ANAMNESE PEDIATRICA

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Habilidades de Pediatria
Anamnese da criança
- Semiologia em pediatria é diferente dos adultos, não se trata de adulto em tamanho reduzido. Os procedimentos não são os mesmos.
- O exame físico varia de acordo com a idade da criança, por estar em um processo de crescimento e desenvolvimento, além de vivenciar as consultas de maneiras diferentes.
- O comportamento da criança de acordo com seu desenvolvimento determina formas diferentes de interação com o médico que vão orientar sistemáticas e modos diferentes de proceder o exame físico.
- A avaliação semiológica da criança vai de vários momentos e procedimentos, começa com a recepção da criança e depois a inspeção, palpação, ausculta e a percussão. 
 Relação médico paciente o paciente deve ser o centro da relação independente da faixa etária e compreensão.
- Do recém-nascido ao adolescente, a relação médico-paciente intermediada pelos pais vai diminuindo, ou seja, com a criança pequena, a relação é bastante mediada pelos pais e, com o adolescente, há informações trocadas e responsabilidades que são inerentes ao seu maior grau de compreensão. Por causa da consulta geralmente sempre ter um responsável pelas crianças, nem sempre é possível perguntar diretamente ao paciente, pois em algumas vezes a criança não sabe se expressar e ele pode não ser capaz de observar e avaliar seus sintomas. 
Algumas vezes, a criança por medo ou vergonha, podem omitir informações e serem induzidas em suas respostas. As mães tendem forçar suas opiniões sobre o que está acontecendo com a criança e interpõe um elemento emocional maior que pode interferir na história clínica. Inicialmente, deve-se deixar os pais ou responsável comunicar o motivo da consulta, para depois iniciar o questionamento, se possível observando a relação dos pais com os filhos. 
As referências as idades deve ser mais exata possível RN em dias, lactantes em meses e dias, pré-escolares, escolares e adolescentes em anos e meses.
RN: 1° mês de vida
LACTENTE: 1 mês a 2 anos de idade
PRÉ-ESCOLAR: 2 a 5 anos 
ESCOLAR: 6 a 10 anos
ADOLESCENTE: 11 a 19 anos. 
Importante completar a anamnese com os antecedentes pré-natais e neonatais, dados sobre crescimento e desenvolvimento. 
Deve-se obter informações sobre o desenvolvimento neuromotor, cognitivo e afetivo, registrando as idades que marcaram as principais etapas evolutivas como acompanhar o olhar, sorrir socialmente, fixar o pescoço, alcançar objetos, sentar-se sem apoio, engatinhar, caminhar com apoio e sem apoio, falar as primeiras frases, controlar esfíncteres. 
Perguntar sobre o início da erupção dos dentes e quando completou a primeira dentição; se frequenta creche ou escola e rendimento escolar (se perdeu algum ano de estudo; idade cronológica adequada a serie que está matriculada)
Relacionamento da criança com familiares e amigos, comportamento, disciplina, emotividade, hábitos e atividades diárias, também devem ser informados.
Saber a nutrição é fundamento ao crescimento e desenvolvimento adequado; no interrogatório deve incluir o tempo de aleitamento materno exclusivo, causa e época do desmame, idade da introdução do leite artificial, sucos, papas, como reagiu o paciente a introdução de novos alimentos (choro, vomito, regurgitação, cólicas, diareia, alterações do peso), além de intolerâncias e alergias. Deve-se descrever o detalhamento a alimentação atual referindo horários tipos e quantidades de alimentos. No caso de receber leite artificial, descrever o tipo de leite, modo de diluição, volume e adição de açúcar. Deve-se perguntar sobre uso de suplementos, como ferro e vitaminas.
Deve-se perguntar sobre a vacinação, conferir o cartão de vacinas e anotar aquelas recebidas, e eventuais reações. 
A criança é fácil influenciável pelo ambiente físico e psicossocial, as condições de moradia devem ser pesquisadas, como zona rural ou urbana, tipo de construção, número de cômodos, saneamento básico, coleta de lixo, animais domésticos, número de morados; e, também a renda familiar. Questões sobre o meio ambiente pode influenciar na saúde da criança (presente ou futuro); como presença de poluentes perto a casa ou escola; onde a criança tem muito contato no período do dia, como indústrias, postos de combustível, tráfego urbano e rodoviário, queima de lixo.
QUEIXA E DURAÇÃO, QD: Motivo/motivos principal do pq procurou o médico.
HISTÓRIA DA MOLESTIA ATUAL, HMA: Informações anotadas de acordo com início, evolução e término (se ocorreu), passado e presente. 
- Caracterize cada sintoma: duração, frequência, intensidade, relação com outros sintomas, o que melhora ou piora.
- Repercussão sobre o estado geral: grau de atividade, disposição, capacidade de trabalho, faltas da escola ou da creche relacionadas à doença, alterações do apetite, variações de peso, febre, hábitos de sono, humor, estado psíquico. 
- Início de cada sintoma: quando e como começou, onde o paciente estava, o que fazia.
- Evolução: houve agravamento do processo? Quando ocorreu? Foi súbito ou paulatino? Houve melhora? Quando e como ocorreu?
Fazer pgts persistentes sobre p/ afunilar 
· ROTEIRO DA ANAMNESE:
1. Nome, endereço e procedência.
2. Data de nascimento, idade, sexo e raça.
3. Data de consulta e nome do médico.
4. Queixa/sintomatologia atual. (nas palavras da mae) 
5. ISDA - presença e conduta materna diante de:
· Segmento cefálico: cefaléia; - otite de repetição; - dificuldade visual (estrabismo e dificuldade para ler); - dificuldade para ouvir; - amigdalite. 
· Aparelho cardiorrespiratório - quadro asmático. 
· Trato gastrintestinal- hábito intestinal: - dor abdominal recorrente. 
· Trato geniturinário: enurese noturna (perda involuntária de urina durante o sono), corrimento vaginal. 
· Aparelho osteoarticular: dor, dificuldade de deambulação (andar).
6. Antecedentes - pré e perineonatais (planejamento da gravidez, aceitação, rejeição): 
- Condições do nascimento (normal, fórceps, prematuro), anoxia perinatal, parto prolongado, sofrimento fetal. 
7. Antecedentes mórbidos: Doenças que já teve, número de vezes, idade, internações (duração). 
· -Doenças crônicas: tratamento e seguimento. 
· -Acidentes: tipo e grau de lesões, número de vezes, idade, local. 
8. Vacinação: DPT, Sabin, sarampo, BCG-intradérmico, MMR e outras.
9. História e antecedentes familiares: 
· Procedência: tempo e residência no local e naturalidade dos pais. 
· Idade dos pais, situação conjugal. 
· Profissão/ocupação, escolaridade dos pais, renda do mês anterior.
· Irmão: número de irmãos, idade, escolaridade e trabalho. - Agregados: idem ao anterior. 
· Saúde dos familiares e/ou agregados: doenças hereditárias e outros problemas de saúde (alcoolismo, enurese); - problemas de relacionamento intrafamiliares. 
10. Alimentação (anterior e atual): 
· Alimentação – 1° ano de vida (sucintamente): aleitamento natural: duração e dificuldades; - quando se introduziu leite de vaca e mamadeira, concentração e volume/dia; - quando fez a introdução: fruta, ovo, refeição de sal.
· Alimentação atual: - tipo de alimentos que costuma comprar na semana; - qual desses alimentos a criança costuma comer; - o que normalmente a criança come nas diferentes refeições (alimentos e freqüência); - horário, local de refeição e técnica de administração; - aceitação da alimentação; - aceitação da merenda escolar; - detalhamento para crianças com peso abaixo do percentil 10 ou clinicamente desnutridas. 
· Adequação do consumo dos alimentos, segundo a frequência: Fonte de proteína animal (carnes, ovos, peixes, miúdos etc.): 3 vezes/semana; - cereais e seus produtos (pão, macarrão, arroz etc.): diariamente; - leguminosas (feijão, lentilhas etc.): diariamente; - hortaliças ou frutas: diariamente; - leite ou derivados (queijo etc.): 3 vezes/semana. 
11. Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM): 
· Antecedentes de desenvolvimento.
· Idade em que se sentou, andou, falou. 
· Controle, esfincteriano (início e técnica utilizada para treinamento e quando conseguiu o controle). 
Observação: para todas as idades: - escrever ou desenhar o que quiser na folhade papel em branco; - anotar a mão que usa ao desenhar; - pedir para completar o desenho da figura humana (o examinador desenha com lápis e dá os lápis de cor para a criança). 
12. Linguagem: 
· Época do início: atrasos. 
· Fala infantil. 
· Gagueira. Dislalia (troca de letra). Outros distúrbios. 
13. Escolaridade: 
· Quando iniciou. Preparo para a entrada na escola (creche, pré-escola). Reação da criança. Série e turno que frequenta atualmente. 
· Verificar grau de interesse da criança e horário de estudo. Opinião da criança sobre a escola (e se ela gosta de estudar). 
· Opinião das mães sobre o rendimento escolar da criança. Por quê? Repetência? série, número de vezes, motivo e opinião da mãe. 
· Atitude dos familiares diante das atividades escolares (apoio, desinteresse, rejeição, cobrança excessiva). 
· Local para estudo e interferências. 
· Dificuldades apresentadas na escola (hiperatividade, dispersão, coordenação motora, não aprende na escola, desastrada, tiques, agressividade, negativismo, timidez, desinteresse pela escola). 
14. Disciplina: 
· Métodos educativos preferidos pelos pais (tipo e frequência de castigos, mimos, preferências, divergências entre os responsáveis). 
· Reação da criança aos métodos disciplinares (birras, resistência passiva, rebeldia etc.).
· Verificar interferência de parentes próximos. 
15. Atividade lúdica: 
· De que prefere brincar; Tipos de jogos preferidos: se individuais ou coletivos. Material de brinquedo que possui. 
· Se existem limitações impostas: familiares e ambientais; Se vê televisão (quanto tempo). 
16. Sociabilidade: 
· Explorar a opinião da mãe sobre o comportamento da criança (por exemplo, por que acha que a criança é tímida?). 
· Investigar relacionamento familiar e extrafamiliar: - início da socialização extrafamiliar; - tipos de colegas com quem se relaciona mais frequentemente. 
17. Sexualidade: 
· Curiosidade sexual da criança, respostas fornecidas pela mãe e atitude da criança perante as respostas. 
· Investigar: manipulação, masturbação, problemas de sexualidade e comportamento dos familiares. 
18. Rotina de vida: 
· Hábitos (descrever o dia-padrão da criança). Quem cuida da criança. 
· Horários (hora de estudo, hora de brincar, hora de dormir). 
· Hábitos e problemas (falta de horário, se dorme durante o dia, dorme na cama dos pais, medo do escuro). 
· Sono agitado, calmo, se dorme rápido ou demora para dormir. Terror noturno e sonambulismo. 
· Se a criança ajuda em casa (toma conta dos irmãos, faz comida, faz compras, arruma a casa). 
19. Habitação: 
 Posse, tipo de construção e número de cômodos (exceto banheiro). Saneamento (água, esgoto, lixo). Presença de animais. Conforto térmico (insolação, ventilação, umidade). Luz elétrica. Número de pessoas que moram na casa e distribuição ao dormir.
ECA – Estatuto da criança e do adolescente:
O reconhecimento dos adolescentes como sujeitos de direitos e deveres, entre os quais os direitos sexuais e reprodutivos, é essencial para a construção e a efetivação de políticas e programas de educação integral em sexualidade.
A iniciação sexual é um evento que ocorre na adolescência, e gera necessidades especificas de educação para que os adolescentes explorem sua sexualidade com segurança e responsabilidade, como contracepção, e outras fatores íntegros como autoestima e autocuidado. No Brasil, a idade média da 1° relação é em torno de 12 a 15 anos para as meninas e 14 anos para os meninos. 
A legislação brasileira prioriza a proteção da criança e do jovem adolescente contra a exploração e violência sexual, principalmente por elas serem grande vítimas de abuso sexual no brasil. 
O crime de estupro “ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com alguém menor de 14 anos”, sendo a notificação obrigatória ao conselho Tutelar ou Ministério Público. Pela justiça, a lei deve ser aplicada independentemente do consentimento da adolescente, do conhecimento e anuência dos pais ou se o parceiro ou parceira forem também menores de 14 anos. 
Sempre importante informar sobre o início da vida sexual, a prevenção de gestação e das infecções sexualmente transmissíveis, e deve ser passado para aqueles que já iniciaram e aqueles que não.
É responsabilidade do Estado em assegurar aos adolescentes o acesso a informações sobre saúde sexual e reprodutiva, planejamento familiar e contracepção, riscos de gestação precoce e prevenção e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis, independentemente de seu estado civil e do consentimento dos seus pais ou responsáveis, resguardando a sua privacidade e confidencialidade.
Adolescentes tem o direito a educação sexual, acesso a informação sobre contracepção, confidencialidade e ao sigilo da atividade sexual, e sobre prescrição de métodos contraceptivos.
· ORIENTAÇÕES PARA O ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES
I. Adolescentes a partir dos 12 anos de idade podem ser atendidos sem a presença dos pais ou responsáveis, sendo-lhes garantido o sigilo, a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários, desde que sejam capazes de avaliar seu problema e conduzir-se por meios próprios para solucioná-los. A privacidade é o direito que os adolescentes possuem, independentemente da idade e do sexo, de serem atendidos sem a presença de pais ou responsáveis, sendo reconhecidas sua autonomia e individualidade.
II. A participação da família no processo de atendimento de adolescentes é desejável, no entanto os limites desse envolvimento devem ficar claros para a família e para os jovens já na 1° consulta. Os adolescentes devem ser incentivados a envolver a família no seu acompanhamento médico, devendo o profissional oferecer auxílio para mediar a conversa com seus responsáveis. 
III. A quebra do sigilo, quando necessária, deverá ser realizada com o conhecimento dos adolescentes, expondo-se os motivos para essa atitude registrando-os no prontuário do paciente.
 Situações que podem levar à quebra de sigilo: presença de qualquer tipo de violência (emocional, maus-tratos, sexual, bullying e outras situações delicadas), uso escalonado de álcool e outras drogas; sinais de dependência química, autoagressão, ideações suicidas ou de fuga de casa; tendência homicida; gravidez com ou sem o intuito de interrupção; abortamento, sorologia positiva de HIV (além dos familiares, também os parceiros sexuais serão informados; não adesão a tratamentos, deixando o adolescente ou terceiros em risco); diagnóstico de doenças graves, quadros depressivos, outros transtornos do campo mental e outras situações que se façam necessárias.
IV. A contracepção pode e deve ser indicada para adolescentes, inclusive para menores de 14 anos. O sigilo deve ser preservado, desde que o método contraceptivo não seja invasivo, que nesse caso precisa de consentimento dos pais/responsáveis. 
V. Quando o profissional perceber qualquer modalidade de violência sexual relatada, evidenciada ou constatada, a notificação para o Conselho Tutelar da localidade de moradia do adolescente e/ou outra autoridade competente será obrigatória.
VI. No atendimento de adolescentes menores de 14 anos de idade com atividade sexual consentida em relacionamento afetivo, é aconselhável que o médico avalie o contexto no qual está inserida a relação.
- Importante lembrar no prontuário:
· Como o adolescente compareceu a consulta, por iniciativa própria ou acompanhado (quem?).
· Grau de efetividade do casal e se há diferença de idade.
· Perguntar se a relação foi consentida e afastar situações de vulnerabilidade (embriaguez, drogas, déficit cognitivo, deficiências)
· Descartar situações de maus-tratos, abuso ou exploração sexual, que obrigatoriamente deverão ser notificadas;
· Indagar se há conhecimento dos pais sobre o relacionamento. No caso de desconhecimento, qual o motivo pelo qual não deseja que os pais tomem conhecimento para afastar possíveis casos de violência familiar;
· Registrar se os adolescentes compreenderam as informações que foram dadas. 
Elisa e Luisa-T6 2