Uveíte Posterior

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Uveítes Posteriores
1. DEFINIÇÃO
As uveítes podem ser definidas como as diversas condições oculares,
caracterizadas pela inflamação da úvea. Tal condição pode ser dividida em três tipos, de
acordo com a localização dos sinais inflamatórios: uveíte posterior, intermediária e anterior;
ainda existe a pan-uveíte, caracterizada pela inflamação generalizada do trato uveal. Em
relação a sua etiologia, pode ser dividida em uveítes originadas de causa infecciosa e não
infecciosa ¹,².
A uveíte posterior, forma mais incomum de uveíte, é caracterizada pelo
acometimento do trato uveal posterior, incluindo as estruturas: coróide, cabeça do nervo
óptico e retina. Tais estruturas podem ser afetadas individualmente ou combinadas ¹,².
2.0 ETIOLOGIAS
Possui etiologias infecciosas variadas, dentre as quais podemos citar: Causas virais,
como: Citomegalovírus, Herpes-Zoster, Herpes Simples, HIV, Rubéola, Sarampo; Causas
bacterianas, como: Tuberculose, Brucelose, Sífilis, Doença de Lyme, Bactérias Gram + e -;
Causas fúngicas: Cândida, Histoplasma, Cryptococcus, Aspergillus; Causas Parasitárias:
Toxoplasma, Toxocara, Cystercus, Onchocerca ¹.
Dentre as etiologias não infecciosas, se destacam: Causas Autoimunes, como:
Doença de Behçet, Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, Lúpus Eritematoso Sistêmico,
Granulomatose de Wegener, Oftalmia Simpática e Vasculite retiniana; Causas Malignas,
dentre as quais: Linfoma intraocular, Melanoma, Leucemia, Metástases; dentre outras
causas possíveis, como Sarcoidose e Retinocoroidopatia Birdshot ¹.
3. DIAGNÓSTICO
Frequentemente, as investigações diagnósticas são negativas e não se encontra
uma clara causa determinada em muitos pacientes. A investigação etiológica deve ser
individualizada, direcionada a partir das características clínicas. Na maioria dos casos, uma
revisão cuidadosa dos sintomas sistêmicos é essencial para detectar quaisquer indícios da
doença subjacente e sugerir o encaminhamento, quando apropriado, a um médico
especialista para avaliação adicional. Muitas associações de uveíte podem se apresentar
com uma ampla gama de características sistêmicas ¹,5 .
Uma avaliação laboratorial selecionada deve ser realizada com base nas
características clínicas da uveíte, no histórico médico do paciente e em uma revisão focada
nos sistemas. O seu objetivo é diagnosticar uma infecção (para a qual uma terapia
antimicrobial pode ser indicada) ou diagnosticar uma doença sistêmica que possa afetar a
saúde do paciente. É importante identificar a causa subjacente para encontrar o tratamento
adequado para as diferentes etiologias e evitar futuras morbidades ¹,5 .
4. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
4.1 Idade
O estabelecimento da etiologia da uveíte posterior deve ser feito com base no
estudo minucioso do caso, com base na morfologia e localização das lesões, na evolução
da doença e nos sinais e sintomas locais e sistêmicos¹. Além disso, deve-se estar atento a
faixa etária dos pacientes, como pode ser visto na tabela abaixo:
Faixa Etária Principais Etiologias
< 3 anos “Síndromes mascaradas”, como retinoblastoma e leucemias. Além de causas
infecciosas, como: Toxoplasmose congênita, toxocaríase e infecções
perinatais (secundárias a sífilis, CMV, HSV)
4 - 15 anos Mais comuns: toxoplasmose e toxocaríase. Mais incomuns: Sífilis,
tuberculose, sarcoidose, síndrome de Behçet, síndrome de
Vogt-Koyanagi-Harada, etc.
16 - 50 anos Sífilis, tuberculose, sarcoidose, toxoplasmose, síndrome de Behçet,
síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, etc.
> 50 anos Sífilis, tuberculose, sarcoidose, linfoma intraocular, toxoplasmose, etc.
4.2 Sinais e sintomas
Quanto à clínica da uveíte posterior, é importante conhecer os principais sintomas
relacionados à condição. Dentre eles, o de maior destaque é a redução da acuidade visual,
haja vista sua alta frequência, especialmente em casos complicados, nos quais há
descolamento de retina ou lesão macular. Em tais pacientes, é importante a investigação de
defeito pupilar aferente, que pode indicar disfunção global de nervo óptico. Ademais, podem
estar presentes hiperemia ocular e oftalmalgia, embora sejam mais comuns na pan-uveíte e
neurite óptica secundária a Esclerose Múltipla, respectivamente. ¹
Em relação aos sinais encontrados na condição, é necessário atentar-se à
lateralidade do quadro, haja vista que a uveíte posterior unilateral direciona o diagnóstico
para certas etiologias, como: toxoplasmose, toxocaríase, infecções bacterianas ou fúngicas.
Dentre os sinais presentes, podemos citar: Hipópio, embora seja mais relacionado a
pan-uveítes do que a uveíte posterior; Glaucoma, geralmente encontrado nos quadros de
toxoplasmose, sarcoidose, sífilis ou síndrome de necrose retiniana aguda causada pelo
HSV; Vitreíte, que está associada à toxoplasmose e infecções bacterianas (vitreíte grave),
distúrbios retinianos e coroidais primários (vitreíte leve e moderada), estando ausente em
algumas condições, como: coroidite serpiginosa e histoplasmose. Além disso, nos casos
cujo trato uveal anterior está acometido, a observação do padrão de lesão pode nortear as
suspeitas diagnósticas: Nas uveítes anteriores de padrão granulomatoso, as causas
geralmente são relacionadas a sífilis, tuberculose, sarcoidose, toxoplasmose e síndrome de
Vogt-Koyanagi-Harada; enquanto as uveítes anteriores de padrão não-granulomatosas
estão associadas a síndrome de Behçet, linfoma intraocular e síndrome da necrose
retiniana aguda.¹
4.3 Evolução da doença
Quanto à apresentação e evolução da doença, a uveíte posterior pode seguir dois
padrões: Lento e insidioso, que é o quadro mais comum; e agudo e súbito, associado a
perda súbita de visão, que geralmente é desencadeado por toxoplasmose, síndrome da
necrose retiniana aguda e infecções bacterianas. Quanto à evolução da doença, a maioria
dos casos, quando tratados adequadamente, é resolvida sem sequelas para os pacientes;
entretanto, há tendência por recidivas e as complicações do quadro podem ser sérias, como
descolamento de retina e desenvolvimento de glaucoma. ¹
4.4 Localização e Morfologia
Em relação a localização das lesões, existem 3 principais sítios, descritos na tabela abaixo.
Retina Principal localização, sendo a toxoplasma o agente etiológico mais comum. A
morfologia da toxoplasmose é instituída por cicatrizes antigas e curadas,
altamente pigmentadas. Frequentemente, tais lesões evoluem com vasculite
retiniana. Os agentes etiológicos retinianos mais comuns, em pacientes
imunossupressos são: CMV e HVZ. O acometimento retiniano em
recém-nascidos gera um padrão de lesão conhecido como Retinopatia “sal e
pimenta”, sendo causado pelos vírus da rubéola e do sarampo.
Coróide Principal localização em doenças granulomatosas, como tuberculose e
sarcoidose, as quais podem ter acometimento coróide focal, multifocal ou
geográfico. A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada e a oftalmia simpática
podem levar a infiltração multifocal ou difusa, enquanto a retinocoroidopatia
birdshot e a histoplasmose levam apenas a acometimento multifocal.
Nervo
Óptico
Ocorre, principalmente, nas etiologias: sífilis, tuberculose, sarcoidose,
toxoplasmose, esclerose múltipla, doença de Lyme e linfoma intraocular. O
acometimento da estrutura está frequentemente associado a descolamento
de retina e estrela macular.
Toxoplasmose ocular
A toxoplasmose é uma parasitose pelo Toxoplasma gondii. Essa doença tem alta
prevalência nos países da América Latina e da África tropical. Transmitida para os humanos
a partir do consumo de alimentos mal cozidos contaminados, contato com fezes de gatos e
pode ser transmitida por via vertical (toxoplasmose congênita).³ A doença ocular é
caracteristicamente uma retinocoroidite e estima-se que afete aproximadamente 2% dos
infectados nos EUA, porém a prevalência de toxoplasmose ocular em pacientes infectados
via vertical varia de 20-80% a depender da região. É a principal causa de uveíte posterior no
Brasil. A lesão se inicia na retina e atinge a coróide. As manifestações mais frequentes são
moscas volantes e redução da acuidade visual, e caso haja lesãona estrutura central da
retina, pode levar a perda completa da visão. Também podem estar presentes dor e
fotofobia. Além da doença aguda, a toxoplasmose ocular também pode ser causada pela
reativação da doença, que tem geralmente acometimento bilateral. A reativação da
toxoplasmose em pacientes imunocompetentes geralmente apresenta tal quadro. A
apresentação comum do toxoplasmose à fundoscopia é a lesão em “farol de neblina”. O
tratamento padrão é o trimetroprim-sulfametoxazol (160 mg de TMP/800 mg de SMX), 2
vezes ao dia, por no mínimo, 6 semanas.4
Imagem 1: Padrão em farol de neblina da toxoplasmose adquirida. Fonte: Sudharshan
S, Ganesh SK, Biswas J. Current approach in the diagnosis and management of
posterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2010;58(1):29-43.
Imagem 2: Lesão cicatricial em retina por toxoplasmose. Fonte: Garweg JG, Petersen
E. Toxoplasmosis: Ocular disease. In: Mitty J, ed. UpToDate. Waltham, Mass.
UpToDate, 2021.
Toxocaríase ocular -
A toxocaríase ocular tem como agentes etiológicos a Toxocara Cati ou Toxocara Canis,
parasitas intestinais felino e canino, respectivamente. Tais microrganismos também são
responsáveis pela condição conhecida como larva migrans visceral, que dificilmente leva a
repercussões oculares; por sua vez, a larva migrans ocular não costuma gerar
manifestações sistêmicas. Sua apresentação clínica é peculiar, devido a costumeira
unilateralidade dos sinais e sintomas. A fisiopatologia da condição se dá pela resposta
inflamatória à morte das larvas, que conduz a sintomatologia, composta por hiperemia
ocular, leucocoria e visão embaçada. O tratamento geralmente envolve injeções sistêmicas
ou perioculares de corticosteróides quando há evidência de inflamação significativa.
Paradoxalmente, o tratamento anti-helmíntico não é indicado para o tratamento a este
parasita, visto que alimentaria a fisiopatologia da doença ¹.
Histoplasmose
A histoplasmose, endêmica nos EUA, é um dos possíveis diagnósticos diferenciais em
quadros de uveíte posterior. Sua apresentação, geralmente, é relacionada a coroidites, com
manchas em “saca-bocado” no fundo de olho posterior ou periférico. Ademais, atrofia
peripapilar e hiperpigmentação estão frequentemente associadas ao quadro. A evolução
das máculas e manchas pode conduzir a neovascularização subretiniana, levando paciente
a redução da acuidade visual e possível hemorragia retiniana. Tal complicação deve ser
sempre investigada e tratada com corticosteróides, fotocoagulação a laser de argônio ou a
combinação de ambos. ¹
HIV
A uveíte posterior é comum em pacientes soropositivos, principalmente naqueles em
estágios avançados da doença, com contagem de Linfócitos TCD4 inferior a 100
células/mm². Dentre as infecções oportunistas, a de maior destaque é o Citomegalovírus
(CMV), responsável por até 40% das uveítes em pacientes imunossuprimidos. Em casos
refratários ao tratamento antiviral, com presença de retinite atípica e coroidite, devem ser
consideradas outros agentes etiológicos, como toxoplasma gondii, treponema pallidum,
mycobacterium tuberculosis e causas neoplásicas, como linfoma intraocular.
5. TRATAMENTO
O tratamento da uveíte não infecciosa pode ser conceituado como terapia local (incluindo
corticosteroides tópicos e injeções ou implantes regionais), terapia sistêmica (incluindo
corticosteroides orais, terapia com drogas imunossupressoras e produtos biológicos) ou
uma combinação das duas abordagens. Em geral, o sítio anatômico primário da inflamação
determina a abordagem inicial da terapia. Pacientes com uveítes posteriores são tratados
geralmente com medicamentos sistêmicos ¹,5 .
Os corticosteroides sistêmicos são usados para tratar inflamação grave e/ou inflamação nas
partes mais posteriores do olho. Assim como para o tratamento de doenças reumatológicas,
a abordagem inicial é prednisona 1 mg/kg/dia, até um máximo de 60 mg/dia. Caso haja
resposta terapêutica, a dose de prednisona começa a ser reduzida após 2-4 semanas. A
terapia visa à supressão total da inflamação com uma dose de prednisona ≤ 7,5 mg/dia,
uma posologia relativamente bem tolerada com baixo risco de efeitos colaterais sistêmicos
ao longo dos anos ¹,².
Outros agentes imunomoduladores são sugeridos em pacientes com inflamação ativa que
interfere nas atividades da vida diária e que tenham ou uveíte refratária ou efeitos efeitos
adversos relacionados a medicamentos de glicocorticóides sistêmicos ou necessidade
persistente de uma dose de prednisona maior que 10 mg/dia ou equivalente ¹,².
O tratamento das uveítes infecciosas é feito sob medida para o organismo infeccioso
específico e pode incluir medicação regional e/ou sistêmica ¹,².
5. REFERÊNCIAS
1. RIORDAN-EVA, Paul; WHITCHER, John P. Oftalmologia geral de Vaughan & Asbury.
17. ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.
2. Burkholder, Bryn M., and Douglas A. Jabs. "Uveitis for the non-ophthalmologist." bmj
372 (2021).
3. Centers for Disease Control and Prevention. Parasites - Toxoplasmosis (Toxoplasma
infection). https://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/disease.html. Acessado em
04/06/21
4. Garweg JG, Petersen E. Toxoplasmosis: Ocular disease. In: Mitty J, ed. UpToDate.
Waltham, Mass. UpToDate, 2021.
5. Sudharshan S, Ganesh SK, Biswas J. Current approach in the diagnosis and
management of posterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2010;58(1):29-43.