APG 19 - LAÇOS DE SANGUE

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Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
APG 19 – “LAÇOS DE SANGUE.” 
Abertura: 09/04/2021 
Devolutiva: 16/04/2021.
Objetivos: 
1. REVER A CASCATA DE COAGULAÇÃO. 
-> homostasia primária; homostasia 
secundária; fibrinólise; função da cascacata 
de coagulação, como ela ocorre; fatores 
inibitórios da cascata de coagulação. 
2. ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA DA HEMOFILIA 
A E B. 
etiologia; diferenciar as causas da hemofilia 
A, hemofilia B e doença de Von Willebrand 
(VWD); fisiopatologia; manifestações 
clínicas. 
 
HEMOSTASIA: 
Hemostasia, que não deve ser confundida com o termo muito 
parecido homeostasia, é a sequência de respostas que 
interrompe o sangramento. Quando vasos sanguíneos são 
danificados ou rompidos, a resposta homostática precisa ser 
rápida, restrita à região da lesão e cuidadosamente controlada 
para ser eficiente. Três mecanismos reduzem a perda 
sanguínea: 
(1) ESPASMO VASCULAR; 
(2) FORMAÇÃO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO 
(3) COAGULAÇÃO DO SANGUE. 
Quando bem-sucedida, a hemostasia impede a hemorragia, a 
perda de grande quantidade de sangue pelos vasos. Os 
mecanismos hemostáticos impedem a hemorragia pelos vasos 
sanguíneos menos calibrosos, mas hemorragia extensa, pelos 
vasos de grande calibre, necessita geralmente de intervenção 
médica. 
 
ESPASMO VASCULAR: 
QUANDO AS ARTÉRIAS OU AS ARTERÍOLAS SÃO DANIFICADAS, 
O MÚSCULO LISO, DISPOSTO DE FORMA CIRCULAR EM SUAS 
PAREDES, CONTRAI-SE IMEDIATAMENTE, UMA REAÇÃO 
CHAMADA DE ESPASMO VASCULAR. O espasmo reduz a perda 
de sangue por vários minutos até horas, durante os quais os 
outros mecanismos hemostáticos entram em ação. 
Provavelmente, o espasmo é provocado por lesão ao próprio 
músculo liso, pelas substâncias liberadas pelas plaquetas 
ativadas e por reflexos desencadeados pelos receptores para a 
dor. 
 
 
 
 
FORMAÇÃO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO: 
Considerando seu tamanho pequeno, as plaquetas 
armazenam uma variedade impressionante de substâncias 
químicas. No interior de muitas vesículas encontram-se fatores 
de coagulação, ADP, ATP, Ca:+ e serotonina. Além disso, estão 
presentes também enzimas que produzem tromboxano A2, 
uma prostaglandina; fator estabilizador da fibrina, que ajuda a 
fortalecer um coágulo sanguíneo; lisossomos; algumas 
mitocôndrias; sistemas de membranas que captam e 
armazenam cálcio e fornecem canais para liberação dos 
conteúdos dos grânulos e glicogênio. No interior das plaquetas 
também está o fator de crescimento derivado das plaquetas 
(PDGF, em inglês, platelet-derived growthfactor), um 
hormônio que provoca a proliferação de células endoteliais 
vasculares, fibras musculares lisas vasculares e fibroblastos, 
para ajudar a reparar as paredes danificadas dos vasos 
sanguíneos. 
A formação do tampão plaquetário ocorre da seguinte forma: 
1. O Inicialmente, as plaquetas fazem contato e se fixam 
às partes do vaso sanguíneo danificado, como as fibras 
colágenas do tecido conjuntivo subjacente às células 
endoteliais danificadas. Esse processo é conhecido 
como adesão plaquetária. 
2. Como resultado da adesão, as plaquetas tomam-se 
ativadas e suas características se alteram 
radicalmente. As plaquetas emitem muitas projeções 
que lhes permitem entrar em contato e interagir com 
outras plaquetas e começar a liberar o conteúdo de 
suas vesículas. Esta fase é chamada de reação de 
liberação plaquetária. 
3. ADP e o tromboxano A2 liberados têm uma função 
importante na ativação das plaquetas próximas. A 
serotonina e o tromboxano A2 atuam como 
vasoconstritores, provocando e mantendo a contração 
do músculo liso vascular, o que reduz o fluxo de sangue 
pelo vaso danificado. 
4. A liberação de ADP faz com que outras plaquetas na 
área fiquem grudentas, e a viscosidade das plaquetas 
recém-recrutadas e ativadas faz com que essas 
plaquetas se prendam às plaquetas originalmente 
ativadas. Essa agregação de plaquetas é conhecida 
como agregação plaquetária. 
5. Finalmente, o acúmulo e a adesão de grande número 
de plaquetas formam a massa conhecida como tampão 
plaquetário. Um tampão plaquetário é muito eficiente 
na prevenção da perda sanguínea por um vaso de 
pequeno calibre. 
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Embora, inicialmente, o tampão plaquetário seja frouxo, 
toma-se muito firme quando reforçado por filamentos de 
fibrina formados durante a coagulação (segunda imagem 
subsequente). Um tampão plaquetário consegue interromper 
completamente a perda de sangue se o orifício no vaso 
sanguíneo não for muito grande. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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COAGULAÇÃO DO SANGUE: 
 
Normalmente, o sangue permanece em sua forma líquida, 
contanto que fique no interior de seus vasos. No entanto, se 
for retirado do corpo, toma-se espesso e forma um gel. 
Finalmente, o gel se separa do líquido. O líquido, de cor palha, 
chamado de soro, é, simplesmente, o plasma menos as 
proteínas de coagulação. O gel é chamado de coágulo, que 
consiste em uma malha de proteínas insolúveis, chamada de 
FIBRINA, na qual os elementos figurados do sangue ficam 
retidos. 
O processo de formação do gel, chamado de coagulação, é uma 
série de reações químicas que culminam na formação dos 
filamentos de fibrina. SE O SANGUE COAGULA COM MUITA 
FACILIDADE, O RESULTADO É A TROMBOSE — coagulação em 
um vaso sanguíneo intacto. Se o sangue levar muito tempo 
para coagular, o resultado pode ser uma hemorragia. 
A coagulação depende de várias substâncias conhecidas como 
fatores de coagulação. Estes fatores incluem íons cálcio (Ca:~), 
diversas enzimas inativas, sintetizadas pelos hepatócitos 
(células hepáticas) e liberadas na corrente sanguínea, e várias 
moléculas associadas às plaquetas ou liberadas pelos tecidos 
danificados. Muitos fatores de coagulação são identificados 
por numerais romanos, que indicam a ordem de sua 
descoberta (não necessariamente a ordem de sua participação 
no processo da coagulação). 
A coagulação é uma cascata complexa de reações enzimáticas, 
na qual cada fator de coagulação ativa muitas moléculas do 
fator seguinte, em uma sequência fixa. Finalmente, forma-se 
uma grande quantidade de produto (a proteína insolúvel, 
fibrina). A coagulação é dividida em três etapas. 
➔ Duas vias, chamadas de via extrínseca e via intrínseca, 
levam à formação de protrombinase. Uma vez formada a 
protrombinase, as etapas participantes nas duas etapas 
seguintes da coagulação são as mesmas para as vias 
extrínseca e intrínseca, e, em conjunto, essas duas etapas 
são referidas como a via comum. 
➔ A protrombinase converte protrombina (uma proteína 
plasmática produzida pelo fígado) na enzima trombina. 
➔ A trombina converte fibrinogênio solúvel (outra proteína 
plasmática produzida pelo fígado) em fibrina insolúvel. A 
fibrina forma os filamentos do coágulo. 
 
 
 
 
 
 
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A VIA EXTRÍNCICA: 
 
A via extrínseca da coagulação do sangue tem menos estágios 
do que a via intrínseca, e ocorre rapidamente - em questão de 
segundos, se o trauma for grave. É assim denominada porque 
uma proteína tecidual, chamada de fator tecidual (FT), também 
conhecida como tromboplastina, vaza para o sangue, a 
partir de células de fora (extrínsecas aos) dos vasos sanguíneos, 
e inicia a formação da protrombinase. O FT é mistura complexade lipoproteínas e fosfolipídios, liberada pelas superfícies das 
células danificadas. Na presença de Ca2+, o FT começa uma 
sequência de reações que, por fim, ativam o fator de coagulação 
X. Uma vez ativado, o fator X se combina com o fator V, na 
presença de Ca2+, para formar a enzima ativa protrombinase, 
completando a via extrínseca. 
 
A VIA INTRÍCICA: 
 
A via intrínseca da coagulação do sangue é mais complexa do 
que a via extrínseca, e ocorre mais lentamente, exigindo, em 
geral, vários minutos. A via intrínseca é assim denominada 
porque seus ativadores estão em contato direto com o sangue 
ou contidos no próprio (intrínsecos ao) sangue; não é 
necessário lesão tecidual externa. Se as células endoteliais 
tornam-se ásperas ou danificadas, o sangue entra em contato 
com fibras colágenas no tecido conjuntivo em torno do 
endotélio do vaso sanguíneo. Além disso, trauma às células 
endoteliais produz danos às plaquetas, resultando na 
liberação de fosfolipídios pelas plaquetas. O contato com as 
fibras colágenas (ou com as paredes de vidro do tubo coletor 
de sangue) ativa o fator de coagulação XII, que começa uma 
sequência de reações que, por fim, ativam o fator de 
coagulação X. Os fosfolipídios plaquetários e o Ca2 ' também 
participam da ativação do fator X. Uma vez ativado, o fator X 
se combina ao fator V para formar a enzima ativa 
protrombinase (assim como ocorre na via extrínseca), 
completando a via intrínseca. 
 
A VIA COMUM: 
 
A formação da protrombinase assinala o início da via comum. 
Na segunda etapa da coagulação normal, a protrombinase e o 
Ca2+ catalisam a conversão da protrombina em trombina. No 
terceiro estágio, a trombina, na presença de Ca2+, converte o 
fibrinogênio, que é solúvel, em filamentos frouxos de fibrina, 
que são insolúveis. A trombina também ativa o fator XIII (fator 
estabilizador da fibrina), que fortalece e estabiliza os 
filamentos de fibrina no coágulo resistente. O plasma contém 
certa quantidade de fator XIII, que também é liberado pelas 
plaquetas retidas no coágulo. 
A trombina exerce dois efeitos de retroalimentação positiva 
(feedback positivo). Na primeira alça de retroalimentação 
positiva (feedback positivo), que depende do fator V, a 
trombina acelera a formação da protrombinase. 
A protrombinase, por sua vez, acelera a produção de mais 
trombina, e assim por diante. Na segunda alça de 
retroalimentação positiva (feedback positivo), a trombina 
ativa as plaquetas, o que reforça sua agregação e a liberação 
dos fosfolipídios plaquetários. 
 
A RETRAÇÃO DO COÁGULO: 
Uma vez formado, o coágulo tampa a área rompida do vaso 
sanguíneo e, assim, interrompe a perda de sangue. A retração 
do coágulo é a consolidação ou o retesamento do coágulo de 
fibrina. Os filamentos de fibrina presos às superfícies 
danificadas do vaso sanguíneo gradualmente se contraem, 
conforme as plaquetas os tracionam. À medida que o coágulo 
se retrai, puxa as bordas do vaso danificado, fechando-as e 
diminuindo o risco de dano adicional. Durante a retração, um 
pouco de soro escapa por entre os filamentos de fibrina, mas 
os elementos figurados do sangue não escapam. A retração 
normal depende do número adequado de plaquetas no 
coágulo, que liberam o fator XIII e outros fatores, 
consequentemente fortalecendo e estabilizando o coágulo. O 
reparo permanente do vaso sanguíneo pode, então, ocorrer. 
Com o passar do tempo, os fibroblastos formam um tecido 
conjuntivo na área rompida, e novas células endoteliais 
recompõem o revestimento vascular. 
 
FUNÇÃO DA VITAMINA K NA COAGULAÇÃO: 
 
A coagulação normal depende de quantidades adequadas de 
vitamina K no corpo. Embora a vitamina K não participe da 
verdadeira formação dos coágulos, é necessária para a síntese 
de quatro fatores de coagulação. A vitamina K, normalmente 
produzida pelas bactérias que habitam o intestino grosso, é 
uma vitamina lipossolúvel absorvida pelo revestimento do 
intestino e pelo sangue, desde que a absorção de lipídios 
esteja normal. Pessoas portadoras de distúrbios que 
diminuem a absorção de lipídios (por exemplo, liberação 
inadequada de bile no intestino delgado) experimentam, 
muitas vezes, sangramento descontrolado como consequência 
da deficiência de vitamina K. 
 
 
 
 
 
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MECANISMOS DE CONTROLE HEMOSTÁTICO: 
Muitas vezes por dia, pequenos coágulos começam a se 
formar, com frequência, em locais de asperezas mínimas ou em 
uma placa aterosclerótica em desenvolvimento, no interior de 
um vaso sanguíneo. Como a coagulação do sangue depende de 
amplificação e de ciclos de retroalimentação positiva (feedback 
positivo), um coágulo tem tendência a crescer, criando o 
potencial para comprometer o fluxo sanguíneo pelos vasos 
intactos. O sistema fibrinolítico dissolve pequenos coágulos 
inapropriados; também dissolve coágulos em local danificado, 
após a lesão ser reparada. A DISSOLUÇÃO DE UM 
COÁGULO É CHAMADA DE FIBRINÓLISE. Quando 
um coágulo se forma, uma enzima plasmática inativa, 
conhecida como PLASMINOGÊNIO, é incorporada ao coágulo. 
Tanto os tecidos corporais como o sangue contêm substâncias 
que ativam o plasminogênio em plasmina (fibrinolisina), uma 
enzima plasmática ativa. Entre essas substâncias incluem-se a 
trombina, o fator XII ativado e o ativador de plasminogênio do 
tecido (t-PA, em inglês, tissue plasminogen activator), que é 
sintetizado pelas células endoteliais da maioria dos tecidos e 
liberado no sangue. Uma vez formada, a plasmina dissolve o 
coágulo, digerindo os filamentos de fibrina e inativando 
substâncias como o fibrinogênio, a protrombina e os fatores V 
e XII. Embora a trombina exerça um efeito de retroalimentação 
positiva (feedback positivo) na coagulação sanguínea, a 
formação do coágulo, normalmente, permanece restrita ao 
local da lesão. Um coágulo não se estende, além do local do 
ferimento, para a circulação geral, em parte, porque a fibrina 
atrai a trombina para o interior do coágulo. Outra razão para a 
formação localizada do coágulo é que, em consequência da 
dispersão de alguns dos fatores de coagulação pelo sangue, suas 
concentrações não são suficientemente altas para produzir 
coagulação disseminada. Diversos outros mecanismos também 
atuam para controlar a coagulação do sangue. Por exemplo, as 
células endoteliais e os leucócitos produzem uma 
prostaglandina, chamada de prostaciclina, que se opõe às 
ações do tromboxano A2. A prostaciclina é um potente inibidor 
da adesão plaquetária e de sua liberação. Além disso, 
substâncias que retardam, suprimem ou impedem a 
coagulação, chamadas de anticoagulantes, estão presentes no 
sangue. Essas incluem a antitrombina, que bloqueia a ação de 
diversos fatores, incluindo os fatores XII, X e II (protrombina). A 
heparina, um anticoagulante produzido pelos mastócitos e 
basófilos, se combina com a antitrombina e aumenta sua 
eficiência no bloqueio da trombina. Outro 
anticoagulante, a proteína C ativada 
(APC), inativa os dois principais 
fatores de coagulação não bloqueados 
pela antitrombina e intensifica a 
atividade dos ativadores de 
plasminogênio. Bebês que não têm a 
capacidade de produzir APC, em 
consequência de uma mutação genética, 
normalmente morrem de coágulos 
sanguíneos na infância. 
 
 
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR: 
Apesar dos mecanismos anticoagulantes e fibrinolíticos, 
ocasionalmente são formados coágulos sanguíneos no sistema 
circulatório. Esses coágulos podem ser desencadeados por 
asperezas nas superfícies endoteliais de um vaso sanguíneo, 
resultantes de aterosclerose, trauma ou infecção. Estas 
condições induzem a adesão de plaquetas. Os 
coágulos intravasculares também podem formar-se quando o 
sangue flui muito lentamente (estase), permitindo que os 
fatores de coagulação se acumulem localmente, emconcentrações suficientemente altas para iniciar a coagulação. 
A coagulação em um vaso sanguíneo intacto (em geral, veia) é 
chamada de trombose. O próprio coágulo é chamado de 
trombo, podendo dissolver-se espontaneamente. Caso 
permaneça intacto, no entanto, o trombo pode ser deslocado, 
sendo levado pelo sangue. Um coágulo de sangue, bolha de ar, 
gordura de ossos fraturados ou pedaço de fragmento, 
transportado pela corrente sanguínea, é chamado de êmbolo. 
Um êmbolo que se solta da parede arterial pode alojar-se em 
uma artéria abaixo, com menor diâmetro, bloqueando o fluxo 
de sangue para um órgão vital. Quando um êmbolo se aloja nos 
pulmões, a condição resultante é chamada de embolia 
pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA DA HEMOFILIA A E B. 
etiologia; diferenciar as causas da hemofilia A, 
hemofilia B e doença de Von Willebrand (VWD); 
fisiopatologia; manifestações clínicas. 
 
 
 
A HEMOFILIA É UMA DOENÇA HEMORRÁGICA HEREDITÁRIA 
LIGADA AO CROMOSSOMO X, CARACTERIZADA PELA 
DEFICIÊNCIA OU ANORMALIDADE DA ATIVIDADE 
COAGULANTE DO FATOR VIII (HEMOFILIA A) OU DO FATOR IX 
(HEMOFILIA B). A prevalência estimada da hemofilia é de 
aproximadamente um caso em cada 5.000 a 10.000 
nascimentos do sexo masculino para a hemofilia A, e de um 
caso em cada 30.000 a 40.000 nascimentos do sexo masculino 
para a hemofilia B. A hemofilia A é mais comum que a 
hemofilia B e representa cerca de 80% dos casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HEREDITARIEDADE DA HEMOFILIA: 
As hemofilias são transmitidas quase que exclusivamente a 
indivíduos do sexo masculino por mães portadoras da mutação 
(cerca de 70% dos casos). Porém, em cerca de 30% dos casos, 
a doença origina-se a partir de uma mutação de novo, 
fenômeno que pode ocorrer na mãe ou no feto. Os casos 
decorrentes de mutações de novo são chamados de 
esporádicos, podendo tratar-se de pacientes isolados (um 
único caso presente), ou a ocorrência apenas entre irmãos, ou 
seja, ausente em gerações pregressas. Filhas de homem com 
hemofilia serão portadoras obrigatórias. Apesar de muito rara, 
a hemofilia pode ocorrer em mulher, em decorrência da união 
de homem com hemofilia e mulher portadora. Mais 
comumente, mulheres portadoras podem apresentar baixos 
níveis de fator VIII ou fator IX, evento este relacionado à 
inativação do cromossomo X “normal”, isto é, aquele que não 
carreia a mutação associada à hemofilia, processo conhecido 
como lionização. 
 
 
 
POR FISIOPATOLOGIA DE PORTH 
 
A doença de von Willebrand e a hemofilia (tipos A e B) são as 
duas doenças hemorrágicas hereditárias mais comuns. 
• A doença de von Willebrand é considerada a 
coagulopatia hereditária mais frequente e afeta 
cerca de 1 a 2% da população. 
• A hemofilia A (deficiência do fator VIII) afeta 1 em cada 
5.000 nascidos vivos do sexo masculino. 
• A hemofilia B (deficiência do fator IX) ocorre em 
aproximadamente 1 em cada 20.000 pessoas, 
representando 15% de todos os casos de hemofilia. É 
genética e clinicamente semelhante à hemofilia A. 
A doença de von Willebrand e a hemofilia A são provocadas 
por defeitos que envolvem o complexo fator VIIIFvW. O FvW, 
que é sintetizado pelo endotélio e por megacariócitos, é 
necessário para a adesão das plaquetas à matriz subendotelial 
do vaso sanguíneo. 
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Salmos 23. 
Também funciona como carreador do fator VIII, e é importante 
para a estabilidade do fator VIII na corrente sanguínea, 
evitando sua proteólise. A proteína coagulante do fator VIII, a 
parte funcional, é produzida pelo fígado e pelas células 
endoteliais. Assim, o fator VIII e o FvW, embora sintetizados 
separadamente, se unem e circulam no plasma como uma 
unidade que serve para promover a coagulação e a adesão 
plaquetária à parede vascular. 
 
➔ DOENÇA DE VON WILLEBRAND: 
É uma doença hemorrágica hereditária relativamente comum, 
caracterizada por uma deficiência ou um defeito no FvW. Já 
foram descritas umas 20 variantes da doença de von 
Willebrand. Essas variantes podem ser agrupadas em duas 
categorias: tipos 1 e 3, que estão associados à diminuição dos 
níveis de FvW, e tipo 2, caracterizada por defeitos no FvW. 
 
➔ CLASSIFICAÇÃO 
➔ O tipo 1 é uma doença autossômica dominante, 
responsável por cerca de 70% dos casos e é relativamente 
leve. 
• O tipo 2, que também é uma doença autossômica 
dominante, é responsável por aproximadamente 25% 
dos casos e está relacionado com sangramentos entre 
leves e moderados. 
• O tipo 3, que é uma doença autossômica recessiva 
relativamente rara, está associado a níveis 
extremamente baixos de FvW funcional e 
correspondentes manifestações clínicas graves. 
Pessoas com a doença de von Willebrand têm um defeito 
composto envolvendo a função plaquetária e a cascata de 
coagulação. 
 
➔ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DOENÇA DE 
VON WILLEBRAND: 
As manifestações clínicas incluem sangramento espontâneo do 
nariz, boca, sistema digestório, fluxo menstrual excessivo e 
tempo de sangramento prolongado quando há contagem 
normal de plaquetas. 
➔ Na maioria dos casos (tipos 1 e 2), os sintomas são leves e 
não requerem tratamento, e muitas pessoas com o 
transtorno são diagnosticadas quando precisam passar por 
uma cirurgia ou cuja extração dentária resulta em 
sangramento prolongado. 
➔ Em situações graves (p. ex., tipo 3), a ocorrência 
potencialmente fatal de hemorragia gastrintestinal e 
hemorragia nas articulações pode ser semelhante à 
observada em casos de hemofilia. O sangramento 
associado à doença de von Willebrand geralmente é leve, 
e rotineiramente nenhum tratamento é administrado 
além de evitar o uso de ácido acetilsalicílico. 
 
➔ HEMOFILIA A: 
É uma doença recessiva ligada ao cromossomo X, QUE AFETA 
PRINCIPALMENTE O SEXO MASCULINO. Embora seja uma 
doença hereditária, não existe histórico familiar da doença em 
aproximadamente 30% dos novos casos diagnosticados, o que 
sugere que tenha surgido como uma nova mutação no gene do 
fator VIII. 
➔ Cerca de 90% das pessoas com hemofilia produzem 
quantidades insuficientes do fator, e 10% produzem 
uma forma defeituosa. 
➔ Na prática, a porcentagem de atividade de fator VIII 
normal depende do defeito genético e determina a 
gravidade da hemofilia ( 6 a 30% nos casos de 
hemofilia leve, 2 a 5% na hemofilia moderada e 1% ou 
menos nas formas graves da doença). 
➔ Nas formas leves ou moderadas da doença, 
geralmente não ocorre sangramento a menos que haja 
uma lesão ou traumatismo local, como um 
procedimento cirúrgico ou odontológico. 
➔ Os casos leves da doença podem não ser detectados na 
infância. 
➔ Em casos graves de hemofilia A, os episódios de 
sangramento geralmente se dão na infância (p. ex., 
pode ser observado no momento da circuncisão) e são 
espontâneos e graves, ocorrendo várias vezes ao mês. 
 
➔ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Caracteristicamente, o sangramento acomete tecidos moles, 
sistema digestório e articulações do quadril, joelho, cotovelo e 
tornozelo. A hemorragia articular espontânea, em geral, 
manifesta-se quando a criança começa a andar. Muitas vezes, 
uma articulação específica é suscetível a hemorragias 
repetidas. O sangramento provoca a inflamação da sinóvia, 
com dor aguda e tumefação. Sem tratamento adequado, o 
sangramento e a inflamação crônica causam fibrose articular e 
contraturas, resultando em deficiência grave. 
 
➔ TRATAMENTO: 
A prevenção de traumatismos é muito importante para pessoas 
com hemofilia. Deve ser evitado o uso de ácido acetilsalicílico 
e outros anti-inflamatórios não esteroidesque afetam a 
função plaquetária. A terapia de reposição com fator VIII para 
administração domiciliar reduziu os danos típicos que ocorrem 
no sistema musculoesquelético. O tratamento deve ser 
iniciado quando ocorre hemorragia ou como profilaxia. Nos 
casos de episódios repetidos de sangramento, o uso de 
produtos recombinantes e bombas de infusão contínua pode 
viabilizar a prevenção, para que não seja necessário o 
tratamento da hemorragia. O desenvolvimento de anticorpos 
inibidores do fator VIII recombinante ainda é uma das principais 
complicações do tratamento. 
A clonagem do gene do fator VIII e a evolução nos sistemas de 
entrega de genes representam a esperança de que a hemofilia 
A possa ser curada por substituição de genes. A detecção de 
portadores e o diagnóstico pré-natal já podem ser realizados 
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Salmos 23. 
pela análise de estudos de mutação genética direta ou de 
vínculo com o DNA. A amniocentese ou biopsia de vilo corial 
prénatal é utilizada para prever complicações e determinar o 
tipo de tratamento. 
Eventualmente, poderá ser usado em pacientes selecionados 
para adição de genes. 
 
➔ DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS: 
Os fatores de coagulação V, VII, IX, X, XI e XII, a protrombina e 
o fibrinogênio são sintetizados no fígado. Nos casos de doença 
hepática, a síntese desses fatores de coagulação é reduzida, o 
que pode resultar em hemorragia. Dos fatores de coagulação 
sintetizados pelo fígado, os fatores II, VII, IX e X e a 
protrombina requerem vitamina K para sua atividade normal. 
Na deficiência de vitamina K, o fígado produz o fator de 
coagulação, mas em uma forma inativa. A vitamina K é uma 
vitamina lipossolúvel que está sempre sendo sintetizada pelas 
bactérias intestinais. Isto significa que uma deficiência de 
vitamina K provavelmente não ocorre, a menos que a síntese 
intestinal seja interrompida ou exista um comprometimento na 
absorção da vitamina. A deficiência de vitamina K pode ocorrer 
no recém-nascido, antes que seja estabelecida a flora intestinal . 
Também pode ocorrer como resultado de um tratamento com 
antibióticos de largo espectro, que destroem a flora intestinal. 
Como a vitamina K é uma vitamina lipossolúvel, sua absorção 
requer sais biliares. A deficiência de vitamina K pode resultar 
de deficiência na absorção de gordura causada pelo fígado ou 
por um distúrbio na vesícula biliar. 
 
HEMORRAGIA ASSOCIADA A DOENÇAS 
VASCULARES 
 
A hemorragia decorrente de complicações vasculares é muitas 
vezes chamada de púrpura não trombocitopênica. Esses 
distúrbios podem ocorrer por fraqueza na estrutura vascular 
ou por causa de danos aos vasos pela existência de um 
processo inflamatório ou resposta imune. Na maioria das 
vezes, a condição se caracteriza pela facilidade do surgimento 
de hematomas e do aparecimento espontâneo de petéquias e 
púrpura na pele e mucosas. Em pessoas com doença 
hemorrágica causada por defeitos vasculares, são normais a 
contagem de plaquetas e os resultados de outros testes para 
os fatores de coagulação. 
Entre os distúrbios vasculares que causam hemorragia 
destacam-se telangiectasia hemorrágica, uma doença 
autossômica dominante rara caracterizada por capilares e 
arteríolas dilatados com paredes finas; deficiência de vitamina 
C (escorbuto), resultando na síntese deficiente de colágeno e 
falha na união adequada das células endoteliais, o que torna 
frágil a parede vascular; doença de Cushing, que causa perda 
de massa proteica e de tecido de suporte vascular pelo excesso 
de cortisol; e púrpura senil (hematomas em pessoas idosas), 
causada pelo comprometimento na síntese de colágeno que 
ocorre com o processo de envelhecimento. Também há 
defeitos vasculares no curso de CID ou como resultado de micro-
trombos e tratamento com corticosteroides. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 
A APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS HEMOFILIAS A E B É 
SEMELHANTE, CARACTERIZADA POR SANGRAMENTOS INTRA-
ARTICULARES (HEMARTROSES), HEMORRAGIAS MUSCULARES 
OU EM OUTROS TECIDOS OU CAVIDADES. As hemartroses 
afetam mais frequentemente as articulações do joelho, 
tornozelo, cotovelo, ombro e coxofemoral. 
Os episódios hemorrágicos podem surgir espontaneamente ou 
após traumas e variam de acordo com a atividade residual 
coagulante do fator VIII ou fator IX, que determina a 
classificação da gravidade da hemofilia. 
 
Os tipos de sangramentos e suas respectivas frequências na 
hemofilia estão descritos na Tabela 2 
 
 
Os sinais e sintomas que habitualmente surgem numa pessoa 
com hemofilia dependem do grau de gravidade da doença e 
não do tipo de hemofilia em questão. 
Em casos de hemofilia ligeira ou moderada os sinais e 
sintomas podem ser mais tardios. Por exemplo, quando a 
criança começa a caminhar ou a correr ou apenas quando 
existe um ferimento grave. 
Quando se trata de hemofilia grave, regra geral, os 
sintomas surgem precocemente, espontaneamente, 
mesmo antes da criança se começar a movimentar 
sozinha. 
 
 
 
A que sinais devo estar atento? 
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
Quando a hemofilia não está diagnosticada existem alguns 
sinais e sintomas que devem sempre ser avaliados pelo médico. 
Não deve desvalorizar estes sinais e sintomas mesmo que não 
tenha casos conhecidos de hemofilia na família. 
• Presença frequente de nódoas negras durante a 
infância 
• Perda de sangue excessiva quando comparado com a 
gravidade do ferimento. Isto é, um ferimento 
pequeno provoca uma hemorragia grave que demora 
demasiado tempo a parar 
• Perdas de sangue espontâneas (sem causa aparente) 
nas articulações, por exemplo nos joelhos, músculos 
ou noutros tecidos, que provocam dor e dificuldade 
de movimentação 
• Perdas de sangue frequentes e excessivas em regiões 
como nariz e boca (mucosas) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
 
 
RESUMINHO: 
Os distúrbios hemorrágicos ou o comprometimento do 
processo de coagulação do sangue podem ser resultado de 
defeitos de qualquer um dos fatores que contribuem para a 
hemostasia: plaquetas, fatores de coagulação ou integridade 
vascular. O número de plaquetas em circulação pode se 
apresentar reduzido (trombocitopenia) devido a produção 
reduzida na medula óssea, excesso de represamento no baço 
ou por destruição imunológica. 
O COMPROMETIMENTO DA FUNÇÃO PLAQUETÁRIA 
(TROMBOCITOPATIA) É CAUSADO POR DOENÇAS 
HEREDITÁRIAS (DOENÇA DE VON WILLEBRAND) OU RESULTA 
DO USO DE MEDICAMENTOS OU DE PROCESSOS 
PATOLÓGICOS. 
A disfunção da coagulação sanguínea pode resultar em 
deficiências de um ou mais dos fatores de coagulação 
conhecidos. As deficiências podem surgir por causa de 
distúrbios adquiridos (doença hepática ou deficiência de 
vitamina K) ou doenças hereditárias (hemofilia A ou doença de 
von Willebrand). 
Também podem acontecer sangramentos por fraqueza 
estrutural da vasculatura, que resulta em comprometimento 
da síntese de componentes da parede vascular (deficiência de 
vitamina C; níveis excessivos de cortisol, como na doença de 
Cushing; ou pelo processo de envelhecimento), danos 
causados por mecanismos genéticos (telangiectasia 
hemorrágica) ou micro-trombos. 
 
 
RESUMO E RECOMENDAÇÕES 
➔ Hemofilia A (deficiência de fator VIII [fator 8]) e hemofilia 
B (deficiência de fator IX [fator 9]) são distúrbios 
hemorrágicos hereditários com transmissão recessiva 
ligada ao X. A gravidade depende muito do nível de 
atividade do fator residual, com doença grave definida 
como 5 por cento.• Pacientes com hemofilia grave apresentam 
sangramento espontâneo e sangramento em resposta 
a pequenos traumas que são desproporcionais ao grau 
de lesão, que pode começar já no nascimento. 
• O sangramento tardio após o trauma é comum; pode 
ser maciço ou persistir como secreção contínua por dias 
ou semanas. 
• Em contraste, a hemofilia leve só pode se tornar 
aparente quando há um desafio hemostático 
significativo, como trauma ou cirurgia. 
➔ A maioria dos bebês com hemofilia grave apresenta entre o 
primeiro ano e um ano e meio de vida com fácil hematoma, 
hemartrose, sangramento devido a lesão oral ou após um 
procedimento invasivo. 
➔ O sangramento com risco de vida pode ocorrer no parto, 
com trauma ou espontaneamente. Aproximadamente 3 a 5 
por cento dos bebês com hemofilia grave desenvolvem 
hemorragia subgaleal ou intracerebral no período perinatal. 
➔ Quando a criança começa a andar, o sangramento articular 
e outros sangramentos musculoesqueléticos, frênulos e 
lesões orais e hematomas na testa se tornam mais 
comuns. 
➔ Os locais comuns de sangramento incluem articulações e 
tecidos moles, mucosa oral e hemorragia intracraniana 
(HIC). 
➔ ICH é relativamente raro em comparação com outros sites, 
mas é um dos eventos mais perigosos e com risco de vida. 
Hemartrose (isto é, hemorragia em uma articulação) é o 
local mais comum de sangramento em pacientes 
ambulatoriais. 
➔ As complicações tardias do sangramento incluem sequelas 
neurológicas de hemorragia intracraniana e destruição da 
articulação por hemartroses repetitivas (isto é, artropatia 
hemofílica). As complicações da infusão de fator incluem o 
potencial de infecção, que diminuiu drasticamente desde 
meados da década de 1980 e é extremamente baixo, e o 
desenvolvimento de anticorpos inibidores para o fator 
infundido. 
Carlos Caique Araujo Mendes 
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Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
➔ As portadoras do sexo feminino são heterozigotas para o 
defeito genético (ou seja, têm um alelo normal e um alelo 
anormal) e espera-se que tenham aproximadamente 50% 
da produção normal de fator, o que geralmente é 
suficiente para prevenir o sangramento clínico. No 
entanto, alguns portadores de hemofilia apresentam 
sintomas semelhantes aos do sexo masculino com hemofilia 
leve. 
➔ Os portadores de hemofilia em potencial devem ser 
testados por meio de testes genéticos. Se o status de 
portador for confirmado, a medição dos níveis de fator é 
apropriada para orientar o tratamento durante desafios 
hemostáticos. 
➔ A avaliação diagnóstica começa com uma revisão completa 
da história pessoal de sangramento e da família do 
paciente; no entanto, aproximadamente um terço dos 
pacientes com hemofilia tem uma história familiar 
negativa, geralmente devido a uma mutação de novo. Os 
testes laboratoriais incluem testes de triagem de 
hemostasia, níveis de atividade dos fatores e / ou testes 
genéticos (também chamados de testes moleculares). 
➔ Os critérios de diagnóstico para hemofilia incluem a 
confirmação de um nível de atividade do fator abaixo de 
40 por cento do normal (abaixo de 0,40 unidades 
internacionais [IU] / mL) ou uma mutação do gene da 
hemofilia. Um antígeno de fator de von Willebrand normal 
(VWF: Ag) também deve ser documentado em pacientes 
com níveis reduzidos de atividade do fator VIII, para 
eliminar a possibilidade de doença de von Willebrand 
(VWD). 
➔ Mulheres portadoras que engravidam devem ser 
submetidas à avaliação do sexo fetal usando um método 
não invasivo, como ultrassom, porque crianças do sexo 
masculino são potencialmente afetadas. Os níveis de fator 
materno devem ser determinados antes de procedimentos 
invasivos, incluindo anestesia neuroaxial. Os riscos 
maternos e fetais de parto vaginal versus cesáreo devem 
ser discutidos. Geralmente, o teste de confirmação para 
diagnosticar ou excluir hemofilia em uma criança do sexo 
masculino é realizado no nascimento, no sangue do cordão 
umbilical. A circuncisão deve ser adiada até que o 
diagnóstico seja confirmado ou excluído. 
➔ O diagnóstico diferencial de hemofilia inclui outros 
distúrbios hemorrágicos hereditários (por exemplo, VWD, 
distúrbios plaquetários, deficiências de outros fatores) e 
inibidores do fator de coagulação adquiridos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1. PRINCÍPIOS DE ANATOMIA E FISIOLOGIA 
DE TORTORA; 
2. FISIOPATOLOGIA DE PORTH; 
3. UNIDOS PELA HEMOFILIA 
(site/associação); 
4. MANUAL DE HEMOFILIA. MINISTÉRIO DA 
SAÚDE DO BRASIL. 2015; 
5. GENÉTICA DA HEMOFILIA A E B DE 
KEITH HOOTS ET AL. 2021; 
6. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E 
DIAGNÓSTICO DE HEMOFILIA DE KEITH 
HOOTS ET AL. 2019.