APG 13 - MEDO DE SER O PRÓXIMO

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Objetivos 
1- Debater sobre a etiologia, epidemiologia e 
fatores de risco da tuberculose; 
*foco na população carcerária 
2- Discutir sobre a fisiopatologia e manifestações 
clínicas da tuberculose; 
3- Explicar o diagnóstico e o tratamento da 
tuberculose. 
Tuberculose 
↠ A tuberculose (TB) é uma doença pulmonar crônica 
e sistêmica grave (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
Afeta principalmente o pulmão (formas pulmonares), mas pode 
acometer outros órgãos (formas extrapulmonares) (BOLETIM 
EPIDEMIOLÓGICO, 2021). 
↠ É a infecção causada pelo Mycobacterium tuberculosis 
(bacilo de Koch) e, mais raramente, pelo Mycobacterium 
bovis (PORTO & PORTO). 
As micobactérias são bactérias aeróbias, com forma de bastonetes 
finos, que não formam esporos. Esses microrganismos são 
semelhantes às outras bactérias, com exceção de sua cápsula cerosa 
externa que as torna mais resistentes à destruição; o bacilo da 
tuberculose pode persistir em lesões necróticas e calcificadas antigas 
e manter sua capacidade de reiniciar a proliferação (PORTH, 10ª ed.). 
O revestimento ceroso também possibilita que o microrganismo 
retenha um corante vermelho, quando a amostra é tratada com ácido 
por coloração álcool-acidorresistente. Desse modo, as micobactérias 
são comumente conhecidas como bacilos álcool-acidorresistentes. 
Embora M. tuberculosis possa infectar quase todos os órgãos do 
corpo, os pulmões são afetados mais comumente (PORTH, 10ª ed.). 
Os bacilos da tuberculose são aeróbios estritos, que proliferam em 
ambientes ricos em oxigênio. Isso explica sua tendência de causar 
doença dos lobos superiores ou das partes mais altas do lobo inferior 
do pulmão, onde a ventilação e a concentração de oxigênio são mais 
altas (PORTH, 10ª ed.). 
As micobactérias são patógenos primariamente intracelulares, são 
aeróbios obrigatórios e, na presença de uma resposta imune normal, 
induzem uma resposta granulomatosa nos tecidos (BROADDUS, 6ª ed.). 
 
Transmissão da TB 
↠ As fontes de transmissão são os seres humanos com 
tuberculose ativa, que liberam micobactérias presentes no 
escarro. A tuberculose orofaríngea e intestinal, contraída através da 
ingestão do leite contaminado com M. bovis, é rara em países onde o 
leite é rotineiramente pasteurizado, porém ela ainda é vista em países 
que possuem vacas leiteiras tuberculosas e leite não pasteurizado 
(ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
↠ Tossir, espirrar e falar produzem gotículas respiratórias. 
Essas gotículas evaporam e abrigam os microrganismos 
(núcleos goticulares), que permanecem suspensos no ar 
e são transportados pelas correntes de ar. Desse modo, 
viver em condições de aglomeração e ambientes 
confinados aumenta o risco de disseminação da doença 
(PORTH, 10ª ed.). 
Período de transmissibilidade: durante toda a evolução da doença 
pulmonar, em indivíduos bacilíferos não tratados, e até 2 semanas após 
o início do tratamento (PORTO & PORTO). 
Período de incubação: 4 a 12 semanas após infecção surgem lesão 
pulmonar primária e adenomegalia hilar/mediastinal (primoinfecção 
tuberculosa). Na maioria das vezes, a primoinfecção é contida, isto é, 
não se dissemina. Nesse período, torna-se positiva a reação 
tuberculínica. O bacilo da tuberculose pode disseminar-se por via 
hematogênica para qualquer órgão, principalmente cérebro, rins, 
linfonodos e pulmões (PORTO & PORTO). 
↠ A transmissão de M. tuberculosis é influenciada por 
características do caso-fonte, particularmente a carga 
bacilar, pela proximidade do potencial receptor do 
organismo à fonte e pela condição do ar ambiental que 
eles compartilham (BROADDUS, 6ª ed.). 
➢ Caso-fonte: Para uma pessoa com tuberculose ser 
infecciosa, os organismos devem ter acesso ao ar ambiental 
e ser aerossolizados. De modo geral, isso significa que 
apenas pacientes com tuberculose pulmonar podem ser 
considerados como infecciosos. Um segundo fator de caso-
fonte a ser considerado na determinação da infecciosidade 
é o número de organismos contidos nos pulmões. Um 
terceiro fator importante na determinação da 
infecciosidade de um caso-fonte é o uso de quimioterapia 
(fármacos antituberculose). Diferentes cepas apresentam 
distintas infecciosidades. 
➢ Fatores ambientais: estudos de Loudon et al. 
demonstraram que, sob condições-padrão de temperatura 
e umidade em ambientes internos, 60% a 71% dos 
organismos de M. tuberculosis aerossolizados sobreviveram 
por 3 horas, 48% a 56%, por 6 horas, e 28% a 32%, por 
9 horas. Além da taxa natural de morte, os únicos fatores 
que influenciam a infectividade dos organismos em um 
núcleo goticular sob circunstâncias comuns são a sua 
remoção pela ventilação ou filtração e a morte de 
organismos com a exposição à luz ultravioleta. 
➢ Circunstâncias de exposição: Se a exposição é de longa 
duração e ocorre sob condições que estariam associadas 
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Tuberculose. Coloração de Ziehl-Neelsen mostra numerosos bacilos 
álcool-resistentes. 
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a uma alta concentração de núcleos goticulares no ar 
inalado pelo contato, obviamente existe uma grande 
probabilidade de transmissão. 
➢ Fatores do hospedeiro: Evidências substanciais sugerem 
que a suscetibilidade à aquisição de infecção por M. 
tuberculosis é altamente variável. A maioria das descrições 
obtidas em investigações sobre contato revela que 40% a 
60% dos contatos íntimos de um caso-índice tornam-se 
infectados, como observado pela conversão do teste 
cutâneo da tuberculina (TCT) ou do ensaio de liberação 
de interferon (IFN)- γ de negativo para positivo. Embora as 
variações na intensidade da exposição contribuam para a 
probabilidade de infecção, as variações na suscetibilidade do 
hospedeiro também podem contribuir. 
Epidemiologia da TB 
↠ Entre os 22 países que concentram 80% dos casos 
de tuberculose, encontram-se oito dos dez mais 
populosos do mundo. (As exceções são os Estados 
Unidos e o Japão.) O Brasil ocupa a 18ª posição e 
apresenta o menor coeficiente de incidência e 
mortalidade estimados (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
↠ Os maiores coeficientes de incidência estão no Rio de 
Janeiro e no Amazonas, o que não significa que, em 
outros estados, não existam municípios com incidências 
maiores, principalmente nas regiões urbanas da capital e 
no entorno (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
↠ A tuberculose (TB) continua sendo um importante 
problema de saúde pública mundial. Estima-se que em 
2019, no mundo, cerca de 10 milhões de pessoas 
desenvolveram a TB. E 1,2 milhão morreram devido a 
doença (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO, 2022). 
↠ O Brasil continua entre os 30 países de alta carga para 
TB e para coinfecção TBHIV, sendo portanto, 
considerado prioritário para o controle da doença no 
mundo pela Organização de Saúde (OMS) (BOLETIM 
EPIDEMIOLÓGICO, 2022). 
↠ De acordo com o Ministério da Saúde, em 2020 foram 
diagnosticados 66.819 mil casos novos de TB, 
correspondendo a um coeficiente de incidência de 31,6 
casos/100 mil habitantes. Em 2019, ocorreram 4,5 mil óbitos 
em decorrência da doença, equivalente a um coeficiente 
de mortalidade de 2,2 por 100 mil habitantes (BOLETIM 
EPIDEMIOLÓGICO, 2022). 
↠ Em 2020, na Bahia, foram registrados 3.892 casos 
novos de tuberculose, correspondendo a um coeficiente 
de incidência de 23,5 casos/100 mil habitantes. Com média 
anual de 320 óbitos. Já em 2021 foram diagnosticados 
1.395 casos de TB (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO, 2022). 
↠ No município de Feira de Santana, o segundo maior 
município do Estado, em 2020 foram notificados 148 
casos novos de tuberculose com incidência de 23,88 por 
100mil/hab e destes, 97 foram tuberculose pulmonar com 
confirmação laboratorial e incidência de 15,95 por 
100mil/habitantes (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO, 2022). 
No Brasil em 2019 foram diagnosticados 73.864 casos novos, 
representando um Coeficiente de Incidência de 35 casos novos/por 
100.000 hab. Na regional Ilhéus,em 2019 foram diagnosticados 184 casos 
novos, representando um Coeficiente de Incidência de 61,60/ por 
100.000 hab., ou seja, muito mais alto que o valor nacional (BOLETIM 
EPIDEMIOLÓGICO, 2021). 
ARTIGO: Incidência da tuberculose na Bahia: o retrato de uma década. 
(OLIVEIRA et. al., 2020). 
Durante o período de 2008 a 2018 a taxa de incidência de TB na Bahia 
foi 43%, sendo o ano de 2009 o mais prevalente durante esta década, 
com incidência de 50,7%. 
Os maiores índices foram no sexo masculino com a taxa de incidência 
total de 61,8 % da população masculina. 
Quanto à faixa etária foi observada uma tendência em aumentar com 
o avançar da idade até o início da 3ª idade. A população adulta tem 
maior probabilidade de ser infectada por tuberculose, sendo a maior 
prevalência entre 20 a 39 anos com um total de 17,3 %. 
DADOS DATASUS – 2021 
Bahia: 4.842 casos 
Itabuna: 166 casos 
Ilhéus 146 casos 
 
DADOS DATASUS – 2022 
Bahia: 103 casos. 
Itabuna: 5 casos. 
 
Fatores de risco da TB 
↠ A infecção pelo M. tuberculosis pode ou não evoluir 
para doença propriamente dita. A predisposição do 
indivíduo em desenvolver a doença depende da interação 
de diversos fatores genéticos e ambientais. Os fatores 
associados ao adoecimento por TB estão relacionados ao 
bacilo e ao hospedeiro, além de fatores sociais e 
ambientais também implicados (LONGHI, 2014). 
↠ Diversos fatores de risco associados ao 
desenvolvimento de TB já foram identificados. 
Destacamos dentre eles os mais importantes: condição 
socioeconômica, o uso de drogas, moradores de rua, 
alcoolismo, tabagismo, história de encarceramento, idade, 
sexo, comorbidades (infecção HIV/Aids, diabetes mellitus, 
desnutrição) (LONGHI, 2014). 
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IDADE 
A idade é um fator de risco. Entre as pessoas com infecção 
tuberculosa, as taxas de casos variam consideravelmente com a idade. 
As taxas são significativamente aumentadas em bebês e relativamente 
elevadas em adolescentes e adultos jovens. Os motivos para as 
variações não são totalmente compreendidos, mas é provável que 
estejam relacionados às influências dependentes da idade em relação 
à eficiência da resposta imune (BROADDUS, 6ª ed.). 
SEXO 
De acordo com dados da OMS, a prevalência de TB é maior nos 
pacientes adultos do sexo masculino. Dentro deste contexto, não se 
pode ignorar outros prováveis fatores mais relacionados ao sexo 
masculino, e que também interagem na infecção pelo M. tuberculosis 
como o abuso de álcool e tabaco, uso de drogas e exposição 
ocupacional a agressores inalantes. Uma provável explicação para esta 
maior prevalência pode estar relacionada às variações hormonais entre 
os sexos. Primeiramente pela preferência da TB ao sexo masculino 
ser evidenciada predominantemente nos adultos em idade reprodutiva. 
E após, pela demonstração da interferência do sistema imune em 
resposta aos hormônios sexuais, sendo o estrogênio conhecidamente 
um indutor de produção de interferon gama, ativação macrofágica e 
maior produção de células “natural killer” (LONGHI, 2014). 
Há ainda a variabilidade nutricional e constitucional entre os sexos. A 
deficiência de ferro pode ser um fator protetor na TB, uma vez que 
ele é um nutriente primordial para o desenvolvimento da micobactéria. 
A extrusão do ferro do vacúolo microbiano é relacionada como um 
mecanismo da resposta imune inata. Uma vez que mulheres em idade 
fértil de países subdesenvolvidos e em desenvolvimento têm maior 
prevalência de deficiência de ferro em relação ao sexo masculino, este 
seria um provável fator protetor (LONGHI, 2014). 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS 
As condições de baixo nível socioeconômico tendem a originar 
situações habitacionais sobrelotadas, o que, por sua vez, com a 
ocorrência de um caso, propicia um aumento na transmissão do bacilo, 
resultando numa maior prevalência da infecção tuberculosa, com o 
respectivo aumento da incidência da doença. A pobreza pode também 
reduzir o acesso aos serviços de saúde, prolongando o período de 
transmissibilidade e aumentando o risco de infecção entre os seus 
contatos (LONGHI, 2014). 
Diabetes mellitus 
A DM mal controlada pode levar a múltiplas complicações, incluindo o 
aumento da suscetibilidade à infecção. O diabetes causa um aumento 
da suscetibilidade à tuberculose através de vários mecanismos, 
incluindo hiperglicemia e insulinopenia celular, que têm efeitos indiretos 
sobre a função de macrófagos e linfócitos. No entanto, a tuberculose 
pode prejudicar temporariamente a tolerância à glicose, que é um 
fator de risco para o desenvolvimento de DM. A hiperglicemia 
transitória pode ocorrer devido à inflamação induzida durante a 
tuberculose (SILVA et. al., 2018). 
Tabagismo 
O papel que a fumaça do cigarro desempenha na patogênese da 
tuberculose está relacionado à disfunção ciliar, a uma resposta imune 
reduzida e a defeitos na resposta imune de macrófagos, com ou sem 
uma diminuição da contagem de CD4, aumentando a suscetibilidade à 
infecção por Mycobacterium tuberculosis (SILVA et. al., 2018). 
DROGAS ILÍCITAS 
Entre os usuários de drogas ilícitas, a infecção por M. tuberculosis e a 
progressão para a doença ativa são promovidas por vários fatores: o 
estilo arriscado de vida desses usuários; as condições de habitação 
superlotadas; a acumulação e o isolamento de pessoas em ambientes 
fechados para o consumo de drogas ilícitas; a partilha de materiais 
como cachimbos (SILVA et. al., 2018). 
INDIVÍDUOS PRIVADOS DE LIBERDADE 
Os surtos de TB nas prisões são, há muito tempo, conhecidos, mas a 
aplicação de diretrizes específicas tem sido incompleta e heterogênea 
em virtude de diversos obstáculos específicos que têm sido levantados. 
O maior risco de infecção dos presos, a falta de condições estruturais, 
o estilo de vida da prisão, o impacto da estratificação hierárquica não 
oficial dos presos, a descontinuação e desarticulação terapêutica entre 
as instituições de cuidados médicos foram alguns dos problemas 
encontrados (SILVA et. al., 2019). 
Dentre os fatores predisponentes de TB nos prisioneiros, o uso de 
drogas ilícitas injetáveis apareceu com maior frequência, apontado por 
50% dos autores como um fator de forte significância estatística. 
Destaca-se que, tal fato pode estar associado à progressão da infecção 
latente por tuberculose (ILTB) para a forma ativa da doença, a partir 
do uso de substâncias injetáveis. Além disto, em pessoas que injetam 
drogas ocorre o aumento do risco de transmissão do vírus HIV, 
decorrente do compartilhamento temporário de seringas na prisão, e 
a infecção, por este vírus é um fator que aumenta o risco de 
desenvolver TB (SILVA et. al., 2019). 
O tempo de encarceramento também parece repercutir no aumento 
da vulnerabilidade à TB entre detentos, visto que alguns estudos 
apontaram o encarceramento superior a 6 meses como um fator de 
risco. Outros autores, entretanto, relacionaram que a predisposição à 
doença aumenta quando há um encarceramento superior a 3 anos, 
ainda que não haja uma associação estatística significativa. O tempo de 
encarceramento se encontra associado, desta forma, a um incremento 
considerável do risco de infeção por TB ativa (SILVA et. al., 2019). 
A ausência de janelas nas celas e a má-ventilação destas também 
estão relacionados à causalidade da TB em alguns dos estudos 
analisados (SILVA et. al., 2019). 
A infecção pelo vírus HIV é um fator que aumenta a vulnerabilidade 
do acometimento por TB na população em geral. Em indivíduos 
privados de liberdade, esta infecção apareceu como um fator de risco 
ainda mais acentuado. No indivíduo infectado pelo HIV e pelo M. 
tuberculosis ocorre a aceleração do declínio das funções imunológicas, 
devido aos patógenos potencializarem-se mutuamente. Ademais, a 
coinfecção pelo HIV é o fator de risco mais conhecido para a 
progressão da infecção pelo M. tuberculosis para a forma ativa da TB 
(SILVA et. al., 2019). 
Superlotação, pobreza,desnutrição e condição precária dos serviços 
de saúde nos presídios também constituem fatores relacionados ao 
aparecimento de TB em presidiários (SILVA et. al., 2019). 
 
 
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Fisiopatologia da TB 
É importante que a infecção pelo M. tuberculosis seja diferenciada da 
doença ativa. A maioria das infecções é adquirida pela transmissão de 
pessoa a pessoa de organismos veiculados pelo ar, de um caso ativo 
para um hospedeiro suscetível. Na maioria das pessoas saudáveis, a 
tuberculose primária é assintomática, apesar de poder causar febre e 
derrame pleural. Geralmente, a única evidência da infecção, se alguma 
permanecer, é um nódulo pulmonar pequenino e fibrocalcificado no 
local da infecção. Organismos viáveis podem permanecer dormentes 
por décadas em tais lesões. Se as defesas imunes forem diminuídas, a 
infecção pode ser reativada, causando uma doença transmissível e 
potencialmente com risco de morte (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
↠ A infecção pelo M. tuberculosis cursa em etapas, da 
infecção inicial dos macrófagos até uma resposta 
subsequente de TH1, com ambas contendo bactérias e 
causando danos teciduais. Cedo na infecção, o M. 
tuberculosis se multiplica essencialmente de forma 
incontrolada dentro dos macrófagos, enquanto mais tarde, 
na infecção, a resposta celular estimula os macrófagos a 
controlarem a proliferação da bactéria. Os passos na 
infecção são os seguintes: (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
 
 
 
 
ENTRADA NOS MACRÓFAGOS 
↠ Os macrófagos são as células principais infectadas pelo 
M. tuberculosis. Os núcleos goticulares inalados descem 
pela árvore brônquica sem aderir ao epitélio e são 
depositados nos alvéolos. Pouco depois de entrar nos 
pulmões, os bacilos são fagocitados pelos macrófagos 
alveolares, mas resistem à destruição, aparentemente 
porque os lipídios da parede celular do M. tuberculosis 
impedem a fusão dos fagossomos e lisossomos (PORTH, 
10ª ed.). 
OBS.: Embora os macrófagos que fagocitam inicialmente o M. 
tuberculosis não consigam destruí-lo, estas células iniciam uma reação 
imune celular que, por fim, contém a infecção (PORTH, 10ª ed.). 
↠ O M. tuberculosis entra nos macrófagos pela 
fagocitose mediada por vários receptores expressos no 
fagócito, incluindo a lectina ligada à manose e o CR3 
(ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
REPLICAÇÃO NOS MACRÓFAGOS 
↠ O M. tuberculosis inibe a maturação do fagossomo e 
bloqueia a formação do fagolisossoma, permitindo que a 
bactéria se multiplique de forma descontrolada dentro da 
vesícula, protegida dos mecanismos microbicidas dos 
lisossomos. A bactéria bloqueia a formação do 
fagolisossoma pela inibição dos sinais de Ca2+ e do 
recrutamento e montagem das proteínas que medeiam 
a fusão fagossomo-lisossomo (ROBBINS & COTRAN, 9ª 
ed.). 
OBS.: Portanto, durante o estágio mais precoce da tuberculose primária 
(<3 semanas) em um indivíduo não sensibilizado, as bactérias 
proliferam nos macrófagos alveolares pulmonares e nos espaços 
aéreos, resultando em bacteremia e semeadura de múltiplos locais. 
Apesar da bacteremia, a maioria das pessoas nesse estágio é 
assintomática ou possui uma doença branda semelhante à gripe 
(ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
Aumento das respostas imunes inata e adaptativa 
ao M. tuberculosis 
➢ A resposta TH1: Cerca de 3 semanas após a 
infecção, uma resposta T auxiliar 1 (TH1) é 
montada, a qual ativa os macrófagos, permitindo 
que eles se tornem bactericidas. A resposta é 
iniciada pelos antígenos micobacterianos, que 
entram nos linfonodos de drenagem e são 
apresentados às células T. A diferenciação das 
células TH1 depende da IL-12, que é produzida 
pelas células apresentadoras de antígenos que 
tiverem encontrado a micobactéria. A 
estimulação do TLR2 pelos ligantes 
micobacterianos promove a produção de IL-12 
pelas células dendríticas (ROBBINS & COTRAN, 
9ª ed.). 
➢ Ativação dos macrófagos mediada por TH1 e 
morte das bactérias. As células TH1, em ambos 
os linfonodos e os pulmões, produzem IFN-γ. O 
IFN-γ é o mediador crítico que permite que os 
macrófagos controlem a infecção pelo M. 
tuberculosis. Primeiro, o IFN-γ estimula a 
maturação do fagolisossoma nos macrófagos 
infectados, expondo as bactérias a um ambiente 
A sequência de eventos na tuberculose pulmonar primária, começando com a inalação de organismos de 
Mycobacterium tuberculosis virulenta e culminando com o desenvolvimento da imunidade mediada por 
células ao organismo. A, Eventos ocorrendo durante a fase inicial da infecção inicial, antes da ativação da 
imunidade mediada por células T. B, A iniciação e as consequências da imunidade mediada por células T. O 
desenvolvimento da resistência ao organismo é acompanhado pelo aparecimento de um teste 
tuberculínico positivo. γ-IFN, interferon-γ; MHC, complexo principal de histocompatibilidade; MTB, M. 
tuberculosis; TNF, fator de necrose tumoral 
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ácido, oxidante e letal. Segundo, o IFN-γ estimula 
a expressão da óxido nítrico sintetase induzível, 
que produz óxido nítrico (NO). O NO se combina 
com outros oxidantes para criar intermediários 
reativos do nitrogênio, que parecem ser 
particularmente importantes para matar as 
micobactérias. Terceiro, o IFN-γ mobiliza os 
peptídios antimicrobianos (defensinas) contra as 
bactérias. Finalmente, o IFN-γ estimula a 
autofagia, um processo que sequestra e então 
destrói as organelas danificadas e as bactérias 
intracelulares, como o M. tuberculosis (ROBBINS 
& COTRAN, 9ª ed.). 
Por sua vez, os linfócitos T sensibilizados estimulam os macrófagos a 
aumentar sua concentração de enzimas líticas e sua capacidade de 
destruir as micobactérias. Quando são liberadas, essas enzimas líticas 
também destroem os tecidos do pulmão (PORTH, 10ª ed.). 
➢ Inflamação granulomatosa e dano tecidual. Além 
de estimular os macrófagos a matar a 
micobactéria, a resposta TH1 orquestra a 
formação do granulomas e a necrose caseosa. 
Os macrófagos ativados pelo IFN-γ se 
diferenciam em “histiócitos epitelioides” que se 
agregam para formar granulomas; algumas 
células epitelioides se fundem para formar 
células gigantes. Em muitas pessoas essa 
resposta para a infecção acontece antes que 
uma destruição tecidual significativa ou doença 
ocorram. Em outras pessoas, a infecção 
progride devido à idade avançada ou à 
imunossupressão, e a contínua resposta imune 
resulta na necrose caseosa. Os macrófagos 
ativados também secretam TNF e quimiocinas, 
que promovem o recrutamento de mais 
monócitos. A importância do TNF é ressaltada pelo fato 
de que pacientes com artrite reumatoide, que são tratados 
com antagonistas do TNF, têm um risco aumentado de 
reativação da tuberculose (ROBBINS & COTRAN, 9ª 
ed.). 
➢ Papel das outras células imunes. Além da 
resposta TH1, as células NKT que reconhecem 
os antígenos lipídicos micobacterianos ligados ao 
CD1 nas células apresentadoras de antígenos, ou 
células T que expressam um receptor γδ de 
células T, também produzem IFN-γ. Entretanto, 
está claro que as células TH1 possuem um papel 
central nesse processo, já que defeitos em 
qualquer um dos passos na geração de uma 
resposta TH1 resultam na ausência de resistência 
e progressão da doença (ROBBINS & COTRAN, 
9ª ed.). 
Suscetibilidade do hospedeiro à doença. Pessoas com deficiências 
genéticas na via do IL-12 e na via do IFN-γ, incluindo o STAT1, um 
transdutor de sinal para o IFN-γ, são vulneráveis às infecções 
micobacterianas graves. Os polimorfismos em um grande número de 
genes, incluindo o HLA, o IFN-γ, o receptor IFN-γ e o TLR2, foram 
identificados como associados com a suscetibilidade à tuberculose, 
porém a contribuição dessas associações para o desenvolvimento da 
doença ainda está sob investigação (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
OBS.: Nos indivíduos com imunidade celular normal, a resposta imune 
celular resulta na formação de uma lesão granulomatosa branco-
acinzentadabem demarcada conhecida como foco de Ghon, que 
contém os bacilos da tuberculose, macrófagos modificados e outras 
células imunes. Em geral, essa lesão está localizada na área subpleural 
dos segmentos superiores dos lobos inferiores ou nos segmentos 
inferiores do lobo superior (PORTH, 10ª ed.). 
RESUMO: A imunidade ao M. tuberculosis é primariamente mediada 
pelas células TH1, as quais estimulam os macrófagos a matar as 
bactérias. Essa resposta imune, embora largamente eficaz, ocorre à 
custa da destruição tecidual. A reativação da infecção ou reexposição 
aos bacilos em um hospedeiro previamente sensibilizado resulta em 
uma rápida mobilização de uma reação defensiva, mas também no 
aumento da necrose tecidual. Já que a imunidade e a resistência das 
células T estão correlacionadas, assim, então, a perda de imunidade 
das células T (indicada pela negatividade à tuberculina em um indivíduo 
previamente positivo para a tuberculina) pode ser um sinal ameaçador 
de que a resistência ao organismo enfraqueceu (ROBBINS & COTRAN, 
9ª ed.). 
 
 
 
Manifestações Clínicas da TB 
↠ A tuberculose clínica é separada em dois tipos 
fisiopatológicos importantes: a tuberculose “primária”, que 
ocorre em hospedeiro não imune, e a tuberculose 
“secundária”, que ocorre no hospedeiro que é imune ao 
M. tuberculosis (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
TUBERCULOSE PRIMÁRIA 
↠ A tuberculose primária é a forma da doença que se 
desenvolve em uma pessoa previamente não exposta e, 
portanto, não sensibilizada. Doença clinicamente 
Consequências da exposição a um caso-fonte infeccioso de tuberculose dependendo do estado 
imunológico. A exposição a um paciente com tuberculose infecciosa causa infecção em 
aproximadamente 30% dos indivíduos expostos. Dos infectados, 3% a 10% desenvolvem tuberculose 
dentro de 1 ano após a infecção. Depois de 1 ano, um adicional de 3% a 5% desenvolve tuberculose 
durante o resto de suas vidas. 
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significativa desenvolve-se em cerca de 5% das pessoas 
primoinfectadas (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
↠ Em uma pequena porcentagem de pacientes recém-
infectados, a resposta imune não é eficaz. Esses pacientes 
desenvolvem tuberculose primária progressiva com 
destruição continuada dos tecidos pulmonares e 
disseminação da doença para diversas áreas do pulmão 
(PORTH, 10ª ed.). 
 
 
 
↠ Os indivíduos infectados pelo HIV e outros pacientes 
com distúrbios da imunidade celular estão mais sujeitos a 
desenvolver tuberculose progressiva quando são 
infectados. Nos pacientes com doença progressiva, os 
sintomas em alguns casos geralmente são insidiosos e 
inespecíficos, inclusive febre, emagrecimento, fadiga e 
sudorese noturna. Em alguns casos, os sintomas têm início 
súbito com febre alta, pleurite e linfadenite. À medida que 
a doença avança, os microrganismos têm acesso ao 
escarro e isto contribui para que o paciente infecte outras 
pessoas (PORTH, 10ª ed.). 
OBS.: Em casos raros, a tuberculose pode causar erosão de um vaso 
sanguíneo, resultando em disseminação hematogênica. O termo 
tuberculose miliar descreve lesões diminutas semelhantes a sementes 
de painço (milho-miúdo), que resultam desse tipo de disseminação e 
podem afetar quase todos os órgãos, principalmente encéfalo, 
meninges, fígado, rins e medula óssea (PORTH, 10ª ed.). 
 
 
TUBERCULOSE SECUNDÁRIA 
↠ A tuberculose secundária é o padrão da doença que 
surge em um hospedeiro previamente sensibilizado. Ela 
pode seguir logo após a tuberculose primária, porém mais 
comumente aparece muitos anos após a infecção inicial, 
usualmente quando a resistência do hospedeiro está 
enfraquecida. Ela mais comumente deriva da reativação 
de uma infecção latente, mas também pode resultar de 
uma reinfecção exógena, no caso de uma redução da 
imunidade do hospedeiro, ou quando um grande inóculo 
de bacilos virulentos sobrecarrega o sistema imune do 
hospedeiro. A reativação é mais comum em áreas de 
baixa prevalência, enquanto a reinfecção desempenha um 
importante papel em regiões de alto contágio (ROBBINS 
& COTRAN, 9ª ed.). 
↠ A tuberculose pulmonar secundária classicamente 
envolve o ápice dos lobos superiores de um ou ambos 
os pulmões. Devido à preexistência de hipersensibilidade, 
os bacilos elicitam uma imediata e marcante resposta 
tecidual, que tende a isolar o foco de infecção. Como 
resultado, os linfonodos regionais são menos 
proeminentemente envolvidos na fase inicial da doença 
secundária, do que o são na tuberculose primária 
(ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
↠ Por outro lado, cavitação ocorre prontamente na 
forma secundária. De fato, a cavitação é quase inevitável 
nas tuberculoses secundárias negligenciadas, e a erosão 
das cavidades para dentro de uma via aérea é uma 
importante fonte de infecção porque a pessoa agora 
tosse escarro que contém bactérias (ROBBINS & 
COTRAN, 9ª ed.). 
Tuberculose miliar. Parênquima pulmonar exibindo múltiplos nódulos 
granulomatosos, distribuídos difusamente. 
Tuberculose pulmonar primária, complexo de Ghon. O foco 
branco-acinzentado do parênquima está sob a pleura na parte 
inferior do lobo superior. 
7 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
 
↠ Em casos graves, as cavidades podem coalescer 
rapidamente e aumentar de diâmetro. Derrame pleural e 
empiema tuberculoso são comuns à medida que a 
doença avança (PORTH, 10ª ed.). 
 
↠ Pacientes com tuberculose progressiva primária em 
estágio inicial geralmente têm febre baixa, fadiga e 
emagrecimento. Inicialmente, a tosse é seca, mas depois 
se torna produtiva com escarro purulento e com raias de 
sangue em alguns casos (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Dispneia e ortopneia ocorrem à medida que a doença 
avança progride para tuberculose progressiva primária 
tardia. Com a progressão da doença, o paciente também 
pode ter sudorese noturna, anemia e estertores à 
ausculta pulmonar (PORTH, 10ª ed.). 
 
Tuberculose extrapulmonar 
Dentro do panorama atual, as formas extrapulmonares da tuberculose, 
embora não representem fatores de risco no que diz respeito à 
transmissão da doença, ganham cada vez mais importância, em virtude 
do aumento da sua incidência, seja nos países desenvolvidos ou não, 
fato este estritamente relacionado à epidemia da AIDS (CAPONE et. 
al., 2006). 
↠ Formas extrapulmonares são mais frequentes em 
crianças e imunodeprimidos (PORTO & PORTO). 
TUBERCULOSE PLEURAL 
↠ A tuberculose pleural é seguramente a forma mais 
comum de tuberculose extrapulmonar e corresponde à 
principal causa de derrame pleural em nosso meio. A 
pleura pode ser atingida pelo bacilo de Koch por via 
hematogênica, ocorrendo a chamada tuberculização dos 
folhetos pleurais (CAPONE et. al., 2006). 
LINFADENITE 
↠ A linfadenite é a apresentação mais frequente de 
tuberculose extrapulmonar, usualmente ocorrendo na 
região cervical (“escrófula”). Em indivíduos negativos para 
o HIV, a linfadenite tende a ser unifocal e localizada. Por 
outro lado, pessoas positivas para o HIV quase sempre 
têm doença multifocal, sintomas sistêmicos, e tanto 
Tuberculose cavitária. O ápice do lobo superior esquerdo mostra 
cavidades tuberculosas cercadas por parênquima pulmonar consolidado 
e fibrótico que contém pequenos tubérculos. 
8 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
envolvimento pulmonar, como de outro órgão pela 
tuberculose ativa (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
TUBERCULOSE INTESTINAL 
↠ Como mencionado, a tuberculose intestinal contraída 
através da ingestão de leite contaminado é comum em 
países onde a tuberculose bovina está presente e o leite 
não é pasteurizado. Em países onde o leite é 
pasteurizado, a tuberculose intestinal é mais 
frequentemente causada pela ingestão de material 
tossido infectado em pacientes com doença pulmonar 
avançada. Tipicamente, os organismos colonizam os 
agregados linfoides da mucosa dos intestinos delgado e 
grosso, os quais, então, desenvolvem inflamação 
granulomatosa, que podelevar à ulceração da mucosa 
suprajacente, particularmente no íleo. A cura cria 
estenoses (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
TUBERCULOSE MILIAR SISTÊMICA 
↠ A tuberculose miliar sistêmica ocorre quando as 
bactérias se disseminam através do sistema arterial 
sistêmico. A tuberculose miliar é mais proeminente no 
fígado, medula óssea, baço, suprarrenais, meninges, rins, 
tubas uterinas e epidídimos, mas pode envolver qualquer 
órgão (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
 
 
TUBERCULOSE ISOLADA 
↠ A tuberculose isolada pode aparecer em qualquer um 
dos órgãos ou tecidos colonizados hematogenicamente e 
pode ser a manifestação presente. Órgãos que são 
comumente envolvidos incluem as meninges (meningite 
tuberculosa), rins (tuberculose renal), suprarrenais 
(antigamente uma causa importante da doença de 
Addison), ossos (osteomielite) e tubas uterinas (salpingite). 
Quando as vértebras são afetadas, a doença é referida 
como doença de Pott. Abscessos “frios” paraespinais 
nesses pacientes podem trilhar ao longo dos planos 
teciduais e se apresentar como uma massa abdominal ou 
pélvica (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
Diagnóstico da TB 
↠ O diagnóstico da doença pulmonar é baseado em 
parte na história e nos achados físicos e radiográficos de 
consolidação ou cavitação nos ápices dos pulmões. 
Basicamente, entretanto, os bacilos da tuberculose devem 
ser identificados (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
ANAMNESE 
↠ A suspeita clínica é indicada principalmente pela 
presença de sintomas e pelo conhecimento de 
comorbidades e condições epidemiológicas que 
aumentam o risco de tuberculose em um determinado 
paciente (BROADDUS, 6ª ed.). 
↠ O sintoma mais relatado na tuberculose pulmonar é a 
tosse persistente que, em geral, embora nem sempre, é 
produtora de muco e pode conter sangue (BROADDUS, 
6ª ed.). 
↠ Os aspectos sistêmicos da tuberculose incluem febre 
em aproximadamente 35% a 80%, mal-estar e perda de 
peso; pode ser uma variedade de anormalidades 
hematológicas, principalmente leucocitose e anemia 
(BROADDUS, 6ª ed.). 
EXAME FÍSICO 
↠ Na maioria dos casos, os achados físicos não são 
particularmente úteis. As crepitações podem ser ouvidas 
na área do envolvimento, juntamente com os sons da 
respiração brônquica, quando a consolidação pulmonar é 
próxima da parede torácica (BROADDUS, 6ª ed.). 
↠ Os sons de respiração anfórica (como o som baixo do 
sopro na porção superior de uma garrafa aberta) podem 
ser indicativos de uma cavidade. Os achados que incluem 
linfadenopatia, sugestivos de tuberculose extrapulmonar, 
podem indicar também envolvimento pulmonar 
concomitante (BROADDUS, 6ª ed.). 
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS 
↠ O exame radiológico do tórax é comumente o 
primeiro estudo diagnóstico realizado, após a história 
clínica do paciente e o exame físico. Todavia, em 
condições de recursos limitados, uma radiografia torácica 
não é necessariamente incluída como parte da avaliação 
Tuberculose miliar do baço. A superfície de corte mostra 
numerosos tubérculos branco-acinzentados. 
9 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
de rotina, por causa do custo, complexidade e 
inespecificidade dos achados (BROADDUS, 6ª ed.). 
↠ A tuberculose pulmonar quase sempre causa 
anormalidades detectadas na radiografia torácica, embora 
em pacientes com infecção pelo HIV, uma radiografia do 
tórax possa ser normal em até 11% dos pacientes com 
culturas positivas no escarro (BROADDUS, 6ª ed.). 
↠ Na tuberculose primária, resultante de infecção 
recente, o processo é geralmente visto como uma 
opacidade da zona pulmonar média ou inferior, 
frequentemente associada à adenopatia hilar ipsolateral A 
atelectasia pode resultar da compressão das vias aéreas 
pelo aumento dos linfonodos. Se o processo primário 
persistir além do tempo, quando a imunidade celular 
específica se desenvolver, as cavidades podem ser 
formadas (a assim denominada tuberculose primária 
progressiva) (BROADDUS, 6ª ed.). 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO BACTERIOLÓGICA 
↠ Um diagnóstico definitivo de tuberculose pode ser 
estabelecido somente pelo isolamento de bacilos 
tuberculosos na cultura ou pela identificação de 
sequências de ácidos nucleicos específicos. Quando o 
pulmão é envolvido, o escarro é o espécime inicial de 
escolha (BROADDUS, 6ª ed.). 
↠ Três coletas matinais de escarro, espontâneo ou 
induzido por aerossol com soro fisiológico (NaCl a 0,9%). 
Aspirado gástrico em crianças pequenas (PORTO & 
PORTO). 
OBS.: Dependendo das condições clínicas, se o escarro é negativo ou 
não pode ser obtido, a próxima etapa diagnóstica geralmente é a 
broncoscopia de fibra óptica com lavagem broncoalveolar e, em alguns 
casos, a biópsia pulmonar transbrônquica (BROADDUS, 6ª ed.). 
BACILOSCOPIA: A baciloscopia do escarro é importante 
para o diagnóstico de tuberculose porque detecta os 
pacientes bacilíferos, que alimentam a cadeia de 
transmissão da doença. A pesquisa de BAAR é um 
método rápido e de baixo custo. Porém, apesar de a 
sensibilidade da baciloscopia direta em escarro 
espontâneo chegar a 80% na presença de lesões 
cavitadas e extensas, em média, essa apresenta 
sensibilidade de 40-60% e é positiva em apenas 20% dos 
pacientes com lesão mínima (SILVA et. al., 2021). 
O volume de escarro deve ser maior que 3 mL, sendo o volume ideal 
de 5-10 mL (SILVA et. al., 2021). 
CULTURA: A cultura para micobactérias de material 
respiratório apresenta sensibilidade em torno de 80% e 
especificidade de 98%. Nos casos de tuberculose 
pulmonar com baciloscopia negativa, a cultura aumenta a 
detecção da doença em 20-40%. A realização de cultura 
A radiografia frontal torácica em um jovem adulto mostra consolidação no segmento superior do 
lobo inferior direito associada à linfadenopatia hilar à direita (seta) por causa da infecção primária com 
Mycobacterium tuberculosis. A linfadenopatia branda paratraqueal à direita (cabeças de seta) também 
é visível. 
 Tuberculose cavitária. A 
radiografia frontal do 
tórax em um paciente 
com tuberculose mostra 
cavitação extensa do 
lobo superior direito. 
Tuberculose disseminada. A radiografia frontal do tórax em um paciente com tuberculose 
disseminada mostra inúmeros nódulos pequenos distribuídos randômica e bilateralmente, 
representando o padrão miliar. 
10 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
em meios sólidos e/ou líquidos é considerada o padrão 
ouro para o diagnóstico de tuberculose pela OMS. É 
indicada também na suspeita de tuberculose 
extrapulmonar (SILVA et. al., 2021). 
INFECÇÃO LATENTE POR TB 
O estado do indivíduo infectado pelo M. tuberculosis no período entre 
o primeiro contato com o bacilo e o desenvolvimento da tuberculose 
ativa denomina-se infecção latente por tuberculose (ILTB), ou seja, o 
indivíduo se encontra infectado pelo bacilo da tuberculose, mas sem 
manifestação da doença ativa (SILVA et. al., 2021). 
↠ Até o momento, não existe um exame considerado 
padrão ouro para o diagnóstico da ILTB, o qual se baseia 
não somente no resultado de um teste diagnóstico, mas 
também na exclusão da forma ativa da doença. Os dois 
métodos atualmente validados e recomendados na 
prática clínica são a prova tuberculínica e interferon 
gamma release assay (IGRA, ensaio de liberação de IFN-.). 
Ambos são métodos imperfeitos e indiretos, ou seja, 
avaliam a resposta do indivíduo à exposição a antígenos 
micobacterianos e não a identificação desse antígeno de 
forma latente no organismo ((SILVA et. al., 2021). 
 
↠ A prova tuberculínica é o teste mais antigo e 
classicamente utilizado. Seu resultado reflete uma reação 
de hipersensibilidade do tipo tardia ao antígeno 
micobacteriano, tendo como ponto de corte padronizado 
o valor de 5 mm no Brasil (SILVA et. al., 2021). 
 
OBS.: O teste da tuberculina positivo significa imunidade mediada por 
células T aos antígenos micobacterianos, porém não faz distinção 
entre a infecção e a doença ativa. Reações falso-negativas podem 
ocorrer em certassituações como infecções virais, sarcoidose, 
desnutrição, linfoma de Hodgkin, imunossupressão e (notavelmente) 
doença tuberculosa ativa incontrolável. Reações falso-positivas podem 
resultar da infecção por micobactérias atípicas ou vacinação prévia 
com BCG (Bacilo Calmette-Guerin), uma cepa atenuada de M. bovis 
que é utilizada como vacina em alguns países (ROBBINS & COTRAN, 
9ª ed.). 
Tratamento da TB 
↠ O controle dos fatores associados, a detecção 
precoce dos pacientes bacilíferos e a rápida instituição da 
terapêutica são fundamentais para o controle da TB 
(LONGHI, 2014). 
↠ Os objetivos do tratamento são erradicar todos os 
bacilos da tuberculose do paciente infectado, ao mesmo 
tempo que se evita o desenvolvimento de resistência 
significativa aos fármacos. O tratamento da tuberculose 
em atividade requer o uso de vários fármacos. 
Tuberculose é uma doença singular, para a qual é 
necessário quimioterapia por um período relativamente 
longo (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Por sua facilidade posológica, o tratamento quase 
sempre pode ser administrado em regime ambulatorial. 
Recomenda-se o tratamento observado diretamente 
(TOD), a fim de assegurar a regularidade no uso dos 
medicamentos (SALOMÃO, 2017). 
↠ As normas brasileiras sugerem que o paciente tenha 
no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 
48 na fase de manutenção. O paciente pode ir ao serviço 
para receber a medicação ou o profissional do serviço 
pode ir ao domicílio, sendo a observação realizada por 
um agente sanitário ou comunitário de saúde 
(SALOMÃO, 2017). 
↠ Dois grupos preenchem os critérios estabelecidos para 
o tratamento da tuberculose com fármacos específicos: 
indivíduos com tuberculose em atividade e pacientes que 
tiveram contato com casos de TB ativa e que estão 
sujeitos a desenvolver doença ativa (PORTH, 10ª ed.). 
↠ A partir de 2009, o Programa Nacional de Controle da 
Tuberculose (PNCT) estabeleceu o sistema de 
tratamento para TB composto por quatro fármacos: 
rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z), e etambutol 
(E) – este, introduzido na fase intensiva de tratamento 
(dois primeiros meses), após evidência de aumento da 
resistência primária à isoniazida (de 4,4% para 6,0%) em 
11 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Inquérito Nacional de Resistência aos Medicamentos 
Antituberculose (SALOMÃO, 2017). 
↠ A apresentação farmacológica desse esquema é em 
comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro 
fármacos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150 mg + H 
75 mg + Z 400 mg + E 275 mg, a ser utilizada na fase 
intensiva de tratamento. Na fase de manutenção (quatro 
meses subsequentes), utiliza-se a associação RH em 
cápsulas ou comprimidos de doses fixas, nas seguintes 
dosagens: R 300 mg + H 200 mg ou R 150 mg + H 75 
mg. Recomenda-se ainda o uso concomitante de 
piridoxina (50 mg/dia) durante o tratamento, para 
profilaxia da toxicidade neurológica da isoniazida 
(SALOMÃO, 2017). 
↠ Os medicamentos apresentam diferentes atuações 
conforme a localização das populações bacterianas. No 
interior dos macrófagos agem os que melhor se difundem 
no meio intracelular e atuam em pH ácido, no caso a 
rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Nas 
lesões fechadas, em que o crescimento bacilar é 
intermitente, a droga mais efetiva e de maior rapidez de 
ação é a R, sendo a atuação da isoniazida (H) mais lenta 
e demorada. Na parede cavitária, as ações da rifampicina, 
da isoniazida e da estreptomicina (S), que só age em pH 
neutro, são boas (ROCHA et. al., 2014). 
 
FASES DO TRATAMENTO 
↠ Para prevenir a falência do tratamento associam-se 
drogas de alto poder bactericida na fase inicial do 
tratamento – fase intensiva ou de ataque (ROCHA et. al., 
2014). 
↠ Consegue-se, assim, reduzir rápida e drasticamente a 
população bacilar e a proporção de mutantes resistentes, 
além de se assegurar eliminação de germes com 
resistência primária. O prolongamento da terapia – fase 
de manutenção – tem como objetivo a eliminação dos 
germes persistentes e a prevenção de recidivas (ROCHA 
et. al., 2014). 
 
MECANISMO DE AÇÃO DOS MEDICAMENTOS 
ANTITUBERCULOSE 
↠ Os medicamentos antituberculose agem sobre o BK 
interferindo em seu sistema enzimático ou bloqueando a 
síntese proteica. A interferência no metabolismo 
bacteriano pode se dar em diferentes níveis (ROCHA et. 
al., 2014). 
➢ A rifampicina (R): bloqueia a RNA-transferase, no 
momento da replicação do DNA, quando este 
informa, através do RNA-mensageiro, o modelo 
de construção proteica para o ribossoma. 
➢ A isoniazida (H): interfere na formação do ácido 
gama-aminobutírico (Gaba), no ciclo de Kroebs, 
durante a construção das proteínas, seja na 
formação do DNA ou na do RNA. 
➢ A estreptomicina (S) e outros aminoglicosídeos: 
agem no setor 30S dos ribossomas, alterando a 
formação de proteínas da parede celular. 
➢ Os quinolônicos: atuam no DNA, bloqueando a 
DNA-girase, responsável pelo enrolamento das 
cadeias nas fases iniciais da divisão. 
OBS.: Idealmente, o esquema medicamentoso deve ser composto por 
fármacos que atuem em diferentes momentos do metabolismo 
bacteriano, aumentando a chance de destruir os bacilos (ROCHA et. al., 
2014). 
RITMO CIRCADIANO, MULTIPLICAÇÃO BACILAR E AÇÃO DOS 
MEDICAMENTOS 
O metabolismo bacilar é influenciado pela cortisona. O nível do cortisol 
plasmático do corpo humano varia durante o ritmo circadiano do 
metabolismo. Nos indivíduos de hábitos diurnos, ele começa a subir em 
torno das 6 ou 7 horas da manhã, alcançando sua plenitude em torno 
de 11 e 12 horas e caindo aos mais baixos níveis pela madrugada. Assim, 
é bastante provável que, em sua evolução natural, o bacilo sofra 
influências deste ritmo de produção hormonal, tal como ocorre em 
outras doenças, alcançando o seu melhor metabolismo após o meio-
dia. Na tuberculose, os medicamentos atuam tanto por nível, ou seja, 
mantendo um nível sérico constante, como principalmente por pico, 
12 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
no momento do ponto máximo de sua concentração (ROCHA et. al., 
2014). 
O desejável é que se alcance o pico de concentração dos 
medicamentos no momento de maior intensidade metabólica dos 
bacilos, quando são mais suscetíveis à ação dos medicamentos. Isso se 
obtém administrando-os nas primeiras horas da manhã, considerando 
que seus níveis sanguíneos máximos se estabelecem entre 2 e 4 
horas. A biodisponibilidade está relacionada à concentração sérica do 
metabólito ativo dos medicamentos capaz de atuar sobre os bacilos, 
podendo ser definida pela Concentração Mínima Inibitória (MIC) ou pela 
Concentração Mínima Bactericida (MBC). A segurança do 
medicamento se estabelece pela relação entre a dose usual e a dose 
tóxica. As de melhor biodisponibilidade e as mais seguras são a R e a 
H. Com exceção da S, praticamente todos os medicamentos 
empregados na tuberculose são metabolizados no fígado, porém 
variam quanto à excreção. A R, a H e a Z têm maior excreção 
hepática e menor excreção renal. Já a S é de exclusiva excreção 
renal e o E é quase totalmente excretado pelos rins (ROCHA et. al., 
2014). 
Esse conhecimento tem importância frente ao aparecimento de 
efeitos colaterais ou em determinadas situações, como no caso de 
hepatopatas ou nefropatas. Acresce ainda que estudos de 
farmacocinética da rifampicina revelaram que sua absorção diminui 
substantivamente com a ingestão concomitante de alimentos e se 
altera com o uso de antiácidos, levando à menor concentração sérica. 
Por essa razão a recomendação universal é que ela seja tomada 
sempre em jejum, em qualquer regime ou esquema de tratamento 
(ROCHA et. al., 2014). 
 
 
RESISTÊNCIA 
↠ O M. tuberculosis apresenta uma frequência variável 
de mutantes naturalmente resistentes às drogas, de 
acordo com cada uma delas. São extremamente raros para a 
rifampicina (1 em cada 10 milhões), menos raros para o etambutol, a 
isoniazida e a estreptomicina(1 em cada 100 ou 10 mil) e mais frequentes 
para a etionamida (Et) e a pirazinamida (Z) (1 em cada mil) . Esta 
resistência natural aos medicamentos se deve a mutações 
genéticas e que existem previamente à exposição aos 
mesmos (ROCHA et. al., 2014). 
↠ Tratamentos inadequados, tomadas irregulares, 
interrupção antes do prazo recomendado (abandono) ou 
com doses abaixo das indicadas favorecem a seleção de 
cepas resistentes aos medicamentos, constituindo a 
chamada resistência adquirida (ROCHA et. al., 2014). 
↠ Bacilos resistentes, além de exigirem medicamentos 
diferentes dos anteriormente utilizados, podem ser 
transmitidos para outros indivíduos que, mesmo sem 
qualquer tratamento prévio, já apresentarão cepas 
resistentes, ou seja, com resistência primária (ROCHA et. 
al., 2014). 
 
↠ De acordo com o padrão de resistência do bacilo da 
tuberculose identificado pelo teste de sensibilidade, 
classificam-se as resistências em: (ROCHA et. al., 2014). 
➢ Monorresistência: resistência a um fármaco anti-
TB. 
➢ Polirresistência: resistência a dois ou mais 
fármacos antituberculose, exceto à associação 
rifampicina e isoniazida. 
➢ Multirresistência: resistência a, pelo menos, 
rifampicina e isoniazida – MDR. 
➢ Resistência extensiva (XDR – do inglês, 
extensively drug resistant): resistência a 
rifampicina e isoniazida acrescida à resistência a 
uma fluoroquinolona e a um injetável de segunda 
linha (amicacina, canamicina ou capreomicina). 
 
 
 
13 
 
 
Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
ESQUEMA PROFILÁTICO 
O esquema profilático é usado para indivíduos infectados por M. 
tuberculosis, mas que não desenvolveram doença ativa. Essa 
população inclui os seguintes pacientes: (PORTH, 10ª ed.). 
➢ Indivíduos com resultado positiva na intradermorreação 
com tuberculina que tiveram contato direto com casos de 
tuberculose em atividade. 
➢ Indivíduos que tiveram conversão (negativo para positivo) 
do resultado da intradermorreação com tuberculina nos 
últimos 2 anos. 
➢ Indivíduos com história pregressa de TB não tratada ou 
tratada inadequadamente. 
➢ Indivíduos com radiografias de tórax mostrando sinais de 
TB, mas que não têm indícios bacteriológicos de doença 
em atividade. 
➢ Indivíduos com fatores de risco especiais, inclusive silicose, 
diabetes melito, tratamento prolongado com corticoide, 
tratamento imunossupressor, doença renal terminal, 
desnutrição crônica de qualquer causa ou neoplasias 
malignas hematológicas ou reticuloendoteliais. 
➢ Indivíduos com teste positivo para HIV ou AIDS. 
➢ Indivíduos de 35 anos ou mais com reação positiva de 
tempo indeterminado (estas pessoas são consideradas 
portadoras de quantidades reduzidas de microrganismos e, 
em geral, são tratadas com isoniazida [INH]). 
Prevenção da TB 
↠ A vacina BCG reduz o risco das manifestações graves 
da primoinfecção, como as disseminações hematogênicas 
e a meningoencefalite, mas não evita a infecção por M. 
tuberculosis. Ela confere imunidade por 10 a 15 anos, mas 
não protege os indivíduos já infectados. Por isso, nos 
países com elevada prevalência de infecção como o 
nosso, a vacina deve ser aplicada o mais cedo possível; 
idealmente, após o nascimento. Sua aplicação está 
indicada o mais precocemente possível, nas crianças HIV 
positivas assintomáticas e em filhos de mães HIV positivas, 
sendo contraindicada nos indivíduos HIV positivos (ROCHA 
et. al., 2014). 
↠ No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para 
as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para 
menores de 1 ano (ROCHA et. al., 2014). 
↠ A aplicação da vacina é intradérmica, no braço direito, 
na altura da inserção inferior do músculo deltoide, em 
caso de primovacinação. Essa localização permite a fácil 
verificação da existência de cicatriz, para efeito de 
avaliação do programa, e limita as reações ganglionares à 
região axilar (ROCHA et. al., 2014). 
 
 
Referências 
PORTO, Celmo C.; PORTO, Arnaldo L. Clínica Médica na 
Prática Diária. Grupo GEN, 2015. 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & 
Cotran Patologia - Bases Patológicas das Doenças, 9ª 
edição. Grupo GEN, 2016. 
NORRIS, Tommie L. Porth – Fisiopatologia, 10ª edição. 
Grupo GEN, 2021. 
BROADDUS, V. Courtney. Murray & Nadel Tratado de 
Medicina Respiratória, 6ª edição. Grupo GEN, 2017. 
SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA. Núcleo 
de Saúde Sul – Ilhéus. Boletim Epidemiológico de 
Tuberculose, v. 1, ed. 1, 2021. 
SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA. 
Boletim Epidemiológico de Tuberculose, ed. 1, 2022. 
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