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1 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA PROBLEMA 1M2 - FALÊNCIA MEDULAR Eduardo tem 27 anos e se queixa de astenia há cerca de 2 semanas, nega sangramento vivo, mas tem várias equimoses e petéquias em abdome e membros inferiores. Relata palpitação e dispneia aos pequenos esforços. Exames de Eduardo: Hb = 5,6g/dL, Ht = 16%, VCM 87 fl. HCM = 32 pg, RDW 13% Plaquetas = 24.000 Leucócitos = 1.200 (2/13/0/0/80/5) Reticulócitos = 0,2% Renata, 22 anos, comparece ao consultório referindo fadiga importante, indisposição frequente, com dificuldade de concentração nas leituras de processos e sonolência excessiva durante o dia, apesar de conseguir dormir bem durante a noite. Ela é participante ativa dos jogos universitários porém, nos últimos treinos, não tem se destacado como antes. Revela dismenorréia e metrorragia, além de palpitações frequentes, queda de cabelos, unhas quebradiças e queilite recorrente. Refere estar seguindo a dieta “vegana” e apresenta-se com discreta palidez cutânea, anictérica e afebril, IMC: 25, FC: 99 bpm e PA 110 x 60 mmHg, eupneica e ausência de edema em MMII. Traz hemograma que mostra: Hb = 10,5 g/dL, Ht = 31%, VCM 57 fl. HCM = 29 pg, RDW 19% Plaquetas = 250.000 Leucócitos = 7.300 (2/63/0/0/30/5) Reticulócito = 0,2% Foram solicitados ferritina, ferro e transferrina, Renata foi orientada que precisará incluir mais fontes de ferro na dieta, além de também haver necessidade de controle do fluxo menstrual. Instrução: Como a compreensão da hematopoese e da estrutura da célula vermelha ajuda na classificação das anemias? Quais doenças cursam com anemia combinada a outras alterações no hemograma e com baixa resposta medular? QUESTÕES DE APRENDIZADO: COMPREENDER HEMATOPOESE, ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA E METABOLISMO DO FERRO E A MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA (HEME, REGULAÇÃO DO BALANÇO DO FERRO, MECANISMO DE RECICLAGEM DO FERRO, VIAS DE ABSORÇÃO E PERDA). • Hematopoiese: formação de células sanguíneas. É um processo contínuo e regulado – envolve renovação, proliferação, diferenciação e maturação celular. • Eritropoese: formação de eritrócitos. • Mielopoese: formação de granulócitos e monócitos. • Trombocitopoese: formação de plaquetas. Saco vitelino: é um local transitório de hematopoese – nas primeiras semanas da gestação. Hematopoese definitiva: deriva de uma população de células-tronco observada na região AGM (aorta- gônadas-mesonefros). Acredita-se que os hemangioblastos (precursores comuns às células endoteliais e hematopoéticas) se agrupem no fígado, no baço e na medula óssea. De 6 semanas até 6 a 7 meses de vida fetal, o fígado e o baço são os principais órgãos hematopoéticos e continuam a produzir células sanguíneas até cerca de 2 semanas após o nascimento. A medula óssea também contribui para a hematopoese fetal. A medula óssea é o sítio hematopoético mais importante a partir de 6 a 7 meses de vida fetal e, durante a infância e a vida adulta, é a única fonte de novas células sanguíneas. As células em desenvolvimento situam-se fora dos seios da medula óssea; as maduras são liberadas nos espaços sinusais, na microcirculação medular e, a partir daí, na circulação geral. Nos dois primeiros anos, toda a medula óssea é hematopoética, porém, durante o resto da infância, há substituição progressiva da medula dos ossos longos por gordura, de modo que a medula hematopoética no adulto é confinada ao esqueleto central e às extremidades proximais do fêmur e do úmero. Mesmo nessas regiões hematopoéticas, cerca de 50% da medula é composta de gordura. 2 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA A medula óssea gordurosa remanescente é capaz de reverter para hematopoética e, em muitas doenças, também pode haver expansão da hematopoese aos ossos longos. Além disso, o fígado e o baço podem retomar seu papel hematopoético fetal (“hematopoese extramedular”). Fase mesoblástica da hemocitopoese: As primeiras células sanguíneas do embrião surgem em torno do 19° dia de gestação, no mesoderma do saco vitelino. Essa fase é caracterizada pelo desenvolvimento de eritroblastos primitivos e ocorre no interior de vasos sanguíneos em desenvolvimento, prosseguindo até a 6ª semana de vida intrauterina (VIU). Hematopoese definitiva – fase hepática: Entre a 4ª e a 6ª semana de VIU inicia-se a hemocitopoese definitiva – as células originadas dos vasos em desenvolvimento, da porção alantoide da placenta em desenvolvimento e da porção anterior do eixo aorta-gônada-mesonefro migram para o fígado fetal. Assim, o fígado funciona temporariamente como órgão hemocitopoético. Essa fase hepática é caracterizada pelo desenvolvimento de eritroblastos, granulócitos e monócitos. As primeiras células linfoides e os megacariócitos aparecem. A hemocitopoese hepática, extravascular, é muito importante durante a vida fetal, com um pico de atividade em torno de 3 a 4 meses de gestação, declinando gradualmente até o nascimento. Outros órgãos em desenvolvimento, como baço, timo e linfonodos, também contribuem para a hemocitopoese, especialmente para a produção de linfócitos. Fase medular: No 2° mês de VIU, a clavícula já passa a se ossificar, e começa a formação de medula óssea hematógena (vermelha) em seu interior dando início à fase medular. À medida que a ossificação pré-natal do restante do esqueleto avança, a medula óssea se torna cada vez mais importante como órgão hemocitopoético, alcançando um pico de atividade no período próximo ao nascimento. Na vida pós-natal, os eritrócitos, granulócitos, linfócitos, monócitos e plaquetas originam-se a partir de células-tronco da medula óssea vermelha. Conforme o tipo de glóbulo formado, o processo recebe os seguintes nomes: eritropoese, granulocitopoese, linfocitopoese, monocitopoese e megacariocitopoese. Essas células passam por diversos estágios de diferenciação e maturação na medula óssea antes de passarem para o sangue. Os órgãos nos quais o desenvolvimento linfoide ocorre são classificados como primários (medula óssea e timo) e secundários. Todas as células são derivadas primariamente da medula óssea; linfócitos B diferenciam-se na medula, enquanto linfócitos T provêm de células que migram da medula para o timo e ali se diferenciam. Em órgãos linfoides secundários, como baço, linfonodos e agregados linfoides em diferentes órgãos, os linfócitos T e B proliferam-se intensamente, em geral estimulados por antígenos. Células-tronco, fatores de crescimento e diferenciação: As células-tronco originam células-filhas, que seguem dois destinos: algumas permanecem como células- tronco (autorrenovação), e outras se diferenciam em outros tipos celulares com características específicas. As células tronco são caracterizadas por: • Capacidade de autorrenovação • Capacidade de produzir ampla variedade de tipos células • Capacidade de reconstituir o sistema hemocitopoético quando injetadas na medula de camundongos – desenvolvem colônias de células hemocitopoéticas no baço dos camundongos. Todas as células do sangue derivam de célula-tronco pluripotente – essas células se proliferam e formam duas linhagens: células linfoides (forma linfócitos) e células mieloides (origina eritrócitos, granulócitos, monócitos e plaquetas). A proliferação das células-tronco pluripotentes origina células-filhas com potencialidade menor – as células progenitoras multipotentes, que produzem as células precursoras (blastos). As células progenitoras, quando se dividem, podem originar outras células progenitoras e células precursoras, embora estas originem apenas células sanguíneas destinadas a amadurecer. 3 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA A hemocitopoese depende de microambiente adequado e de fatores de crescimento fornecidos pelas células do estroma dos órgãos hemocitopoéticos. Esses fatores, denominados fatores de crescimento hemocitopoéticos,regulam a proliferação, a diferenciação e a apoptose de células imaturas, assim como a atividade funcional de células maduras. Dentre eles, encontram-se pelo menos 18 diferentes interleucinas (IL), diversas citocinas (p. ex., interferona) e fatores estimuladores de colônias (CSF, colony stimulating factors). Por exemplo, embora o fator estimulador de colônias granulocíticas (G-CSF) estimule a proliferação de progenitores de granulócitos, ele atua sinergicamente com a IL-3 para aumentar a formação de megacariócitos. Medula óssea: É encontrada no canal medular dos ossos longos e nas cavidades dos ossos esponjosos. • Medula óssea vermelha – hematógena: possui numerosos eritrócitos em diversos estágios de maturação. • Medula óssea amarela – rica em células adiposas e não produz células sanguíneas. No recém-nascido, toda a medula óssea é vermelha e, portanto, ativa na produção de células do sangue. Com o avançar da idade, porém, a maior parte da medula óssea transforma-se progressivamente na variedade amarela. No adulto, a medula vermelha é observada apenas no esterno, nas vértebras, nas costelas e na díploe dos ossos do crânio; no adulto jovem (por volta de 18 anos de idade), é vista nas epífises proximais do fêmur e do úmero. A medula amarela ainda retém células-tronco e, em certos casos, como hemorragias, hemólise, inflamação, alguns tipos de intoxicação e irradiação, pode transformar-se em medula óssea vermelha e voltar a produzir células do sangue. Síntese da Hemoglobina: A principal função dos eritrócitos é o transporte de O2 aos tecidos e o retorno de dióxido de carbono (CO2) dos tecidos aos pulmões. Para executar essa troca gasosa, os eritrócitos contêm uma proteína especializada, a hemoglobina. Cada molécula de hemoglobina A (Hb A) normal do adulto, dominante no sangue depois dos 3 a 6 meses de idade, consiste em quatro cadeias polipeptídicasα2β2, cada uma com seu próprio grupo heme. O sangue normal do adulto também contém pequenas quantidades de duas outras hemoglobinas – Hb F e Hb A2 –, as quais contêm cadeias α, mas com cadeias γ e δ, respectivamente, em vez de β. A síntese de heme ocorre principalmente nas mitocôndrias por uma série de reaço ̃es bioquímicas que começam na condensação de glicina e de succinil-coenzima A, por aça ̃o do ácido δ - aminolevulínico-sintase (ALA), enzima-chave cuja falta limita o ritmo (Figura 2.7). Piridoxal-fosfato (vitamina B6) é uma coenzima dessa reação. Ao final, a protoporfirina combina-se com ferro no estado ferroso (Fe2+) para formar heme. Forma-se um tetrâmero de cadeias de globina, cada cadeia com seu próprio núcleo heme agrupado em um “bolso”, montando uma molécula de 4 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA hemoglobina. Função da hemoglobina: Os eritrócitos no sangue arterial sistêmico transportam O2 dos pulmões aos tecidos e voltam, no sangue venoso, com CO2 para os pulmões. À medida que a molécula de hemo- globina carrega e descarrega O2, as cadeias individuais de globina movimentam-se uma sobre a outra. O contato de α1β1 e α2β2 estabiliza a molécula. Quando o O2 é descarregado, as cadeias β sa ̃o separadas, permitindo a entrada do metabólito 2,3- difosfoglicerato (2,3-DPG), dimi- nuindo, assim, a afinidade da molécula por O2. Esse movi- mento é responsável pela forma sigmoide da curva de disso- ciação da hemoglobina. A P50 (pressão parcial de O2, na qual a hemoglobina está metade saturada com O2) do sangue normal é de 26,6 mmHg. Com o aumento da afi- nidade por O2, a curva desvia para a esquerda (i.e., a P50 cai) e, com a diminuição da afinidade por O2, a curva desvia para a direita (i.e., a P50 aumenta). Em geral, in vivo, a troca de O2 é feita entre saturação de 95% (sangue arterial), com tensão média de O2 arterial de 95 mmHg, e saturação de 70% (sangue venoso), com tensão média de O2 venoso de 40 mmHg. A posição normal da curva depende da concentração de 2,3-DPG, de íons H+ e CO2 nos eritrócitos e da estru- tura da molécula de hemoglobina. Altas concentrações de 2,3-DPG, de H+ ou de CO2 e a presença de certas hemoglobinas, como, por exemplo, Hb S (das síndromes falcêmicas), desviam a curva para a direita (o oxigênio é liberado com mais facilidade), ao passo que a hemoglobina F (fetal) – que é incapaz de ligar 2,3-DPG – e certas hemo- globinas anormais raras associadas à poliglobulia desviam a curva para a esquerda, pois liberam O2 de forma menos imediata que o normal. Metemoglobinemia: É uma situação clínica na qual a hemoglobina circulante está presente com ferro na forma oxidada (Fe3+), em vez de na forma normal Fe2+. Pode ocorrer devido à deficiência here- ditária de metemoglobina-redutase, ou à herança de uma hemoglobina estruturalmente anormal (Hb M). As Hb Ms contêm uma substituição de aminoácido que afeta o “bolso” de heme da cadeia de globina. A metemoglobinemia tóxica (e/ou sulfemoglobinemia) ocorre quando uma droga, ou ou- tra substa ̂ncia tóxica, oxida a hemoglobina. Em todas essas condições, o paciente costuma mostrar-se cianótico. A hemoglobina é constituída por 4 cadeias polipeptídicas denominadas globinas, cada uma combinada a uma porção heme. Existem vários tipos de globina, cada um recebendo a denominação de uma letra do alfabeto grego (alfa, beta, gama, delta). O heme é uma molécula formada por quatro anéis aromáticos (protoporfirina) com um átomo de ferro no centro, no seu estado de íon ferroso (Fe 2+), capaz de ligar o O2. Portanto, cada molécula de hemoglobina é capaz de ligar quatro moléculas de O2, pois contém quatro grupamentos heme. No adulto normal, em torno de 97% da hemoglobina circulante possui duas cadeias alfa e duas beta, a chamada hemoglobina A (ou hemoglobina A1). Cerca de 2% da hemoglobina circulante possui duas alfa e duas delta, ou hemoglobina A2; e o 1% restante possui duas alfa e duas gama, denominada 5 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA hemoglobina F (fetal). Esta última, como o nome sugere, é a principal Hb da vida fetal. A primeira etapa na síntese do heme consiste na combinação de duas moléculas de succinilcolina (proveniente do ciclo de Krebs) com duas moléculas de glicina, formando um composto pirrólico, o ALA (ácido aminolevulínico). Através de uma série de reações enzimáticas, quatro compostos pirrólicos dão origem à protoporfirina IX ("nove"), que se combina com o Fe+2 para formar a estrutura do heme. As talassemias são doenças genéticas caracterizadas pela redução ou perda da produção de uma determinada cadeia de globina. Nas betatalassemias, o problema está na produção das cadeias beta, enquanto nas alfatalassemias, o defeito está na produção das cadeias alfa. As anemias sideroblásticas são desordens (hereditárias ou adquiridas) caracterizadas por um defeito na síntese do heme. Resultado: sobra ferro no interior do eritroblasto... O ferro livre deposita-se na mitocôndria, promovendo estresse oxidativo e dano a esta organela. O depósito de ferro mitocondrial dá o aspecto microscópico dos sideroblastos em anel, isto é, eritroblastos com depósito de ferro em volta do núcleo. Metabolismo do ferro: É um íon inorgânico que apresenta duas características particulares: • Sua absorção no intestino é regulada pelas necessidades do organismo, não havendo mecanismo de excreção. • Perda de ferro ocorre por descamação da pele e mucosas, pelo suor e por hemorragia. O organismo humano possui duas principais fontes de ferro: a dieta e a reciclagem de hemácias senescentes. Uma dieta normal contém de 13 a 18 mg de ferro, dos quais somente 1 a 2 mg serão absorvidos na forma inorgânica ou forma heme pelo epitélio duodenal. A maior parte de ferro inorgânico é fornecida pelos vegetais e cereais e está presente na forma Fe3+. A solicitação da absorção de ferro peloorganismo promove uma maior expressão de proteínas envolvidas neste processo, como a proteína transportadora de metal divalente (DMT-1) e a ferroportina (FPT). Responsáveis pelo transporte deste importante elemento, ambas necessitam que o ferro esteja na forma Fe2+, o que é mediado pela redutase citocromo b duodenal ou Dcytb. Uma proteína presente na membrana apical das células do duodeno, foi descrita recentemente, e denominada de Proteína transportadora do heme 1 (HCP-1). Esta proteína é responsável pela internalização do ferro heme da dieta. Por este mecanismo o ferro liga-se a membrana da borda em escova dos enterócitos duodenais e a HCP-1 importa- o para o meio intracelular. Em um primeiro momento este ferro heme permanece ligado às membranas de vesículas no citoplasma da célula. Em seguida o ferro é liberado da protoporfirina pela heme oxigenase. Liberado, este ferro se juntará com os ferros não hemes que poderam ser armazenados na forma de ferritina ou irão para o sangue. A função da FPT é exportar o ferro do enterócitos para o sangue. A hefastanina converte o Fe2+ em Fe3+ permitindo assim que este se una a transferrina e seja transportado. A proteína da hemocromatose (HFE) está intensamente relacionada com a regulação da absorção intestinal do ferro ao interagir com o receptor da transferrina (TfR) e detectar o seu grau de saturação, a HFE sinaliza ao enterócito se há ou não a necessidade de absorção de ferro na luz intestinal. Reciclagem das hemácias como fonte de ferro: Dois terços ou mais do ferro total do corpo estão na forma de hemoglobina. Por este motivo a fagocitose e degradação de hemácias senescentes representam uma fonte importante de ferro. A quantidade de ferro reciclada é o suficiente para manter a eritropoiese. As hemácias circulam pelo sistema circulatório por 120 dias, em média, antes de serem destruídas. Embora estas células sejam privadas de núcleos, mitocôndrias ou retículo endoplasmático, elas contêm enzimas citoplasmáticas capazes de metabolizar glicose e formar pequenas quantidades de adenosina trifosfato (ATP). Essas enzimas também mantêm a flexibilidade de sua membrana celular, o transporte de íons, o ferro das hemoglobinas na forma ferrosa, em vez da forma férrica, além de impedirem a oxidação das proteínas presentes no seu interior. Mesmo assim, o sistema 6 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA metabólico das hemácias velhas fica, progressivamente, menos ativo, e as células tornam- se cada vez mais frágeis podendo se romper ao passar por pontos estreitos da circulação ou ainda devido aos desgastes de seus processos vitais resulta em alteração na membrana que são detectadas pelas células de Kupffer (macrófagos hepáticos) que retiram estas hemácias da circulação através da fagocitose. A degradação das hemácias é realizada por diversos mecanismos como o recrutamento de enzimas como NADPH-citocromo C redutase, entre outras que irão auxiliar no catabolismo intraeritrocitário do grupo heme. A degradação da hemoglobina no interior dos macrófagos é seguida pela liberação de uma parte protéica da hemoglobina, a cadeia globínica, a qual os aminoácidos liberados por esta será armazenado para produção de novas proteínas. O grupo heme resultará com sua degradação a formação de bilirrubina, composto de importância para o organismo. E ainda teremos o Fe2+ que pode permanecer estocado no interior dos macrófagos na forma de ferritina ou ainda ser exportado para o meio extracelular pela FPT. Hoffbrand, A., V. e P. A. H. Moss. Fundamentos em hematologia de Hoffbrand. Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A, 2018. Junqueira, Luiz Carlos, U. e José Carneiro. Histologia Básica - Texto e Atlas. Disponível em: Minha Biblioteca, (13th edição). Grupo GEN, 2017. Medcurso 2022 HEMATOLOGIA. https://www.umc.br/artigoscientificos/art-cient- 0075.pdf 2. ENTENDER ANEMIA DO PONTO DE VISTA SEMIOLÓGICO E LABORATORIAL. Anemia = estado de queda da hemoglobina no sangue. Não é uma doença e sim um sinal de que existe doença. Se todos se preocupassem em responder a essa pergunta, muitos erros ou iatrogenias poderiam ser evitados. Responder a essa "simples" pergunta é o principal objetivo desta apostila. Como veremos a partir de agora, exames simples, como o hemograma completo (que inclui os índices hematimétricos), a contagem de reticulócitos, a "cinética de ferro" e a microscopia do esfregaço de sangue periférico são suficientes para o diagnóstico etiológico da grande maioria dos casos de anemia encontrados na prática clínica! Evidentemente, a interpretação de tais exames deve ter como base os dados da anamnese e do exame físico. A anemia é definida como síndrome caracterizada por diminuição de massa eritrocitária total. Laboratorialmente, definimos anemia como hemoglobina menor que 12 g/dl em mulheres ou 13 g/dl em homens. Na gravidez existe anemia relativa, por hemodiluição, além daquela por carência nutricional, principalmente, por deficiência de ferro e ácido fólico. Na gestação os limites considerados normais para o valor da hemoglobina caem para 10g% e os do hematócrito para 30%. A avaliação inicial do paciente com anemia inclui anamnese e exame físico minuciosos, além de exames laboratoriais. Os sintomas relacionados à anemia dependem da idade, da capacidade física, do grau de anemia e do tempo de evolução. Pacientes com evolução aguda apresentam sintomas com valores mais altos de hemoglobina, enquanto que os de evolução crônica exibem valores mais baixos. Os sintomas usuais incluem astenia, cansaço, fraqueza, falta de ar e palpitações. No exame físico o achado mais característico é a palidez mucocutânea. A investigação laboratorial inicial consiste na realização dos seguintes exames: • Hematócrito, hemoglobina e contagem de eritrócitos para avaliar o grau de anemia. • Índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM) para determinar se os eritrócitos são, em média, normocíticos, macrocíticos (VCM > 100) ou microcíticos (VCM < 80) e se são hipocrômicos. O aumento da amplitude de distribuição do volume dos eritrócitos (RDW) é uma medida de anisocitose. • Contagem de reticulócitos para estimar se aresposta medular sugere incapacidade da produção- ou hemólise-ou perda sanguínea recente. • Exame microscópico da distensão sanguínea (lâmina de sangue periférico) para avaliar o aspecto dos eritrócitos e as alterações concomitantes dos leucócitos e das plaquetas. Classificação: As síndromes anêmicas podem ser classificadas quanto à proliferação (pelo índice de reticulócitos) e quanto a morfologia (pela ectoscopia da hemácia ou valores de VCM e HCM). Medcurso 2022 hematologia. http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obste tricia/anemias.pdf 3. ENTENDER OS ASPECTOS MAIS IMPORTANTES NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EDUARDO (NEOPLASIAS, https://www.umc.br/artigoscientificos/art-cient-0075.pdf https://www.umc.br/artigoscientificos/art-cient-0075.pdf http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/anemias.pdf http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/anemias.pdf 7 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS, ANEMIA APLÁSICA). Síndrome mielodisplásica (SMD): É grupo de distúrbios clonais de células-tronco hematopoiéticas unificadas pela presença de mutações distintas das células-tronco hematopoiéticas, mais frequentemente nos genes que participam do splicing do RNA. As síndromes mielodisplásicas se caracterizam por uma hematopoiese ineficaz e displásica e compreendem: • Anemia refratária: anemia com reticulocitopenia; medula normal ou hipercelular com hiperplasia eritroide e diseritropoiese; blastos ≤ 5% das células nucleadas da medula • Anemia refratária com sideroblastos em anel: a mesma que a anemia refratária com reticulocitopenia, exceto que os sideroblastos em anel são > 15% das células nucleadas da medula• Citopenia refratária com displasia de multilinhagens: citopenia não restrita a eritrócitos; displasia proeminente dos precursores de leucócitos e megacariócitos • Citopenia refratária com displasia multilinhagem e sideroblastos em anel, com sideroblastos em anel correspondendo a > 15% das células nucleadas da medula • Anemia refratária com excesso de blastos (RAEB): citopenia de ≥ 2 linhas celulares com anomalias morfológicas das células hematopoiéticas; medula hipercelular com diseritropoiese e disgranulopoiese; blastos 5 a 9% (RAEB-I) ou 10 a 19% (RAEB-II) das células nucleadas da medula • Síndrome mielodisplásica não classificada: síndrome mielodisplásica que não se enquadra em nenhuma categoria definida • Síndrome mielodisplásica com del (5q) isolada: tipicamente, anemia e trombocitose graves, com deleção do braço longo do cromossomo 5 • Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) e leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ): doenças mielodisplásicas/mieloproliferativas mistas; monocitose absoluta (> 1000/mcL [> 1/L]) no sangue; aumento significativo dos precursores de monócitos na medula • Leucemia neutrofílica crônica: caracterizada por neutrofilia e ausência do cromossomo Filadélfia e do fusão dos genes BCR-ABL1 A medula óssea pode ser hipercelular ou hipocelular. A hematopoese ineficaz causa anemia (mais comum), neutropenia, trombocitopenia ou uma combinação dessas citopenias, até ao ponto de ocorrer aplasia de medula. Pacientes com anemia significativa, refratária ou crônica com o tempo desenvolvem sobrecarga de ferro por causa das transfusões e/ou da maior absorção intestinal de ferro. A produção desordenada de células está também associada às anormalidades morfológicas celulares na medula óssea e no sangue. A hematopoese extramedular pode ocorrer, causando hepatomegalia e esplenomegalia. Pode ocorrer mielofibrose pode durante o curso da síndrome mielodisplásica. A classificação é feita por achados no sangue e na medula óssea, e também por cariótipo e mutação. O clone da síndrome mielodisplásica tende a evoluir para leucemia mieloide aguda. Os sintomas da síndrome mielodisplásica tendem a refletir a linhagem de células mais afetadas e podem incluir palidez, fraqueza e fadiga (anemia); febre e infecções (neutropenia); e aumento de hematomas, petéquias, epistaxe e sangramento da mucosa (trombocitopenia). Esplenomegalia e hepatomegalia não são incomuns. Anemia aplásica: Anemia aplásica é uma doença das células-tronco hematopoiéticas que resulta na perda dos precursores dos eritrócitos, hipoplasia ou aplasia da médula óssea e citopenia de duas ou mais linhagens celulares (eritrócitos, leucócitos e/ou plaquetas). A anemia aplásica verdadeira (mais comum em adolescentes e adultos jovens) é idiopática em quase metade dos casos. As causas reconhecidas são • Produtos químicos (p. ex., benzeno, arsênico inorgânico) • Fármacos (p. ex., antineoplásicos, antibióticos, AINEs, anticonvulsivantes, acetazolamida, sais de ouro, penicilamina, quinacrina) • Hepatite (soronegativa para os vírus da hepatite) • Gestação • Radiação • Vírus (vírus Epstein-Barr e citomegalovírus) O mecanismo exato ainda não é claro, mas na maioria dos casos está relacionado com o ataque imunitário contra as células-tronco hematopoiéticas. Costuma haver hematopoiese clonal e há risco de progressão para neoplasia mieloide. O início da anemia aplásica geralmente é insidioso, com frequência ocorrendo ao longo de semanas ou meses após a exposição à toxina, embora ocasionalmente seja agudo. Na anemia aplásica, a anemia pode causar fraqueza, fadiga fácil e a trombocitopenia grave pode causar petéquias, equimoses e sangramento em gengivas, fundo do olho ou outros tecidos. A agranulocitose normalmente provoca infecções que ameaçam a vida. A esplenomegalia está ausente, a menos que seja induzida por hemossiderose da transfusão. https://www.msdmanuals.com/pt- br/profissional/hematologia-e- oncologia/leucemia/s%C3%ADndrome- mielodispl%C3%A1sica- smd#:~:text=As%20s%C3%ADndromes%20mielodis pl%C3%A1sicas%20se%20caracterizam,das%20c%C 3%A9lulas%20nucleadas%20da%20medula https://www.msdmanuals.com/pt- br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias- causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia- apl%C3%A1sica https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/s%C3%ADndrome-mielodispl%C3%A1sica-smd#:~:text=As%20s%C3%ADndromes%20mielodispl%C3%A1sicas%20se%20caracterizam,das%20c%C3%A9lulas%20nucleadas%20da%20medula https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/s%C3%ADndrome-mielodispl%C3%A1sica-smd#:~:text=As%20s%C3%ADndromes%20mielodispl%C3%A1sicas%20se%20caracterizam,das%20c%C3%A9lulas%20nucleadas%20da%20medula https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/s%C3%ADndrome-mielodispl%C3%A1sica-smd#:~:text=As%20s%C3%ADndromes%20mielodispl%C3%A1sicas%20se%20caracterizam,das%20c%C3%A9lulas%20nucleadas%20da%20medula https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/s%C3%ADndrome-mielodispl%C3%A1sica-smd#:~:text=As%20s%C3%ADndromes%20mielodispl%C3%A1sicas%20se%20caracterizam,das%20c%C3%A9lulas%20nucleadas%20da%20medula https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/s%C3%ADndrome-mielodispl%C3%A1sica-smd#:~:text=As%20s%C3%ADndromes%20mielodispl%C3%A1sicas%20se%20caracterizam,das%20c%C3%A9lulas%20nucleadas%20da%20medula https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/s%C3%ADndrome-mielodispl%C3%A1sica-smd#:~:text=As%20s%C3%ADndromes%20mielodispl%C3%A1sicas%20se%20caracterizam,das%20c%C3%A9lulas%20nucleadas%20da%20medula https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/leucemia/s%C3%ADndrome-mielodispl%C3%A1sica-smd#:~:text=As%20s%C3%ADndromes%20mielodispl%C3%A1sicas%20se%20caracterizam,das%20c%C3%A9lulas%20nucleadas%20da%20medula https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-apl%C3%A1sica https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-apl%C3%A1sica https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-apl%C3%A1sica https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-apl%C3%A1sica 8 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA 4. CLASSIFICAR AS ANEMIAS MICROCÍTICAS (DEFICIÊNCIA DE FERRO, TALASSEMIA E ANEMIA SIDEROBLÁSTICA). Classificação das anemias: A classificação das anemias pode obedecer vários critérios, entre os quais, os mais utilizados na prática laboratorial, destacam-se a classificação laboratorial e a classificação fisiopatológica. A classificação laboratorial da anemia se suporta nos resultados dos índices hematimétricos (VCM e HCM), resultando em três tipos de anemias: • normocítica/normocrômica, • microcítica/hipocrômica e • macrocítica, conforme o esquema abaixo: Quando se tem informações clínicas do paciente, a classificação laboratorial se torna mais fácil de ser compreendida, porém, nem sempre essas informações são prestadas ao laboratório, conforme a exposição a seguir: a) Situações patológicas mais comuns nas anemias normocíticas/normocrômicas: câncer, doença renal, invasão tumoral da medula óssea, hemorragia aguda, inflamação, anemia hemolítica adquirida, anemia falciforme e fase inicial da deficiência de ferro. b) Situações patológicas mais comuns nas anemias microcíticas/hipocrômicas: deficiência crônica de ferro, hemorragia crônica, talassemias menor, intermédia e maior, S/beta talassemia, S/alfa talassemia e anemia sideroblástica. c) Situações patológicas mais comuns nas anemias macrocíticas: deficiências de vitamina B12 e folatos, mielofibrose, doenças hepáticas e anemia megaloblástica,anemia hemolítica com reticulocitose. Por outro lado as anemias classificadas por meio das alterações fisiopatológicas do paciente determina o que denominamos por classificação fisiopatológica da anemia, conforme mostra o esquema a seguir: As causas de cada um dos processos que originam as falhas fisiopatológicas são muito variadas, mas as principais são: • Hemorragia aguda: sangramento volumoso, interno ou externo. • Hemorragia crônica: sangramento contínuo, de pequeno volume, nos tratos gastrointestinal, urinário ou reprodutivo. • Hemolítica hereditária: hemoglobinopatias, enzimopatias e doenças de membrana. • Hemolítica adquirida: malária, queimadura, auto- imune, hiperesplenismo, hemoglobinúria paroxística noturna, doença hemolítica do recém- nascido e transfusão ABO incompatível. • Hipoproliferativa por déficit nutricional: deficiências de vitamina B12, ácido fólico ou ferro. • Hipoproliferativa por déficit de absorção: deficiência de receptor celular para vitamina B12 (fator intrínseco), deficiência de transferrina, síndrome de mal absorção e gastrectomia. • Aplástica por insuficiência de produção medular: destruição do tecido medular por vírus, toxicidade, mieloftise (mielofibrose, mieloma, metástase e leucemia). • De todas as situações apresentadas as dificuldades mais frequentes se devem à diferenciação laboratorial das duas principais causas das anemias microcíticas e hipocrômicas, ou seja, anemia ferropriva e talassemias alfa ou beta menor. https://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMA GENS/anemias/Anemias_Classifica%C3%83%C2%A7 %C3%83%C2%A3o_Diagn%C3%83%C2%B3stico_Di ferencial.pdf 5. COMPREENDER ANEMIA FERROPRIVA (ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a anemia ferropriva é a condição na qual a concentração sanguínea de hemoglobina se encontra abaixo dos valores esperados (inferior a –2DP): “Quando a concentração de hemoglobina diminui, a capacidade do sangue de transportar o oxigênio para os tecidos fica comprometido, resultando em sintomas como fadiga, redução do trabalho físico capacidade, e falta de ar, entre outros” (OMS, 2017). O ferro é elemento essencial para a síntese de hemoglobina. Sua deficiência acaba por prejudicar a https://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/anemias/Anemias_Classifica%C3%83%C2%A7%C3%83%C2%A3o_Diagn%C3%83%C2%B3stico_Diferencial.pdf https://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/anemias/Anemias_Classifica%C3%83%C2%A7%C3%83%C2%A3o_Diagn%C3%83%C2%B3stico_Diferencial.pdf https://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/anemias/Anemias_Classifica%C3%83%C2%A7%C3%83%C2%A3o_Diagn%C3%83%C2%B3stico_Diferencial.pdf https://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/anemias/Anemias_Classifica%C3%83%C2%A7%C3%83%C2%A3o_Diagn%C3%83%C2%B3stico_Diferencial.pdf 9 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA eritropoiese. O desenvolvimento de ferropenia e sua evolução para anemia dependem de fatores relacionados com o paciente (ex.: sexo, idade, balanço de ferro basal) e da causa de base (duração, gravidade, velocidade). Quando há deficiência de ferro, inicialmente observa- se depleção dos estoques e, posteriormente, há redução do ferro disponível para a síntese de hemoglobina. Se a deficiência não for corrigida, desenvolve-se a anemia. Alguns fatores de risco para a anemia ferropriva: 1. Baixa ingestão dietética. 2. Má absorção: • Doença celíaca; • Gastrite atrófica; • Cirurgia bariátrica; • Uso de drogas; • Infecção por H. pylori 3. Perda sanguínea: • Menorragia; • Trauma; • Hemorragia digestiva; • Hemoptise; • Hematúria; • Hemodiálise. 4. Alta demanda: • Infância e adolescência; • Gestação; • Uso de agentes estimuladores da eritropoiese. Etiologia: Como o ferro não heme é mal absorvido, a maioria das pessoas mal alcança sua necessidade diária. Mesmo assim, homens que ingerem uma dieta tipicamente ocidental têm menos probabilidade de apresentar deficiência de ferro unicamente como resultado de deficiência dietética. Entretanto, mesmo perdas modestas, aumento das exigências, flebotomia iatrogênica ou diminuição da ingestão calórica contribuem para a deficiência de ferro. A perda de sangue é a principal causa da deficiência de ferro. Nos homens e nas mulheres na menopausa, a causa mais frequente é o sangramento oculto crônico, muitas vezes do trato gastrintestinal (p. ex., decorrente de úlcera péptica, câncer, hemorroidas ou ectasias vasculares). Em mulheres em pré- menopausa, a perda menstrual cumulativa de sangue (o que significa 0,5 mg ferro/dia) é a causa comum. Sangramento intestinal por ancilostomíase é uma causa comum nos países em desenvolvimento. Causas menos comuns incluem perda de sangue urinário, hemorragia pulmonar recorrente (ver Hemorragia alveolar difusa) e hemólise intravascular crônica ou hemólise traumática (induzida por exercício) quando a quantidade de ferro liberada durante a hemólise excede a capacidade de ligação à haptoglobina plasmática. Aumentos da necessidade de ferro pode contribuir para a deficiência de ferro. Do nascimento até 2 anos de idade e durante a adolescência, quando o rápido crescimento requer grande ingestão de ferro, a dieta de ferro, muitas vezes, não é adequada. Durante a gestação, a necessidade de ferro fetal aumenta a necessidade de ferro materno (em média de 0,5 a 0,8 mg/dia — ver Anemia na gestação) apesar da ausência da menstruação. A lactação também aumenta a necessidade de ferro (em média 0,4 mg/dia). A diminuição da absorção de ferro pode resultar de gastrectomia ou síndromes de má absorção como doença célica, gastrite atrófica, infecção por Helicobacter pylori, acloridria, síndrome do intestino curto e, em casos raros, ADFRF (anemia por deficiência de ferro refratária ao ferro). Raramente, a absorção diminui pela privação da dieta advinda de má nutrição. Fisiopatologia: O ferro é distribuído em pools metabólicos ativos e de depósito. A reserva de ferro é cerca de 3,5 g nos homens saudáveis e 2,5 g nas mulheres saudáveis; a diferença está relacionada com o tamanho menor do corpo das mulheres e com a escassez de reserva de ferro por causa da perda de ferro durante a menstruação. A distribuição do ferro corporal é • Hemoglobina: 2 g (homens), 1,5 g (mulheres) • Ferritina: 1 g (homens), 0,6 g (mulheres) • Hemosiderina: 300 mg • Mioglobina: 200 mg • Enzimas teciduais (heme e não heme): 150 mg • Compartimento de transporte de ferro: 3 mg Absorção do ferro: O ferro é absorvido no duodeno e na parte superior do jejuno. A absorção de ferro é determinada por sua fonte e por quais outras substâncias são ingeridas com ele. A absorção de ferro é melhor quando o alimento contém ferro-heme (carne). O ferro não heme na dieta costuma estar na forma férrica (+3) e precisa ser reduzido para a forma ferrosa (+2) e liberado dos aglutinantes alimentares pelas secreções gástricas. A absorção de ferro não heme é reduzida por outros itens alimentares (p. ex., por fitatos de fibras de vegetais e polifenóis; tanatos de chás, incluindo fosfoproteínas; farelo de cereais) e alguns antibióticos (p. ex., tetraciclina). O ácido ascórbico é o único elemento alimentício comum que aumenta a absorção de ferro não heme. A alimentação americana média, que contém 6 mg de ferro elementar/1.000 kcal do alimento, é adequada para homeostase do ferro. De cerca de 15 mg/dia de ferro da dieta, apenas 1 mg é absorvido pelos adultos, que é a quantidade aproximada perdida diariamente pela descamação de células da pele e intestino. Na depleção de ferro, a absorção aumenta por supressão da hepcidina, regulador fundamental do metabolismo do ferro; entretanto, a absorção raramente aumenta para > 6 mg/dia, a menos que seja acrescentado suplemento de ferro (1). As crianças precisam de muito mais ferro e parecem absorver maispara atender a essa necessidade. Transporte e uso do ferro: O ferro das células da mucosa intestinal é transferido para a transferrina, uma proteína transportadora de 10 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA ferro sintetizada no fígado; a transferrina pode transportar o ferro das células (intestinal, macrófagos) aos receptores específicos em eritroblastos, células da placenta e células do fígado. Para a síntese de heme, a transferrina transporta ferro para as mitocôndrias do eritroblasto, que inserem o ferro na protoporfirina IX, para que esta se transforme em heme. A transferrina (meia-vida plasmática de 8 dias) é expelida para reutilização. A síntese de transferrina aumenta com a deficiência de ferro, mas diminui com qualquer tipo de doença crônica. Armazenamento e reciclagem de ferro: O ferro não utilizado na eritropoese é transferido pela transferrina para ser reservado; o ferro é armazenado de 2 formas: • Ferritina • Hemossiderina A mais importante é a ferritina (um grupo heterogêneo de proteínas em torno de um núcleo de ferro), que é uma fração de armazenamento ativo e solúvel localizada no fígado (nos hepatócitos), na medula óssea e no baço (nos macrófagos); nos eritrócitos; e no soro. O ferro armazenado na ferritina está prontamente disponível para qualquer necessidade do corpo. Os níveis séricos de ferritina traçam um paralelo com o tamanho dos depósitos corporais (1 ng/mL = 8 mg de ferro no pool de armazenamento). O segundo depósito de ferro está na hemossiderina, que é relativamente insolúvel e é armazenada principalmente no fígado (nas células de Kupffer) e na medula óssea (nos macrófagos). Como a absorção de ferro é muito limitada, o corpo recicla e conserva o ferro. A transferrina se liga ao ferro disponível dos eritrócitos senescentes submetidos à fagocitose pelos fagócitos mononucleares e o recicla. Esse mecanismo fornece cerca de 97% do ferro diário necessário (em torno de 2,5 mg de ferro). Deficiência de ferro: A deficiência de ferro se desenvolve em estádios. No primeiro estádio, a necessidade de ferro excede sua ingestão, causando depleção progressiva dos depósitos de ferro da medula óssea. À medida que os estoques diminuem, há elevação da absorção dietética de ferro. Durante os estádios tardios, a deficiência é grave o suficiente para ocasionar insuficiência na síntese de eritrócitos, gerando anemia. A deficiência de ferro, se for grave e prolongada, também pode provocar disfunção no conteúdo de ferro nas enzimas celulares. Sinais e sintomas: Muitos sintomas de deficiência de ferro são decorrentes de anemia. Tais sintomas incluem fadiga, perda de estamina, falta de ar, fraqueza, tontura e palidez. Outro sintoma comum é a síndrome das pernas inquietas (SPI), que é um impulso desagradável de mover as pernas durante períodos de inatividade. Além das manifestações usuais da anemia, alguns sintomas incomuns ocorrem na deficiência grave de ferro. Os pacientes podem apresentar pica, um desejo anormal de comer substâncias não alimentares (p. ex., gelo, terra, tinta, amido, cinzas). Outros sintomas da deficiência grave são glossite, queilose e unhas côncavas (coiloníquia). Diagnóstico: • Hemograma completo, ferro sérico, capacidade de fixação do ferro, ferritina sérica, saturação de transferrina, contagem de reticulócitos, amplitude da distribuição de eritrócitos (RDW) e esfregaço de sangue periférico • Raramente, exame da medula óssea Suspeita-se de anemia por deficiência de ferro em pacientes com perda crônica de sangue ou anemia microcítica, em particular se houver vontade de ingerir substâncias não alimentares (picafagia). Para esses pacientes, solicitar hemograma completo, ferro sérico e capacidade de fixação do ferro, ferritina sérica e contagem de reticulócitos. Dosar o ferro e a capacidade de fixação do ferro (e saturação de transferrina) porque sua relação é importante. Existem vários testes; o intervalo dos valores normais se relaciona com o tipo de teste utilizado e varia entre um laboratório e outro. Em geral, o ferro sérico normal é 75 a 150 mcg/dL (13 a 27 micromol/L) para homens e 60 a 140 mcg/dL (11 a 25 micromol/L) para mulheres; a capacidade total de ligação do ferro é 250 a 450 mcg/dL (45 a 81 micromol/L) e a saturação da transferrina é de 20 a 50%. A concentração de ferro sérico é baixa na deficiência de ferro e em muitas doenças crônicas, sendo elevada nas síndromes hemolíticas e nas síndromes de sobrecarga de ferro. A capacidade de fixação do ferro aumenta na deficiência de ferro, enquanto a saturação de transferrina diminui. As concentrações de ferritina sérica se correlacionam aos depósitos totais de ferro do corpo. A variação normal, na maioria dos laboratórios, é 30 a 300 ng/mL (67,4 a 674.1 pmol/L), e a média é 88 ng/mL (197,7 pmol/L) em homens e 49 ng/mL (110,1 pmol/L) i em mulheres. Níveis baixos (< 12 ng/mL [27 pmol/L]) são específicos da deficiência de ferro. Mas a ferritina é um reagente de fase aguda, e seus níveis aumentam nas doenças inflamatórias e infecciosas (p. ex., nas hepatites) e nas doenças neoplásicas (especialmente na leucemia aguda, no linfoma de Hodgkin e nos tumores do trato gastrintestinal). Nessas doenças, um nível sérico de ferritina de até 100 ng/mL ainda é compatível com a deficiência de ferro. A contagem de reticulócitos é baixa na deficiência de ferro. O esfregaço de sangue periférico geralmente revela hipocromia eritrocitária com 11 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA anisopoiquilocitose importante, que se reflete na alta amplitude de distribuição do diâmetro dos eritrócitos (RDW). O critério mais sensível e específico para a eritropoese deficiente de ferro, contudo, é a ausência de depósitos de ferro na medula, embora um exame de medula óssea raramente seja necessário. Estágios da deficiência de ferro: O estágio 1 caracteriza-se pela depleção dos depósitos de ferro na medula óssea; a hemoglobina e o ferro sérico permanecem normais, mas a concentração de ferritina sérica cai para < 20 ng/mL (44,9 pmol/L). O aumento compensatório da absorção do ferro causa elevação da capacidade de ligação do ferro (nível de transferrina). Durante o estádio 2, a eritropoese é insuficiente. Embora o nível de transferrina seja aumentado, a concentração do ferro sérico diminui; a saturação da transferrina reduz. A eritropoese é insuficiente quando o ferro sérico cai para abaixo de 50 mcg/dL (< 9 micromol/L) e a saturação de transferrina para < 16%. Os níveis do receptor de transferrina sérica aumenta (> 8,5 mg/dL). Durante o estádio 3, a anemia com aparecimento de eritrócitos normais e índices normais se desenvolvem. Ao longo do estádio 4, desenvolve-se microcitose e, em seguida, hipocromia. Durante o estádio 5, a deficiência de ferro afeta os tecidos, resultando em sinais e sintomas. O diagnóstico da anemia por deficiência de ferro tem de levar em consideração a causa, que normalmente consiste no sangramento. Os pacientes com perdas de sangue óbvias (p. ex., mulheres com menorragia) podem não precisar de exames posteriores. Homens e mulheres em pós-menopausa sem perda de sangue óbvia devem se submeter à avaliação do trato gastrintestinal, porque a anemia pode ser apenas uma indicação de câncer gastrintestinal oculto. Raramente, a epistaxe crônica ou o sangramento geniturinário é subestimado pelo paciente e requer avaliação em pacientes com resultados normais dos exames gastrintestinais. Tratamento: • Suplemento de ferro via oral • Raramente, ferro parenteral A terapia com ferro sem buscar a causa é prática ruim; o local de sangramento deve ser checado mesmo em casos de anemia leve. Pode-se fornecer o ferro por via oral por meio de vários sais férricos (p. ex., sulfato ferroso, gliconato ferroso, fumarato ferroso) ou sacarato de ferro administrado 30 minutos antes das refeições (alimentos ou antiácidos podemreduzir a absorção). A dose inicial típica é 60 mg de ferro elementar (p. ex., como 325 mg de sulfato ferroso), administrada uma vez ao dia ou em dias alternados (1). Doses maiores são amplamente não absorvidas devido ao aumento na produção de hepcidina, mas aumentam os efeitos adversos, sobretudo a constipação intestinal e transtornos gastrintestinais. O ácido ascórbico em cápsulas (500 mg) ou na forma de suco de laranja, quando ingerido, eleva a absorção de ferro sem aumentar o desconforto gástrico. O ferro parenteral produz uma resposta terapêutica mais rápida do que o ferro por via oral, mas pode provocar efeitos adversos, mais comumente reações alérgicas ou reações infusionais (p. ex., febre, artralgia ou mialgia). As reações anafilactoides graves, que já foram mais comuns no passado, eram causadas principalmente pelo dextrano de ferro de alto peso molecular, que não está mais disponível. Reserva-se o ferro parenteral para pacientes que não toleram ou aqueles que não irão tomar ferro por via oral ou para os pacientes que perdem regularmente grande quantidade de sangue em decorrência de distúrbios capilares ou vasculares (p. ex., telangiectasia hemorrágica hereditária). A dose de ferro ingerida por via parenteral é determinada por um hematologista. Deve-se manter a terapia com ferro oral ou parenteral por ≥ 6 meses após a correção dos níveis de hemoglobina para repor os estoques teciduais. A resposta ao tratamento é avaliada pelas medidas de Hb seriais até os valores normais de eritrócitos serem alcançados. Hb aumenta um pouco em 2 semanas, mas, então, eleva de 0,7 para 1 g/semana até perto do normal, ocasião em que a taxa entra em desequilíbrio. A anemia deve ser corrigida dentro de 2 meses. A resposta abaixo do normal sugere sangramento contínuo, infecção ou câncer subjacentes, baixa ingestão de ferro ou má absorção de ferro por via oral. Se os sintomas da anemia, como fadiga, fraqueza e falta de ar, não diminuem após o desaparecimento da anemia, deve-se buscar uma causa alternativa. https://pebmed.com.br/anemia-ferropriva- fisiopatologia-e-fatores-de-risco/ https://www.msdmanuals.com/pt- br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias- causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-por- defici%C3%AAncia-de-ferro DISPARADORES (Artigos, textos, links, entrevistas, outros): https://www.youtube.com/watch?v=ka8IG93MVQQ https://www.hemocentro.unicamp.br/doencas-de-sangue/anemias/ https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5049579/mod_folder/content/0/Diagn%C3%B3stico%20diferencial%20 das%20anemias.pdf?forcedownload=1 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP - EPM - Hematologia,Maria Stella Figueiredo, José Kerbauy e Dayse Maria Lourenço Ed. Manole, 2010. https://pebmed.com.br/anemia-ferropriva-fisiopatologia-e-fatores-de-risco/ https://pebmed.com.br/anemia-ferropriva-fisiopatologia-e-fatores-de-risco/ https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-por-defici%C3%AAncia-de-ferro https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-por-defici%C3%AAncia-de-ferro https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-por-defici%C3%AAncia-de-ferro https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemia-por-defici%C3%AAncia-de-ferro https://www.youtube.com/watch?v=ka8IG93MVQQ https://www.hemocentro.unicamp.br/doencas-de-sangue/anemias/ https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5049579/mod_folder/content/0/Diagn%C3%B3stico%20diferencial%20das%20anemias.pdf?forcedownload=1 https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5049579/mod_folder/content/0/Diagn%C3%B3stico%20diferencial%20das%20anemias.pdf?forcedownload=1 12 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA Fundamentos em Hematologia - A. V. Hoffbrand, P. A. H. Moss; tradução e revisão técnica: Renato Failace. – 6. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2013. Tratado de Fisiologia Médica, Guyton & Hall, Tradução da 13 edição - Elsevier. Semiologia Médica - CelmoCeleno Porto, 7 ed. 2013, Ed. Guanabara Koogan - Rio de Janeiro. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Anemia por deficiência de Ferro - Portaria SAS/MS n 1247, 10 de novembro de 2014. Como diagnosticar e tratar anemias carenciais - Campos, M.G.V., Fermino, F. A., Figueiredo, M.S. - Revista Brasileira de Medicina, Moreira Jr. Editora. Anemia como problema de saúde pública: uma realidade atual - Ciênc. saúde coletiva vol.13 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2008 IRAT: Questão 01 ___________________________________ Hematopoiese é o processo de formação, desenvolvimento e maturação dos elementos figurados do sangue. Sobre esse processo, qual das respostas está incorreta? a) A hematopoiese se inicia no saco vitelino, passando para o fígado, baço, timo e nódulos linfáticos e finalmente se estabelecendo na medula óssea como único sítio produtor fisiológico na idade adulta. b) A stem cell ou célula tronco pode originar precursores mieloides, precursores linfoides ou pode se autorregenerar formando uma nova célula tronco. c) A hematopoiese é coordenada por vários fatores de crescimento específicos, que estimulam a diferenciação das células. d) O precursor linfoide é responsável pela diferenciação em linfócitos T, linfócitos B e monócito. F – monócito é originado através do precursor mieloide. Questão 02 ___________________________________ A evolução da série eritrocitária é, respectivamente: a) Eritroblasto policromatófilo, eritroblasto ortocromático, proeritroblasto, eritroblasto basófilo, reticulócito e eritrócito b) Proeritroblasto, eritroblasto basófilo, eritroblasto policromatófilo, eritroblasto ortocromático, reticulócito, eritrócito. c) Proeritroblasto, eritroblasto policromatófilo, eritroblasto ortocromático, reticulócito, eritroblasto basófilo e eritrócito d) Eritroblasto ortocromático, eritroblasto policromatófilo, proeritroblasto, eritroblasto basófilo, reticulócito, eritrócito Maturação dos eritrócitos: O processo básico da maturação da série eritrocítica ou vermelha é a síntese de hemoglobina e a formação de um corpúsculo pequeno e bicôncavo, que oferece o máximo de superfície para as trocas de oxigênio. A diferenciação dos eritrócitos ocorre em nichos que contêm macrófagos no seu estroma central e células eritrocíticas em desenvolvimento ao seu redor. Esses macrófagos estabelecem contatos com as células eritrocíticas, regulam sua proliferação e fagocitam as células defeituosas e os núcleos extruídos durante o processo de maturação. De acordo com seu grau de maturação, as células eritrocíticas são chamadas de: proeritroblastos, eritroblastos basófilos, eritroblastos policromáticos, eritroblastos ortocromáticos (ou acidófilos), reticulócitos e hemácias. Junqueira, Luiz Carlos, U. e José Carneiro. Histologia Básica - Texto e Atlas. Disponível em: Minha Biblioteca, (13th edição). Grupo GEN, 2017. Questão 03 ___________________________________ Maria Eduarda, 25 anos, sem comorbidades, procura consulta médica por apresentar quadro de astenia e palidez com evolução há alguns meses. Possui um hábito alimentar irregular, com dieta rica em carboidratos e produtos industrializados. Refere que possui ciclos menstruais regulares e nega sangramentos excessivos. Seu hemograma revela uma Hemoglobina de 8,1g/dl, VG de 25%, VCM de 70fL, HCM de 22,6pg, CHCM de 31,9g/dl e RDW de 15,5% Ferritina de 8ng/ml. O diagnóstico mais provável e a melhor terapia inicial para essa paciente é, respectivamente, a) anemia hipocrômica microcítica por deficiência de ferro, reposição de ferro parenteral. b) anemia hipocrômica microcítica por deficiência de ferro, reposição de ferro oral. c)anemia hipocrômica normocítica por deficiência de ferro, ajuste alimentar sem reposição exógena de ferro. d) anemia hipocrômica microcítica por deficiência talassemia minor, não está indicado tratamento específico. 13 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA VCM VR atualizado: 80-100fL Ferritina: 30 a 300ng/mL Questão 04 ___________________________________ Paciente 25 anos, sexo feminino, assintomática, encaminhada para hematologista por alterações em exames pré-operatórios de abdominoplastia. O hematologista completou a investigação diagnóstica com os achados descritos abaixo. Hemograma: Hb 10mg/dl, VCM 25pg, RDC 20%; Eletroforese de Hemoglobina: Hemoglobina A1 - 93%; Hemoglobina A2 - 68% e Hemoglobina Fetal - 0,2% (imagem ao lado); Valores de referência - Hemograma: Hb 13.5- 19.6g/dl; VCM 77-101FI; HCM 28-33 pg; RDW 11.5- 14.5; Eletroforese de Hemoglobina: Hemoglobina A1 - >= 96,8%; Hemoglobina A2 - entre 2,2 e 3,2% e Hemoglobina Fetal -<0,5%. Baseado apenas nos resultados acima descritos, é possível firmar o diagnóstico de: a) Beta talassemia maior F – praticamente não há HbA na eletroforese, as quantidades de HbA2 são variáveis e o predomínio é de HbF. b) Beta talassemia menor c) Alfa talassemia F – na alfatalassemia a eletroforese de Hb não mostra aumento de A2 ou de F, e não ocorre HbH. d) Anemia ferropriva V – em anemia ferropriva o RDW está aumentado (>14,5) e o VCM < 80fL. VCM abaixo de 80 = microcitose. Nas talassemias, o RDW costuma estar normal. MEDCEL livro Hematologia Questão 05 ___________________________________ Mulher, 76 anos, com fadiga progressiva aos esforços e adinamia. Apresenta nos exames laboratoriais: Hematócrito (Ht) = 24%; Hemoglobina (Hb) = 6,2 g/dl; Volume Corpuscular Médio (VCM) = 72 mc/mm³; Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) = 25 g/dl; Red Cell Distribution Width (RDW) = 17%; série branca e contagem plaquetária normais. Contagem de reticulócitos corrigida = 1,1%; LDH 3 vezes o valor normal; índice de saturação de transferrina e ferritina normais; BT = 2,7 mg/dl (Bl = 1,4 mg/dl e BD = 0,3 mg/dl). O diagnóstico mais provável é: a) Anemia de doença crônica b) Anemia ferropriva F – pois a ferritina e a saturação deveriam estar reduzidas. c) Anemia sideroblástica O diagnóstico é feito por meio do exame da medula óssea, que mostra sinais de eritropoese ineficaz e deficiência na maturação citoplasmática. d) Talassemia minor F – pq o RDW estaria normal. Adinamia: fraqueza muscular. Hematócrito está baixo (VR 38 a 49%). Hemoglobina baixa (VR 12 a 16g/dL) VCM baixo (VR 80 a 96fL) – microcitose CHCM baixo (VR 32 a 36g/dL) – hipocromia RDW elevado (VR 11 a 14,5%) Questão 06 ___________________________________ Analise as afirmativas quanto à anemia ferropriva e assinale a alternativa incorreta: a) O melhor exame para estimar o ferro total do organismo, particularmente o dos depósitos, é o ferro sérico. F – a ferritina é o indicador mais confiável do status do ferro no organismo, por ser menos sensível às variações distributivas do que o ferro sérico e seus indicadores de transporte. 14 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA b) Os principais sinais e sintomas são palidez, adinamia, cefaleia, tontura, zumbido no ouvido, alterações na visão, dispneia, taquicardia e baixo desempenho no trabalho. c) É uma manifestação tardia e insidiosa da carência do ferro e surge quando as reservas de ferro esgotam-se em virtude do balanço negativo. d) As causas de carência podem ser classificadas: menor ingestão do nutriente, menor absorção intestinal, defeitos do transporte ou metabolismo, aumento das excreções ou das perdas, aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas. Questão 07 ___________________________________ Dentre os exames laboratoriais listados abaixo, qual o primeiro a se alterar em um paciente cuja dieta é pobre em ferro? a) Ferritina b) Concentração de hemoglobina corpuscular média c) Hemoglobina d) Volume corpuscular médio O VCM se altera mais tardiamente – a falta de ferro para formar Hb leva à formação de hemácias com pouco conteúdo (hipocromicas – HCM baixo), que, ao se adaptarem a essa situação, alcançam volumes corpusculares mais baixos (microcitose – VCM baixo). Questão 08 ___________________________________ Mulher, 59 anos, procura atendimento médico com queixa de cansaço e adinamia. Refere que tem se sentido fraca e notou que seus cabelos e unhas estão frágeis e quebradiços. O exame físico revela a paciente descorada, levemente taquicárdica e pressão arterial = 110x60 mmHg. O hemograma revela: Hb = 7,9 g/dL, leucograma normal e plaquetas = 480 mil/mm³. A seguir estão ilustradas fotos dessa paciente. Assinale a alternativa que apresenta os achados laboratoriais adicionais dessa paciente. a) VCM = 72, eritropoetina elevada, ferro baixo, transferrina elevada e ferritina baixa. b) Eritopoetina baixa, reticulócitos baixos, VCM = 72, dosagem de vitamina B12 baixa, ferro baixo e ferritina baixa. c) Reticulocitose, VCM = 72, ferro baixo, transferrina normal, ferritina elevada e proteína C reativa elevada. d) HCM = 23, ácido fólico baixo, vitamina B12 baixa, reticulócitos diminuídos, transferrina alta e ferritina alta. Questão 09 ___________________________________ A anemia ferropriva permanece como uma das deficiências nutricionais mais frequentes e importantes no mundo. O tratamento com ferro deve ser iniciado preferencialmente por via oral e a investigação apropriada de sua causa é obrigatória. Sobre o tratamento da anemia ferropriva, assinale a alternativa incorreta: a) A dose terapêutica de ferro elementar recomendada para o tratamento da anemia ferropriva é de 10 mg a 20 mg/kg/dia, não ultrapassando 100 mg/dia nos adultos. F – o sulfato ferroso na dose de 300mg (60mg de ferro elementar), 3 a 4 vezes ao dia, e deve ser ingerido longe da refeições, para garantir o máximo aproveitamento. b) O ferro é mais bem absorvido no duodeno e no jejuno proximal, onde as proteínas carreadoras do ferro expressam-se mais fortemente. c) Os sais de ferro não devem ser administrados com as refeições, porque os farelos, fitatos (fórmulas infantis, ervilha, feijão e taninos (vinho, chocolate, nozes, canela da dieta se ligam ao ferro e dificultam a sua absorção. d) O ferro é também mais bem absorvido como sal ferroso (Fe++) num ambiente levemente ácido; daí a indicação de tomá-lo com meio copo de suco de laranja. Questão 10 ___________________________________ A absorção do ferro não-heme é influenciada pelo estado nutricional do indivíduo em relação a esse mineral e por alguns compostos alimentares. Dentre as substâncias que afetam negativamente a absorção do ferro não heme, é correto citar: a) O ácido ascórbico O ácido ascórbico, quando ingerido na mesma refeição como ferro não heme, potencializa a absorção. Ele mantém o ferro no estado ferroso e forma o quelato ferro-ascorbato, que é mais solúvel, por isso pronto para ser absorvido. b) O fósforo O Fósforo não interfere a absorção do ferro não heme, pois compete por diferentes sítios de absorção do mineral. c) O cálcio Cálcio e ferro possuem o mesmo mecanismo de transporte e instalação celular. Por isso, a ingestão desses minerais de maneira conjunta, acaba por afetar a absorção de ambos pelo organismo. O ideal é priorizar o consumo de cálcio nas refeições intermediárias e de ferro nas principais refeições. d) O ácido fólico Também conhecida como vitamina B9, o ácido fólico é fundamental para mulheres que estejam tentando engravidar e para grávidas no primeiro trimestre gestacional. A vitamina interage de modo positivo com o ferro, sem causar nenhum tipo de problema na absorção desse mineral. 15 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA AULA: ANEMIAS: Redução da massa de glóbulosvermelhos circulantes: • Diminui hemoglobina (mg/dL ou g/L): transporte de O2 • Diminui hematócrito (HTC) (%): % sangue ocupado por hemácias • Diminui hemácias (milhões/uL ou L) HEMÁCIAS: formato discoide VCM – volume HCM – coloração Variações de tamanho entre as hemácias – RDW anisocitose (diferença muito grande entre as hemácias) ANEMIA: Dentro da hemácia tem a hemoglobina. A hemoglobina é uma molécula formada por 4 globinas. E em cada globina tem um grupamento heme que é onde tem a fixação do ferro. Causas: • Carenciais • Medulares • Hemoglobinopatias • Enzimáticas • Autoimunes • Microangiopáticas 16 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA De onde vem as hemácias? Na fase fetal tem maior produção no saco vitelínico, fígado e baço. A medida que a criança vai crescendo, a produção maior é na medula óssea. Em alguns momentos ainda pode ter essa produção no fígado e baço dependendo da quantidade recrutada. No adulto é na medula óssea, nas epífises dos ossos longos (fêmur e úmero), as vezes no esterno e alguns ossos da face. No inicio de tudo, tem a célula tronco que passa por diferenciação – ou ela é definida em mieloide ou linfoide. Com a formação da mieloide pode ter a serie de eritroblastos ou pode formar monócitos, plaquetas etc. a linhagem linfoide forma linfócitos. Sequência de formação da hemácia: Começa com o pró-eritroblasto (célula bem nucleada, cromatina condensada, citoplasma um pouco menor em relação ao núcleo). A medida que vai passando, vai perdendo a quantidade de núcleo e aumenta o citoplasma. No eritroblasto ortocromático – ainda tem núcleo. A partir do momento que perde o núcleo, passa a chamar reticulócito e tem a presença de RNA. Assim que perde toda a parte de RNA passa a chamar hemácia. É possível encontrar no sangue periférico reticulócitos e hemácias. O restante é encontrado na medula óssea – se essas fazes anteriores são encontradas no sangue periférico quer dizer que tem alteração da eritropoese. Classificação morfológica: Índices hematimétricos: Morfologia à microscopia optica • Microcíticas hipocromicas – VCM baixo, HCM e CHCM baixos • Macrocíticas – VCM alto • Normocíticas normocrômicas – índice hematimétricos normais Classificação fisiopatológica: 1. Falta de produção 2. Excesso de destruição 3. Perdas Importante: contagem de reticulócitos A anemia é devido a perda de hemácia, essa perda pode ser devido a falta de produção, excesso de destruição ou devido a perdas (hemorragias). É importante os reticulócitos que são a células anteriores a hemácia – pode ter um aumento de reticulócito por conta do aumento de destruição ou pode ter menos reticulócitos devido a falta de produção. Usa a contagem de reticulócitos pois eles são encontrados no sangue periférico. 17 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA Reticulócitos Manual: • Contar 1.000 Hc • Reticulócitos relativos: 0,5-2% Hc adultos Automatizada: • Corante fluorescente – ex: laranja de tiazole Sinais e sintomas: Se você não tem hemoglobina, você não tem oxigênio pois a função da hemácia é carregar o oxigênio. Sinais: • Palidez • Icterícia – por conta da alta destruição das hemácias • Úlceras de membros inferiroes • Alteraçoes ungueais • Glossite • Sopro cardíaco • Taquicardia • Esplenomegalia Depende da etiologia da anemia 18 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA ANEMIA FERROPÊNICA: Causas: • Dieta inadequada • Diminuição da absorção – acloridria, cirurgia gástrica, doença celíaca, H. pylori? • Perdas aumentadas: fluxo menstrual excessivo, sangramento gastrintestinal (hemorróidas, salicilatos, úlcera péptica, diverticulose, neoplasia, retocolite ulcerativa, ancilostomíase, divertículo de Meckel), doação de sangue, hemoglobinúria, alterações da hemostasia. • Aumento: infância, gravidez, lactação Diminuição da hemácia, volume e coloração – hipocromica e microcítica. Sintomas/sinais mais específicos: • Pica (gelo = fagofagia, terra = geofagia) – distorção do paladar • Síndrome de plummer-vinson (disfagia, membrana esofágica, glossite atrófica, anemia ferropriva) • Coiloniquia (unhas em colher) • Esclera azul • Glossite • Atrofia de papilas linguais • Alopecia • Síndrome das pernas inquietas Até chegar na anemia, tem dois estágios anteriores – primeiro tem diminuição do estoque de ferro e quando já não tem mais ferro, não tem mais formação de hemácias eficientes (hemácias em alvo). Ocorre primeiro uma perda da ferritina. Tratamento da anemia ferropriva: 1. Identificar as causas de corrigi-las 2. Orientação nutricional: ferro animal (20 a 30%) ferro vegetal (1 a 7%) 3. Calculo déficit corporal de ferro (equação de Ganzoni) 4. Reposição de ferro: Via preferencial: oral 19 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA • Dose diária: 2 a 5 mg/kg/dia (+2 a 3x), Cç: 3- 6mg/Kd/d. • Adulto: 150 a 200 mg/dia (ferro elementar) (÷2 a 3x) • Gestante: 150 a 180mg/dia (ferro elementar). Px 60 mg/d > 20ª sem. Absorção: • Inibida por cerais, chá, leite e medicações que diminuem o pH gástrico • Aumentada por: suco de laranja e de carne Indicar fazer uso em jejum ou ingerir com potencializadores. Tempo: • Até 3 meses após normalizar Hb 5. Avaliar resposta ao tratamento – resposta reticulóticos/Hb Critérios de boa resposta ao tratamento: • Melhora ou desaparecimento dos sintomas • Reticulocitose: 3°-4° dia, pico 5% a 10% +- 10° dia (normal no 10° dia) • Aumento da hemoglobina – de pelo menos 2g/dl após 3 a 4 semanas Não mede pela hemoglobina pq demora um pouco mais para aumentar. Indicações de ferro parenteral: • Intolerância ao ferro oral • Não resposta ao ferro oral (má absorção, alta necessidade) • Incremento < 50% do valor inicial da Hb após 30 dias de sulfato ferroso VO dose de 5mg/Kg/dia de peso o Gastrectomia, gastroplastia o Doença TGI inflamatória ou infecciosa o Hemorragia digestiva recorrente o Perdas muito intensas, mais rápidas do que a reposição oral (ex: telangectasia hemorrágica hereditária, angiodisplasia intestinal) • Resposta terapêutica mais rápida (Ex: grandes cirurgias) • Falta de compliance ao ferro VO Causas de falha ao tratamento: • Continuidade da perda de sangue • Medicação usada inadequadamente • Falta de adesão ao tratamento, dose, duração 20 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA • Doença coexistente interferindo na resposta ao ferro oral (Anemia, doença crônica, IRC) • Diagnóstico incorreto (talassemia, ADC, SMD) • Doença inflamatória ou infecciosa associada (infecção, neoplasia, colagenoses) • Defeito de absorção: D. celíaca, gastrite atrófica auto-imune, H. pylori • Deficiências nutricionais combinadas (vitamina B12, ácido fólico) TALASSEMIAS Nas talassemias, há alteração da hemoglobina. No normal são quatro cadeias de globina, ligadas a quatro grupamentos heme. Pode haver 4 tipos de globina: alfa, beta, gama e delta. Em maior concentração no nosso sangue, existem as HbA que possuem duas cadeias alfa e duas betas. A hemoglobina fetal tem duas alfas e duas deltas. HbA2 tem duas alfas e duas gamas. Na talassemia tem dois tipos – ou uma diminuição ou ausência de alguma cadeia da globina. Na talassemia beta tem ausência ou diminuição da globina de cadeia beta – então diminui HbA e aumenta as outras hemoglobinas (HbA2 aumenta mais que 3%). Na talassemia alfa tem diminuição ou ausência da globina alfa – ou seja, todas as hemoglobinas estarão afetadas. HbH hemoglobina sem globina alfa. A Hemoglobina bart é a da hidropsia fetal – só tem globina gama (fetal) – tem morte do feto. Beta talassemia maior – anemia de cooley: • Hemácias em alvo • Hipocromica • Microcitose • Poiquilocitose,dacriócitos • RW nl. Corpúsculo de Heinz Na beta talassemia maior tem mais expressão – face talacemica (aumento odo maxilar, diminuição do osso nasal, aparência de cabelo arrepiado no raio-x). hemácia em alvo Talassemia minor: • Pode não haver anemia ou ser muito discreta • Pode haver esplenomegalia • Sangue periférico: hipocromia, microcitose, hemácias em alvo, dacriócitos (hemácia em formato de lagrima), pontilhado basofílico. • Contagem de GV aumentada • Estoque de ferro normal ou aumentado • RDW: normal • Proteção contra malária grave por P. falciparum (heterozigoto) Identificada no teste do pezinho Beta-tal minor: • Eletroforese de Hb ou cromatografia líquida – aumento da fração A2 e 50% HbF • VCM < 70. HCM reduzido. Ret pode estar pouco elevado 21 Laís Flauzino| ATIVIDADE INTEGRADORA | 6°P MEDICINA Alfa-tal minor: • métodos moleculares. Sugere HbH Tratamento das beta-talassemias: 1.Ácido folico 2.Zinco – se quelação (para evitar hemocromatose – excesso de ferro na célula) 3.Indicação: 1. Major ou 2. Intermédia com anemia moderada-grave ou expansão óssea A maior sempre trata. 4.Programa de transfusão crônica (hipertransfusão): 1. Objetivo: Hb entre 9-10g/dL (cada 1U=200-250mg de ferro) 2.CH leucorreduzidas (<aloimunização HLA; < RFNH); fenotipadas (C,c, E e, K1)/genotipadas (<aloimunização) 3. reduz hepato-esplenomegalia, retardo crescimento/esqueleto, cardiopatia 4. risco de hepatite B/C/HIV e sobrecarga de ferro Quelação de ferro: Quando? 1. 1000ng/mL após 12-18 meses 2. Ferritina > 1000ng/mL após 12-18 meses 3. 3.FE 10% Oral: deferasirox (Exjade®) 125/250/500mg. Dose:10-20mg/Kg/1x/d 30min antes de comer. SC/IV: deferoxamina (Desferal ®) • SC: 1000-2000mg (20-40 mg/kg/d) em 8-24h ou • IV: 40–50 mg/kg/d em 8-12h por 5-7d. Máx: 60mg/kg/d e 15mg/kg/ h Vitamina C: melhora excreção (disponibilidade) do ferro Esplenectomia: aliviar sintomas abdominais ou aumento das necessidades transfusionais TMO alogênico aparentado HLA compatível: curativo, idade, hepatopatia, sobrecarga de Fe. GVHD pp comorbidade Referencias: -Fundamentos em Hematologia - A. V. Hoffbrand, P. A. H. Moss; tradução e revisão técnica: Renato Failace. – 6. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2013. - Tratado de Fisiologia Médica, Guyton & Hall, Tradução da 13 edição - Elsevier. - https://www.uptodate.com/contents/causes-and- diagnosis-of-iron-deficiency-and-irondeficiency- anemia-in-adults? search=anemia%20ferropriva&source=search_result &selectedTitle=1~150&usage_type=defaul t&display_rank=1 - https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manual_suplementacao_ferro_condutas_gerais.pdf - https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of- thalassemia-adults-and-children? search=talassemia&source=search_result&selectedTi tle=1~150&usage_type=default&display_r ank=1
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