Caracterização da Tuberculose no Mundo e no Brasil

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Tutoria 01
1- Caracterizar a tuberculose
a) Epidemio (Veronesi)
-OMS estima que 1/3 da humanidade seja infectada pelo M. Tuberculosis;
-Com mais de 9 milhões de casos e 1 milhão e 500 mil morto por ano;
-Em 60-70 com a conquista da quimioterapia imaginava-se o efetivo controle da doença, porém a doença aumentou devido suas relações com a pandemia de HIV, miséria, rebaixadores da imunidade, migração, baixo investimento no setor da saúde pública ...
-A tuberculose atingiu os animais antes de alcançar os humanos, pela variante Mycobacterium bovis (se infectando pela ingestão de carne ou leite contaminados, ou via aerógena) com uma virulência atenuada, acaba firmando-se como parasitas da espécie humana.
-Disseminada pelo colonialismo e expansão comercial...explode como grande peste branca europeia. Sendo a migração o principal fator de disseminação da peste.
-Pessoas que tinham contato com animais e conviveram com o M. bovis ou variantes acabavam por adquirir grau de imunidade que os protegiam das formas primárias e formas mais graves.
-Aglomerados humanos com a subnutrição seria uma condição para que vingasse a variante humana da micobactéria 
MUNDIAL
-Tuberculose permanece como maior causa de morbimortalidade entre as doenças infectocontagiosas no mundo
-1993 OMS declara a TB como uma emergência global (desastre da saúde pública)
-2011 OMS milhões são infectados a cada ano, 9 milhões de doentes e mortalidade de 1,5 milhões/ano, atingindo mais de 1/3 da humanidade pelo bacilo.
-21% dos infectados de países avançados e 79% de países em desenvolvimento e pobres
-Em países desenvolvidos 80% tem acima de 50 anos e 75% abaixo 
-Países em desenvolvimento 80% tem 15 e 59 anos (faixa de maior produtividade)
-2013 previsto 9 milhões de novos casos- 5% em países avançados e 95% em desenvolvimento
-Número de óbitos 2.960.000-98,7% países pobres; 40.000-1,3% países ricos
-Sendo a TB Reemergente em países ricos e Permanecente nos pobres
-Nova classificação: 
Países com escassos recursos e extrema situação de pobreza, com 65% dos casos
Países com recursos médios, com 30% dos casos (Brasil)
Países com recursos amplos e desenvolvidos, com 5% dos casos.
BRASIL
-Ñ havia TB antes da chegada dos portugueses...atraídos pelo clima tropical considerados saudáveis para a cura do mal.
-Os dados mostram que do final do século passado e meados do atual, mostrou tendência para queda na mortalidade, porém sempre esteve elevada.
-Somente a entrada da quimioterapia e seu amplo uso, a mortalidade apresentou queda acentuada indo de 250/100.000 na década de 40 e de 85/1000.000 em 50, para 4,2/100.000 em 80 e 3,8/100.000 em 90 e início da atual.
-Atinge as faixas etária que se encontram na plenitude da capacidade produtiva e alcança os setores de mais baixa renda da população (32 milhões de brasileiros vivem na situação de pobreza absoluta- região nordeste com 76% de miseráveis).
-Desnutrição crônica resultado da economia, fluxo migratório das áreas rurais para urbana criando cinturões de miséria nas capitais e centros urbanos, favorecendo inúmeras doenças infectocontagiosas.
-Notificação de TB é obrigatória
-80, notificações de 90 mil casos novos/ano, com queda de 2 a 4%/ano nos demais anos.
-2013, 71 mil casos notificados, 4,6 mil mortes (2,4/100.000 habitantes)
-Brasil ocupa 160 lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de TB no mundo 
-OMS estima em 30% (subnotificação ou ausência de diagnóstico)
-Em 17 anos a TB apresentou queda de 38,7% na incidência e 33,6% na mortalidade.
-8 estados apresentam incidências acima da média nacional (RJ E AM >; GO,DF<)
-Formas Pulmonares 85% (52,8% positivas à baciloscopia e 32,2% sem confirmação-formas negativas e as que ñ realizaram a baciloscopia).
-Formas Extrapulmonares 15% (pleurais e ganglionares + encontradas, seguida pela geniturinária, ósseas e oculares.
-Forma de Meningoencefalite TB de 5% e Miliar 6%.
-Maior concentração de casos entre 20 e 49 anos, com incidência nos grupos acima de 20 anos.
-Houve declínio na faixa etária de 0 a 4 anos relacionada a cobertura da BCG.
-A menor redução foi na faixa acima de 60 anos, reativação endógena tenha um papel determinante.
-Houve uma diminuição dos casos de coinfecção TB-HIV/aids, pela boa qualidade do programa nacional de controle do HIV/aids.
-Mortalidade- é relativamente alta em nosso meio, porem não houve aumento da taxa de mortalidade, devido as qualidades dos programas de controle da TB e do HIV/aids.
-Sucesso no tratamento é abaixo de 80%
Controle da TB
-70, Programa Nacional de Controle da TB (PNCT)
-Principal ação é a procura de casos e quimioterapia efetiva 
-Para a busca de casos é utilizado exame direto de escarro ou teste rápido (para pacientes sintomáticos, tosse e expectoração há 3 semanas ou mais e os que tiveram contato com pacientes tuberculosos.
-Para acompanhamento mensal da evolução do paciente é utilizado a baciloscopia também.
-Cultura de escarro deve ser utilizada para aqueles com suspeita clínica e radiológica e que apresentem baciloscopia negativa, formas extrapulmonares e investigação de resistência bacteriana.
-RX é muito utilizado, indicado para negativos à baciloscopia, acompanhantes de TB e extrapulmonares.
-Prova tuberculínea (derivado proteico purificado (PPD) Rt23, via intradérmica, método complementar ao diagnóstico.
-Tratamento é padronizado
b) Etiologia (Veronesi)
-Doença infecciosa de evolução crônica que compromete principalmente os pulmões, agente etiológico Mycobacterium tuberculosis, descoberto por Robert Koch em 1882.
- M. tuberculosis é constituído por bacilos retos ou curvos com dimensões entre 0,2 e 0,6 u por 1 e 10 u, imóveis e não formadores de esporos ou cápsula.
Apresentam um tempo de geração longo, 3h para as rápidas, e 18h para de crescimento lento e serem resistentes à descoloração por álcool e ácido (método de Ziehl-Neelsen, alto teor de lipídeos presentes na cápsula-60%)
Seu metabolismo é voltado para construção da cápsula que protege dos agentes químicos...cresce lentamente.
Aeróbio, duplica sua população em 18 a 48h, dependendo da maior oferta de oxigênio, do pH do meio e acesso a nutrientes.
Presença de O2 favorece sua multiplicação e a ligação do pulmão com o meio externo facilita sua transmissão
Destruído facilmente por agentes físicos (calor, raios UV, luz do sol e radiações ionizantes)
-M. tuberculosis é considerado um protótipo do Mtuberculosis complex, bovis, microti, africanum e o canetti...fenotípicos e geneticamente similares, com presença nos genomas do fragmento IS6110. (evoluindo por mutação do M. bovis).
-Ñ se apresenta livre na natureza, dependendo do parasitismo
-Transmitido principalmente pela via aérea (facilitada pela aglomeração)
-Baixa morbidade devido seu crescimento lento, gerando uma doença de curso lento e crônico em indivíduos com baixa imunidade, com destaque para subnutrição.
-Pode existir um ciclo bacilar anaeróbio em população latente. Nenhuma toxina foi isolada em razão pela qual ñ consegue romper a barreira epitelial íntegra, infectando o interior do hospedeiro às suas próprias custas.
Transmissão
-séc. XVI Francastoro de Verona, reconheceu que a doença era transmitida por via aérea, sendo um agente vivo eliminado pelos doentes.
-1865 Villemin demonstra em experimento a transmissão da TB, provocando doença em animais de laboratório...obtendo lesões pulmonares ativas.
-1882 descoberta do bacilo por Koch.
-1949 e 1954, foram realizados modelos humanos, avaliando a transmissão para animais de pacientes eliminadores de bacilos no escarro.
-Partículas maiores tendem a se depositar no chão misturando com a poeira; partículas menores 2 e 10 micras levitam no ar igual aos gazes.
-Partículas menores com 1 ou 2 bacilos viáveis, alcançam os alvéolos, onde os germes se implantam.
-Outras com grumos de bacilos, depositam-se no trajeto da árvore brônquica e são eliminadas pelo sistema mucociliar, digeridas e eliminadas pelo sistema digestivo.
-Maior transmissibilidade do foco se relaciona à doença pulmonar, presença de cavidades, formas reativação,maior carga de bacilos no escarro.
-Tempo de exposição para infecção entre 100 e 200h, variando no tempo de convivência (mora junto com um infectado)
-Contágio depende de:
Proximidade, aglomerados, condições precárias de moradia, baixa idade, idosos, portadores de doenças ou em condições imunossupressoras e tuberculinio-negativos.
-TTO interfere no contágio, a transmissão de pacientes reduz acentuadamente nas 2 primeiras semanas de tto, se da pelo fato de serem eliminados pelo escarro tanto os bacilos como os medicamentos. Outra explicação seria a queda na carga bacilífera para 5% já no 2o dia e cerca de 0,5% após o 12o de terapia.
-Com a descoberta precoce dos bacilíferos, e a introdução do tto, além de curar, irá reduzir o tempo de transmissão que quebra a cadeia epidemiológica da doença.
-Para transmissão ser bem sucedida necessita:
Eliminador de bacilos ou foco competente; Contato capaz de ser infectado; ambiente; e tipo de relacionamento entre o foco e o contato
c) Fisiopatologia (Robbins)
A patogenia da tuberculose em uma pessoa imunocompetente não exposta previamente depende do desenvolvimento de imunidade antimicobacteriana mediada por células, a qual confere resistência às bactérias e também resulta no desenvolvimento de hipersensibilidade aos antígenos micobacterianos. As manifestações patológicas da tuberculose, como os granulomas caseosos e a cavitação, são o resultado da hipersensibilidade que se desenvolve em conjunto com a resposta imune protetora do hospedeiro. Devido às células efetoras que medeiam a proteção imune também mediarem a hipersensibilidade e a destruição tecidual, o aparecimento de hipersensibilidade também sinaliza a aquisição de imunidade ao organismo. Um resumo da patogenia da tuberculose é demonstrado na Figura 8-27. 
Os macrófagos são as células primárias infectadas por M. tuberculosis. Precocemente na infecção, o bacilo da tuberculose se multiplica essencialmente de forma incontrolada, enquanto tardiamente na infecção, a resposta celular estimula os macrófagos a conter a proliferação da bactéria. 
· M. tuberculosis penetra em macrófagos por endocitose mediada por diversos receptores dos macrófagos: receptores manose se ligam à lipoarabinomanana, um glicolipídio na parede celular bacteriana, e receptores do complementos (já discutidos) se ligam a micobactérias opsonizadas. 
· Uma vez dentro do macrófago, os organismos M. tuberculosis se replicam no interior de fagossomos através do bloqueio da fusão do fagossomo e lisossomo. O M. tuberculosis bloqueia a formação do fagolisossomo através da inibição de sinais de Ca2 e do recrutamento e montagem de proteínas que medeiam a fusão fagossomo-lisossomo. Portanto, durante o estágio inicial da tuberculose primária (<3 semanas) em um indivíduo não sensibilizado, as bactérias se proliferam nos macrófagos alveolares pulmonares e nos espaços aéreos, resultando em bacteremia e semeadura de múltiplos locais. Apesar da bacteremia, a maioria das pessoas nesse estágio é assintomática ou possui uma doença branda semelhante à gripe. 
· A maquiagem genética do hospedeiro pode influenciar o curso da doença. Em algumas pessoas com polimorfismos no gene NRAMP1, a doença pode progredir devido à ausência de uma resposta imune eficaz. A NRAMP1 é uma proteína transmembrana encontrada nos endossomos e lisossomos que bombeiam cátions divalentes (p. ex., Fe2) para fora do lisossomo. A NRAMP1 pode inibir o cresci- mento microbiano através da limitação da disponibilidade de íons necessários para a bactéria.
· Cerca de 3 semanas após a infecção, uma resposta T-auxiliar 1 (TH1) é montada, a qual ativa macrófagos para se tornarem bactericidas. A resposta é iniciada por antígenos micobacterianos que penetram em linfonodos de drenagem e são revelados para células T. A diferenciação das células TH1 depende de IL-12, a qual é produzida por células apresentadoras de antígenos que encontraram a micobactéria. O M. tuberculosis produz diversas moléculas que são ligantes para TLR2, e a estimulação de TLR2 por estes ligantes promove a produção de IL-12 por células dendríticas.

· Células TH1 maduras, tanto nos linfonodos quanto nos pulmões, produzem IFN-γ. O IFN-γ é o mediador crítico que permite que os macrófagos contenham a infecção por M. tuberculosis. O IFN-γ estimula a formação do fagolisossomo nos macrófagos infectados, expondo as bactérias a um ambiente ácido inóspito. O IFN-γ também estimula a expressão de óxido nítrico sintetase induzível, a qual produz óxido nítrico, capaz de destruir diversos constituintes micobacterianos, da parede celular ao DNA. 
· Além de estimular os macrófagos a destruir a micobactéria, a resposta TH1 orquestra a formação de granulomas e necrose caseosa. Os macrófagos ativados pelo IFN-γ se diferenciam em “histiócitos epitelioides” que caracterizam a resposta granulomatosa, e podem se fusionar para formar células gigantes. Em muitas pessoas essa resposta estaciona a infecção antes de uma distruição tecidual ou doença significativa. Em outras pessoas, a infecção progride devido a idade avançada ou imunossupressão, e a resposta imune contínua resulta em destruição tecidual devido a caseação e cavitação. Macrófagos ativados também secretam TNF, o qual promove o recrutamento de mais monócitos. A importância do TNF é ressaltada pelo fato de que pacientes com artrite reumatoide que são tratados com antagonistas de TNF possuem um risco aumentado de reativação da tuberculose. 
· Além da resposta TH1, as células T-NK que reconhecem antígenos lipídicos micobacterianos ligados ao CD1 em células apresentadoras de antígenos, ou células T que expressam um receptor γδ de células T, também produzem IFN-γ. Entretanto, está claro que as células TH1 possuem um papel central nesse processo, já que defeitos em qual- quer um dos passos na geração de uma resposta TH1 resultam na ausência de resistência e progressão da doença. 
Em resumo, a imunidade ao M. tuberculosis é primariamente mediada pelas células TH1, as quais estimulam os macrófagos a destruir as bactérias. Essa resposta imune, embora largamente eficaz, ocorre à custa da hipersensibilidade e acompanha a destruição tecidual. A reativação da infecção ou reexposição aos bacilos em um hospedeiro previamente sensibilizado resulta em uma rápida mobilização de uma reação defensiva, mas também em elevação da necrose tecidual. Assim como a hipersensibilidade e a resistência estão correlacionadas, da mesma forma a perda de hipersensibilidade (indicada pela negatividade à tuberculina em um indivíduo previamente positivo para tuberculina) pode ser um sinal ameaçador de que a resistência ao organismo esvaiu-se. 
d) Manifestações clínicas
Sendo a tuberculose uma doença de evolução crônica ou subaguda, os sintomas tendem a ser indolentes e de intensidade crescente, podendo apresentar períodos de remissão e relativo bem-estar. Assim, em aproximadamente 66% dos pa- cientes, a demora para a procura por assistência médica chega a até três meses.
 SINTOMAS RESPIRATÓRIOS 
Tosse 
Na tuberculose pulmonar, a tosse está presente em praticamente todos os pacientes. Resulta do estímulo causado pelo processo inflamatório alveolar ou pelo comprometimento granulomatoso das vias aéreas. No início, é seca, podendo tornar-se produtiva com expectoração mucosa ou purulenta, geralmente em pequena quantidade, e, às vezes, com sangue. É menos observada na forma pleural da doença. Vale lembrar que a tosse tende a ser ignorada ou minimizada pelos fumantes, circunstância em que a pesquisa de modificações na característica habitual desse sintoma é de grande valor para a suspeita de doença pulmonar. A recomendação programática para rastreamento da doença na comunidade é a de realização de exame baciloscópico em pessoas que apresentam tosse produtiva e persistente por três ou mais semanas. 
Hemoptise 
O volume do sangramento é variável, podendo manifestar-se tanto como estrias misturadas ao escarro (hemoptoicos), ou como hemoptise maciça, felizmente rara. As hemoptises volumosas aparecem, geralmente, na presença de cavidadesdecorrentes da existência dos aneurismas de Rasmussen, terminações livres de artérias dentro desses espaços. É possível haver sangramento, mesmo em pequenas lesões, durante a formação das cavidades, quando a hemoptise poderá ser a primeira manifestação da doença, “hemoptise do alerta ou do latido”, como era denominada pelos antigos tisiologistas. 
Dispneia 
Em virtude da destruição global do parênquima pelo processo inflamatório da tuberculose, envolvendo alvéolos e vasos, não há grandes alterações na relação ventilação-perfusão, exceto nas atelectasias, nas grandes cavidades e nas lesões com grande componente inflamatório agudo. Dessa forma, a dispneia é um sintoma pouco comum, aparecendo, sobretudo, nas lesões avançadas como consequência à restrição causada pelo padrão fibrótico da doença, ou pela presença de derrame pleural ou pneumotórax. Na forma miliar, a dispneia é frequente em função do comprometimento intersticial difuso, com consequente hipoxemia. Padrão obstrutivo pode ser observado quando há doença das vias aéreas ou pela hiperresponsividade brônquica que parece acompanhar a tuberculose e suas sequelas. 
Dor torácica 
Surge quando há comprometimento da pleura. Como o processo patológico da tuberculose tem início no alvéolo, em situação muito próxima da superfície pleural, este sintoma é precoce e relativamente frequente. Em geral, de pequena intensidade, desaparece com o tratamento eficaz. 
Rouquidão 
Ocorre nas formas da doença com comprometimento de laringe, frequentemente associada à forma pulmonar, quase sempre despercebida e pouco relatada. Nas demais de contágio familiar, social ou profissional, bem como das circunstâncias em que se dá esse contágio, é imprescindível para a história de qualquer doente. 
O conhecimento sobre doenças imunodepressoras, stress, etilismo, desnutrição e uso de drogas que diminuem a capacidade de defesa orgânica é fundamental para a avaliação do risco de adoecimento. 
e) Diagnóstico
EXAME FÍSICO 
Os sinais físicos na tuberculose são proporcionais à extensão do processo, ao tempo de duração da doença e à sua forma de apresentação. Dessa maneira, quanto maior a duração da doença, mais serão evidentes os sinais de consumpção, como emagrecimento e palidez. 
Quanto aos sinais específicos, a extensão e a forma da doença no parênquima pulmonar serão os determinantes dos achados. Estertores na região das lesões, geralmente apicais e posteriores, sibilos e roncos no comprometimento brônquico, propedêutica de condensação nas formas de pneumonia caseosa, diminuição do murmúrio e da broncofonia quando o derrame pleural está presente, além do clássico sopro anfórico nas cavidades, formam o elenco de achados mais comuns. Hepatoesplenomegalia pode ocorrer nas formas disseminadas. 
Alguns achados podem representar formas de hipersensibilidade a componentes do bacilo. Essas lesões não contêm o M. tuberculosis e são representadas principalmente pelo eritema nodoso, ceratoconjuntivite flictenular, polisserosite e eritema endurado. Essas formas normalmente acompanham a primoinfecção tuberculosa, embora possam aparecer asso- ciadas à doença ativa ou de modo independente, às vezes com caráter recidivante. 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL 
A radiologia contribui de maneira fundamental para o diagnóstico de qualquer pneumopatia. Na tuberculose, a radiografia de tórax constitui-se no melhor preditor da doença. 
Apresenta alto nível de sensibilidade para o diagnóstico, embora possua baixa especificidade frente à grande variedade de diagnósticos diferenciais possíveis. Um alto grau de suspeita clínica e familiaridade com as várias manifestações radiológicas da doença permitem um diagnóstico precoce e pronto início da terapia apropriada, reduzindo a morbidade. Outro importante papel da radiografia torácica está em diferenciar as formas de tuberculose de apresentação típica e atípica e no estudo da extensão das lesões pulmonares. 
Já há algum tempo sabe-se que a eficácia do método radiográfico depende mais da habilidade do observador para detectar as alterações e interpretá-las corretamente e menos do tamanho do filme. Embora as tentativas de se estabelecer uma classificação radiológica aceita universalmente tenham fracassado, as principais manifestações radiológicas da tuberculose podem ser divididas entre as fases primária e pós-primária. 
Tuberculose primária 
Mais comumente encontrada na criança, pode se apresentar como: 1) opacidade parenquimatosa; 2) linfonodomegalia; 3) derrame pleural; 4) atelectasia; e 5) doença miliar. Caracteriza-se por consolidação, com mais frequência, nos lobos inferiores ou até mesmo atelectasia segmentar ou lobar. Costuma ser homogênea e, por vezes, contém broncogramas aéreos no seu interior, podendo ser confundida com pneumonia bacteriana. Pode ser acompanhada por linfonodomegalia mediastinal ou hilar e derrame pleural ocasional, embora essas manifestações possam ocorrer também de maneira isolada. O derrame pleural foi descrito em até 63% das formas primárias, sendo mais comum o seu aparecimento no adolescente e no adulto jovem e relativamente ausente nas crianças. A linfonodomegalia mediastinal pode ser encontrada em até 96% das vezes e é menos comum nos adultos. A forma miliar é a mais rara, geralmente acometendo crianças abaixo dos 2 anos de idade. 
Nos adultos, esses padrões radiológicos superpõem-se com as apresentações da doença pós-primária, dificultando, na maioria das vezes, a distinção entre as duas formas. 
A cavidade pode assomar na criança com a forma primária da doença, mas em frequência menor do que na doença pós-primária. Em adultos com tuberculose primária, a cavidade é relatada em até 29% das vezes. 
Em dois terços dos casos, a lesão parenquimatosa resolve-se sem sequelas radiológicas. No terço restante, uma cicatriz calcificada, conhecida como foco de Ghon, pode ser encontrada. Quando acompanhada por linfonodo hilar calcificado, forma o chamado complexo de Ranke. Focos pulmonares secundários calcificados e apicais são denominados focos de Simon. 
Tuberculose pós-primária 
Nesta forma também conhecida como reativação, o quadro radiológico tem as seguintes apresentações: 1) opacidade parenquimatosa e cavidade; 2) doença de via aérea; 3) doença pleural; e 4) tuberculoma. Em nosso meio, um estudo demonstrou que o infiltrado pulmonar constitui-se na manifestação radiográfica mais frequente da tuberculose pulmonar. A cavidade é de raro aparecimento de modo isolado, geralmente associado às lesões do tipo infiltrado do parênquima pulmonar. O derrame pleural, nódulo isolado de pulmão, linfonodomegalia mediastinal e padrão miliar são manifestações menos comuns. 
As manifestações típicas radiológicas da reativação da tuberculose são as opacidades heterogêneas localizadas nos segmentos superiores e posteriores dos pulmões, com tendência à cavitação. Estas lesões típicas, como relatam os antigos tisiologistas, se organizam de forma piramidal com ápice apontado para a região hilar: “lesões que olham para o hilo”. A presença de linfonodomegalia é rara, assim como as formas miliares e pleurais, que costumam ser menos frequentes do que na forma primária da doença. 
Lesões cavitárias surgem como resultado da drenagem brônquica de material caseoso proveniente de necrose do parênquima pulmonar. Em geral, são múltiplas e o tamanho pode variar de poucos milímetros a vários centímetros de diâmetro. Tipicamente, aparecem dentro de áreas de consolidação. De início, as paredes são espessas e irregulares e, com a cura, elas podem, de modo progressivo, afinar e tornarem- -se áreas enfisematosas. 
A presença de cavidade contribui para o diagnóstico e implica, geralmente, em alta carga bacilar e alta infecciosidade. Quando há cavidade maior do que 2 cm de diâmetro, o rendimento da baciloscopia aumenta para até 80%. Em nosso meio, existe correlação entre a baciloscopia positiva e a presença de lesões cavitárias à radiografia torácica. 
A tuberculose miliar pós-primária é uma forma generalizada que costuma apresentar-se na velhice ou emindivíduos debilitados, com alta taxa de mortalidade. A disseminação pode ocorrer não somente de origem pulmonar, mas também de focos sistêmicos reativados. Estudo radiológico em fases iniciais, ou seja, até seis semanas após a disseminação, pode não sugerir o diagnóstico, mesmo após o início dos sintomas. O infiltrado micronodular difuso de padrão miliar típico muitas vezes só está evidente quando fases avançadas da doença são alcançadas. 
O termo “tuberculoma” refere-se à lesão parenquimatosa tuberculosa arredondada, focal e que costuma ter entre 1 e 3 cm de diâmetro. Contém ou não cálcio e pode representar doença primária ou reativada. Resulta da obliteração da cavidade secundária à obstrução do seu brônquio de drenagem, ou pode ser uma área residual de caseificação, que persiste após o desaparecimento da doença primária. É uma lesão potencialmente perigosa, pois pode conter bacilos viáveis no seu interior por longos intervalos e que podem resultar na disseminação da doença. 
Derrame pleural é descrito com mais frequência na tuberculose primária, mas ocorre em até 19,0% dos doentes com a forma pós-primária, normalmente em adultos abaixo dos 40 anos. Embora possam atingir grandes volumes, os derrames geralmente são pequenos e associados à doença parenquimatosa; na terça parte dos casos, pode aparecer como única manifestação da doença. 
Linfonodomegalias mediastinais são manifestações raras de tuberculose pós-primária (5 a 6%), estando normalmente associadas com doença parenquimatosa extensa e lesão cavitária. A tuberculose foi referida como a quinta maior causa de linfonodopatia mediastinal, com predominância desse tipo de comprometimento na faixa etária abaixo dos 35 anos de idade. Refere-se uma predileção por indivíduos não brancos, mas alguns discordam quanto a isso. Não existem parâmetros intrínsecos seguros que possam ser usados para diferençar a tuberculose de outras causas de linfonodomegalias, tais como linfoma, tumor metastático, infecção fúngica ou sarcoidose. 
Avaliação incorreta de atividade é uma das causas mais comuns de erro de diagnóstico em doentes com tuberculose. Doença ativa não pode ser afirmada exclusivamente por meio de radiografia de tórax, apesar de o achado de cavidade ser fortemente sugestivo da doença. Somente a bacteriologia pode proporcionar o diagnóstico final. 
Contudo, a antiguidade de uma lesão só poderia ser calculada quando se conta com provas radiológicas anteriores. Existem relatos de doentes que apresentaram culturas positivas para Mycobacterium tuberculosis, apesar da presença de calcificação ou da “cura radiográfica”. A Associação Americana de Tuberculose recomenda que o melhor indicador para a inatividade da doença seria a estabilidade radiológica no mínimo durante seis meses, com repetidas culturas negativas de escarro. Fora desses parâmetros, deve-se relatar o caso como radiologicamente “estável” em vez de “inativo” ou “curado”. 
É possível, embora extremamente rara, em pacientes imunocompetentes, a existência de tuberculose pulmonar confirmada bacteriologicamente com radiologia de tórax normal. Nessa circunstância, deve-se investigar a possibilidade de tuberculose endobrônquica. 
Antes da era antibiótica, recomendava-se a repetição seriada da radiografia torácica na população assintomática, particularmente a abreugrafia, para a detecção de novos casos ou de recaída após a cura. Acreditava-se que, desse modo, doença ativa poderia ser detectada precocemente. Mais tarde, demonstrou-se que o estudo abreugráfico em massa foi de baixo rendimento diagnóstico e alto custo financeiro e que os sintomas seriam melhores indicadores para a realização da radiografia do que a repetição seriada desta. Verificou-se que 90% dos doentes com baciloscopia positiva apresentavam sintomas e que somente 20% dos casos novos foram detecta- dos em rastreamento populacional radiológico. Também se observou que a infecção tuberculosa costumava se desenvolver mais rapidamente do que a repetição seriada da radiografia podia detectar, sem resultar em economia de custos com esse procedimento. 
Em resposta a essas evidências, a OMS, em 1983, fez uma recomendação contra a triagem periódica radiológica em indivíduos assintomáticos, com base na afirmação de que, na ausência de sintomas, exames radiográficos repetidos do tórax não demonstraram ter valor clínico para justificar seu uso continuado, o que foi corroborado posteriormente por alguns autores. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) 
A evolução do estudo da imagem trouxe algumas contribuições importantes para o diagnóstico da tuberculose. Destas, a principal é a TC que melhora muito a visualização das lesões, permitindo a observação mais acurada das características anteriormente descritas, além das lesões não visíveis à radiologia convencional. Inclusive, revela com grande precisão a existência de linfonodomegalias mediastinais. As alterações do espaço pleural também são facilmente estuda- das pela TC. 
Apesar de a tomografia de tórax de alta resolução (TCAR) ter demonstrado benefícios no diagnóstico da tuberculose, especialmente nas formas miliares e de disseminação broncogênica, na avaliação de discretos focos parenquimatosos, particularmente na tuberculose pleural, na identificação de linfonodomegalias em mediastino, de lesões cavitárias imperceptíveis à radiografia e no estudo de calcificações em imagens suspeitas, a TCAR ainda não demonstrou significante impacto no diagnóstico da tuberculose, permanecendo a radiografia de tórax como o suporte principal na avaliação radiológica dos casos suspeitos ou comprovados da doença. 
ULTRASSONOGRAFIA 
A ultrassonografia do tórax tem sua grande utilidade na observação de imagens pleurais. É possível a visualização de pequenos derrames não visíveis à radiologia convencional, a diferenciação entre líquido livre e espessamentos pleurais, além da localização de lojas. Pode ainda orientar punção por agulha para coleta e análise do líquido pleural. 
OUTROS MÉTODOS 
Outras técnicas, como a radiologia digital e a tomografia em 3-D podem ter sua relação custo-benefício mais bem definida no estudo da doença. A ressonância nuclear magnética (RNM) nada acrescenta ao estudo do parênquima pulmonar, além de não ser capaz, mesmo no mediastino, de diferençar o comprometimento neoplásico dos tecidos dos processos inflamatórios infecciosos. 
EXAMES LABORATORIAIS 
BACTERIOLOGIA 
No estudo bacteriológico das secreções pulmonares e de outros fluidos orgânicos, encontra-se a chave para o diagnóstico definitivo da tuberculose, por meio do encontro de seu agente etiológico. 
Coleta do material 
A coleta de material adequado é fundamental para que se obtenha a otimização da bacteriologia. Deve-se ter em mente alguns pontos importantes: o paciente deve ser bem orientado quanto à obtenção do escarro, evitando a coleta de saliva; o melhor material geralmente é conseguido pela manhã, preferencialmente antes das refeições. 
Existem várias razões para se justificar uma baciloscopia negativa em um caso de tuberculose pulmonar, tais como a dificuldade para se obter o material, o tamanho da população bacilar e as dificuldades técnicas quanto ao treinamento e supervisão de pessoal de laboratório. Pacientes gravemente enfermos e muitos desnutridos têm dificuldade para tossir, dificultando a coleta do material; fatores culturais, comuns principalmente entre as mulheres, podem dificultar o ato de expectorar. 
Nas circunstâncias em que há dificuldades em se obter o escarro espontâneo, há alguns outros recursos para a obtenção de material. O escarro induzido é obtido a partir da indução mediante inalação de solução salina hipertônica a 3%, sendo alternativa de baixa morbidade, baixo custo e fácil execução. Sua realização deve preceder estudos invasivos pela melhor relação custo-benefício. A broncoscopia, além de per- mitir a realização de biópsia transbrônquica, permite a obtenção do lavado broncoalveolar de locais muito próximos à lesão. A broncoscopia também é útil na suspeita de tuberculose endobrônquica e para o diagnósticodiferencial de outras doenças que podem simular tuberculose. O lavado gástrico, muito usado em crianças, pode ser aplicado também a pacientes com dificuldade de obtenção de material espontâneo. O rendimento, ao contrário do lavado broncoalveolar, é muito baixo, além de exigir internação do paciente, pois deve ser colhido antes do início do peristaltismo gástrico, no final da madrugada. O aspirado transtraqueal é método que permite obtenção de bom material, mas deve ser realizado por profissional experiente e em ambiente hospitalar, além de ser extremamente incômodo e de maior risco para o paciente. 
Microscopia 
A pesquisa de bacilos álcool acidorresistentes (BAAR) no escarro, após coloração pela técnica de Ziehl-Nielsen, é o exame mais difundido. É de rápida e fácil execução, levando em média 15 minutos para ser realizada. É de baixo custo, acessível até mesmo a laboratórios com poucos recursos. A limitação do método é a necessidade de uma concentração bacilar mínima de 10 germes por mililitro de material para um exame positivo. Esse número de bacilos foi relacionado às lesões radiológicas pulmonares com diâmetro maior do que 2 cm. 
Por essa técnica, os germes aparecem, na objetiva de imersão, como estruturas cilíndricas (bacilos), delgadas, de coloração vermelha, sobre fundo verde. O resultado é expresso em cruzes (+, ++ ou +++), conforme a quantidade de bacilos encontrada por campo. Há duas limitações básicas: 
■ Como para haver positividade é necessária uma concentração bacilar mínima, em doença inicial dificilmente ha- verá positividade à pesquisa direta do bacilo. 
■ O método não permite a identificação do germe, corando indistintamente o M. tuberculosis, as outras mico- bactérias, além de algumas bactérias inespecíficas. Como no Brasil a incidência de micobactérias atípicas é muito pequena, exceção feita a pacientes com aids, o achado do bacilo permite que o diagnóstico seja assumido com segurança sufi- ciente para a instituição do tratamento. 
A microscopia de fluorescência é mais sensível e mais rápida do que o método de Ziehl-Nielsen, pois pode ser lido com objetivas de menor aumento, permitindo a observação de um número maior de campos microscópicos. Tem, entre- tanto, menor especificidade e exige microscópio de fluorescência, equipamento caro e indisponível na maioria dos laboratórios do país. 
Cultura 
Mais sensível e específica do que a bacterioscopia, a cultura dos materiais consegue detectar entre 10 e 100 germes na amostra. Exige maior cuidado e recursos técnicos na sua execução, o que dificulta o uso mais disseminado. 
Pode-se cultivar praticamente qualquer material, entre- tanto, aqueles naturalmente contaminados (escarro, urina, material de lesões abertas, aspirados e lavados) devem, antes de semeados, submeter-se à descontaminação para evitar que o crescimento de bactérias inespecíficas dificulte o isolamento da micobactéria. Em nosso meio, o método de descontaminação mais usado é o descrito por Petroff em 1915. Os materiais sólidos, como espécimes obtidos de biópsias, devem ser macerados antes da semeadura. 
As indicações para a realização de cultura são: os casos suspeitos e que apresentam baciloscopia negativa; as formas paucibacilares e extrapulmonares; os pacientes HIV-positivos; os casos de retratamento após falência ou abandono do tratamento; a recidiva da doença; a suspeita de resistência a drogas, seguida do teste de sensibilidade; a suspeita de mico- bacteriose não tuberculosa. 
Há vários meios nos quais se pode cultivar os espécimes. Entre nós, o mais utilizado e aprovado pela Organização Mundial de Saúde é o de Lowenstein-Jensen, meio sólido à base de ovo, tendo o glicerol e a asparagina como fontes de carbono. O tempo médio de crescimento do bacilo nesse meio é de quatro semanas, sendo esse o seu maior inconveniente. Embora não permita a identificação definitiva do M. tuberculosis, a análise do tempo de crescimento e do aspecto das colônias permite considerar o método como próximo do padrão de referência para o diagnóstico da doença. 
São disponíveis outros meios sólidos à base de ágar (MidLebrook 7H-10 e 7H-11), meios líquidos acrescidos de várias substâncias enriquecedoras e antibióticos (MidLebrook 7H-9), próprios para o cultivo de materiais sólidos e os meios bifásicos. Estes últimos utilizam os meios 7H-10 e 7H-9 e prestam- -se particularmente a hemoculturas e materiais com poucos bacilos. 
O sistema de lise-centrifugação proporciona a ruptura das células mediante o desoxicolato de sódio a 3%, com libe- ração dos bacilos intracelulares e posterior concentração por centrifugação. O sistema permite maiores taxas de isolamento dos germes, quando o material por ele tratado é submetido à cultura, sendo também útil para materiais paucibacilares. 
Tipificação de micobactérias 
A tipificação da micobactéria é particularmente importante quando se investiga doença em imunodeprimidos, em que parece ser maior a frequência de outras micobactérias, além de permitir avaliação epidemiológica da prevalência de micobactérias outras que não o M. tuberculosis. 
A identificação da micobactéria pode ser feita por meio de várias técnicas. Testes bioquímicos podem ser associados aos meios sólidos de culturas para esse fim, como o teste da niacina, que diferencia as bactérias do complexo tuberculosis das outras micobactérias. Uma bateria de outros testes bioquímicos possibilita a identificação definitiva do germe em questão, embora sejam custosos e demorados. 
Alternativas para a tipificação do bacilo são os testes de biologia molecular: sequenciamento por reação da cadeia de polimerase (PCR), técnicas de microarranjos do DNA e a técnica de PCR aplicada para a detecção da proteína hsp65. O custo elevado e a fase atual de conhecimento ainda limitam o uso dos testes moleculares aos laboratórios de pesquisas. 
Sistema de leitura radiométrica 
Conhecido como sistema BACTEC® e desenvolvido em 1977, tem a vantagem de revelar a presença do bacilo em muito menos tempo do que o método de Lowenstein-Jensen. Os espécimes são semeados em meio líquido (MidLebrook 7H-12A e 7H12-B), ao qual se adiciona ácido palmítico marcado com carbono 14. Essa substância é metabolizada pelo bacilo, com liberação de CO2 também marcado. Assim, quando o bacilo está presente no material, uma câmara detectará a presença do CO2, o que, para o M. tuberculosis, leva, em média, 15 dias. Esse sistema permite ainda que se obtenha, no mesmo tempo, o perfil de sensibilidade do bacilo pela adição dos tuberculostáticos ao meio de cultura. Pode haver um índice de culturas falso-positivas entre 1,4 e 4% em virtude da contaminação entre os espécimes durante a leitura pelo equipamento. 
Novos sistemas rápidos têm se mostrado promissores para a avaliação do crescimento bacilar e vêm sendo estuda- dos quanto a seu custo-efetividade, tais como o MGIT®, BAC- TEC 9000®, BACTEC-MGIT 960®, MB REDOX® e o ESP 11®. 
Testes de biologia molecular 
A pesquisa crescente nas técnicas de hibridização do DNA lançou nova e grande perspectiva no estudo de várias doenças. A especificidade do material genético permite, após sua extração e análise, diagnósticos precisos, inclusive das mutações gênicas dos indivíduos em estudo. 
Na tuberculose, essas técnicas representaram uma ver- dadeira revolução no estudo da doença. Sua aplicação se dá em qualquer área, desde a epidemiologia até a prevenção, mas é no diagnóstico que se faz sentir sua grande importância. 
As técnicas de amplificação de ácidos nucleicos podem ser aplicadas aos espécimes clínicos e compreendem a PCR, amplificação mediada por transcrição, amplificação por deslocamento de fita e reação em cadeia da ligase. 
Essas técnicas apresentam elevada sensibilidade e especificidade (próximas a 100%) em amostras com baciloscopia positiva. No entanto, o rendimento diagnóstico é inferior nas amostras com baciloscopia negativa. Entre os infectados pelo HIV, a sensibilidade e a especificidade são menores (71 e 97%, respectivamente). Entre todos os testes disponíveis comercialmente, apenas o EMTDfoi aprovado para amostras com baciloscopia negativa. 
A utilização e interpretação dos resultados nas técnicas de amplificação do DNA devem ser feitas com cuidado. Pelo fato de essas técnicas detectarem ácidos nucleicos, podem fazê-lo também a partir de bacilos mortos, de bactérias contaminantes e, possivelmente, de organismos ainda desconhecidos. Pacientes com tuberculose prévia ou aqueles infectados pelo HIV apresentaram maior índice de resultados falso-positivos em vários estudos. Esses testes não se prestam para o acompanhamento do tratamento nem substituem a cultura. 
O teste rápido molecular para tuberculose (Gene Xpert MTB/RIF), recomendado pela OMS para primeira amostra de escarro, amostra de escarro com baciloscopia negativa (BAAR-negativo), pacientes com TBMR e em infecta- dos pelo HIV, atualmente utilizado também para outros líquidos orgânicos e tecidos, revolucionário por sua simplicidade e promissor para países em desenvolvimento, já é utilizado amplamente no Brasil. Para amostras de escarro, adiciona-se reativo bactericida, deixa-se a amostra repousar por 10 a 15 mi- nutos, agita-se e retiram-se 2 a 3 mL, que são colocados em um recipiente com reagentes para a análise. A partir daí, o teste é totalmente automatizado e persiste na máquina por 1 hora e 45 minutos, em que, por PCR, ocorre a amplificação do rpoB, responsável pela maioria das mutações que conferem resistência à rifampicina. De fácil realização, detecta 99% dos casos em que a pesquisa de BAAR foi positiva e 80% daqueles em que a baciloscopia foi negativa, permite utilização de biologia molecular sem centros de referência, permite o diagnóstico rápido de resistência à rifampicina com sensibilidade de 95,1% e especificidade de 98,4%, aumenta o diagnóstico da tuberculose e da TBMR. Especialmente em coinfectados (HIV/TB), necessita de eletricidade estável, todavia, não elimina a realização da cultura e dos testes de sensibilidade para outros fármacos. 
MALDI-TOF MS 
Do inglês Matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry, trata-se de uma técnica revolucionária, que utiliza laser de desabsorção e análise de ácidos micólicos por cromatografia líquida de alto desempenho (HPLC) ou ionização e análise por espectrometria de massa, de fácil execução, rápido, baixo custo, todavia é exame complementar às técnicas tradicionais. 
TESTE TUBERCULÍNICO (TT) 
Os fenômenos de hipersensibilidade ou alergia surgem concomitantemente ao desenvolvimento da imunidade específica da tuberculose. Assim, o diagnóstico da infecção tuberculosa pode ser feito, indiretamente, pela demonstração dessa hipersensibilidade por meio do TT. 
Após 2 a 10 semanas da infecção pelo M. tuberculosis, os linfócitos T se tornam sensibilizados aos componentes do bacilo. A partir daí a injeção de um antígeno tuberculínico desencadeia uma reação que causa vasodilatação, edema e acúmulo de outras células no local. Após 48 a 72 horas, forma-se um nódulo que é a expressão da chamada resposta de hipersensibilidade tardia. 
O antígeno usado atualmente para o teste é o PPD. Em 1932, Florence Seibert isolou uma proteína de baixo peso molecular de um filtrado de culturas do M. tuberculosis, por meio da precipitação com ácido tricloroacético. Pequenas modificações nessa técnica para a obtenção de um antígeno mais específico resultaram no PPD, que hoje é o padrão internacional para o TT. O PPD usado no Brasil é o chamado RT23, derivado de uma partida da tuberculina de Seibert para o State Serum Institute, na Dinamarca, aplicado na dose de duas unidades de tuberculina (2UT). 
Utiliza-se, para o TT, a técnica de Mantoux, que consiste na injeção intradérmica de um antígeno do M. tuberculosis, convencionalmente na face ventral do antebraço esquerdo. O resultado do teste é a medida do maior eixo transversal do nódulo, expressa em milímetros, desprezando-se o eritema que se forma ao redor, considerando-se positivos valores do TT a partir de 5 mm. 
Em países com alta prevalência de tuberculose, a taxa de PPD, forte reator na população, é alta. No Brasil, está entre 30 e 40%. Além disso, a vacinação BCG, que no país alcança cobertura maior do que 95%, torna o indivíduo reator ao teste. Essas razões explicam o grande número de testes positivos em indivíduos não doentes em nosso meio. 
A reação cruzada com antígenos de outras micobactérias que não o M. tuberculosis pode determinar um resultado falso-positivo para infecção, ainda que de menor intensidade. Como a incidência dessas micobactérias é pequena em nosso meio, esse é um problema menor. 
A repetição de testes em curto espaço de tempo pode amplificar as reações aos testes subsequentes, transformando em reatores fortes os indivíduos que tinham reação discreta ao TT. Pacientes com infecção pelo M. tuberculosis têm a manifestação de sua hipersensibilidade reduzida com o passar do tempo a ponto de não apresentarem resposta ao teste. Um segundo teste pode ser positivo, não significando conversão da resposta, mas apenas o estímulo ao retorno da hipersensibilidade provocado pelo primeiro teste tuberculínico. Isso caracteriza o fenômeno booster, que representa um resultado falso-positivo para viragem tuberculínica. Vale ressaltar que o fenômeno booster não acontece em indivíduos não infecta- dos por micobactérias. Além disso, a diferença do tamanho da enduração entre os dois testes geralmente não ultrapassa 5 mm. Para a viragem tuberculínica, essa diferença é estabelecida quando superior a 10 mm. 
Resultados falso-negativos podem ser determinados por antígenos inadequados ou mal conservados, além de erros técnicos na aplicação ou leitura do teste. O TT apresenta-se negativo também em indivíduos já infectados na fase pré-tuberculínica – hiato de tempo entre a infecção e as manifestações de hipersensibilidade. O teste ainda pode ser negativo em indivíduos com imunodepressão temporária (desnutrição, doença grave, uso de drogas depressoras da imunidade, viroses, vacinas com vírus vivos, sarcoidose, blastomicose etc.), ou definitiva (aids, neoplasias etc.). Em algumas circunstâncias nas formas graves de tuberculose e na doença pleural, a resposta ao PPD pode estar suprimida. Nesses casos, a reatividade geralmente retorna após o início do tratamento. A interpretação do TT deve ser criteriosa. Um resultado positivo nunca deve ser considerado diagnóstico de doença. Contudo, a reação negativa do PPD não afasta a possibilidade de infecção pelo M. tuberculosis. 
MARCADORES BIOLÓGICOS 
A determinação dos níveis de algumas substâncias também podem ser usadas para auxílio no diagnóstico da tuberculose. Duas delas mostraram-se eficazes como marcadores para a doença: a adenosina-deaminase e o ácido tuberculoesteárico. 
A adenosina-deaminase (ADA) é uma enzima liberada pelo linfócito ativado e, em menor quantidade, pelos macrófagos. É ainda encontrada nas hemácias. Na ativação do sistema timo-dependente, existe aumento da utilização da enzima e, portanto, de sua concentração nos locais onde se desenvolve o processo. Sua dosagem é particularmente útil no líquido pleural e líquido cefalorraquidiano (LCR), nas sus- peitas de tuberculose pleural e meningoencefálica. 
A dosagem da ADA é recomendada na rotina de investigação de tuberculose pleural e deve ser valorizada quando superior a 40 UI/L (método Giusti). Quando houver história clínica compatível com tuberculose, líquido pleural exsudativo com predomínio linfocítico superior a 75%, ausência de células neoplásicas e ADA > 40 UI/L, é recomendável o início de terapêutica antituberculose. O diagnóstico diferencial de ADA elevada no líquido pleural deve ser feito com empiema, linfomas, artrite reumatoide e adenocarcinoma. 
Na meningoencefalite tuberculosa, apesar de a ADA ser útil na diferenciação entre as várias causas de meningoencefalites linfomonocitárias, a técnica ainda não está validada. 
O ácido tuberculoesteárico é um metabólito do bacilo. A sua detecção, particularmente no líquido cefalorraquiano (LCR), apresenta grande sensibilidade e especificidade para o diagnóstico dameningoencefalite tuberculosa. No entanto, o restrito número de casos estudados e o custo do equipamento necessário para a dosagem (espectrometria de massa e cromatografia gasosa) não trazem boa perspectiva de uso do método na rotina diagnóstica até o momento. 
IMUNODIAGNÓSTICO 
Métodos laboratoriais mais recentes para o diagnóstico da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis vêm sendo utilizados. Esses testes se baseiam na produção de IFN-γ antígeno-específica por linfócitos T de memória em resposta à exposição previa ao Mycobacterium tuberculosis. Os ensaios de liberação de IFN-γ, denominados IGRA – Interferon Gamma Release Assay – utilizam os antígenos ESAT-6 (early-secreted antigenic target 6) e CFP-10 (culture filtrate protein 10), codificados na região diferencial (RD1) do M. tuberculosis. Essas proteínas estão ausentes nas cepas do M. bovis – BCG e na maioria das micobactérias não tuberculosas, com exceção do M. kansassi, M. szulgai e M. marinum. 
Estudos realizados comparando o uso do IGRA e do teste tuberculínico para a detecção de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) demonstraram, de forma geral, que esses novos testes apresentam elevada especificidade, especialmente em populações submetidas à vacinação com BCG, e sensibilidade mais limitada. Uma revisão sistemática avaliando estudos realizados com os dois testes comercializados foi publicada por Pai e colaboradores (2008). Os estudos avaliados são transversais, a maioria avaliando indivíduos sem infecção pelo HIV e utilizando o diagnóstico de TB doença pela cultura como padrão-ouro. Esse teste pode ser utilizado também em imunossuprimidos, todavia, com baixa sensibilidade em pacientes infectados pelo HIV com imunossupressão avançada. Igualmente, os estudos em crianças mostraram uma frequência maior de resultados indeterminados. Todavia, em outros trabalhos, observou-se uma grande percentagem de crianças com IGRA positivo e teste tuberculínico negativo, indicando que a ILTB pode ser mal diagnostica- da quando se utiliza apenas o teste cutâneo. Assim, embora o IGRA aparente superioridade ao TT para detectar a presença de uma resposta imunológica especifica pelo bacilo, essa res- posta não necessariamente corresponde à infecção latente com bacilos viáveis, mas pode representar um espectro de apresentações clínicas, incluindo pacientes com tuberculose em atividade, infecção subclínica ou mesmo a erradicação total do bacilo. 
Segundo o NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), são indicações de realização do IGRA: pacientes com TT positivo imigrantes de países com alta incidência de TB; profissionais de saúde vacinados com BCG (alto risco de TB); e crianças contatos de bacilíferos. Nos pacientes infectados pelo HIV com contagem de células T CD4+ menor do que 200 células/mm, realizam-se TT e o IGRA; a presença de TT ou IGRA positivos indica o tratamento nos pacientes com contagem de células T CD4+ entre 200 e 500 células/mm3 (realiza-se o IGRA apenas ou IGRA e TT); naqueles com IGRA positivo ou IGRA e TT positivos, também está indicado o tratamento da infecção latente. 
A HPA (Health Protection Agency), em 2012 declarou sua posição sobre o uso do IGRA para infecção latente pelo M. tuberculosis. O TT persiste como teste de 1a escolha na investigação de ILTB para imunocompetentes contatos de bacilíferos e para os indivíduos que apresentam risco de infecção pelo M. tuberculosis; se o TT for positivo, cogitar a realização do IGRA. O IGRA pode ser considerado 1a escolha para investigação da ILTB para imigrantes de 16 a 35 anos, provenientes de países de alta incidência de TB; imigrantes candidatos a emprego na área da saúde; contatos de casos de surto de TB; e para todos os imunossuprimidos. 
Alguns autores em publicações recentes reconhecem o papel do IGRA no diagnóstico da infecção latente pelo M. tuberculosis, todavia consideram seu papel limitado no diagnóstico da TB doença. 
SOROLOGIA 
Apesar de a presença do M. tuberculosis estimular basicamente os linfócitos-T, que serão responsáveis pela modulação do processo inflamatório, há também estímulo para as células-B, com consequente produção de anticorpos. Aparentemente sem qualquer função na defesa contra o bacilo, esses anticorpos podem ser detectados e usados como diagnóstico da doença. 
Os testes sorológicos baseiam-se em reações do tipo antígeno-anticorpo, obtidos por metodologia simples e de fácil execução, e apresentam duas limitações básicas: 
1. A dificuldade na distinção entre o indivíduo infecta- do sadio e o doente. 
2. A não disponibilidade de antígenos suficientemente específicos para segurança diagnóstica. 
Apesar da evolução com a obtenção de antígenos purificados, vários fatores limitam o rendimento diagnóstico desses testes e a utilização dos testes sorológicos ainda não está indicada na rotina clínica da investigação da tuberculose. 
BACILOSCOPIA VERSUS RADIOLOGIA: UMA VELHA PENDENGA SOB NOVA VISÃO 
Uma vez controlada a tuberculose na Europa e no norte do continente americano, mais às custas do desenvolvimento social e econômico do que por qualquer tipo de intervenção específica, vacinação ou terapia, a doença passou a ser um problema dos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. A proposta de controle estabelecida pela OMS, em 1987, teve como base a descoberta de casos, especial- mente os bacilíferos, a vacinação BCG e a quimioprofilaxia (Figura 66.6.2). Definia-se caso de tuberculose, do ponto de vista epidemiológico, os pulmonares bacilíferos, definição que constava do Programa Nacional de Controle da Tuberculose do MS até a sua 3a edição, na década de 1980. Já na 4a edição, foi retirada a expressão sublinhada e acrescido que a doença poderia também ter seu diagnóstico firmado pelo médico com base em outros exames complementares. A introdução da abreugrafia antes da quimioterapia e sua universalização como rastreamento dos doentes foram substituídas, no final da década de 1970, pelo exame baciloscópico. Formulava-se uma proposta programática com o diagnóstico baciloscópico, em substituição ao radiológico, considerando o menor custo, a reprodutividade e a necessidade de interromper a cadeia epidemiológica dos focos transmissores. Naquela época, foram estabelecidas duas correntes conflitantes: a radiológica, com base em médicos clínicos; e a baciloscópica, entre epidemiologistas, que perdurou por décadas. 
O que mudou recentemente? Em primeiro lugar, o perfil da doença por sua simbiose com a pandemia HIV/aids e uma série de novos desafios diagnósticos. Some-se o surgimento de cepas multirresistentes e a necessidade de seu controle (ver capítulos sobre a Coinfecção e a TBMR). A reemergência da tuberculose nos países avançados, economicamente capazes de formular novos recursos diagnósticos rápidos, mais sensíveis e específicos que, embora de alta tecnologia, possam ser reprodutíveis em países de economia intermediária como o nosso. 
Forma-se, especialmente nas capitais, um contraste no uso dos recursos diagnósticos nos portadores de tuberculose com escarro negativo, saindo da baciloscopia para com- plexos exames investigatórios, como culturas automatizadas, técnicas de biologia molecular, exames endoscópicos, tomografias computadorizadas, em detrimento do exame radiológico convencional. Os autores deste tópico acreditam que, estabelecendo um bom treinamento para médicos especialistas presentes em unidades hospitalares, emergenciais e da rede básica, a velha radiografia de tórax, ágil e de custo baixo, será suficiente para identificar suspeitos de terculose, definindo o início do tratamento para uns ou se- lecionando economicamente o uso da moderna tecnologia para outros. 
f) Precauções de isolamento (Manual de Recomendaçõs- MS)
A TB pulmonar e a TB laríngea são classificadas como doenças de transmissão aérea e requerem medidas administrativas, ambientais e de proteção individual que diminuam o risco de transmissão da doença. 
Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossóis contendo Mycobacterium tuberculosis oferece algum riscode transmissão. Destacam-se como foco das medidas de controle o domicílio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de saúde nas quais é atendido (em nível ambulatorial, emergencial e hospitalar), além de instituições de longa permanência, como prisões, albergues ou casas de apoio. Para di- minuir o risco de transmissão da TB é preciso ter em conta alguns pressupostos: 
· A transmissão da tuberculose se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias aéreas, salvo raríssimas exceções. 

· Quanto maior a intensidade da tosse e a concentração de bacilos no ambiente e quanto menor a ventilação desse ambiente, maior será a probabilidade de infectar os circunstantes. 

· Com o início do tratamento adequado e o uso correto de medicamentos antiTB em pacientes infectados com cepas sensíveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a três semanas. Portanto, a prioridade na instituição das ações preventivas deve ser dada aos pacientes com maior risco de transmissibilidade, que são aqueles não diagnosticados (sintomático respiratório) ou nos primeiros dias de tratamento. 

· Ocorrendo infecção pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer são aquelas com a imunidade comprometida. 

POLÍTICAS PARA O CONTROLE DA INFECÇÃO TUBERCULOSA EM SERVIÇOS DE SAÚDE E DE LONGA PERMANÊNCIA 

	Segundo a OMS, devem ser elaboradas políticas para controle da infecção tuberculosa em unidades de saúde, prisões e instituições de saúde de longa permanência (GRA- NICH et al., 1999; WHO, 2009; TELLES; KRITSKI, 2007). Compete às coordenações nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano que inclua: 

· Preparação dos recursos humanos para esse fim. 

· Adequação física da unidade de saúde às normas de controle de infecção (adequação da mobília e reforma/construção na unidade de saúde, quando necessárias). 

· Inclusão do monitoramento da TB doença e infecção recente na rotina de avaliação de saúde ocupacional para profissionais de saúde – PS, do sistema prisional e em diferentes tipos de unidades de longa permanência. 

· Engajamento da sociedade civil por meio de políticas informativas e de mobilização social na adoção de medidas de controle de infecção e o monitoramento de tais ações. 

· Elaboração de uma agenda de pesquisas adequada às características regionais, e condução de pesquisas operacionais. 

· Monitoramento e avaliação da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de controle de infecção por TB. 

MEDIDAS DE CONTROLE EM INSTITUIÇÕES DE SAÚDE 

	A magnitude do risco de transmissão da tuberculose difere de uma instituição para outra e, em uma mesma instituição, de um ambiente para outro. 
Proteger os PS e os pacientes de se infectarem por Mycobacterium tuberculosis em
ambientes de atendimento à saúde deve ser uma atividade que faça parte do controle de
infecção da unidade (FELLA et al., 1995; ROTH et al., 2005; YANAI et al., 2003; COSTA 113 et al., 2009). Toda instituição de saúde ou de longa permanência deve avaliar a presença
e a magnitude do problema da TB e, em caso positivo, considerar a instituição de medi-
das específicas para seu controle. 
O primeiro passo para melhorar a biossegurança institucional em tuberculose é designar uma ou mais pessoas responsáveis por elaborar e monitorar um plano de controle de infecção de TB adaptado às condições da instituição, com auxílio dos responsáveis pelo Programa Estadual/Municipal de Controle da Tuberculose. Para que o plano de controle funcione, a comissão de controle da tuberculose deverá trabalhar com alguns objetivos: 

· Avaliar a incidência de tuberculose doença entre os PS da instituição. 

· Avaliar a prevalência e a incidência de infecção tuberculosa latente – ILTB entre os PS da instituição. 

· Identificar focos de possíveis surtos de ILTB recente. 

· Avaliar os locais de maior risco de infecção por TB. 

· Identificar os locais que devam dispor de salas de procedimento e isolamentos com proteção adequada para TB. 
· Avaliar a disponibilidade e a qualidade dos equipamentos de proteção individual – EPI contra TB oferecidos aos PS. 

· Avaliar o perfil de resistência de M. tb na instituição. 

· Estabelecer protocolos de diagnóstico, isolamento e tratamento para a TB 
na instituição. 

· Acompanhar o cumprimento das recomendações estabelecidas. 

· Providenciar efetivo tratamento preventivo antiTB nos recém-infectados. 

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS 

	É consenso que as medidas administrativas, isoladamente, são as mais efetivas na prevenção da transmissão da TB. Analisando-se o percurso do bacilífero e o seu tempo de permanência nos diferentes locais da unidade devem-se propor mudanças na organização do serviço, treinamento dos profissionais e reorganização do atendimento. Essas providências, além de pouco onerosas, têm grande efeito na redução do risco de transmissão da doença. 

As medidas administrativas visam: 

· Desenvolver e implementar políticas escritas e protocolos para assegurar rápida identificação, isolamento respiratório, diagnóstico e tratamento de indivíduos com provável TB pulmonar. 

· Proporcionar educação permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo no diagnóstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB. 

As medidas efetivas que devem ser instituídas são:
· Diminuir a demora no atendimento e na identificação dos sintomáticos respira- tórios – SR. A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a presença e duração de tosse, oferecendo ao SR máscara cirúrgica comum, precedido de orientação sobre sua necessidade. 

· Estabelecer um fluxo especial de atendimento dos SR e realização de exames (coleta de baciloscopia, exame radiológico e outros) em todas as unidades de saúde que admitam pacientes potencialmente portadores de TB pulmonar ativa. 

· Elaborar protocolo para isolamento respiratório dos suspeitos de tuberculose pulmonar, bem como de doentes em fase bacilífera, segundo critérios descritos no capítulo PNCT. 
Papel dos Hospitais no Controle da TB 
· Evitar a permanência ou internação desnecessária na instituição. 

· Restringir o acesso ao laboratório, às enfermarias de isolamento respiratório e aos locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossóis aos funcionários responsáveis. 

· Nos serviços ambulatoriais, reduzir o número de pacientes nas salas de espera (por meio de consultas com hora marcada ou escalonadas). Evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contíguas com outros pacientes portadores de imunossupressão, crianças com menos de 5 anos de idade, idosos com mais de 60 anos de idade, ou estabelecer horários diferentes de atendimento. 

· Aos serviços de urgência/emergência aplicam-se todas as recomendações anteriores, com particularidades decorrentes do tipo de atendimento, mantendo o sus- peito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratório e zelando para que seu tempo de permanência no setor seja o menor possível, agilizando sua avaliação e procedendo à internação em isolamento ou alta o mais rapidamente possível. 

· Nos serviços de admissão em unidades de longa permanência, como abrigos, asilos, clínicas psiquiátricas etc., deve-se focar a triagem também para a possibilidade de TB ativa com realização rotineira de radiografia do tórax, baciloscopia e cultura para micobactéria para aqueles com sintomas respiratórios e/ou imagens radiológicas sugestivas de TB ativa, mantendo o suspeito de tuberculose em isolamento respiratório. 

· Em todos os níveis de assistência, orientar o paciente com o diagnóstico de TB ativa e seus familiares quanto à necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado. 

· Estabelecer indicadores relacionados à precocidade da suspeita, do diagnóstico e da instituição das precauções (intervalo entre a admissão do paciente e a sus- peita de tuberculose, intervalo entre a admissão e a instituição das precauções, intervalos relacionados à solicitaçãoda pesquisa de BAAR no escarro, resultado do exame, conhecimento do resultado pelo médico assistente e introdução do tratamento específico). 

· Mediante a mensuração dos indicadores, definir medidas que assegurem sua melhora. 

115 
MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL 
As medidas de controle ambiental incluem adaptação de mobiliário, adaptação dos espaços de atendimento com eventuais reformas ou construção de espaços adequados. Envolvem: 
· Escolher ambiente de permanência de possíveis sintomáticos respiratórios o mais ventilado possível. Havendo condições, devem ser designadas áreas externas para espera de consultas. 

· Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencial- mente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição, contribuindo para direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da infecção por Mycobacterium tuberculosis. 

· Designar local adequado para coleta de escarro, de preferência em área externa do serviço de saúde, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente. Não utilizar cômodos fechados, como banheiros. Quando disponível, identificar ambiente apropriado para coleta de exame de escarro induzido. 

	Em unidades hospitalares e de emergência, considera-se de elevada prioridade a definição de locais de isolamento respiratório em número suficiente para atender à demanda da unidade. Esses locais devem dispor de renovação do ar de pelo menos seis vezes por hora e pressão negativa em relação aos ambientes contíguos. Em geral, a pressão negativa pode ser obtida apenas com exaustores. 

	A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para locais afastados de outros pacientes, dos profissionais de saúde e de sistemas de captação de ar. Para isso, se necessário, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a descarga de ar se faça a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso não seja viável esse direcionamento, uma alternativa é a utilização de filtros de alta eficiência para ar particulado (filtros Hepa – High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas. 

A utilização de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente só é aceitável em equipamentos em que a lâmpada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela, estabelecendo seu efeito esterilizador. O olho humano não pode ser exposto diretamente a lâmpadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinogênicos, nocivos à retina e também à pele. 

	Nos laboratórios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a recomendação da OMS e da Union, não é imprescindível que a manipulação dos materiais clínicos seja realizada em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmissão do Mycobacterium tuberculosis é baixo. Nas unidades em que forem realizadas baciloscopia e cultura para micobactéria, o escarro e os demais materiais biológicos devem ser manipulados em cabines de segurança biológica, de padrão mínimo Classe II (BRASIL, 2008). 

MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL 
O uso de máscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser feito de forma criteriosa. Muitos profissionais dedicam a esse item dos procedimentos de biossegurança valor prioritário, negligenciando medidas administrativas e de controle ambiental que certamente teriam maior impacto na sua proteção. É necessário que se estabeleçam locais para a utilização correta do respirador, o que implica barreiras físicas que identifiquem a partir de onde as máscaras devem ser usadas (salas de atendimento, isolamentos etc.). 
É recomendado o uso de máscaras tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Europeia, ou N95, padrão dos Estados Unidos – EUA, para profissionais de saúde ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em áreas de alto risco de transmissão (quartos de isolamento respiratório, ambulatório para atendimento referenciado de SR, bacilíferos e portadores de TB com suspeita de ou resistência comprovada aos fármacos antiTB). 
O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com TB pulmonar ou SR em situação de potencial risco de transmissão, por exemplo: falta de estrutura de ventilação adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de exames, internação em isolamento) ou deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (nesse caso, o paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado). 
Em serviços ambulatoriais nos quais é baixa a renovação do ar, recomenda-se o uso de máscaras de proteção respiratória (tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Europeia; ou N95, padrão dos EUA) pelos profissionais que atendam doentes referenciados bacilíferos ou potencialmente bacilíferos. O uso de máscaras pelos profissionais de saúde somente durante o atendimento seria de pouca utilidade, ainda mais que, quando o paciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no ambiente por até nove horas, dependendo de sua ventilação e iluminação. 
Deve ser dada especial atenção aos serviços que atendem grande quantidade de pacientes bacilíferos para início de tratamento, sobretudo no atendimento de doentes com resistência medicamentosa, em que o uso de máscaras tipo PFF2 ou N95 é altamente recomendável para os PS. No entanto, utilizar máscaras PFF2 indiscriminadamente em ambulatórios com casos bacilíferos esporádicos (menos de 50 casos por ano) pode não trazer benefício. 
Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratório deve utilizar máscaras do tipo PFF2 ou N95. 
É necessário treinamento especial para uso das máscaras PFF2 ou N95, uma vez que devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionário. Essas máscaras podem ser reutilizadas desde que estejam íntegras e secas. 
Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (por exemplo: escarro induzido, broncoscopias, nebulizações em geral) devem usar máscaras PFF2 ou N95 por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames. 
No transporte de doentes bacilíferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulâncias, os profissionais devem utilizar máscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar máscaras cirúrgicas comuns. 
CONTROLE DA INFECÇÃO TUBERCULOSA NA ATENÇÃO BÁSICA 
Muito se tem produzido sobre o controle da TB em hospitais e ambulatórios de referência, mas faltam recomendações claras para unidades básicas de saúde. Considera-se que a Atenção Básica – AB, em particular a Estratégia de Saúde da Família, seja hoje, no Brasil, a grande porta de entrada do paciente com TB. Parceria com a AB no sentido de integrar as ações de vigilância em saúde deve ser estimulada e priorizada pelos Programas de Controle da Tuberculose locais. Barreiras que se referem à biossegurança são apontadas, algumas vezes, como limitadoras dessa integração. Sobre esse aspecto cabe ressaltar que: 
· As unidades de Atenção Básica devem estar adequadas para funcionar segundo normas de vigilância sanitária, incluindo ventilação adequada. 

· Não há necessidade de ambientes especiais para atendimento dos pacientes de TB diagnosticados nessas unidades. Com a descentralização das ações de controle da TB, o número de atendimentos/ano, na maior parte dessas unidades, não chegará ao limite previsto, que justifique ambientes especiais. 

· O fundamental trabalho do agente comunitário de saúde na identificação do SR no domicílio diminui ainda mais a possibilidade de o bacilífero circular pela unidade sem sua prévia identificação. Atendimento em horários diferenciados e o oferecimento de máscara cirúrgica após identificação do SR ou do paciente com TB pulmonar são medidas administrativas que diminuirão ainda mais o risco de contaminação na unidade de saúde. 

· Pacientes com boa evolução clínica e baciloscopias de controle negativas já não contaminam, em geral, após duas ou três semanas. Asmedidas de biossegurança são prioritárias antes do diagnóstico (em qualquer SR, mesmo em unidades que não tratam TB, o risco já está instituído e deve ser conduzido com medidas administrativas). 

· O Tratamento Diretamente Observado – TDO, em acordo com o paciente, deverá ser realizado, preferencialmente, no domicílio nas primeiras semanas de tratamento. 

MEDIDAS DE CONTROLE NO DOMICÍLIO E OUTROS AMBIENTES 
A recomendação para a necessidade de ventilação adequada dos ambientes de moradia e de trabalho, considerando os riscos de aglomeração de pessoas em locais pouco ventilados, deve fazer parte das orientações gerais de saúde e se aplica tanto na prevenção de tuberculose quanto de outras doenças de transmissão respiratória e por gotículas. Levar o braço ou lenço à boca e ao nariz quando tossir e espirrar também fazem parte dessas orientações gerais. 
Ambientes públicos e de trabalho devem seguir regras de ventilação e refrigeração estabelecidas pela vigilância sanitária. 
Na visita domiciliar realizada por agente comunitário de saúde ou outro profissional de saúde, algumas recomendações devem ser observadas: 
· Sempre questionar sobre a presença de sintomático respiratório no domicílio e, em caso positivo, proceder conforme preconizado no capítulo Detecção de Casos. 

· Orientar coleta de escarro em local ventilado. 

· Orientar sobre medidas gerais – o SR ou paciente com TB deve cobrir a boca com o braço ou lenço ao tossir, também deve manter o ambiente arejado, com luz solar. 

· Fazer a observação da tomada dos medicamentos – TDO – em local bem ventila- do, principalmente no primeiro mês de tratamento (porta da casa, varanda etc.). 
Em casos excepcionais, como na impossibilidade de atendimento do paciente em
ambiente externo por dificuldade de deambulação ou situações de moradia que não propiciem a atuação do profissional em local com ventilação em nenhuma hipótese, após
avaliação criteriosa da equipe da ESF, o agente comunitário ou qualquer outro profissional de saúde que proceda à visita domiciliar pode usar máscaras PFF2 ou N95 (o que
não deverá ser um procedimento de rotina). Nessas situações, o uso de máscara se dará
na entrada do profissional no ambiente, que deverá com ela permanecer até sua saída.
Atentar sempre para a adequada informação do paciente e de seus familiares quanto à
necessidade desse procedimento, evitando constrangimentos e estigmatização. 

g) Profilaxia após exposição (Manual)
A atividade de controle de contatos deve ser considerada uma ferramenta importante para prevenir o adoecimento e diagnosticar precocemente casos de doença ativa nesta população, e pode ser priorizada pelos programas de controle de TB (WHO, 2008). 
O controle de contato deve ser realizado fundamentalmente pela atenção básica. Os serviços devem se estruturar para que esta prática de grande repercussão para o controle da TB seja otimizada. 
Nos serviços que já realizam controle de contatos, esforços adicionais devem ser feitos para ampliação do cuidado entre os assintomáticos e também a instituição do tratamento da infecção latente (quimioprofilaxia secundária), quando indicado. Nestes casos, a unidade de saúde deve não só garantir o acesso à isoniazida mas também criar condições operacionais para o adequado seguimento dessas pessoas, incluindo o manejo dos efeitos adversos, vigilância sobre faltosos etc. 
DEFINIÇÕES PARA PROCEDER AO CONTROLE DE CONTATOS 
Caso índice – Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com bacilos- copia positiva. 
Contato – Toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice, no momento do diagnóstico da TB. Esse convívio pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, escola ou pré-escola. A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição. 
Observação: Tendo em vista que crianças com TB em geral desenvolvem a doença após transmissão por um contato adulto bacilífero, preconiza-se a investigação de todos os seus contatos, independentemente da forma clínica da criança, a fim de se identificar não somente os casos de ILTB, mas, principalmente, o caso índice, interrompendo assim a cadeia de transmissão. 
Contatos menores de cinco anos, pessoas com HIV-aids e portadores de condições consideradas de alto risco devem ser considerados prioritários no processo de avaliação de contatos e tratamento de ILTB. 
PROCESSO DE AVALIAÇÃO DE CONTATOS 
· O caso índice deve ser entrevistado o quanto antes para identificação das pessoas que serão consideradas contatos. 

· Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convívio deve ser estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola etc.) e formas de localização devem ser identificadas (endereço e/ou telefone). 

· Sempre que possível realizar visita domiciliar para melhor entendimento das circunstâncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso índice. 

· Todos os contatos serão convidados a comparecer à unidade de saúde para serem avaliados. Essa avaliação consiste na realização de criteriosa anamnese e exame físico: 

· Sintomáticos crianças ou adultos (incluindo pessoas com HIV/aids) deverão ter sua investigação diagnóstica ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames, de acordo com cada caso (ver capítulo Diagnóstico). 

· Assintomáticos adultos e adolescentes (> 10 anos) – realizar PT e tratar ou não ILTB, conforme orientações do capítulo Tratamento preventivo da tuberculose, após afastada doença ativa por meio de exame radiológico. O PNCT recomenda que contatos adultos com PT ≥ 5mm devem fazer o tratamento da infecção latente. Se a PT for < 5mm deve-se repeti-la entre cinco e oito semanas após a primeira PT (MENZIES, 1999) para verificação de possível conversão por infecção recente. Será considerada conversão da PT quando houver um incremento de pelo menos 10mm em relação a PT anterior.
· Contatos com história prévia de TB tratada anteriormente com quaisquer resulta- dos da PT não devem ser tratados para ILTB. 

· Contatos coinfectados com HIV (ver capítulo Tratamento preventivo da tuberculose). 

A recomendação para a ampliação do tratamento de ILTB em contatos adultos é medida de grande impacto para o controle da doença. Entretanto, a operacionalização desse procedimento pode ser dificultada dependendo das condições do serviço. Recomenda-se que essas ações sejam implantadas prioritariamente em: 
· municípios com taxa de incidência < 50/100.000 ou 

· serviços com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% ou 

· serviços com taxa de cura > 85%. 

Serviços e/ou municípios que não tenham atingido um dos indicadores antes descritos, mas que estejam em condições operacionais favoráveis, deverão iniciar a ampliação do tratamento da ILTB para contatos adultos. 

· Assintomáticos crianças – realizar PT e radiografia de tórax na primeira consulta. Se PT ≥ 5mm (em crianças não vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de dois anos ou portadoras de qualquer condição imunossupressora); ou ≥ 10mm em crianças vacinadas com BCG há menos de dois anos, tratar ILTB. Se PT não preencher os critérios mencionados, repeti-la em oito semanas. Em caso de conversão, tratar ILTB (Figura 2). 
Contatos infectados pelo HIV deverão tratar ILTB independentemente do resultado da PT (ver capítulo Tratamento preventivo da tuberculose). 
1- Se os contatos não comparecerem à unidade de saúde, a visita domiciliar deve ser 
realizada. 

2- O resultado da avaliação do contato deve ser registrado em prontuário ou ficha específica. Os contatos registrados e examinados devem ser informados no Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento de Casos, em campo específico (Anexo 3). 

3- Após serem avaliados, não sendo constatada TB ou não existindo indicação de tratamento da ILTB, deverão ser orientados a retornar à unidade de saúde, em caso de aparecimento de sinais e sintomas sugestivos de tuberculose, particularmente sintomas respiratórios.