprimento variando de acordo com o conteúdo da
bexiga. Por exemplo, quando a bexiga está enchendo, ocorre uma contração
no colo dessa bexiga que faz com que o óstio interno fique alto e pequeno,
denominando-se óstio interno da uretra de esvaziamento. Por outro lado,
Amanda Kuroishi
quando esvazia, o colo da bexiga relaxa e forma o óstio interno da uretra de
esvaziamento, largo e baixo;
○ Prostática da uretra:
■ É limitada anteriormente por parte do m.esfíncter externo da uretra;
■ Possui uma crista uretral com seios prostáticos limitando-a
lateralmente. Neles, terminam os dúctulos prostáticos secretores;
■ No meio da crista uretral, encontra-se o colículo seminal, uma
elevação contendo uma fenda que se abre para o utrículo prostático.
Nele, os ductos ejaculatórios se abrem;
■ Local de fusão dos tratos urinário e reprodutivo;
○ Membranácea (intermédia): parte menos distensível, mais estreita, que
penetra a membrana do períneo e é circundada por fibras circulares do m.
esfíncter externo da uretra;
○ Esponjosa da uretra: é a parte mais longa e móvel, no lúmen dessa parte se
abrem as glândulas uretrais e bulbouretrais na parte bulbar;
● Irrigação arterial:
○ Partes intramural e prostática: ramos prostáticos das artérias vesicais
inferiores e retais médias;
Amanda Kuroishi● Drenagem venosa:
○ As duas partes proximais (intramural
e prostática) drenam para o plexo
venoso prostático;
● Inervação da parte proximal: nervos
derivados do plexo prostático (um dos
plexos pélvicos que, por sua vez, é uma
extensão inferior do plexo vesical e do plexo
hipogástrico inferior. As fibras podem ser
simpáticas, parassimpáticas ou aferentes
viscerais mistas;
D.2. FEMININA
● Possui cerca de 4 cm de comprimento e 6
mm de diâmetro;
● Óstio interno da uretra (bexiga) → Óstio externo da uretra (localizado no vestíbulo da
vagina, fenda entre os lábios menores dos órgãos genitais externos e anterior ao
óstio da vagina);
● Situa-se anteriormente à vagina, formando uma elevação na parede dela;
● Segue com a vagina até o diafragma da pelve, músculo esfíncter externo da uretra e
membrana do períneo;
● Possui glândulas na sua parte superior, as uretrais, que são homólogas à próstata.
Elas possuem um ducto parauretral comum que se abre perto do óstio externo da
uretra;
● Irrigação arterial: Aa. pudenda interna e vaginal;
● Drenagem venosa: as veias acompanham as artérias e possuem nomes
semelhantes;
● Inervação: nervos originados do plexo vesical e nervo pudendo. As fibras aferentes
viscerais seguem os nervos esplâncnicos pélvicos, mas a terminação recebe fibras
aferentes somáticas do n. pudendo. Ambas partem de gânglios sensitivos de nervos
espinais de S2 a S4.
Amanda Kuroishi
E. VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO (RINS E URETERES)
● Artérias renais
○ Origem no nível do disco entre as vértebras L1 e L2;
○ A. renal direita: mais longa, passando posteriormente à VCI;
○ Ao nível do hilo renal, cada artéria divide-se em 5 artérias segmentares
(terminais) e cada uma supre uma unidade independente, o segmento renal;
■ O segmento superior ou apical é irrigado pela a. do segmento
superior; os segmentos ântero superior e ântero inferior, pelas As. do
segmento anterior superior e do segmento anterior inferior; o
segmento inferior é irrigado pela Aa. do segmento inferior. Essas 4
originam-se do ramo anterior da artéria renal;
■ Já a A. segmentar posterior se origina da uma continuação do ramo
posterior da artéria renal e irriga o segmento posterior do rim;
● Artérias renais extra-hilares
○ Ramos da artéria renal ou da aorta;
○ Essas podem entrar na face externa do rim, muitas vezes em seus polos, e
não pelo hilo renal;
● Veias renais
○ Se unem para formar as Vv. renais direita e esquerda;
○ São anteriores às artérias renais direita e esquerda;
○ A veia renal esquerda é mais longa. Ela recebe a veia suprarrenal esquerda, a
veia gonadal (testicular ou ovárica) esquerda e uma comunicação com a veia
lombar ascendente. Em seguida, ela atravessa o ângulo agudo entre a A.
mesentérica superior anteriormente e a aorta posteriormente;
○ Todas drenam para a VCI;
● Quanto ao ureter, ele possui de irrigação arterial ramos arteriais originados das
artérias renais (para sua porção abdominal) e ramos
menos constante das artéria testiculares ou ováricas,
além de ramos da parte abdominal da aorta e das
artérias ilíacas comuns. Esses ramos dividem-se em
ramos ascendente e descendente, formando uma
anastomose longitudinal na parede do ureter. Porém,
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os ramos uretéricos propriamente ditos são pequenos e delicados, podendo sua
ruptura causar isquemia mesmo com o canal anastomótico. Quanto à drenagem
venosa, as veias que drenam a parte abdominal dos ureteres drenam para as veias
renais e gonadais;
● Drenagem linfática
○ Os vasos linfáticos dos rins formam 3 plexos: um na substância do rim, um
sob a cápsula fibrosa e um na cápsula adiposa, sendo que 4 a 5 troncos
linfáticos deixam o hilo renal e são unidos por vasos da cápsula,
acompanhando a veia renal até drenar para os linfonodos lombares direito e
esquerdo (cavais e aórticos);
○ Os vasos linfáticos do ureter podem se unir
aos do rim (os superiores) ou seguirem direto
para os linfonodos lombares, ao passo que os
da parte média drenam para os linfonodos
ilíacos comuns e os da parte inferior para os
linfonodos ilíacos comuns, externos ou
internos;
○ OBS: os linfonodos lombares drenam para a
cisterna do quilo;
● Inervação
○ Rins: fibras simpáticas e parassimpáticas
com origem no plexo nervoso renal que, por
sua vez, é suprido por fibras dos nervos
esplâncnicos abdominopélvicos
(principalmente o imo). A principal inervação
eferente do rim é feita por nervos autônomos vasomotores que suprem as
arteríolas aferentes e eferentes;
○ Ureteres: sua porção abdominal tem inervação proveniente dos plexos renal,
aórtico abdominal e hipogástrico superior, sendo que as fibras aferentes
viscerais acompanham as fibras simpáticas até os gânglios sensitivos
espinais e segmentos medulares T11 - L2. Além disso, a dor ureteral é
referida no quadrante inferior ipsilateral da parede anterior do abdome e
região inguinal.
HISTOLOGIA DO SISTEMA URINÁRIO
➔ No rim, o espaço entre as estruturas que constituem o seio renal (vasos e nervos
renais, além da pelve renal) é preenchido por tecido conjuntivo frouxo e tecido
adiposo;
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➔ Cápsula: de tecido conjuntivo, cobre a superfície renal e penetra no hilo, tornando-se
contínua com o tecido conjuntivo do seio renal e formando as paredes dos cálices e
da pelve renal;
◆ Camada externa: tecido conjuntivo denso
com fibroblastos em número relativamente
pequeno (núcleos alongados e
avermelhados) e fibras de colágeno (fundo
azul);
◆ Camada interna: numerosos miofibroblastos
(auxiliam na resistência às variações de
volume e pressão do rim, aparecem seus
núcleos corados em vermelho) e fibras de
colágeno esparsas;
(Na imagem, coloração de Mallory-Azan)
➔ Córtex: parte marrom-avermelhada externa na face de corte de um rim
hemisseccionado. Recebe essa cor por concentrar 90 a 95% do sangue que passa
pelo rim;
◆ Raios medulares (raios de Ferrein): 400 a 500 estriações que se projetam da
medula até o córtex e constituem aglomerados de túbulos retos dos néfrons
e ductos coletores;
◆ Labirintos corticais: regiões entre os raios medulares que contêm os
corpúsculos renais (esferas que formam o segmento inicial do néfron e
contêm uma rede de capilar única, o glomérulo), os túbulos contorcidos dos
néfrons e os túbulos coletores;
◆ Néfron + túbulo coletor (este se ligando a um ducto coletor do raio medular) =
túbulo urinífero;
➔ Medula: parte interna do rim que possui uma coloração bem mais clara por possuir
apenas 5 a 10% do sangue que atravessa o rim. Os ductos coletores provenientes
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dos túbulos coletores do córtex continuam até a medula, assim como os túbulos
retos dos néfrons e são acompanhados pelos vasos retos / vasa recta, parte
vascular do sistema de troca por contracorrente (concentração da urina). Essas
estruturas formam, então, as pirâmides;
◆ Pirâmides: cônicas, geralmente de 8 a 12 (podendo chegar a 18 por rim):
● Medula externa: adjacente ao córtex, ou seja, na base;
○ Zona externa;
○ Zona interna;
● Medula interna: no ápice, fazendo face com o seio renal;
◆ Colunas renais (de Bertin): estruturas de tecido cortical que preenchem as
porções laterais da medula (tecido de composição igual ao tecido cortical,
mas parte da medula);
◆ A porção apical de cada pirâmide é denominada papila, cuja extremidade (=
área cribriforme) é perfurada pelas aberturas dos ductos coletores (de Bellini,
eles lançam urina das pirâmides para o cálice menor / setas apontando na
eletromicrografia de varredura). A papila projeta-se num cálice menor, cada
qual sendo ramos de 2 ou 3
cálices maiores, que são
divisões da pelve renal.
( “a” mostra as aberturas da
área cribriforme em uma
eletromicrografia de
varredura e “b” mostra uma
amostra da papila corada
com HE e se abrindo em um
cálice menor)
➔ Lobos e lóbulos renais:
◆ Lobos: pirâmide medular + metade de cada coluna renal
adjacente + tecido cortical associado à sua base;
● Por isso, o ser humano possui um rim multilobar,
com 8 a 18 lobos;
● Alguns animais, possuem apenas uma pirâmide e,
por isso, são unilobares;
● Somente no rim fetal (no geral)em desenvolvimento
a organização lobar do rim é evidente, cada lobo
refletido como um convexidade da superfície externa;
Nessa fotomicrografia corada com HE, vemos dois lobos renais em um rim
fetal, demarcados por duas convexidades na superfície. Na vida pós-natal,
elas desaparecem, de modo que o rim passa a exibir uma superfície lisa.
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◆ Lóbulos: raio medular central + material cortical circundante (metade do
labirinto cortical em cada um dos lados dos raios);
● Unidade secretora glandular ou unidade secretora renal, consiste
basicamente em um ducto coletor e o grupo de néfrons que ele drena;
● Os limites entre lóbulos adjacentes não são bem demarcados, embora
o centro de cada lóbulo seja;
● Os raios conterão os túbulos retos e coletores. Os labirintos conterão
os corpúsculos renais e seus túbulos contorcidos proximais e distais
associados.
O NÉFRON
➔ Unidade estrutural e funcional do rim, estando presente em número de
aproximadamente 2 milhões em cada rim humano;
➔ Correspondem à porção secretora de outras glândulas;
➔ Os néfrons e seus túbulos coletores originam-se de primórdios separados e depois
se tornam ligados;
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A. Estrutura geral
● O início do néfron é composto pelo corpúsculo renal: glomérulo
(tufo de capilares de 10 a 20 alças capilares) circundado por um
capuz epitelial de dupla camada, a cápsula de Bowman ou cápsula
renal;
○ Folheto externo / parietal: epitélio simples pavimentoso que
se apoia na lâmina basal e em uma fina camada de fibras
reticulares (conjunto = membrana basal);
○ Folheto interno / visceral: suas células se modificam durante
o desenvolvimento embrionário e são denominadas
podócitos, contêm actina, apresentam mobilidade e originam
prolongamentos primários e secundários que envolvem o
capilar. Além disso, os podócitos se prendem à membrana
basal por meio de proteínas integrinas;
○ Entre os dois folhetos (visceral e parietal) da cápsula de Bowman, há o
espaço capsular, que recebe o líquido filtrado através dos capilares e do
folheto visceral;
● Entre os prolongamentos secundários dos podócitos, há as fendas de filtração
constituídas pela proteína nefrina que se liga transmembrana com os filamentos
citoplasmáticos de actina dos podócitos;
● Entre as células endoteliais e os podócitos, há a barreira de filtração glomerular,
uma espessa membrana basal constituída de 3 camadas: lâmina rara interna,
lâmina densa e lâmina rara externa;
○ As lâminas raras são mais claras nas micrografias e contêm fibronectina
estabelecendo ligação entre as células;
○ A lâmina densa (central / entre as raras) atua como uma barreira física por
conter colágeno tipo IV e laminina filtrando macromoléculas em uma matriz
contendo proteoglicanos eletricamente negativos para reter moléculas
positivas;
○ Partículas com mais de 10 nm de diÂmetro e proteínas de massa molecular
maior do que a da albumina dificilmente atravessam a membrana;
● Os capilares do glomérulo são supridos por uma arteríola aferente e são drenados
para uma arteríola eferente, a qual se ramifica em nova rede de capilares para suprir
os túbulos renais;
○ Polo vascular: local de saída e entrada das arteríolas na camada parietal da
cápsula de Bowman;
○ Polo urinário: local oposto ao polo vascular, onde o tubo contorcido proximal
começa;
● Além das células endoteliais e dos podócitos, há as células mesangiais nos
glomerulares. Elas se localizam principalmente nos espaços entre os capilares. São
contráteis e possuem receptores para a angiotensina II (ativados, reduzem o fluxo
sanguíneo glomerular) e para o fator natriurético produzido pelas células musculares
do átrio do coração (vasodilatador que aumenta a área de filtração). Elas também
garantem suporte estrutural, sintetizam matriz extracelular, fagocitam e digerem
substâncias normais e patológicas e produzem moléculas biologicamente ativas
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(prostaglandinas e endotelinas, estas causam contração arteriolar).
● Além da cápsula de Bowman, o néfron possui as partes tubulares:
○ Segmento espesso proximal: túbulos contorcido (pars convoluta) e reto (pars
recta) proximais;
○ Segmento delgado: parte delgada da alça de Henle;
○ Segmento espesso distal: túbulos reto (pars recta) e contorcido distais (pars
convoluta);
● Por fim, o túbulo contorcido distal se conecta ao túbulo coletor por meio de um
túbulo conector, formando o túbulo urinífero;
B. Tubos do néfron
● Características que conferem sua denominação: curso que seguem (contorcido ou
reto), localização (proximal ou distal) e espessura da parede (espesso ou delgado);
○ Túbulo contorcido proximal (epitélio cubóide ou colunar baixo, citoplasma
muito acidófilo em razão de numerosas mitocôndrias alongadas): polo
urinário → raio medular → túbulo reto proximal;
■ Citoplasma apical com microvilos formando a orla em escova e
canalículos partindo deles para absorção. Neles, há a formação de
vesículas de pinocitose para digestão de macromoléculas;
■ Na porção basal, mitocôndrias e prolongamentos laterais;
■ Grande superfície na parte basal, com bombas de sódio e potássio na
membrana basolateral para absorção de íons do filtrado e transporte
até o interstício;
■ Células com prolongamento laterais que dificultam a observação dos
limites entre as células;
■ Lúmens amplos e circundados por muitos capilares sanguíneos
■ Nesse segmento, reabsorve-se a totalidade da glicose e dos aas e
70% da água, bicarbonato e cloreto de sódio. Ainda, absorve cálcio e
fosfato
○ Túbulo reto proximal: ramo descendente espesso da alça de Henle;
○ Ramo descendente delgado: continuação do túbulo reto proximal dentro da
medula, faz uma volta e retorna em direção ao córtex;
○ Ramo ascendente delgado: continuação do descendente após a volta;
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○ Túbulo reto distal (ramo ascendente espesso da alça de Henle): ascende
através da medula → córtex (raio medular) → vizinhança de seu corpúsculo
renal de origem → contato com o polo vascular de seu corpúsculo renal pai.
Nesse ponto, as células epiteliais do túbulo adjacente à arteríola aferente do
glomérulo se modificam para formar a mácula densa. Então, o túbulo distal
deixa a região do corpúsculo tornando-se contorcido distal;
○ Túbulo contorcido distal (epitélio cúbico simples): menor contorcido que o
proximal, desemboca em um ducto coletor no raio medula
através de um túbulo coletor arqueado ou um túbulo mais
curto (“túbulo conector”);
■ Mácula densa: segmento
modificado com células cilíndricas, altas, com núcleos
alongados próximos uns dos outros, CG na região basal
produzem sinalização para a liberação de renina;
● Alça de Henle (epitélio simples pavimentoso) =
túbulo reto proximal + ramo descendente delgado + ramo
ascendente delgado + túbulo reto distal. Em alguns
néfrons, os segmentos descendente e ascendente
delgados são extremamente curtos;
○ Segmentos espessos semelhantes ao TCD;
○ Cria um gradiente de hipertonicidade no
interstício medular que influencia a [urina];
○ Descendente permeável à igual e
ascendente impermeável;
1- Corpúsculo renal;
2- Túbulo contorcido proximal;
3- Túbulo reto proximal;
4- Ramo delgado descendente;
5- Ramo delgado ascendente;
6- Ramo espesso ascendente / túbulo reto distal;
7- Mácula densa
8- Túbulo contorcido distal
9- Túbulo conector
10- Ducto coletor cortical
11- Ducto coletor medular externo
12- Ducto coletor medular interno
C. Tipos de néfrons
Néfrons subcapsulares ou néfrons corticais - Corpúsculos renais na parte externa do córtex;
- Alças de Henle curtas (apenas até a zona externa da
medula);
- A volta ocorre no túbulo reto distal;
Néfrons justamedulares - ⅛ do total de néfrons;
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- Corpúsculos renais próximos à base de uma
pirâmide medular;
- Alças de Henle longas e segmentos ascendentes
delgados longos (até a medula interna);
Néfrons intermediários ou néfrons
mesocorticais
- Corpúsculos renais na região média do córtex;
- Alças de Henle de comprimento intermediário.
TÚBULOS E DUCTOS COLETORES
➔ Começam no labirinto cortical como túbulos conectoresou coletores arqueados e
seguem até o raio medular, onde se unem aos ductos coletores;
➔ Os ductos coletores são, inicialmente, corticais, mas se tornam medulares. Ao
chegarem no ápice da pirâmide, se fundem com os ductos papilares ou ductos de
Bellini (ductos coletores maiores) e, então desembocam no cálice menor pela área
cribriforme;
➔ Túbulos coletores: mais delgados, epitélio cúbico simples, com células tornando-se
altas à medida que se aproximam das papilas, até se tornarem cilíndricas e
aumentarem o diâmetro do tubo;
➔ Células com citoplasma fracamente corado por eosina e com limites intercelulares
nítidos. São claras ao microscópio eletrônico e muito pobres em organelas;
OBS. Em resumo, o corpúsculo renal e os túbulos contorcidos (proximal e distal) estão nos
labirintos corticais. Os túbulos retos e os ramos descendente e ascendente delgados da
alça de Henle estão na porção principal dos raios medulares.
APARELHO DE FILTRAÇÃO DO RIM
➔ Localização: corpúsculo renal;
➔ Composição: endotélio glomerular, membrana basal glomerular subjacente e
camada visceral da cápsula de Bowman;
➔ Corpúsculo renal: tufo capilar glomerular + camadas epitelial visceral e parietal da
cápsula de Bowman;
➔ Aparelho de filtração do rim = barreira de filtração glomerular
◆ Envolvido pela camada parietal da cápsula de Bowman.
◆ Endotélio dos capilares glomerulares: capilares com fenestras numerosas,
grande e de contornos irregulares, sem diafragma para cobri-las. Possui
células endoteliais com grande número de canais de água (aquaporina 1 /
AQP -1) que permitem o rápido movimento de água através do epitélio. Essas
células também secretam fatores como óxido nítrico e prostaglandinas;
◆ Membrana basal glomerular (MBG): lâmina basal espessa (aparece em
cortes corados por meio do ácido periódico-Schiff) formada da junção do
endotélio com células da camada visceral da cápsula de Bowman, os
podócitos;
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● É composta por uma rede de colágeno do tipo IV, laminina, nidogênio,
entactina, proteoglicanas (agrina e perlecana) e glicoproteínas
multiadesivas;
● Também é visualizada por técnicas de imunofluorescência com
anticorpos para uma cadeia específica do colágeno do tipo IV;
● Na síndrome de Alport (glomerulonefrite hereditária), a MBG se torna
irregularmente espessas e não atua como barreira de filtração efetiva;
◆ Camada visceral da cápsula de Bowman;
VASCULARIZAÇÃO
A artéria renal, antes de adentrar o rim, divide-se
em parte anterior e parte posterior. No hilo,
esses ramos originam as artérias interlobares
que seguem entre as pirâmides renais e, na base
destas, formam as Aa. arciformes. Das
arciformes, parte as artérias interlobulares entre
os raios medulares e, delas, partem as artérias
aferentes.
As artérias aferentes formam os capilares
glomerulares que passam para arteríolas
eferentes que se ramificam para formar uma
rede capilar peritubular e, em paralelo, também
formam os vasos retos que vão para a medula e
retornam. Então, os capilares formam as veias
estreladas que se unem às interlobulares e que
formam as veias arciformes, estas originando
as veias interlobares e, estas, convergem para
formar a veia renal.
OBS. Os cálices, a pelve renal, o ureter e a bexiga apresentam a
mesma estrutura básica, apenas com a parede se tornando mais
espessa no sentido da bexiga;
● Mucosa: epitélio de transição + lâmina própria de tecido
conjuntivo frouxo a denso;
● Células desse epitélio especializadas com placas espessas
separadas por faixas de membrana mais delgada;
○ Quando vazia, na membrana da bexiga as placas se
invaginam e se enrolam, formando vesículas
fusiformes;
○ Esta membrana é sintetizada no complexo de golgi e
composta por cerebrosídeos na fração dos lipídios
polares;
● Túnica muscular: camada longitudinal interna + camada
circular externa. A partir da porção inferior do ureter, aparece
uma camada longitudinal externa. Essas camadas são mal
definidas;
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● As vias urinárias são envolvidas externamente por uma membrana adventícia, exceto
a parte superior da bexiga, coberta por peritônio (membrana serosa);
OBS2. A uretra prostática também é revestida por epitélio de transição, a membranosa por
epitélio pseudoestratificado colunar (nessa parte da uretra, existe um esfíncter de músculo
estriado, o esfíncter externo da uretra) e a cavernosa é pseudoestratificado colunar com
áreas de estratificado pavimentoso.
A uretra feminina é revestida por epitélio plano estratificado com áreas de epitélio
pseudoestratificado colunar. Também possui um esfíncter de músculo estriado (esfíncter
externo da uretra) nas proximidades de sua abertura.
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FISIOLOGIA DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Do volume que chega aos rins, cerca de 99% retorna ao sangue e aproximadamente 1,5 L
deixa o rim pela urina. Nesse contexto, 3 processos básicos ocorrem nos néfrons: filtração
(corpúsculo renal), reabsorção (solutos do túbulo para fora, seguida de reabsorção de água
por osmose) e secreção (processo mais seletivo que usa proteínas de membrana para
transportar moléculas através do epitélio tubular).
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OBS. Na passagem pela alça de Henle, há tanto saída de soluto que, ao fim, o filtrado
torna-se hiposmótico em relação ao plasma. Além disso, nesse final da alça, a maior parte
do volume filtrado na cápsula já foi reabsorvida.
OBS2. qtde excretada = qtde filtrada - qtde reabsorvida + qtde secretada no túbulo
➔ Os 180 L de fluidos filtrados para a cápsula de Bowman são quase idênticos e
isosmóticos ao plasma;
➔ A filtração ocorre apenas no corpúsculo renal. Nele, as paredes dos capilares
glomerulares e da cápsula de Bowman são modificadas para permitir o fluxo de
líquido;
➔ Assim que o fluido chega ao lúmen do néfron, ele é denominado filtrado e se torna
parte do meio externo do corpo;
➔ Nem toda substância no plasma é filtrada (maioria das proteínas plasmáticas e
células sanguíneas) e algumas substâncias que são filtradas podem não ser
reabsorvidas ou secretadas;
➔ O filtrado é composto apenas de água e solutos dissolvidos;
➔ Apenas cerca de ⅕ do plasma que flui ao longo do rins é filtrado para os néfrons.
Essa porcentagem do plasma que é filtrada para dentro do túbulo é denominada
fração de filtração;
➔ Se a maior parte do filtrado não fosse reabsorvida, em 24 min de filtração ficaríamos
sem o plasma;
➔ O filtrado glomerular têm concentrações de cloreto, glicose, ureia e fosfato
semelhantes à do plasma sanguíneo, mas quase não contém proteínas, sendo as
maiores com peso de até 70kDa;
FUNÇÕES BÁSICAS DOS RINS
● Regulação do volume do líquido extracelular e da pressão arterial;
● Regulação da osmolalidade;
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● Manutenção do equilíbrio iônico;
● Regulação homeostática do pH;
● Excreção de resíduos;
● Produção de hormônios;
A. BARREIRAS DE FILTRAÇÃO
1. Endotélio do capilar glomerular: capilares fenestrados, com grandes poros que, na
realidade, são pequenos o bastante para impedir a saída de células do sangue para o
túbulo. Nesses poros, também há proteínas carregadas negativamente que repelem
proteínas plasmáticas carregadas negativamente;
- Entre os capilares glomerulares, células mesangiais. Elas possuem feixes
citoplasmáticos de filamentos semelhantes à actina e são capazes de contrair e
alterar o fluxo sanguíneo pelos capilares. Elas também secretam citocinas
associadas a processo inflamatórios e imunes;
2. Lâmina basal: camada acelular de matriz extracelular que separa o endotélio do
capilar do epitélio da cápsula de Bowman. Ela é constituída de glicoproteínas
negativas, colágeno e outras proteínas. Ela atua como peneira, impedindo a maioria
das proteínas plasmáticas do líquido;
3. Epitélio da cápsula de Bowman: é formado por células especializadas, os podócitos.
Eles possuem projeções citoplasmáticas, os pés ou pedicelos que se estendem a
partir de um corpo principal e envolvendo os capilares glomerulares ao mesmo
tempo que se entrelaçam, deixando estreitas fendas de filtração fechadas por uma
membrana semi porosa;
- Essas membranas dafenda de filtração contém proteínas exclusivas, como a nefrina
e a podocina. Em doenças nas quais elas estão ausentes ou anormais, as proteínas
acabam passando através da barreira e saindo na urina;
B. PRESSÕES NOS CAPILARES
● São elas as responsáveis pela movimentação do líquido;
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1. Pressão hidrostática: pressão de saída que força a passagem de fluido através do
endotélio dos capilares fenestrados para dentro da cápsula de Bowman; Em média,
55 mmHg e cai à medida que o sangue o flui pelos capilares;
2. Pressão coloidosmótica: cria um gradiente de pressão a partir das proteínas do
plasma que favorece o movimento do líquido de volta para os capilares. Em média,
30 mmHg. É mais alta dos capilares do que no fluido da cápsula;
3. Pressão hidrostática do fluido: pressão exercida pelo fluido do interior da cápsula de
Bowman que se opõe ao fluxo para o interior dela. Em média, é de 15 mmHg e se
opõe à filtração;
● Em resumo, há uma pressão de 10 mmHg no sentido de favorecer a filtração. Esta,
junto à permeabilidade dos capilares fenestrados, resulta em uma rápida filtração de
fluido para o interior dos túbulos;
C. TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
● Corresponde ao volume de fluido que é filtrado para a cápsula de Bowman por
unidade de tempo. Em média 180 L/dia;
● É influenciada por 2 fatores:
○ Pressão de filtração resultante: determinada pelo fluxo sanguíneo renal e pela
pressão arterial (pressão hidrostática);
○ Coeficiente de filtração: possui 2 componentes, a área de superfície dos
capilares glomerulares disponível para a filtração e a permeabilidade da
interface entre capilar e cápsula de Bowman;
● A TFG é constante em uma ampla faixa de pressões arteriais (80 e 180 mmHg);
● A TFG é afetada pela resistência nas arteríolas renais, já que ela afeta o fluxo
sanguíneo:
○ Se há uma resistência na arteríola aferente, a pressão hidrostática diminui, o
que causa diminuição da TFG;
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○ Se a resistência aumenta na arteríola eferente, o sangue acumula antes e a
pressão hidrostática dos capilares glomerulares e a TFG aumentam;
● O aumento da pressão glomerular, aumenta a TFG;
● A maior parte da regulação ocorre na arteríola aferente;
1. Autorregulação
- Controle mantido pelo rim frente às flutuações normais da pressão arterial (por
exemplo, pressão alta que pode danificar as barreiras de filtração);
- Resposta miogênica: quando a PA aumenta, o músculo liso da parede da arteríola
estira, abrindo canais iônicos sensíveis ao estiramento e despolarizando as células
musculares. Isso leva à abertura de canais de cálcio e à contração do músculo liso.
Essa vasoconstrição aumenta a resistência, diminui o fluxo sanguíneo e
consequentemente a pressão de filtração no glomérulo. Do contrário, se a PA
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diminui, o tônus de contração da arteríola desaparece e esta se dilata, mas a
vasodilatação não é tão eficaz em manter a TFG.
OBS. Um decréscimo na TFG ajuda o corpo a conservar volume sanguíneo (menos plasma
filtrado = menor perda de líquido na urina)
- Retroalimentação tubuloglomerular: na porção final do ramo espesso ascendente da
alça de Henle, as paredes tubulares e arteriolares são modificadas e entram em
contato, formando o aparelho justaglomerular. Quanto ao túbulo, seu epitélio local é
modificado pela presença de uma placa de células formando a mácula densa. Já
quanto à parede arteriolar, ela é modificada por apresentar células musculares lisas
especializadas, as células granulares / justaglomerulares / células JG. Essas células
secretam renina, uma enzima envolvida no balanço de sal e água, aumentando a
pressão arterial e a secreção de aldosterona por intermédio do angiotensinogênio
(atuando sobre ele, a renina libera angiotensina I, precursora da angiotensina II, a
qual aumenta PA e a secreção de aldosterona, esta inibe a excreção do sódio pelos
rins)
- Células com característica de células secretoras de proteínas: RER abundante
e CG desenvolvido;
OBS. Quando o NaCl que passa pela mácula densa aumenta, as células da mácula densa
enviam sinais parácrinos (ATP, adenosina e óxido nítrico) à arteríola aferente que então se
contrai, aumentando a resistência e diminuindo a TFG. Evidências sugerem que as células
da mácula densa transportam NaCl e que é esse transporte que inicia o feedback
tubuloglomerular;
OBS2. O fluxo também pode ser detectado por cílios primários presentes nas células
tubulares renais (na superfície apical voltada para o lúmen). Esses cílios atuam como
sensores do fluxo e transdutores de sinais.
2. Hormônios e SNA
- Atuam mudando a resistência das arteríolas e alterando o coeficiente de filtração;
- A inervação simpática, via receptores alfa no músculo liso da arteríolas aferente e
eferente, causa vasoconstrição e diminui a TFG e o fluxo sanguíneo renal. Por
exemplo, se a PA sistêmica cai abruptamente (hemorragia ou desidratação grave),
ocorre ativação do simpático em uma resposta adaptativa para conservar o volume
de líquido corporal;
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- Hormônios como a angiotensina II e as prostaglandinas atuam na vasoconstrição e
vasodilatação, respectivamente. Esses mesmos hormônios também atuam sobre os
podócitos (alteram o tamanho das fendas de filtração glomerular. Por exemplo, se
alargam, aumenta a TFG por aumentar superfície de filtração) e sobre as células
mesangiais (a contração delas também afeta a área de superfície do capilar
glomerular).
Conhecido como ligamento umbilical mediano, o úraco é uma estrutura vestigial e um
remanescente embrionário comumente obliterado que conecta o ápice da bexiga à
cicatriz umbilical. Cerca de 30% dos úracos em adultos possuem lúmen microscópico em
autópsias. O comprimento e a apresentação da expansão luminal são variáveis.1,2
O úraco deriva do alantóide, uma estrutura originada de uma saliência no intestino
primitivo e que tem como uma de suas funções o armazenamento de resíduos
nitrogenados formados pelo embrião, em répteis e aves. Nos mamíferos placentários isso
não ocorre, pois o alantóide junta-se com o vesícula vitelínica, formando o cordão
umbilical, que elimina as excretas nitrogenadas do sangue do embrião para o da mãe pela
placenta. Assim, nesse grupo de animais, as funções do alantóide e do saco vitelínico
passam a ser executadas pela placenta, razão pela qual esses anexos são atrofiados.
A obliteração do ligamento em suas extremidades, na cicatriz umbilical e bexiga, cria um
espaço anatômico potencial que pode originar o cisto de úraco. A sintomatologia do cisto
de uraco remanescente é muito variável e inespecífica. O curso clínico frequentemente
leva a equívocos diagnósticos, antes que o cisto de úraco possa ser identificado e a
abordagem definitiva instituída. Enquanto o cisto em si raramente gera repercussão, suas
complicações, tais como as infecciosas e a degeneração maligna, são potencialmente
graves.
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