Anemia Ferropriva

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Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
Resumo por Otávio Olivo 
HEMÁCIAS 
• As hemácias também são conhecidas como eritrócitos. 
• Sua principal função consiste no transporte de hemoglobina, que leva oxigênio dos pulmões até os tecidos 
• Pode estar livre no plasma humano, porém, 3% extravasa da membrana capilar para o espaço intersticial ou através da 
membrana glomerular do rim para o filtrado glomerular. Por isso deve estar dentro dos glóbulos vermelhos para 
exercer sua função de forma eficaz. 
• Além do transporte de hemoglobina, as hemácias tem também grande quantidade de anidrase carbônica, que 
catalisa a reação reversível com o CO² e H²O para formar o ácido carbônico, aumentando a velocidade desta reação. 
• A rapidez desta reação permite que a água transporte muito CO² na forma de íon bicarbonato dos tecidos para os 
pulmões, onde é reconvertido em CO²; 
• Hemácia é um excelente tampão acidobásico. 
 
 FORMA DAS HEMÁCIAS – Disco bicôncavo. Pode variar de forma conforme as células sejam espremidas pelos 
capilares. A célula tem excesso de membrana, o que faz com que a deformação não cause a ruptura dela. 
 CONCENTRAÇÃO NO SANGUE – Homens tem mais que mulheres; habitantes de grandes altitudes apresentam maior 
concentração também. 
 QUANTIDADE DE HEMOGLOBINA NAS CÉLULAS – Podem concentrar até 34g por 100ml nas células. Não ultrapassa 
esse valor pois é o limite metabólico celular formador de hemoglobina. 
 
• Em pessoas normais, a porcentagem normal é sempre perto do máximo. Quando anormal, hemácia pode ficar tão 
vazia que diminui de tamanho. 
• Hematócrito normal – porcentagem de sangue nas células – 40 a 45% 
• Cada grama de hemoglobina é capaz de se combinar com 1,34ml de oxigênio. – 100 ml sangue – 20ml o² - no homem. 
PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS 
• ÁREAS DO CORPO QUE PRODUZEM – 
• Nas primeiras semanas de vida embrionária – saco vitelino. 
• Segundo trimestre da gestação – fígado, baço e linfonodos. 
• Último mês de gestação – medula óssea exclusivamente. 
• Até os 5 anos de idade, a medula de todos os ossos, produz hemácias. 
• Até os 20 anos – Ossos longos, exceto porção proximal úlmero e tíbia, fica muito gordurosa e não produz mais 
hemácias. 
• Após os 20 anos – a maioria das hemácias continua a ser produzida na medula óssea dos ossos membranosos 
(vértebras, esterno, costelas, íleo.) 
• Com o avanço da idade, medula passa a ser menos produtiva. 
GÊNESE DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS 
CÉLULAS TRONCO HEMATOPOÉTICAS PLURIPOTENTES, INDUTORES DO CRESCIMENTO E DA DIFERENCIAÇÃO 
• As hemácias iniciam suas vidas na medula óssea por meio de um único tipo de célula – a célula tronco hematopoética 
pluripotente – da qual derivam todas as células do sangue circulante. 
• A medida que essas células se reproduzem, pouco permanece exatamente como pluripotentes originais, retidas como 
reserva. Seu número diminui com a idade. 
• A maioria das células tronco que se reproduziram se diferencia formando outras células. 
• Células em estágio intermediários, embora parecidas com as pluripotentes, já estão comprometidas com uma 
linhagem particular de células. 
• As células tronco comprometidas, quando crescem em cultura, produzem colônias de tipos específicos de células 
sanguíneas. A produtora de hemácias é referida como unidade formadora de colônia de eritrócitos (CFU – E). 
• CFU – GM – Formadoras de granulócitos e monócitos. 
 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
INDUTORES DE CRESCIMENTO 
• São proteínas que controlam o crescimento e reprodução das diferentes células tronco. 
• 4 INDUTORES: sendo um deles a 
• Interleucina-3 – Promove crescimento e reprodução de praticamente todos os diferentes tipos de células tronco 
comprometidas e induzem o crescimento de apenas tipos específicos de células. 
• Só induzem o crescimento, não a diferenciação. 
INDUTORES DE DIFERENCIAÇÃO 
• São proteínas que promovem diferenciação do tipo das células tronco comprometidas. 
• A formação de indutores de crescimento e diferenciação é controlada por fatores externos à medula óssea. 
• Para as hemácias – baixas concentrações de oxigênio estimula; Leucócitos – Doenças infecciosas estimulam 
crescimento e diferenciação em tipos específicos necessários ao combate da infecção. 
ESTÁGIOS DA DIFERENCIAÇÃO DAS CÉLULAS DE LINHAGEM VERMELHA. 
• Primeira célula da linhagem vermelha é o PROERITROBLASTO – formado por células tronco CFU-E. 
• Se divide por diversas vezes até formar muitas hemácias maduras. 
• As células da primeira geração são denominadas ERITROBLASTOS BASÓFILOS (se coram com bases) – acumula pouca 
hemoglobina. 
• Nas gerações seguintes, as células ficam se cheias com hemoglobina e o núcleo condensa até ficar muito pequeno e o 
resíduo final é excretado ou absorvido pela célula. O retículo endoplasmático também é reabsorvido. 
• RETICULÓCITO – Sem núcleo, sem RE, um pouco de material basofílico, um pouco do aparelho de Golgi, das 
mitocôndrias e outras organelas. Tem curto período de vida, tendo pouca concentração no sangue. 
• Neste estágio, as células saem da medula óssea e entram nos capilares sanguíneos por diapedese (modifica sua 
conformação para passar) 
• Aí o material basofílico do reticulócito desaparece em até 2 dias e a célula passa a ser a HEMÁCIA MADURA. 
PROERITROBLASTO  ERITROBLASTO BASOFÍLICO  RETICULÓCITO  HEMÁCIA MADURA 
REGULAÇÃO DA PRODUÇÃO DAS CÉLULAS DE LINHAGEM VERMELHA – ERITROPOETINA. 
• Concentração de células vermelhas no sistema circulatório é regulada para que o número de hemácias adequadas 
para o transporte de oxigênio esteja disponível e que não seja tão numerosa a ponto de impedir o fluxo sanguíneo. 
• OXIGENAÇÃO TECIDUAL  Maior regulador da produção de hemácias. 
• Qualquer condição que diminua quantidade de transporte de oxigênio para os tecidos aumenta a intensidade de 
produção de hemácias. 
• Pessoa extremamente anêmica (hemorragia ou condição medula óssea) – inibem produção de grande quantidade de 
hemácias. 
• Destruição de porções da medula óssea – hiperplasia da medula óssea remanescente, caracterizando a tentativa de 
suprir a demanda por hemácias pelo organismo. 
• Nas grandes altitudes, quantidade de O² no ar é diminuída, e ocorre aumento na produção de hemácias. 
• Patologias que causam redução do fluxo sanguíneo tecidual e as que promovem redução da absorção de oxigênio 
pelo sangue quando passa nos pulmões, pode aumentar a intensidade da produção de hemácias (insuficiência 
cardíaca e doenças pulmonares. Hipóxia aumenta o hematócrito e a produção.) 
 
• ERITROPOETINA – Estimula a produção de hemácias e sua formação aumenta em resposta a hipóxia. É o principal 
estímulo. Sem eritropoietina a hipóxia não tem quase nenhum efeito na produção de eritrócitos. 
• Quando o sistema da eritropoietina está funcionando, a hipóxia estimula a formação dela até produzir eritrócitos 
suficientes e a hipóxia desaparecer. 
 
• RINS – Formam eritropoietina, sendo o fígado também um produtor. 
• A hipóxia do tecido renal leva ao aumento dos níveis teciduais do fator induzível por hipóxia-1 (HIF-1) – Que serve 
como fator de transcrição para genes induzíveis por hipóxia, incluindo o da eritropoetina. 
• HIF-1 se liga ao elemento de resposta a hipóxia, residente no gene de eritropoetina, induzindo a transcrição de 
RNAm e aumentando a síntese de eritropoetina. 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
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• Hipóxia em outras partes do organismo também podem estimular. Ou seja, há um sensor não renal que envia sinal 
adicional para a produção deste hormônio. 
• Epinefrina e noroepinefrina estimulam a produção de eritropoetina. 
EFEITOS DA ERITROPOETINA NA ERITROGÊNESE 
• Em hipóxia a produção de eritropoetina atinge seu pico em 24 horas, porém nenhuma hemácia aparece em até 5 dias. 
• Por isso, o principal efeito da eritropoetina consiste na estimulação na produção de PROERITROBASTOS, também 
estimulando a diferenciação mais rápida dessas células pelos diferentes estágios eritroblásticos. Acelera aprodução 
de hemácias. 
• Continua produzindo novas células até que o equilíbrio não é atingido. Quando OK, a intensidade na produção de 
eritropoetina diminui para não ocorrer nenhum excesso. 
• Com ferro disponível, em conjunto com a eritropoetina, muito mais eritrócitos são produzidos. 
MATURAÇÃO DAS HEMÁCIAS – VITAMININA B12 E ÁCIDO FÓLICO 
• Devido a contínua necessidade de renovação das hemácias, as células da medula óssea são as de mais rápido 
crescimento e reprodução em todo o corpo. 
• São necessárias algumas vitaminas para produzir e maturar rápido, sendo elas a VIT B12 e ÁCIDO FÓLICO – são 
importantes para maturação final da linhagem vermelha. Também necessárias para a produção de DNA – OU SEJA – 
se faltar, diminua a maturação nuclear da divisão celular. 
• Também sem essas vitaminas, as células da medula óssea não se proliferam com rapidez e algumas hemácias são 
produzidas em tamanho maior – macrócitos (que tem membrana muito frágil, irregular e é ovalada (e não bicôncava) 
– até transportam normalmente oxigênio, porém tem vida curta. 
 
• MATURAÇÃO ANORMAL POR FALTA DA B12 NO TGI – ANEMIA PERNICIOSA 
• Anormalidade está na atrofia da mucosa gástrica – incapaz de produzir as secreções normais. 
• Glândulas gástricas – que secretam o fator intrínseco que se combina a B12 para ser absorvido – falham 
• Fator intrínseco impede a digestão pelas secreções do TGI, e se liga a receptores específicos na membrana borda em 
escova da mucosa do íleo, onde é absorvida para o sangue por pinocitose. – Vai ser armazenada no fígado e liberada 
posteriormente de forma lenta, conforme necessidade da medula óssea. 
• Necessidade normal é de 1 a 3 microgramas, reserva hepática é de 1000x esse valor, ou seja, precisa de 3 a 4 anos de 
absorção deficiente para ocorrer anemia. 
 
• MATURAÇÃO ANORMAL POR FALTA DE ÁCIDO FÓLICO (Pteroilglutâmico) 
• Ácido fólico está em vegetais verdes, frutas e carnes (em especial o fígado), porém é facilmente destruído pelo 
cozimento. 
• Pessoas com a doença no Intestino Delgado – a ESPRU – tem dificuldade para absorver ácido fólico e B12. 
FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA 
• Síntese de hemoglobina começa nos proeritrobastos e prossegue até o estágio de reticulócitos. Quando as hemácias 
saem da medula e vão para o sangue, continuam produzindo hemoglobina até que viram hemácias maduras (após 1 
dia) 
• Como é formada: a Succinil-COA (do CK), se liga a glicina e forma pirrol. 
• 4 pirróis se combinam e formam a protoporfina IX (9), que se combina com o ferro e forma a heme. 
• Cada molécula de heme se combina a globina (que é uma cadeia polipeptídica), sintetizada pelos ribossomos, 
formando a cadeia de hemoglobina. 
• Quatro dessas cadeias se ligam e formam HEMOGLOBINA 
 
• SUCCINIL COA + GLICINA > PIRROL 
• 4 PIRROL SE COMBINAM > PROTOPORFINA IX (9) 
• PROTOPORFINA IX + FERRO > HEME 
• HEME + GLOBINA > CADEIA DE HEMOGLOBINA 
• 4 CADEIAS DE HEMOGLOBINA SE LIGAM > HEMOGLOBINA 
 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
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• Podem haver diferentes tipos de cadeias de hemoglobina, dependendo do aminoácido da porção peptídica. Os 
diferentes tipos podem ser alfa, beta, gama e delta. 
• A forma mais comum no humano adulto é a HEMOGLOBINA A – Que é a combinação de duas cadeias alfa e duas 
cadeias beta. 
• Cada cadeia de hemoglobina tem um grupo prostético HEME, contendo um átomo de ferro, existindo 4 cadeias de 
hemoglobina em cada molécula de hemoglobina, temos 4 átomos de ferro. Cada umas dessas moléculas de Fe podem 
se ligar a oxigênio para o transporte dele. 
COMBINAÇÃO DA HEMOGLOBINA COM O OXIGÊNIO 
• Oxigênio não se combina com as duas valências positivas do Fe na molécula de Hemoglobina, ele se liga frouxamente 
a uma das chamadas ‘ligações de coordenação do átomo de ferro” – essas ligações são muito reversíveis. 
• Oxigênio é transportado na forma molecular (o²) – e não iônico (o) – sendo liberado nos tecidos em forma molecular 
também. 
METABOLISMO DO FERRO 
• Ferro está na maior parte na hemoglobina 
• Também na mioglobina, heme, transferrina no plasma; um pouco armazenado no fígado e reticuloendotelial 
TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO 
• Quando o ferro é absorvido pelo intestino delgado, ele se combina no plasma com a beta globulina 
APOTRANSFERRINA para formar a TRANSFERRINA que é transportada pelo plasma. O ferro na transferrina é ligado 
frouxamente, por isso pode ser liberado para qualquer célula. 
 
FERRO NO INTESTINO ABSORVIDO + Apotransferrina > transferrina (ferro no plasma) 
 
• O excesso de ferro é depositado nos hepatócitos e nas células reticuloendoteliais da medula óssea (menos que 
hepatócitos) 
• No citoplasma das células, o ferro se combina principalmente com a apoferritina – que pode conter muito ou pouco 
ferro. 
• Este ferro armazenado sob a forma de ferritina é o chamado FERRO DE DEPÓSITO. 
• Pequenas quantidades de ferro neste depósito está na forma extremamente insolúvel – a forma denominada 
HEMOSSIDERINA. Isto ocorre quando existe ferro em excesso no corpo. Assim forma aglomerados muito grandes nas 
células. 
• Quando cai a quantidade de ferro no plasma, o Fe do depósito é mobilizado para a área do corpo necessitada 
facilmente. 
• Uma característica da molécula de transferrina é sua forte ligação aos receptores das membranas celulares das 
hemácias na medula óssea. 
• Aí ela juntamente com o Fe ligado é ingerida pelo eritroblasto por endocitose. 
• Nos eritroblastos, a transferrina libera o Fe para as mitocôndrias, onde a porção heme vai ser sintetizada. 
• Sem transferrina – anemia hipocrômica. 
• Quando hemácias morrem, a hemoglobina liberada é fagocitada e o ferro é liberado – sendo sua maioria armazenada 
no reservatório de ferritina para ser usado na formação de nova hemoglobina. 
 
• PERDA DIÁRIA DE FERRO – Homem excreta certa de 0,6 mg de ferro por dia nas fezes. Em hemorragias aumenta esta 
quantidade. Mulheres perdem mais pois a menstruação leva cerca de 1,3mg ao dia. 
 
• ABSORÇÃO DE FERRO NO TGI 
Absorvido em todas as porções do intestino Delgado – pelo seguinte mecanismo: 
• O fígado secreta moderada apotransferrina na bile que vai até o duodeno. No intestino delgado ela se liga ao Ferro 
livre e a compostos férricos, como hemoglobina e mioglobina da carne (fonte importante de Fe na dieta) 
• Quando combinada – TRANSFERRINA 
• Que é atraída e se liga a receptores na membrana das células epiteliais intestinais. 
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• Por pinocitose a molécula de transferrina, com seu armazenamento de ferro é absorvida pelas células epiteliais e vai 
para o plasma – TRANSFERRINA PLASMÁTICA. 
• Absorção de Fe é extremamente lenta. Apenas alguns mg ao dia. 
 
• REGULAÇÃO DO FERRO CORPORAL PELO CONTROLE DA INTENSIDADE DE ABSORÇÃO – Corpo saturado de Fe – 
apoferritinas já estão combinadas. Corpo em depleção de ferro – muita apoferritina disponível. 
TEMPO DE VIDA DAS HEMÁCIAS 
• Tem aproximadamente 120 dias antes de serem destruídas. 
• Elas tem enzimas citoplasmáticas capazes de metabolizar glicose e formar ATP – Essas enzimas também mantém: 
• Flexibilidade da membrana celular 
• Transporte de íons através da membrana. 
• O Ferro das hemoglobinas na forma ferrosa e não férrica. 
• Impedem oxidação das proteínas das hemácias. 
• Mesmo assim, o sistema metabólico delas vai diminuindo com o tempo e ficam cada vez menos ativas e mais frágeis. 
• Quando a membrana fica frágil, a célula se rompe quando passa em algum ponto estreito da circulação. 
• Muitas hemácias se autodestroem no baço, onde os espaços são mais estreitos. 
DESTRUIÇÃO DA HEMOGLOBINA 
• Quando as hemácias se rompem, elas liberam hemoglobina que é fagocitada pelos macrófagos, principalmente pelas 
células de KUPFFER (no fígado). 
• Em horas, eles liberam o Ferro de volta para o sangue, que vai ser transportado pela transferrina até a medula óssea 
para produção de novas hemácias ou para o fígado/outros tecidos para armazenamento na forma de ferritina. 
• A porção porfina da moléculade hemoglobina é convertida pelos macrófagos por meio das diversas etapas no 
pigmento biliar BILIRRUIBINA. Que é secretada na bile pelo fígado. 
ANEMIAS 
É definida como uma diminuição da concentração de hemoglobina do sangue abaixo dos valores de referência para idade e 
sexo. 
• ABAIXO DE 13,5g/Dl EM HOMENS ADULTOS. / ABAIXO DE 11,5g/Dl EM MULHERES ADULTAS. 
• 2 ANOS ATÉ A PUBERDADE – ABAIXO DE 11g/Dl 
• RECÉM NASCIDOS – abaixo de 14g/Dl no nascimento – RN tem bastante hemoglobina. 
Diminuição da hemoglobina geralmente é acompanhada por baixa contagem de eritrócitos e do hematócrito, mas tais valores 
podem ser normais. 
Alterações no volume total do plasma e na massa total de hemoglobina circulante é que determina a concentração de 
hemoglobina. 
• Diminuição do volume plasmático (como uma desidratação) pode mascarar a anemia. 
• O aumento do volume plasmático (esplenomegalia e gravidez) pode provocar uma aparente anemia, mas com massa 
total circulante de eritrócitos e hemoglobina normais. 
Logo após grande perda de sangue, a anemia não é imediatamente aparente, porque diminui também o volume de sangue. 
• A reposição de volume plasmático pode levar até 1 dia, só então o grau de anemia se torna aparente. 
• A regeneração da massa hemoglobínica leva muito mais tempo. 
• Aspectos clínicos iniciais de grande perda de sangue são mais pela diminuição do volume do que por anemia. 
ASPECTOS CLÍNICOS DA ANEMIA 
• Principais adaptações à anemia ocorrem no sistema CARDIOVASCULAR – com aumento do volume sistólico e 
taquicardia – e também na curva de dissociação de O² da hemoglobina. 
• Pacientes com anemia grave podem não apresentar sintomas, enquanto alguns com quadros mais leves, podem ter 
sintomas graves. 
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Presença ou ausência de sinais clínicos podem ser consideradas de acordo com alguns fatores: 
• VELOCIDADE DE INTALAÇÃO DA ANEMIA  Anemia de instalação rápida tem mais sintomas, porque tem menos 
tempo pra adaptação do sistema cardiovascular e da curva de dissociação de O² da hemoglobina 
• INTENSIDADE DA ANEMIA  Uma anemia leve geralmente não causa sinais e sintomas, mas estão presentes se 
hemoglobina está abaixo de 9-10g/dl. 
• IDADE  Idoso tolera menos a anemia que o jovem, devido falta de oxigênio nos órgãos quando a compensação 
cardiovascular está diminuída. 
• CURVA DE DISSOCIAÇÃO DE O² DA HEMOGLOBINA  Geralmente a anemia é acompanhada de aumento de 2,3DPG 
nos eritrócitos e desvio para a direita da curva de dissociação de O² da hemoglobina, sendo o oxigênio rapidamente 
liberado para os tecidos. 
SINTOMAS 
• Dispneia (em esforço, principalmente), fraqueza, letargia, palpitações, cefaleia. 
• Em idosos, podem surgir ICC, Angina de peito, claudicação intermitente (sensação dolorosa dos mb inferiores por falta 
de circulação adequada) e confusão mental. 
• Em anemias muito severas e de rápida instalação – podem ocorrer distúrbios visuais devido hemorragia da retina. 
SINAIS 
• GERAIS  Palidez das mucosas. Geralmente quando nível de hemoglobina for menor do que 9-10 g/Dl. Cor da pele 
não é sinal confiável. 
Pode também ter Hipercinese circulatória com taquicardia, pulso amplo, cardiomegalia e sopro sistólico mais audível 
no foco mitral. 
ICC pode estar presente principalmente em idosos 
Hemorragias de retina são bem incomuns. 
• ESPECÍFICOS  Unhas em colher (coiloníquia) na deficiência de ferro, icterícia nas hemolíticas e megaloblástica, 
úlceras de perna na falciforme e outras hemolíticas, deformidades ósseas na talassemia. 
CLASSIFICAÇÃO E ACHADOS LABORATORIAIS DA ANEMIA 
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS 
Divide as anemias em microcíticas, normocíticas e macrocíticas. 
• Sugere natureza do defeito primário e pode indicar uma anomalia subjacente antes que se desenvolva a anemia. 
• Volume corpuscular médio (VCM) – mede o tamanho das hemácias. 
• VCM pode estar fora de limite de referência do adulto. 
• Nos RN, o VCM é alto em algumas poucas semanas, e no Lactente é baixo, aumento ao longo da infância até o normal 
no adulto. 
• Na gravidez normal, há leve aumento do VCM, inclusive na ausência de outras causas de macrocitose – como 
deficiência de folato. 
CONTAGEM DE LEUCÓCITOS E PLAQUETAS 
• Distinguem a anemia “pura” e “pancitopenia” (diminuição de eritrócitos, granulócitos e plaquetas) – que sugere 
então, um defeito geral da medula óssea. 
• Em anemias por hemólise / hemorragia, os neutrófilos e plaquetas estão sempre aumentadas. 
• Em infecções e leucemias, a contagem de leucócitos quase sempre está alta e pode haver presença de leucócitos 
anormais e de percursores de neutrófilos. 
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS 
• Porcentagem normal é de 0,5 a 2,5% e a contagem absoluta é de 25 a 135x10^9/L 
• Contagem de reticulócitos deve elevar-se na anemia devido ao aumento de eritropoetina e refletir a intensidade da 
anemia. 
• Aumento é mais evidente quando tiver tempo para desenvolver hiperplasia eritroide na medula óssea, como na 
hemólise crônica. 
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• Depois de HEMORRAGIA AGUDA INTENSA – Há resposta eritropoetínica em 6 horas. Contagem de reticulócitos 
aumenta em 2-3 dias, atingindo o máximo em 6-10 dias e continua alta até que a hemoglobina volte ao normal. 
• FALTA DE ELEVAÇÃO DE CONTAGEM DE RETICULÓCITOS NA ANEMIA – Problema da MEDULA ÓSSEA / Falta de 
ESTÍMULO ERITROPOETÍNICO. 
DISTENSÃO DE SANGUE. 
É essencial o exame de distensão sanguínea em todos os casos de anemia. 
• Morfologia anormal dos eritrócitos ou inclusões nos eritrócitos podem sugerir um diagnóstico particular. 
• Atenta-se para alterações leucocitárias, avalia-se o número e a morfologia das plaquetas e anota-se a presença ou 
ausência de células anormais, como eritroblastos percursores de granulócitos e blastos. 
EXAME DA MEDULA ÓSSEA 
Por aspiração ou biópsia. 
• Detalhes das células em desenvolvimento, distinguindo eritroblastos normais de magaloblastos. 
• Avalia-se proporção das diferente linhagens celulares (mieloide/eritroide) e pesquisa presença de células estranhas 
da medula óssea (como uma metástase de carcinoma) 
• Avalia-se também a quantidade de Ferro nos depósitos reticuloendoteliais (macrófagos) e como grânulos sideróticos 
nos eritroblastos em desenvolvimento. 
ERITROPOESE É INEFICAZ 
• Eritropoese não é totalmente eficaz, estimando-se que entre 10-15% dos eritroblastos em desenvolvimento morrem 
na medula antes de produzir células maduras. 
• Em várias anemias crônicas, a porção ineficaz pode estar aumentada. 
ANEMIAS HIPOCRÔMICAS 
A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia em todos os países do mundo. 
• Causa predominante de anemia microcítica e hipocrômica, na qual os dois índices eritrocitários (VCM e HCM – 
Volume e hemoglobina corpuscular média) estão diminuídos. 
• A microscopia da distensão de sangue mostra ERITRÓCITOS PEQUENOS (microcíticos) e PÁLIDOS (hipocrômicos) 
• Esses efeitos ocorrem por problemas na síntese de hemoglobina. 
ASPECTOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS DO FERRO 
• Sempre que faltar ferro, é pela incapacidade de absorção de Ferro pelo trato digestivo. 
• Ou por perda por hemorragia. 
• Em regiões subdesenvolvidas, ingestão diária de Ferro é insuficiente. 
DISTRIBUIÇÃO E TRANSPORTE DE FERRO NO ORGANISMO 
Transferrina, Receptor 1 de Transferrina (TfR1) e Ferritina estão envolvidos no transporte e armazenamento do ferro. 
• TRANSFERRINA – Pode levar até dois átomos de ferro, conduz e entrega ferro aos tecidos que tem os receptores de 
transferrina – especialmente os eritroblastos na MEDULA ÓSSA – que incorporam o Fe na Hemoglobina. 
• Transferrina que é liberada do Fe pode ser reutilizada. 
• Quando o eritrócito chega ao final da vida, são destruídos pelos macrófagos e o Ferro é liberado da hemoglobina – 
entra no plasma e supre a maior parte do Fe da transferrina. 
• A pequena fração restante do Fe da transferrina vem da dieta – sendo absorvido no duodeno e jejuno. 
• Algum ferro também é armazenado nas célulasreticuloendolteliais como FERRITINA ou HEMOSSIDERINA – 
dependendo da concentração no organismo. 
• FERRITINA – Complexo hidrossolúvel formado de APOFERRITINA. 
FERRO – Deficiência de Ferro ou inflamação crônica/doença maligna – bloqueia a síntese de  HEME (precisa de Ferro pra 
produzir)  que vai bloquear síntese de HEMOGLOBINA. 
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• HEMOSSIDERINA – Complexo proteico insolúvel de ferro. 
• Derivada da digestão lisossômica parcial de agregados de moléculas de ferritina. 
Ferro na ferritina e hemossiderina está na forma FÉRRICA. – Sendo mobilizado depois de uma redução à forma ferrosa com 
envolvimento da VITAMINA C. 
• Ceruloplasmina – catalisa oxidação do Ferro para a forma férrica – para ligação na transferrina plasmática. 
Ferro também está nos músculos, como na mioglobina e na maioria das células do organismo. 
• Em estados de deficiência, o ferro tecidual tem menor probabilidade de ser depletado do que a hemossiderina, 
ferritina e hemoglobina, mas pode ocorrer alguma redução no conteúdo de enzimas que contém heme. 
REGULAÇÃO DA SÍNTESE DE FERRITINA E DO RECEPTOR DE TRANSFERRINA 
Os níveis séricos de ferritina, TfR1 (receptor), ALA-S (sintetizador de ácido ômega aminolevulínico) e DMT-1 (transportador 
divalente de metais 1), estão ligados ao status de ferro, de modo que na 
• SOBRECARGA de ferro - há aumento na ferritina tecidual e queda no TfR1 e DMT-1. (receptor e transportador diminui) 
• DEFICIÊNCIA de ferro – ferritina a ALA-S estão baixas e TfR1 aumenta. (receptor aumenta) 
Essa correlação é intermediada pela ligação de uma proteína reguladora de ferro (IRP) aos elementos responsivos ao ferro 
(IREs) nas moléculas de Ferritina, TfR1, ALA-S, e DMT-1. 
• DEFICIÊNCIA DE FERRO – aumenta capacidade da IRP ligar-se ao IREs 
• SOBRECARGA – Diminui a ligação da IRP aos IREs. 
Quando o ferro plasmático está aumentado e a transferrina SATURADA – Aumenta quantidade de ferro transferida às células 
parenquimatosas do fígado, órgãos endócrinos, pâncreas e coração  disso decorrem alterações patológicas pela sobrecarga 
de ferro. 
• Pode haver também ferro livre no plasma, tóxico a diversos órgãos. 
HEPICIDINA 
• Produzido pelas células hepáticas – regulador hormonal mais importante da homeostasia do ferro. 
• Ela inibe liberação de Ferro dos macrófagos e das células epiteliais intestinais por sua interação com a ferroportina – 
exportadora do ferro transmembrana, acelerando a destruição do RNA mensageiro da ferroportina. 
• Níveis altos de HEPCIDINA reduzem a absorção de ferro e liberação de ferro dos macrófagos. 
CONDIÇÕES QUE HÁ AUMENTO DE ERITROBLASTOS PRIMITIVOS NA MEDULA – Há supressão da hepicidina, 
aumentando absorção de ferro. 
HIPÓXIA – Também suprime a secreção de hepicidina. 
ESTADOS INFLAMATÓRIOS – Aumentam a síntese de hepicidina e diminuem absorção de ferro. 
FERRO NA DIETA 
Carnes, particularmente fígado, são melhores fontes de ferro que vegetais, ovos e laticínios. 
• Dieta ocidental diária média tem de 10 a 15mg de Fe, dos quais apenas 5 a 10% serão absorvidos. 
• Na gravidez ou deficiência de ferro – pode aumentar absorção para 20-30% 
• Mas sempre a maior parte do ferro não é absorvida e é perdida nas fezes. 
ABSORÇÃO DE FERRO 
• Parte do Fe orgânico da dieta é absorvida como heme e parte é transformada em Fe inorgânico no intestino. 
• Absorção se dá no DUODENO. 
• Heme é absorvido por um receptor ainda não identificado na membrana duodenal e então é digerido para liberar o 
ferro. 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
• Absorção de ferro inorgânico é favorecida por fatores como ácidos e agentes redutores que mantém o Fe+2 ao invés 
de Fe+3 no intestino. 
A quantidade de ferro absorvida é regulada de acordo com as necessidades do organismo por meio de variações nos níveis de 
DMT 1 e ferroportina. 
NECESSIDADES DE FERRO 
A quantidade diária de ferro necessária para compensar as perdas do organismo e o crescimento varia com a idade e o sexo. O 
máximo necessário é na gravidez, na adolescência e nas mulheres que menstruam  esses grupos são os mais suscetíceis a 
desenvolver deficiência de ferro quando há perda adicional ou diminuição na ingesta. 
FATORES QUE FAVORECEM ABSORÇÃO DE FERRO 
 Ferro heme, forma FERROSA (+2), ácidos (vit C, Hcl), açúcares, aminoácidos, baixa hepicidina (na deficiência de Fe), 
aumento da eritropoese, gravidez, hemocromatose hereditária, maior expressão de DMT-1 nos enterócitos duodenais. 
FATORES QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO DE FERRO 
 Ferro inorgânico, forma FÉRRICA (+3), antiácidos, secreções pancreáticas, fosfatos, chá, aumento da hepicidina (no excesso 
de ferro), diminuição da eritropoese, inflamação, diminuição da expressão de DMT-1 nos enterócitos duodenais. 
DEFICIÊNCIA DE FERRO 
ASPECTOS CLÍNICOS 
Na deficiência de ferro, só ocorre anemia quando já há depleção completa dos depósitos reticuloendoteliais de hemossiderina 
e ferritina 
• A medida que a condição evolui, o paciente mostra sinais e sintomas gerais de anemia. 
• Desenvolve glossite indolor, estomatite angular, unhas friáveis ou em colher 
• Disfagia também pode desenvolver e perversão do apetite. 
• CRIANÇAS – Deficiência de ferro pode causar irritabilidade, má função cognitiva e diminuição no desenvolvimento 
psicomotor 
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FERRO 
• Em países DESENVOLVIDOS, geralmente é pela perda crônica de sangue – principalmente uterina e no trato 
gastrointestinal. 
• Deficiência dietética é rara. 
• Recém-nascidos tem grande depósito até os 3-6 meses pela destruição uterina de excesso de eritrócitos, depois cai o 
Fe pelo rápido crescimento. A partir do sexto mês, a alimentação mista com leite e suplementada previne a deficiência 
deste. 
• MENORRAGIA (perda de mais de 80ml de sangue em cada ciclo menstrual) é difícil de ser avaliada, mas a eliminação 
de coágulos, uso de grande número de absorventes ou tampões e períodos menstruais longos sugerem perda 
excessiva. 
• São necessários cerca de 8 anos para um homem normal adulto desenvolver anemia ferropriva somente como 
resultado de dieta pobre ou defeito absortivo que resulta em absorção ZERO de ferro. 
• Enteropatia por glúten ou a gastrectomia parcial ou total (ou cirurgia bariátrica) e a gastrite atrófica (em geral 
autoimune ou por H. Pylori) podem predispor deficiência de ferro. 
• PAÍSES SUBDESENVOLVIDOS – Resultado de dieta pobre, principalmente de cereais e verduras ao longo de todo a 
vida. 
• VERMINOSES – Causam ou agravam deficiência de ferro. 
 
 
 
 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
ACHADOS LABORATORIAIS 
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS E DISTENSÃO DE SANGUE 
Mesmo antes de haver anemia, os índices hematimétricos diminuem, a queda é progressiva com o progresso da anemia. 
• MICROSCOPIA – Eritrócitos hipocrômios e microcíticos, com raras células em alvo e pecilócitos em forma de lápis. 
• Contagem de RETICULÓCITOS é baixa em relação ao grau de anemia. 
• ASPECTO DIMÓRFICO, com dupla população de eritrócitos (uma macro e outra microcítica e hipocrômica) – quando a 
deficiência de Fe é por deficiência de folato ou de vit B12. Essa duplicidade pode até corrigir os níveis hemtimétricos. 
• PLAQUETAS – Levemente aumentada na deficiência de ferro – em particular quando há hemorragias. 
FERRO NA MEDULA ÓSSEA 
• Esse exame não é feito de rotina, só em casos complexos. 
• Na anemia ferropriva, há ausência de ferro depositado nos macrófagos e também nos eritroblastos em 
desenvolvimento. 
• Eritroblastos são pequenos e tem falhas no citoplasma 
FERRO SÉRICO E CAPACIDADE FERROPÉXICA (capacidade de ligação do Fe) TOTAL 
• O ferro sérico cai e a capacidade ferropéxica total aumenta. 
FERRITINA SÉRICA 
• Uma pequena fração da ferritina circula no plasma e sua concentração, dosada no soro, é relacionada com os 
depósitos de ferro dos tecidos, sobretudo o reticuloendotelial. 
• Valores de referência são mais altos em homens do que em mulheres. 
• NA ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO –Ferritina sérica é muito baixa. 
• AUMENTO DA FERRITINA – Liberação excessiva de ferritina dos tecidos lesados ou uma resposta de fase aguda 
(inflamação, por exemplo.) 
• ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA – Ferritina sérica é normal ou alta. 
INVESTIGAÇÃO DA CAUSA DE DEFICIÊNCIA DE FERRO 
• MULHERES PRÉ-MENOPÁUSICAS – Menorragias e gestações repetidas são as causas mais comuns de deficiência de 
ferro. 
• Em algumas pacientes com menorragia, há anormalidades de coagulação ou de plaquetas, como a doença de Von 
Willebrand. 
• MULHERES PÓS-MENOPÁUSICAS E HOMENS – Perda gastrointestinal de sangue é a principal causa de deficiência de 
ferro. 
• O local exato é determinado pela história clínica, exames físico e retal, pelos testes de sangue oculto e uso adequado 
da endoscopia ou TC ou colonoscopia. 
• Testes para anticorpos anticélulas parietais, pesquisa de Helicobacter e dosagem de gastrina sérica também podem 
ser úteis. 
• Pesquisar enteropatia por glúten. 
• Ovos de ancilostomídeos e larvas de Strongyloides são procurados nas fezes de indivíduos. 
Se a perda de sangue gastrointestinal for excluída, procura outras perdas  hematúria, hemossiderinúria... 
TRATAMENTO 
Tratar a causa subjacente sempre que possível. Além disso, também administra ferro para corrigir anemia e repor depósitos 
FERRO POR VIA ORAL 
• SULFATO FERROSO 
• Deve ser ingerido com estômago vazio e intervalo de pelo menos 6h. 
• Podem haver COLATERAIS  Náuseas, dor abdominal, constipação ou diarreia. 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
• Os colaterais podem ser amenizados administrando-se o ferro com alimentos ou utilizando uma dosagem menor 
(como o Gluconato Ferroso – que tem menos ferro) 
• Preparações de liberação lenta não deve serem usadas. 
• Tratamento VO deve ser mantido até corrigir anemia e depósitos de ferro – vai uns 6 meses. 
• Hemoglobina deve subir 2g/dl a cada 3 semanas. 
FERRO POR VIA PARENTERAL 
Quando não há resposta via oral  hemorragia persistente, falta de ingestão do medicamento, diagnóstico errado, 
deficiência de B12, tumor ou inflamação, má absorção – doença celíaca, preparações de liberação lenta. 
Só vai utilizar via parenteral quando houver imediata necessidade de ferro  sangramento GTI, menorragia severa, ferro VO 
ineficaz. 
• HIDROXISUCROSE FÉRRICA 
• FERRODEXTRAN 
• CARBOXIMALTOSE FÉRRICA 
• FERUMOXITOL 
ANEMIA FERROPÊNICA REFRATÁRIA AO FERRO 
É uma anemia microcítica e hipocrômica causada pela herança homozigótica de mutações dos genes de matriptase 2 ou 
DMT-1. Pode haver resposta ao ferro intravenoso, mas não ao ferro VO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS