APG 24 - FAMÍLIA QUE CHIA

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Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
APG 24 – “FAMÍLIA QUE CHIA” 
Abertura: 30/04/2021 
Devolutiva: 04/05/2021.
Objetivos: 
1. COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DA 
DPOC. 
1. Conceito; 
2. Fatores de risco; 
-Tabagismo, Exposição a poluentes, Fatores 
genéticos; 
3. Fisiopatologia 
-Enfisema pulmonar e bronquite, Fatores 
genéticos; 
4. Manifestações clínicas; 
5. Exames complementares; 
-Hemograma, Radiografia de tórax, 
Avaliação oximetria, Espirometria. 
2. ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA DA ASMA. 
1. Conceito; 
2. Classificação; 
3. Fatores de risco; 
4. Fisiopatologia 
-Mediadores inflamatórios, processo 
inflamatório; 
5. Manifestações Clínicas; 
6. Diferenciar Asma de DPOC. 
 
CONCEITO: 
A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) É 
DEFINIDA COMO UM ESTADO PATOLÓGICO CARACTERIZADO 
POR LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO NÃO TOTALMENTE 
REVERSÍVEL. A DPOC inclui o enfisema, distúrbio definido 
anatomicamente, que se caracteriza por destruição e dilataçã o 
dos alvéolos pulmonares; a bronquite crônica, afecção 
definida clinicamente por tosse crônica e expectoração 
purulenta; e a doença das pequenas vias respiratórias, 
distúrbio no qual os bronquíolos distais se encontram 
estreitados. A DPOC está presente apenas quando há 
obstrução crônica do fluxo aéreo; a bronquite crônica sem 
obstrução crônica do fluxo aéreo não está incluída na definição 
de DPOC. 
A DPOC é a quarta maior causa de morte e afeta > 10 milhões 
de pessoas nos EUA. Em todo o mundo, também apresenta 
importância crescente como problema de saúde pública. As 
estimativas sugerem que a DPOC passará da sexta para a 
terceira causa mais comum de morte no mundo inteiro, até o 
ano de 2020. 
FATORES DE RISCO: 
• TABAGISMO: 
Em 1964, o Comitê Consultivo dos Cirurgiões Gerais dos EUA 
concluiu que O TABAGISMO ERA O PRINCIPAL FATOR DE RISCO 
PARA MORTALIDADE POR BRONQUITE CRÔNICA E ENFISEMA. 
Estudos longitudinais subsequentes demonstraram o declínio 
acelerado do volume de ar expirado no primeiro segundo da 
manobra de expiração forçada (VEFU, que estabelecia uma 
relação dose-resposta com a intensidade do tabagismo, 
expresso em maços-anos (número médio de maços de cigarros 
fumados por dia, multiplicado pelo número total de anos de 
tabagismo). Essa relação dose-resposta entre a redução da 
função pulmonar e a intensidade do tabagismo explica as taxas 
de prevalência mais altas de DPOC com o aumento da idade. A 
prevalência historicamente mais alta do tabagismo entre os 
homens é a explicação provável para a prevalência mais alta 
de DPOC no sexo masculino; contudo, a prevalência desta 
doença entre as mulheres tem aumentado nos últimos 50 anos, 
à medida que diminui a diferença nos índices de tabagismo 
entre os dois sexos. 
Embora a relação causal entre tabagismo e DPOC esteja 
definitivamente comprovada, existem variações significativas 
nas respostas ao tabagismo. Ainda que o número de maços-ano 
de tabagismo seja o fator preditivo mais significativo do VEF1, 
apenas 15% da variabilidade deste parâmetro ventilatório 
podem ser explicados pelo número de maços-anos. Essa 
observação sugere que outros fatores genéticos e/ou 
ambientais contribuam para o impacto do fumo na 
manifestação da obstrução do fluxo aéreo. 
Embora a utilização de charutos e cachimbos também possa 
estar associada à DPOC, as evidências que apoiam esta relação 
são menos convincentes provavelmente devido às doses 
menores dos subprodutos do tabaco inalantes quando os 
indivíduos fumam charutos ou cachimbos. 
 
Carlos Caique Araujo Mendes 
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• REATIVIDADE DAS VIAS 
RESPIRATÓRIAS: 
Um dos principais aspectos que definem a asma é a tendência 
ao agravamento da broncoconstrição em resposta a diversos 
estímulos exógenos, incluindo metacolina e histamina . 
Entretanto, muitos pacientes com DPOC também mostram 
essa hiper-reatividade das vias respiratórias. A superposição 
significativa entre os pacientes asmáticos e os pacientes com 
DPOC, no que se refere à reatividade das vias respiratórias, à 
obstrução do fluxo aéreo e aos sintomas pulmonares, levou à 
formulação da hipótese holandesa, a qual sugere que a asma, 
a bronquite crônica e o enfisema sejam variações da mesma 
doença básica, modulada por fatores genéticos e ambientais 
para gerar estes distúrbios patologicamente diferentes. A 
hipótese britânica alternativa sustenta que a asma e a DPOC 
sejam doenças fundamentalmente diferentes: a asma é 
entendida como um processo predominantemente alérgico, e 
a DPOC resulta da inflamação e lesão relacionadas ao 
tabagismo. A determinação da validade da hipótese holandesa 
ou britânica aguarda a identificação dos fatores genéticos 
predisponentes da asma e/ou DPOC, bem como as interações 
entre esses fatores genéticos hipotéticos e os fatores de risco 
ambientais. É importante ressaltar que diversos genes 
relacionados com a hipótese proteinase-antiproteinase têm 
sido implicados como determinantes genéticos tanto para a 
DPOC quanto para a asma, incluindo ADAM33 e a elastase do 
macrófago (M M P12). 
Os estudos longitudinais que compararam a reatividade das 
vias respiratórias no início da pesquisa com o declínio 
subsequente da função pulmonar demonstraram que a 
hiperreatividade das vias respiratórias certamente é um fator 
preditivo significativo da redução subsequente da função 
respiratória. Assim, a hiperreatividade das vias respiratórias é 
um fator de risco para a DPOC. 
 
• INFECÇÕES 
RESPIRATÓRIAS: 
O impacto das infecções respiratórias dos adultos sobre o 
declínio da função pulmonar é controvertido, mas reduções a 
longo prazo e significativas da função pulmonar geralmente 
não são detectadas depois de um episódio de bronquite ou 
pneumonia. Tem sido difícil avaliar o impacto dos efeitos das 
doenças respiratórias infantis no aparecimento subsequente da 
DPOC, pela inexistência de dados longitudinais adequados. 
Dessa forma, embora as infecções respiratórias sejam causas 
importantes das exacerbações de DPOC, a associação entre as 
infecções respiratórias da infância e da idade adulta e o 
desenvolvimento e avanço da DPOC ainda não está 
comprovada. 
 
 
 
 
• EXPOSIÇÕES 
OCUPACIONAIS: 
O agravamento dos sintomas respiratórios e da obstrução 
ventilatória tem sido indicado como devido à exposição 
generalizada à poeira e à fumaça no local de trabalho. Várias 
exposições ocupacionais específicas, incluindo a poeira de 
minas de carvão e ouro, assim como da indústria têxtil do 
algodão, foram sugeridas como fatores de risco para a 
obstrução crônica das vias respiratórias. Embora os indivíduos 
não fumantes que trabalhavam nesses locais apresentassem 
algumas reduções do VEFP a importância da exposição à poeira 
como fator de risco para DPOC, independentemente do 
tabagismo, ainda não está esclarecida para a maioria destes 
casos de exposição. Entretanto, um estudo recente mostrou 
que a exposição ao pó de minas de carvão foi um significativo 
fator de risco para o enfisema, tanto nos fumantes quanto nos 
não fumantes. Na maioria dos casos, a magnitude destas 
exposições ocupacionais no risco de DPOC parece ser 
significativamente menos importante do que o efeito do 
tabagismo. 
 
• POLUIÇÃO DO AR 
AMBIENTE: 
Alguns pesquisadores descreveram o agravamento dos 
sintomas respiratórios em indivíduos que viviam em áreas 
urbanas em comparação com os que residiam em áreas rurais, 
o que poderia estar relacionado com a poluição mais grave nas 
regiões urbanas. Contudo, a relação entre poluição do ar e 
obstrução crônica das vias respiratórias ainda não está 
comprovada. A exposição prolongada à fumaça produzida pela 
combustão da biomassa- uma forma comum de se cozinhar em 
alguns países - também parece ser um fator de risco significativo 
para a DPOC entre as mulheres naqueles países. Entretanto, na 
maioria das populações, a poluição do ar ambiente é um fator 
de risco muito menos importante para a DPOC do que o 
tabagismo. 
 
• EXPOSIÇÃO PASSIVA, OU 
DE SEGUNDA MÃO, À 
FUMAÇA DE CIGARRO: 
A exposição das crianças ao tabagismo materno causa redução 
significativa do crescimento pulmonar. A exposição intra-
uterina à fumaça do tabaco também contribui para as 
reduções significativas da função pulmonar pós-natal. Embora 
a exposição passiva à fumaça dos cigarros esteja associada a 
reduções da função pulmonar, a importância desse fator de 
risco no desenvolvimento das limitações graves da função 
respiratória dos pacientes com DPOC permanece incerta. 
 
 
 
 
 
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• FATORES GENÉTICOS: 
Embora o tabagismo seja o principal fator de risco ambiental 
na patogenia da DPOC, o desenvolvimento de obstrução 
ventilatória nos fumantes é altamente variável. A deficiência 
grave de alfa i antitripsina (alfa i AT) é um fator de risco 
genético comprovado para DPOC; existem crescentes 
evidências de que também existam outros determinantes 
genéticos 
 
• DEFICIÊNCIA DA alfa i 
– ANTITRIPSINA 
Descreveram-se muitas variantes do locus do inibidor de 
protease (IP ou SERPINA 1) que codifica a oqAT. O alelo M 
comum está associado a níveis normais de eqAT. 
~Na maioria das populações brancas, o alelo S (relacionado 
com níveis ligeiramente reduzidos desta enzima) e o alelo Z 
(associado à redução acentuada das concentrações da eqAT) 
também ocorrem com frequências > 1%. Alguns indivíduos 
raros herdam alelos nulos, que resultam na ausência de 
qualquer produção de oqAT decorrente de um conjunto 
heterogêneo de mutações. Os indivíduos com dois alelos Z e 
um alelo Z e outro nulo são descritos como Piz, a forma mais 
comum e grave da deficiência de alfa i AT. 
Embora apenas 1 a 2% dos pacientes com DPOC apresentem 
deficiência grave de cqAT como um fator contribuinte para a 
doença, estes indivíduos demonstram que os fatores genéticos 
podem exercer profunda influência na susceptibilidade à DPOC. 
Em geral, os indivíduos Piz apresentam DPOC de início precoce, 
mas a definição dos vieses das séries publicadas de pacientes Piz 
- que geralmente incluíram muitos indivíduos Piz que foram 
testados para deficiência de oqAT porque apresentavam DPOC 
- significa que a porcentagem de indivíduos Piz que 
manifestarão esta doença e a distribuição da idade de início da 
doença em tais pacientes ainda não estão claras. 
Aproximadamente 1 em cada 3.000 norte-americanos herda a 
deficiência grave de cqAT, mas apenas uma minoria destes 
indivíduos tem sido detectada. O teste laboratorial clínico 
usado com maior frequência para se identificar a deficiência de 
cqAT é a avaliação do seu nível imunológico no soro. 
Uma porcentagem significativa da variabilidade da função 
pulmonar entre os indivíduos Pi é explicada pelo tabagismo; os 
fumantes de cigarros com deficiência grave de oqAT têm mais 
tendência a desenvolver DPOC com menos idade. Contudo, o 
desenvolvimento da DPOC nos indivíduos Pi, mesmo entre os 
fumantes ou ex-fumantes, não é invariável. Entre os indivíduos 
Pi não fumantes, tem sido observada extrema variabilidade no 
que se refere à ocorrência de obstrução do fluxo aéreo. A asma 
e o gênero masculino parecem elevar o risco de DPOC em 
indivíduos Pi. Outros fatores genéticos e/ou ambientais 
provavelmente contribuem para tal variabilidade. 
Existe tratamento específico, sob a forma de terapia de 
reposição dos níveis da cq AT, para os pacientes com 
deficiência grave, por meio de infusões IV semanais. 
Existem controvérsias quanto ao risco de doença pulmonar em 
indivíduos PiMZ heterozigotos, que têm concentrações séricas 
intermediárias de eqAT (menos de 60% dos níveis dos 
pacientes PiMM). Embora os estudos pregressos realizados na 
população geral não tenham demonstrado índices aumentados 
de obstrução ventilatória nos indivíduos PiMZ em comparação 
com os pacientes PiMM, os estudos de casos-controles que 
compararam os pacientes com DPOC e controles normais não 
detectaram um excesso de genótipos PiMZ entre o grupo de 
pacientes com DPOC. Vários estudos populacionais amplos 
realizados recentemente sugeriram que os indivíduos PiMZ têm 
risco ligeiramente maior de obstrução ventilatória, mas ainda 
não está claro se todos apresentam riscos ligeiramente 
aumentados de DPOC, ou se um subgrupo dos indivíduos PiMZ 
apresenta risco significativamente aumentado de DPOC devido 
a outros fatores genéticos ou ambientais 
 
• OUTROS FATORES DE 
RISCO GENÉTICO: 
Estudos dos parâmetros da função pulmonar realizados com 
amostras da população geral sugeriram que outros fatores 
genéticos, além do fenótipo PI, influenciem a variação da 
função respiratória. A agregação familiar da obstrução 
ventilatória em algumas famílias com DPOC também foi 
demonstrada. 
Estudos de correlação compararam a distribuição das variantes 
dos genes candidatos teoricamente envolvidos no 
desenvolvimento da DPOC entre pacientes com esta doença e 
indivíduos-controles. Contudo, os resultados têm sido bastante 
inconsistentes, em geral devido aos estudos subdimensionados. 
Entretanto, um recente estudo de associação compreendendo 
8.300 pacientes e sete coortes separadas observou que um alelo 
minoritário SNP de M M P12 (rs2276109), associado à expressão 
reduzida de MMP-12, apresentou um efeito positivo sobre a 
função pulmonar em crianças com asma e em fumantes adultos. 
Recentes estudos de correlação do genoma inteiro 
identificaram diversos loci de DPOC, incluindo uma região 
próxima ao gene que codifica a proteína de interação 
hedgehog (HHIP), no cromossomo 4 e um conjunto de genes no 
cromossomo 15 (incluindo componentes do receptor nicotínico 
da acetilcolina), que provavelmente contém determinantes de 
suscetibilidade à DPOC, porém os determinantes genéticos 
específicos destas regiões ainda não foram definitivamente 
identificados. 
 
~HISTÓRIA NATURAL: 
Os efeitos do tabagismo sobre a função pulmonar dependem 
da intensidade da exposição ao tabaco, da fase do crescimento 
na qual houve a exposição e da função pulmonar inicial do 
indivíduo; outros fatores ambientais podem produzir efeitos 
semelhantes. A maioria dos indivíduos segue uma trajetória 
progressiva de ampliação da função pulmonar com o 
crescimento durante a infância e adolescência, seguida de 
declínio gradativo com o envelhecimento. 
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Os indivíduos parecem entrar em seus quartis de função 
pulmonar de acordo com fatores genéticos e ambientais, que 
os colocam em diferentes trajetórias. O risco de mortalidade 
final por DPOC está diretamente relacionado com níveis 
reduzidos de VEFj. 
 A MORTE OU LIMITAÇÃO FÍSICA CAUSADAS PELA 
DPOC PODEM ADVIR DE UMA TAXA NORMAL DE 
DECLÍNIO DEPOIS DE UMA FASE DE CRESCIMENTO 
REDUZIDA (CURVA C); 
 DO INÍCIO PRECOCE DO DECLÍNIO DA FUNÇÃO 
PULMONAR DEPOIS DO CRESCIMENTO NORMAL 
(CURVA B); 
 OU DO DECLÍNIO ACELERADO DEPOIS DO 
CRESCIMENTO NORMAL (CURVA D). 
A taxa de declínio da função pulmonar pode ser modificada 
pela alteração das exposições ambientais (p. ex., abandono do 
fumo), mas a interrupção do tabagismo em uma idade menos 
avançada produz um melhor benefício do que abandonar o 
fumo depois que já tiverem ocorrido reduções acentuadas da 
função pulmonar. Fatores genéticos provavelmente 
contribuem para o nível de função pulmonar alcançado durante 
o crescimento e a taxa de declínioem resposta ao tabagismo e 
possivelmente a outros fatores ambientais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
A redução persistente das taxas de fluxo expiratório forçado é 
a anormalidade mais típica da DPOC. Alguns pacientes 
também têm aumentos dos volumes residuais e da razão 
volume residual/capacidade pulmonar total, distribuição 
heterogênea da ventilação e desigualdade da ventilação-
perfusão. 
 
• OBSTRUÇÃO DO FLUXO 
AÉREO: 
A limitação do fluxo aéreo, também conhecida como obstrução 
do fluxo aéreo, geralmente é determinada pela espirometria, 
que inclui manobras de expiração forçada depois que o indivíduo 
tiver inalado a capacidade pulmonar total. Os parâmetros 
fundamentais obtidos pela espirometria incluem o VEF-, e o 
volume total de ar exalado durante toda a manobra 
espirométrica [CAPACIDADE VITAL FORÇADA (CVF)]. Os 
pacientes com obstrução do fluxo aéreo relacionada com a 
DPOC têm reduções crônicas da razão VEFj/CVF. Ao contrário 
da asma, o VEFX reduzido na DPOC raramente mostra grandes 
respostas à inalação de broncodilatadores, embora seja comum 
observar melhora de até 15%. Os pacientes com asma também 
podem apresentar obstrução crônica do fluxo aéreo 
(parcialmente reversível). 
O fluxo aéreo durante a exalação forçada resulta do equilíbrio 
entre a retração elástica dos pulmões que facilita o fluxo de ar 
e a resistência das vias respiratórias que dificulta o fluxo. 
Nos pulmões normais e nos afetados pela DPOC, o fluxo 
expiratório máximo diminui à medida que os pulmões se 
esvaziam, porque o parênquima pulmonar gera retração 
elástica progressivamente menor e porque a área transversa 
das vias respiratórias diminui, elevando a resistência ao fluxo 
aéreo. 
A redução do fluxo de ar que coincide com a diminuição do 
volume pulmonar é facilmente detectável no componente 
expiratório da curva de fluxo-volume. 
Nos estágios iniciais da DPOC, a anormalidade da ventilação é 
evidenciada apenas com volumes pulmonares situados em 
torno ou abaixo da capacidade residual funcional (mais 
próxima do volume residual), aparecendo como uma parte 
inferior côncava no segmento descendente da curva de fluxo-
volume. 
Nos pacientes com doença mais avançada, a curva inteira 
mostra redução do fluxo expiratório em comparação com os 
indivíduos normais. 
 
• HIPERINSUFLAÇÃO: 
Os volumes pulmonares também são avaliados rotineiramente 
pelas provas de função pulmonar. NA DPOC, GERALMENTE HÁ 
“RETENÇÃO DE AR” (AUMENTOS DO VOLUME RESIDUAL E DA 
RAZÃO ENTRE VOLUME RESIDUAL E CAPACIDADE PULMONAR 
TOTAL) e hiperinsuflação progressiva (ampliação da 
capacidade pulmonar total) nos estágios avançados da doença. 
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A hiperinsuflação do tórax durante o volume corrente preserva 
o fluxo expiratório máximo, porque, à medida que o volume 
pulmonar aumenta, a pressão da retração elástica se eleva e 
as vias respiratórias dilatam-se, de modo que a resistência 
diminui nessas vias. 
Apesar de compensar a obstrução das vias respiratórias, a 
hiperinsuflação pode empurrar o diafragma para uma posição 
retificada, o que acarreta algumas consequências 
desfavoráveis. 
➔ Primeiramente, devido à redução da zona de aposição 
entre o diafragma e a parede do abdome, a pressão 
abdominal positiva durante a inspiração não é aplicada 
de forma tão eficiente na parede torácica, limitando os 
movimentos do gradil costal e dificultando a inspiração. 
➔ Em segundo lugar, como as fibras musculares do 
diafragma retificado são mais curtas do que as do 
diafragma com curvatura mais normal possuem menor 
capacidade de gerar pressões inspiratórias do que as 
fibras normais. 
➔ Em terceiro lugar, o diafragma retificado (com o 
aumento do raio de curvatura, r) precisa gerar tensão 
maior (t) para desenvolver a pressão transpulmonar 
(p) necessária para produzir o volume corrente, o que 
respeita a lei de Laplace, ondep = 2t/r. Além disso, 
como o gradil torácico está distendido além do seu 
volume de repouso normal, durante o volume corrente 
os músculos inspiratórios precisam realizar esforço 
para suplantar a resistência do gradil torácico e 
insuflar ainda mais os pulmões, em vez de contar com 
a colaboração normal da retração da parede torácica 
em direção ao seu volume de repouso. 
 
 
 
• TROCA GASOSA: 
Embora exista significativa variabilidade nas relações entre V 
E P e as anormalidades fisiológicas da DPOC, é possível fazer 
algumas generalizações. 
 Em geral, a PaC02 permanece praticamente normal até 
que o VEFj fique reduzido a < 50% do valor previsto, e 
níveis ainda mais baixos de valores de VEFj podem estar 
associados a valores normais de Pa02, pelo menos em 
repouso. 
 Uma elevação do nível arterial de dióxido de carbono 
(PaC02) não é esperada até que o VEF-l seja < 25% do 
valor previsto e, ainda assim, este aumento pode não 
ocorrer. 
 A HIPERTENSÃO PULMONAR GRAVE, A PONTO DE 
CAUSAR COR PULMONCDE E INSUFICIÊNCIA 
VENTRICULAR DIREITA DECORRENTE DA DPOC, 
OCORRE NOS INDIVÍDUOS COM REDUÇÕES EXTREMAS 
DO VEFJ (< 25% DO PREVISTO) E COM HIPOXEMIA 
CRÔNICA (PACQ2 < 55 MMHG); entretanto, evidências 
recentes sugerem que alguns pacientes irão 
desenvolver hipertensão pulmonar significativa 
independentemente da severidade da DPOC. 
 Ventilação heterogênea e desigualdade da ventilação-
perfusão são anormalidades típicas da DPOC, 
refletindo a natureza heterogênea da doença 
envolvendo as vias respiratórias e o parênquima 
pulmonar. 
Estudos fisiológicos são compatíveis com a existência de vários 
compartimentos parenquimatosos apresentando taxas de 
ventilação distintas, em virtude das variações regionais na 
complacência e resistência das vias respiratórias. 
➔ A desigualdade da ventilação – 
perfusão é responsável por quase toda a redução da PaG2 
associada à DPOC; o volume de shunt é mínimo. Essa 
observação explica a eficácia das elevações modestas do 
oxigênio inspirado no tratamento da hipoxemia causada pela 
doença e, portanto, a necessidade de investigar outros 
problemas além da DPOC, quando for difícil corrigir a 
hipoxemia com níveis modestos de oxigênio suplementar em 
pacientes acometidos. 
 
PATOLOGIA: 
 
❖ A exposição à fumaça dos cigarros pode afetar as vias 
respiratórias de grande e pequeno calibres (diâmetro 
< 2 mm) e os alvéolos. 
❖ As alterações das vias respiratórias de grande calibre 
provocam tosse e expectoração, e as anormalidades 
das pequenas vias respiratórias e dos alvéolos são 
responsáveis pelas alterações fisiológicas. 
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❖ O enfisema e as anormalidades das vias respiratórias de 
pequeno calibre estão presentes na maioria dos pacientes 
com DPOC; entretanto, não parecem estar mecanicamente 
relacionados um ao outro e suas contribuições relativas para 
a obstrução variam de caso a caso. 
• VIAS RESPIRATÓRIAS 
DE GRANDE CALIBRE: 
Em geral, o tabagismo de cigarros causa dilatação das 
GLÂNDULAS MUCOSAS e HIPERPLASIA DAS CÉLULAS 
CALICIFORMES levando à tosse e expectoração de muco que 
definem a bronquite crônica, mas estas anormalidades não 
estão relacionadas com a limitação do fluxo aéreo. 
➔ As células caliciformes aumentam não apenas em 
número, mas também em extensão na árvore 
brônquica. 
➔ Os brônquios também sofrem metaplasia escamosa, 
predispondo à carcinogênese e interrompendo a 
depuração mucociliar. Embora não seja tão marcante 
quanto se observa na asma, os pacientes podem ter 
hipertrofia da musculatura lisa e hiperrreatividade 
brônquica acarretando limitação do fluxo aéreo. 
➔ O afluxo de neutrófilos está associado à expectoração 
purulenta das infecções das viasrespiratórias 
superiores. Independentemente da sua atividade 
proteolítica, a elastase dos neutrófilos encontra-se 
entre os estimuladores de secreção mais potentes 
conhecidos. 
 
• VIAS RESPIRATÓRIAS 
DE PEQUENO CALIBRE: 
Na maioria dos pacientes com DPOC, o principal local de 
aumento da resistência são as vias respiratórias com diâmetro 
< 2 mm. 
➔ AS ALTERAÇÕES CELULARES TÍPICAS SÃO METAPLASIA 
DAS CÉLULAS CALICIFORMES, com estas células 
secretoras de muco substituindo as células Clara 
secretoras de surfactante. 
➔ A INFILTRAÇÃO DE FAGÓCITOS MONONUCLEARES 
TAMBÉM É SIGNIFICATIVA. 
➔ Também pode haver hipertrofia da musculatura lisa. 
➔ Essas anormalidades podem causar estreitamento do 
lúmen por fibrose, excesso de muco, edema e 
infiltração celular. 
➔ A redução do surfactante pode aumentar a tensão 
superficial na interface entre o ar e tecidos, 
predispondo ao estreitamento ou colapso das vias 
respiratórias. 
➔ A bronquiolite respiratória com acúmulo de células 
inflamatórias mononucleares nos tecidos das vias 
respiratórias distais pode causar destruição 
proteolítica das fibras elásticas dos bronquíolos 
respiratórios e duetos alveolares, nos quais as fibras 
estão concentradas em forma de anéis ao redor das 
entradas dos alvéolos. 
➔ Como a permeabilidade das pequenas vias 
respiratórias é mantida pelo parênquima pulmonar 
circundante, que gera tração radial sobre os 
bronquíolos nos pontos de fixação aos septos 
alveolares, a perda das inserções bronquiolares em 
razão de destruição da matriz extracelular pode causar 
distorção e estreitamento das vias respiratórias dos 
pacientes com DPOC. 
 
• PARÊNQUIMA 
PULMONAR: 
O enfisema caracteriza-se por destruição dos espaços aéreos 
envolvidos na troca gasosa, ou seja, bronquíolos respiratórios, 
duetos alveolares e alvéolos. 
As paredes dessas estruturas tornam-se perfuradas e mais 
tarde seu lúmen é obstruído pela coalescência de pequenos 
espaços aéreos independentes para formar espaços aéreos 
anormais e muito maiores. 
➔ OS MACRÓFAGOS ACUMULAM-SE NOS 
BRONQUÍOLOS RESPIRATÓRIOS DE ESSENCIALMENTE 
TODOS OS FUMANTES JOVENS. 
➔ O lavado broncoalveolar desses pacientes contém 
quantidades quase CINCO VEZES MAIORES 
DE MACRÓFAGOS EM COMPARAÇÃO 
COM AS AMOSTRAS OBTIDAS DE 
INDIVÍDUOS NÃO FUMANTES. 
➔ No lavado broncoalveolar de fumantes, os macrófagos 
constituem > 95% das contagens totais de células, e os 
neutrófilos, praticamente ausentes nos lavados dos 
não fumantes, representam 1 a 2% das células. 
➔ Os linfócitos T, principalmente as células CD8+, 
também estão aumentados no espaço alveolar dos 
fumantes. 
O enfisema é classificado em tipos patológicos diferentes, dos 
quais os mais importantes são o centroacinar e pan-acinar. 
 O enfisema centroacinar, associado mais comumente 
ao tabagismo, caracteriza-se por dilatação dos 
espaços aéreos envolvendo (inicialmente) os 
bronquíolos respiratórios. Esse tipo de enfisema é 
normalmente mais marcante nos lobos superiores e 
segmentos superiores dos lobos inferiores, sendo 
geralmente focal. 
 O termo enfisema pan-acinar refere-se à presença de 
espaços aéreos anormalmente grandes que se 
distribuem uniformemente dentro e ao longo das 
unidades acinares. Em geral, o enfisema pan-acinar é 
observado nos pacientes com deficiência de oqAT, que 
mostra predileção pelos lobos inferiores. 
 A diferenciação entre os enfisemas centroacinar e pan-
acinar é interessante, podendo, por fim, ficar 
demonstrado que possuem mecanismos patogênicos 
distintos. 
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
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Salmos 23. 
 Entretanto, o enfisema trivial associado ao tabagismo 
geralmente é misto, em especial nos casos avançados; 
essas classificações patológicas não são úteis ao 
tratamento dos pacientes com DPOC. 
 
~PATOGENIA: 
A LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO, A PRINCIPAL ALTERAÇÃO 
FISIOLÓGICA DA DPOC, PODE ADVIR DA OBSTRUÇÃO DAS 
PEQUENAS VIAS RESPIRATÓRIAS E DO ENFISEMA. 
A fibrose em torno dessas vias respiratórias de menor calibre 
parece ser um fator contribuinte significativo. 
➔ Os mecanismos que levam ao acúmulo de colágeno ao 
redor das vias respiratórias, na presença de atividade 
colagenase exacerbada, ainda não foram esclarecidos. 
Embora aparentemente sejam contraditórios, existem vários 
mecanismos potenciais por meio dos quais uma proteinase 
pode predispor à fibrose, como a ativação proteolítica do fator 
do crescimento transformador beta (TGF-(beta). 
Em grande parte devido à maior similaridade entre os espaços 
aéreos animais e humanos, do que em relação às vias 
respiratórias, hoje sabemos muito mais sobre os mecanismos 
envolvidos no enfisema do que na obstrução das pequenas vias 
respiratórias. 
O paradigma dominante da patogenia do enfisema compreende 
quatro eventos interrelacionados: 
(1) A EXPOSIÇÃO CRÔNICA À FUMAÇA DE CIGARROS 
PODE ESTIMULAR O RECRUTAMENTO DAS CÉLULAS 
INFLAMATÓRIAS PARA OS ESPAÇOS AÉREOS 
TERMINAIS DO PULMÃO. 
(2) ESSAS CÉLULAS INFLAMATÓRIAS LIBERAM 
PROTEINASES ELASTOLÍTICAS QUE DESTROEM A 
MATRIZ EXTRACELULAR DOS PULMÕES. 
(3) A MORTE CELULAR ESTRUTURAL RESULTA DO STRESS 
OXIDATIVO E DA PERDA DE ADERÊNCIA CÉLULAS-
MATRIZ. 
(4) UM REPARO INEFICAZ DA ELASTINA E TALVEZ DE 
OUTROS COMPONENTES DA MATRIZ EXTRACELULAR 
LEVA AO ALARGAMENTO DOS ESPAÇOS AÉREOS QUE 
DEFINE O ENFISEMA PULMONAR. 
 
• HIPÓTESE ELASTASE/ 
ANTIELASTASE: 
A elastina, principal componente das fibras elásticas, é um 
componente altamente estável da matriz extracelular, 
fundamental à integridade do pulmão. 
A hipótese da elastase:antielastase, sugerida em meados da 
década de 1960, PROPÕE QUE O EQUILÍBRIO ENTRE AS 
ENZIMAS QUE DEGRADAM A ELASTINA E SEUS INIBIDORES 
DETERMINE A SUSCETIBILIDADE DO PULMÃO À DESTRUIÇÃO, 
O QUE INDUZ À DILATAÇÃO DOS ESPAÇOS AÉREOS . Essa 
hipótese foi baseada na observação clínica que pacientes com 
deficiência genética em eAT, o inibidor da elastase do 
neutrófilo (uma serino-protease), estão sujeitos a um maior 
risco de enfisema e que a injeção de elastases, incluindo a 
elastase do neutrófilo, em animais de laboratório leva ao 
enfisema. 
A hipótese da elastase:antielastase permanece como um 
mecanismo prevalente para o desenvolvimento do enfisema. 
Entretanto, uma complexa rede de células imunes e 
inflamatórias e proteases adicionais que contribuem para o 
enfisema têm sido sequencialmente identificadas. 
 
 
 
• INFLAMAÇÃO E 
PROTEÓLISE DA 
MATRIZ 
EXTRACELULAR: 
Em condições normais, os macrófagos patrulham os espaços 
aéreos inferiores. 
➔ Em caso de exposição aos oxidantes da fumaça de 
cigarro, os macrófagos se tornam ativados, produzindo 
proteinases e quimiocinas que atraem outras células 
inflamatórias. 
➔ Um mecanismo de ativação do macrófago ocorre por 
meio da inativação da desacetilase-2 da histona, 
induzida pelos oxidantes, deslocando o equilíbrio para 
a cromatina acetilada ou frouxa, expondo os sítios do 
fator nuclear k B e levando à transcrição das 
metaloproteinases da matriz, das citocinas pró-
inflamatórias, como a interleucina 8 (IL-8) e do fator de 
necrose tumoral a (TNF-a); ESSES EVENTOS LEVAM AO 
RECRUTAMENTO DE NEUTRÓFILOS. 
➔ As células T CD8+ também são recrutadas em resposta 
à fumaça de cigarro e liberam a proteína- 10 induzida 
pelo interferon (IP-10, CXCL-7), que por sua vez leva o 
macrófago a produzir a sua própria elastase [metalo-
protease-12 da matriz (MMP-12)]. 
➔ AS METALOPROTEASES DA MATRIZ E AS 
SERINOPROTEASES, PRINCIPALMENTE A ELASTASE DO 
NEUTRÓFILO, TRABALHAM EM CONJUNTO 
DEGRADANDO UMA O INIBIDOR DA OUTRA, LEVANDO 
À DESTRUIÇÃO DO PULMÃO. 
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Salmos 23.➔ Os produtos da clivagem proteolítica da elastina 
também funcionam como uma quimiocina do 
macrófago, alimentando esse ciclo destrutivo. 
Os mecanismos autoimunes foram recentemente 
identificados na DPOC e podem promover a progressão da 
doença. 
➔ Observa-se um aumento de células B e folículos 
linfoides em pacientes, particularmente naqueles com 
a doença avançada. 
➔ Também foram encontrados anticorpos contra 
fragmentos de elastina e auto anticorpos IgG com 
avidez pelo epitélio pulmonar e com potencial para 
mediar citotoxicidade. 
A perda simultânea dos cílios do epitélio das vias respiratórias 
induzida pela fumaça de cigarros e o comprometimento da 
fagocitose dos macrófagos predispõem à infecção bacteriana 
com neutrofilia. Na doença pulmonar terminal, muito tempo 
após o abandono do tabagismo, ainda se observa resposta 
inflamatória exuberante, sugerindo que os mecanismos 
inflamatórios induzidos pela fumaça de cigarros, responsável 
pela doença, sejam diferentes dos mecanismos que mantêm a 
inflamação depois da interrupção do tabagismo. 
 
~MORTE CELULAR: A dilatação dos 
espaços aéreos com perda das unidades alveolares certamente 
requer o desaparecimento da matriz extracelular e das células. 
A morte celular pode ocorrer devido ao aumento do stress 
oxidativo, tanto de forma direta a partir da fumaça de cigarros 
quanto a partir da inflamação. Modelos animais têm utilizado 
a morte celular de células endoteliais e epiteliais como forma 
de gerar um alargamento transitório dos espaços aéreos. A 
ingestão de células apoptóticas pelos macrófagos resulta na 
produção de fatores de crescimento e interrompe a 
inflamação, promovendo o reparo do pulmão. A fumaça do 
cigarro compromete a ingestão de células apoptóticas pelo 
macrófago, limitando assim o reparo. 
 
• REPARO INEFICAZ: 
A capacidade de reparo dos alvéolos lesionados dos pulmões 
adultos parece ser limitada. É improvável que o processo de 
septação, responsável pela formação dos alvéolos durante o 
desenvolvimento do pulmão, possa ser reativado. A capacidade 
das células progenitoras em repopular o pulmão está sob 
investigação. Parece difícil que um ser humano adulto recupere 
completamente a matriz extracelular apropriada, 
principalmente as fibras elásticas funcionais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 
• ANAMNESE: 
Os três sintomas mais comuns na DPOC são tosse, produção de 
escarro e dispneia aos esforços. 
 Alguns pacientes têm esses sintomas durante vários 
meses ou anos, antes de buscarem auxílio médico. 
Embora o aparecimento de obstrução do fluxo aéreo seja um 
processo gradativo, muitos pacientes assinalam que o início da 
sua doença coincidiu com uma doença aguda ou exacerbação. 
Entretanto, a história cuidadosa geralmente revela a 
existência de sintomas antes da exacerbação aguda. 
O início da dispneia de esforço, frequentemente descrita como 
aumento da força para respirar, sensação de peso, falta de ar 
ou respiração arquejante, pode ser insidioso. Essa queixa é 
evidenciada mais claramente pela história detalhada 
enfatizando as atividades físicas típicas e de que forma a 
capacidade de realizá-las foi modificada. 
 As atividades que envolvem esforço significativo com 
os braços elevados ao nível ou acima do ombro são 
particularmente difíceis para os pacientes com DPOC. 
 Por outro lado, as atividades que permitem que o 
paciente estique os braços e use os músculos 
acessórios da respiração são mais bem toleradas. 
São exemplos desse tipo de atividade empurrar um carrinho de 
compras, caminhar em uma esteira com os braços apoiados ou 
empurrar uma cadeira de rodas. 
 À medida que a DPOC avança, a principal manifestação 
é o agravamento da dispneia aos esforços com 
crescente interferência na capacidade de realizar 
atividades profissionais ou de outros tipos. 
NOS ESTÁGIOS MAIS AVANÇADOS, OS PACIENTES SENTEM 
DISPNEIA QUANDO EXECUTAM AS ATIVIDADES 
QUOTIDIANAS. 
Simultaneamente ao agravamento da obstrução do fluxo 
aéreo, há um aumento na frequência das exacerbações. Os 
pacientes também podem manifestar hipoxemia em repouso 
e necessitar de oxigênio suplementar. 
 
• ACHADOS FÍSICOS: 
Nos estágios iniciais da DPOC, os pacientes costumam 
apresentar um exame físico absolutamente normal. 
 OS FUMANTES podem apresentar sinais de tabagismo 
ativo, como odor de fumaça ou manchas de nicotina 
nas unhas dos dedos da mão. 
 NOS PACIENTES COM DOENÇA MAIS GRAVE, o exame 
físico caracteriza-se por uma fase expiratória longa e 
pode incluir sibilância à expiração. 
Além disso, os sinais de hiperinsuflação são tórax em barril e 
ampliação dos volumes pulmonares com limitação das 
excursões diafragmáticas avaliadas pela percussão. 
 
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Salmos 23. 
 OS PACIENTES COM OBSTRUÇÃO GRAVE DO FLUXO 
AÉREO TAMBÉM PODEM MOSTRAR QUE USAM OS 
MÚSCULOS ACESSÓRIOS DA RESPIRAÇÃO, SENTANDO-
SE NA POSIÇÃO TÍPICA DE “TRIPÉ” PARA FACILITAR AS 
AÇÕES DOS MÚSCULOS 
ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEOS, ESCALENOS E 
INTERCOSTAIS. Alguns pacientes podem ter cianose 
nos lábios e leitos ungueais. 
Embora o ensino tradicional diga que os pacientes com 
enfisema predominante, descritos como “sopradores rosados” 
(pink puffers), sejam magros, não cianóticos durante o 
repouso e façam uso importante dos músculos acessórios, e 
que os pacientes com bronquite crônica apresentem maior 
probabilidade de serem pesados e cianóticos (blue bloaters), 
evidências atuais demonstram que a maior parte dos pacientes 
apresenta elementos tanto de bronquite quanto de enfisema 
e que o exame físico não diferencia confiavelmente as duas 
entidades. 
➔ A doença avançada pode acompanhar-se de 
consumpção sistêmica com perda significativa de 
peso, depressão bitemporal e perda difusa do tecido 
adiposo subcutâneo. 
➔ Tal síndrome tem sido associada à ingestão oral 
inadequada e níveis elevados das citocinas 
inflamatórias (TNF-a). 
➔ A CONSUMPÇÃO É UM FATOR INDEPENDENTE DE 
PROGNÓSTICO DESFAVORÁVEL NA DPOC. 
➔ Alguns pacientes com doença avançada apresentam 
movimentos paradoxais do gradil costal para dentro 
durante a inspiração (sinal de Hoover), uma 
consequência da alteração do vetor de contração 
diafragmática no gradil costal em virtude da 
hiperinsuflação crônica. 
Os sinais e sintomas inequívocos de insuficiência cardíaca 
direita, conhecida como cor pulmonale, são relativamente 
incomuns desde o advento da oxigenoterapia suplementar. 
➔ O baqueteamento digital NÃO É UM SINAL DE DPOC, e 
sua ocorrência deve alertar o médico para a 
necessidade de iniciar uma investigação das causas 
deste sinal. Nessa população, o câncer pulmonar é a 
explicação mais provável para o baqueteamento 
digital de início recente. 
 
• ACHADOS 
LABORATORIAIS: 
A manifestação clássica da DPOC é obstrução do fluxo aéreo. 
As provas de função pulmonar mostram obstrução ventilatória 
com reduções do VEFj e da razão VEF/CVF. 
Com o agravamento da doença, os volumes pulmonares 
podem aumentar, resultando na ampliação da capacidade 
pulmonar total, capacidade residual funcional e volume 
residual. Nos pacientes com enfisema, a capacidade de difusão 
pode estar reduzida, refletindo a destruição parenquimatosa 
típica da doença. 
O grau de obstrução do fluxo aéreo é um fator prognóstico 
importante da DPOC e constitui a base do sistema de 
classificação redundante da Iniciativa Global para Doença 
Pulmonar. MAIS RECENTEMENTE TEM SIDO DEMONSTRADO 
QUE UM ÍNDICE MULTIFATORIAL, INCORPORANDO A 
OBSTRUÇÃO DO FLUXO AÉREO, O DESEMPENHO NO 
EXERCÍCIO, A DISPNEIA E O ÍNDICE DE MASSA CORPORAL, É 
UM MELHOR PREVISOR DA TAXA DE MORTALIDADE DO QUE A 
FUNÇÃO PULMONAR ISOLADA. 
 
➔ OS VALORES DA GASOMETRIA ARTERIAL E A 
OXIMETRIA PODEM DEMONSTRAR HIPOXEMIA EM 
REPOUSO OU EM SITUAÇÃO DE ESFORÇO. 
➔ A GASOMETRIA DO SANGUEARTERIAL fornece 
informações adicionais quanto à ventilação alveolar e 
equilíbrio ácido-básico, tomando como base os níveis 
da PaCo2 arterial e do pH. 
➔ As alterações do pH com as variações da Pacc>2 são de 
0,08 unidade/10 mmHg nos estados agudos e de 0,03 
unidade/10 mmHg na fase crônica. 
➔ Por essa razão, a determinação do pH arterial permite 
a classificação da insuficiência ventilatória, definida 
por PaC02 > 45 mmHg, nas formas aguda ou crônica. 
➔ A gasometria arterial é um componente importante da 
avaliação dos pacientes que se apresentam com 
sintomas de exacerbação. 
➔ UM HEMATÓCRITO ELEVADO SUGERE A 
PRESENÇA DE HIPOXEMIA CRÔNICA, ASSIM 
COMO A EXISTÊNCIA DE SINAIS DE HIPERTROFIA 
VENTRICULAR DIREITA. 
 
OS EXAMES RADIOGRÁFICOS AJUDAM A CLASSIFICAR O 
TIPO DE DPOC. 
✓ Bolhas evidentes, escassez da trama parenquimatosa 
ou hipertransparência sugerem enfisema. 
✓ O aumento dos volumes pulmonares e a retificação do 
diafragma indicam hiperinsuflação, mas não fornecem 
indícios quanto à cronicidade das alterações. 
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Salmos 23. 
✓ Hoje, a tomografia computadorizada (TC) é o exame 
definitivo para confirmar a presença ou ausência de 
enfisema em indivíduos vivos. Sob o ponto de vista 
prático, a TC tem pouca influência no tratamento dos 
pacientes com DPOC, exceto para os indivíduos nos 
quais se considera uma intervenção cirúrgica para sua 
doença. 
Pesquisas recentes sugerem a realização do teste para a 
deficiência de cXjAT em todos os indivíduos com DPOC ou 
asma com obstrução crônica do fluxo aéreo. 
➔ A mensuração do nível sérico de eqAT é um teste inicial 
razoável. 
➔ Para os indivíduos com baixos níveis de ajAT, o 
diagnóstico definitivo da deficiência de cqAT depende 
da determinação do tipo PI, o que geralmente é 
realizado pela focalização isoelétrica do soro, a qual 
reflete o genótipo do locus PI para os alelos comuns e 
para alguns alelos PI raros. 
➔ A genotipagem molecular do DNA pode ser usada para 
estudar os alelos PI comuns (M, S e Z). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• TESTE DE FUNÇÃO 
PULMONAR: 
Os testes de função pulmonar (TFP), particularmente a 
espirometria, são a pedra angular da avaliação diagnóstica de 
pacientes com suspeita de DPOC. 
Além disso, os TFP são usados para determinar a gravidade da 
limitação do fluxo de ar, avaliar a resposta aos medicamentos 
e acompanhar a progressão da doença. 
 
• ESPIROMETRIA: 
✓ Ao avaliar um paciente para possível DPOC, a 
espirometria é realizada antes e após a administração 
do broncodilatador (por exemplo, inalação de 
salbutamol 400 mcg) para determinar se a limitação do 
fluxo de ar está presente e se é parcial ou totalmente 
reversível. 
✓ A limitação do fluxo aéreo que é irreversível ou apenas 
parcialmente reversível com broncodilatador é a 
característica fisiológica característica da DPOC. A 
espirometria de triagem não é atualmente 
recomendada. Em contraste, a espirometria deve ser 
realizada em pacientes com sintomas sugestivos. 
Os valores mais importantes medidos durante a espirometria 
são o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF) e 
a capacidade vital forçada (CVF). 
✓ A RELAÇÃO PÓS-BRONCODILATADOR DE VEF / CVF 
DETERMINA SE A LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO ESTÁ 
PRESENTE; 
✓ O VALOR PREDITO PERCENTUAL PÓS-
BRONCODILATADOR PARA VEF DETERMINA A 
GRAVIDADE DA LIMITAÇÃO DO FLUXO DE AR. 
 
 
• RADIOGRAFIA DO 
TÓRAX: 
Os principais motivos para obter uma radiografia de tórax ao 
avaliar um paciente para DPOC são excluir diagnósticos 
alternativos, avaliar comorbidades (por exemplo, câncer de 
pulmão com obstrução das vias aéreas, bronquiectasia, 
doença pleural, doença pulmonar intersticial, insuficiência 
cardíaca) ou procure complicações da DPOC (por exemplo, 
pneumonia, pneumotórax) que podem ser sugeridas por uma 
mudança nos sintomas. 
AS RADIOGRAFIAS SIMPLES DE TÓRAX TÊM BAIXA 
SENSIBILIDADE PARA DETECTAR DPOC. Como exemplo, apenas 
cerca de metade dos pacientes com DPOC de gravidade 
moderada são identificados como portadores de DPOC por 
uma radiografia simples de tórax (ou seja, sensibilidade de 50 
por cento). 
 
 
As características radiográficas sugestivas de DPOC (geralmente 
observadas na doença avançada) incluem: 
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• Sombras vasculares diminuindo rapidamente, 
radioluscência aumentada do pulmão, um diafragma 
plano e uma sombra longa e estreita do coração em 
uma radiografia frontal. 
 
• Um contorno diafragmático plano e um aumento do 
espaço aéreo retroesternal em uma radiografia lateral. 
Esses achados são devidos à hiperinsuflação. 
• Bolhas, definidas como áreas radiolúcidas maiores que 
um centímetro de diâmetro e rodeadas por sombras 
arqueadas na linha do cabelo. Eles são causados por 
doença localmente grave e podem ou não ser 
acompanhados por enfisema generalizado. 
 
 
 
 
• Quando a DPOC avançada leva à hipertensão 
pulmonar e cor pulmonale, sombras vasculares hilares 
proeminentes e invasão da sombra do coração no 
espaço retroesternal podem ser vistas. O aumento 
cardíaco pode se tornar evidente apenas em 
comparação com radiografias de tórax anteriores. 
 
 
➔ TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA: 
A TC tem maior sensibilidade e especificidade do que a 
radiografia de tórax padrão para a detecção de enfisema. Isso 
é particularmente verdadeiro com TC de alta resolução (isto é, 
colimação de 1 a 2 mm). 
✓ O uso de varreduras expiratórias, particularmente 
quando usadas em conjunto com as varreduras 
inspiratórias, também pode ser usado para avaliar o 
aprisionamento de ar não enfisematoso como uma 
medida substituta para pequenas anomalias das vias 
aéreas. 
No entanto, a tomografia computadorizada não é necessária 
para o diagnóstico de rotina da DPOC. 
✓ Normalmente, é realizada quando uma mudança nos 
sintomas sugere uma complicação da DPOC (por 
exemplo, pneumonia, pneumotórax, bolhas gigantes), 
um diagnóstico alternativo (por exemplo, doença 
tromboembólica) é suspeito, o rastreamento do câncer 
de pulmão é indicado ou um paciente está sendo 
considerado para redução médica do volume 
pulmonar com válvulas endobrônquicas, cirurgia de 
redução do volume pulmonar ou transplante 
pulmonar. 
 
 
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Certos recursos de tomografia computadorizada podem 
determinar se o enfisema é centriacinar (centrolobular), 
panacinar ou para-septal, embora isso geralmente não seja 
necessário para o manejo clínico 
• O enfisema centriacinar ocorre preferencialmente nos 
lobos superiores e produz orifícios no centro dos 
lóbulos pulmonares secundários. As paredes dos 
espaços enfisematosos são geralmente imperceptíveis, 
mas os vasos centrais podem ser visíveis. 
• Em contraste, as paredes dos cistos na histiocitose de 
Langerhans pulmonar, outra doença pulmonar cística 
em fumantes de cigarro, são mais espessas. 
 
 
 
 
 
 
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2. ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA DA ASMA. 
1. Conceito; 
2. Classificação; 
3. Fatores de risco; 
4. Fisiopatologia 
-Mediadores inflamatórios, processo inflamatório; 
5. Manifestações Clínicas; 
6. Diferenciar Asma de DPOC. 
 
CONCEITO: 
✓ A ASMA É UMA SÍNDROME QUE SE CARACTERIZA POR 
OBSTRUÇÃO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS COM 
EVOLUÇÃO ACENTUADAMENTE VARIÁVEL, TANTOESPONTANEAMENTE QUANTO EM RESPOSTA AO 
TRATAMENTO. 
Os pacientes asmáticos apresentam um tipo especial de 
inflamação das vias respiratórias, que os tornam mais sensíveis 
que os indivíduos normais a uma ampla variedade de 
estímulos desencadeantes; isto provoca estreitamento 
excessivo das vias respiratórias, redução do fluxo ventilatório 
e sinais e sintomas como sibilos e dispneia. 
✓ Em geral, o estreitamento das vias respiratórias é 
reversível, mas alguns pacientes com asma crônica 
podem ter um componente de obstrução ventilatória 
irreversível. 
A prevalência crescente de asma em todo o mundo, o ônus 
expressivo que a doença impõe aos pacientes e os custos 
elevados da assistência à saúde motivaram pesquisas 
aprofundadas sobre seus mecanismos e seu tratamento. 
 
ETIOLOGIA: 
A asma é uma doença heterogênea com fatores genéticos e 
ambientais interrelacionados. Vários fatores de risco foram 
implicados. 
 
• ATOPIA: 
Atopia (do grego ἀτοπία, absurdo) é um termo médico para 
predisposição a reações de hipersensibilidade tipo 1 
(respostas alérgicas). Indivíduos com atopia possuem uma 
predisposição a doenças alérgicas como asma, rinite, 
dermatite atópica e conjuntivite. A atopia possui um fator 
hereditário importante. Atopia é o principal fator de risco para 
asma e os indivíduos não atópicos têm risco muito pequeno de 
desenvolver esta doença. 
✓ OS PACIENTES ASMÁTICOS FREQUENTEMENTE TÊM 
OUTRAS DOENÇAS ATÓPICAS, SOBRETUDO RINITE 
ALÉRGICA (DETECTADA EM MAIS DE 80% DOS 
ASMÁTICOS) E DERMATITE (ECZEMA) ATÓPICA. 
A atopia pode ser evidenciada em 40 a 50% das populações dos 
países desenvolvidos, mas apenas um percentual pequeno dos 
indivíduos atópicos desenvolve asma. 
Essa observação sugere que algum outro fator (ou fatores) 
ambiental ou genético predisponha ao desenvolvimento da 
asma pelos indivíduos atópicos. 
✓ Os alergênios que causam sensibilização geralmente 
são proteínas com atividade de protease e OS 
ALERGÊNIOS MAIS COMUNS SÃO DERIVADOS DOS 
ÁCAROS DA POEIRA DOMÉSTICA, DOS PELOS DE 
GATOS E CÃES, DAS BARATAS (NAS CIDADES RURAIS), 
DO PÓLEN DAS GRAMÍNEAS E DAS ÁRVORES E DOS 
ROEDORES (NOS PROFISSIONAIS QUE TRABALHAM EM 
LABORATÓRIOS). 
✓ A atopia é causada pela produção geneticamente 
determinada de anticorpos IgE específicos e alguns 
pacientes têm história familiar de doenças alérgicas. 
 
• ASMA INTRÍNSECA: 
Um percentual pequeno (cerca de 10%) dos pacientes 
asmáticos tem testes cutâneos negativos aos alergênios 
inalatórios comuns e concentrações séricas normais de IgE. 
✓ Esses pacientes com asma não atópica ou intrínseca 
geralmente têm doença de início mais tardio (asma de 
início na vida adulta), com frequência também 
APRESENTAM PÓLIPOS NASAIS E PODEM SER 
SENSÍVEIS AO ÁCIDO ACETILSALICÍLICO. 
✓ Em geral, esses pacientes têm doença mais grave e 
persistente. 
EXISTEM POUCAS INFORMAÇÕES QUANTO AO MECANISMO 
DA ASMA INTRÍNSECA, MAS A IMUNOPATOLOGIA DAS 
BIÓPSIAS BRÔNQUICAS E DO ESCARRO PARECE SER IDÊNTICA 
À OBSERVADA NA ASMA ATÓPICA. 
➔ RECENTEMENTE, SURGIRAM 
EVIDÊNCIAS DE PRODUÇÃO LOCAL 
EXAGERADA DE IGE NAS VIAS 
RESPIRATÓRIAS, O QUE SUGERE A 
PARTICIPAÇÃO DE MECANISMOS 
COMUNS MEDIADOS POR ESTA 
IMUNOGLOBULINA; 
➔ AS ENTEROTOXINAS 
ESTAFILOCÓCICAS QUE ATUAM COMO 
“SUPERANTÍGENOS” TAMBÉM FORAM 
IMPLICADAS. 
 
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Salmos 23. 
• INFECÇÕES: 
Embora as infecções virais sejam fatores desencadeantes 
comuns das exacerbações da asma, ainda não está claro se elas 
desempenham alguma função etiológica. 
▪ Há alguma correlação entre infecção pelo vírus 
sincicial respiratório na lactência e desenvolvimento 
de asma, mas é difícil determinar a patogenia 
específica porque esta infecção é muito comum nas 
crianças. 
▪ Mais recentemente, bactérias atípicas como 
Mycoplasma e Chlamydophila foram implicadas na 
patogenia da asma grave, mas até agora as evidências 
em favor de uma associação real não são muito 
convincentes. 
 
• CONSIDERAÇÕES 
GENÉTICAS: 
A ASSOCIAÇÃO FAMILIAR DA ASMA E UM GRAU EXPRESSIVO 
DE CONCORDÂNCIA DESTA DOENÇA ENTRE GÊMEOS 
IDÊNTICOS SUGEREM UMA PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA; 
contudo, ainda não está claro se os genes que predispõem à 
asma são semelhantes ou diferentes dos que predispõem à 
atopia. 
 Hoje, parece provável que genes diferentes também 
possam contribuir especificamente para asma e há 
evidências crescentes de que a gravidade da doença 
também seja determinada geneticamente. 
Triagens genéticas com análises clássicas de linkage e dos 
polimorfismos de nucleotídios simples de vários genes 
potenciais INDICARAM QUE A ASMA SEJA POLIGÊNICA, isto é, 
cada gene identificado produz um efeito pequeno que 
geralmente não se reproduz nas diferentes populações. Essa 
observação sugere que a interação de alguns genes seja 
importante e isto pode variar em diferentes populações. 
 OS ACHADOS MAIS CONSISTENTES 
FORAM AS ASSOCIAÇÕES COM OS 
POLIMORFISMOS DOS GENES DO 
CROMOSSOMO 5Q, INCLUSIVE DAS 
INTERLEUCINAS (IL) 4, IL-5, IL-9 E IL-13 
DAS CÉLULAS T AUXILIARES TIPO 2 (TH2), 
QUE ESTÃO ASSOCIADAS À ATOPIA. 
Existem evidências crescentes de uma interação complexa 
entre os polimorfismos genéticos e fatores ambientais, mas 
serão necessários estudos com grandes populações para 
elucidar estas relações. 
➔ Novos genes associados à asma, inclusive AD AM -33, 
DPP-10 e GPRA, também foram identificados por 
clonagem posicionai, mas sua função na patogenia da 
doença ainda é desconhecida. 
Estudos recentes de associação genômica global identificaram 
outros genes, mas sua contribuição funcional ainda não foi 
determinada. 
Os polimorfismos genéticos também podem ser importantes 
para se determinar a resposta ao tratamento da asma. 
➔ Por exemplo, a variante Arg-Gly-16 do receptor (32 
está associada à resposta atenuada aos agonistas (32, 
enquanto as repetições de uma sequência de 
reconhecimento Spl na região promotora da 5-lipo-
oxigenase podem influenciar a resposta aos 
bloqueadores dos leucotrienos. 
Contudo, esses efeitos são brandos e inconsistentes e ainda 
não foram definidas quaisquer implicações para o tratamento 
da asma. 
 
• FATORES AMBIENTAIS: 
É provável que fatores ambientais presentes nos primeiros 
anos de vida determinem quais indivíduos atópicos serão 
asmáticos. A prevalência crescente de asma ao longo das 
últimas décadas, principalmente nos países em 
desenvolvimento, também indica a importância da interação 
entre predisposição genética e fatores ambientais. 
 
• HIPÓTESE DA HIGIENE: 
A observação de que a sensibilização alérgica e a asma eram 
menos comuns nas crianças que tinham irmãos mais velhos foi 
o primeiro indício de que níveis mais baixos de infecção poderia 
ser um fator importante para o aumento do risco de asma nos 
estratos socioeconômicos mais abastados. 
➔ A “hipótese da higiene” propõe que a raridade das 
infecções nos primeiros anos de vida preserve a 
reatividade das Th2 ao nascer, enquanto a exposição 
aos agentes infecciosos e às endotoxinas provoque um 
desvio no sentido do predomínio da resposta imune 
TH1 protetora. 
➔ Crianças criadas em áreas rurais expor a níveis altos de 
endotoxinas têm menos tendência a desenvolver 
sensibilização alérgica que crianças criadas em 
fazendas de gado leiteiro. 
➔ Infecções por parasitos intestinais também podem 
estar associadas à diminuição do risco de desenvolver 
asma. 
Embora tenha suporte epidemiológico expressivo, essa 
hipótese não consegue explicar o aumento proporcional das 
doenças desencadeadas pelas células TH1 (inclusive diabetes) 
no mesmo período. 
 
• DIETA 
O papel dos fatores dietéticos é controverso. 
▪ Estudos de observação mostraram que dietas pobres 
em antioxidantes (vitaminas A e C), magnésio, selênio e 
gorduras polinsaturadasômega-3 (óleo de peixe), ou 
ricas em sódio e polinsaturadas ômega-6, ESTAVAM 
ASSOCIADAS AO RISCO MAIS ALTO DE DESENVOLVER 
ASMA. 
▪ A deficiência de vitamina D também pode predispor ao 
desenvolvimento da doença. 
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Salmos 23. 
Entretanto, estudos de intervenção com suplementação 
dietética não confirmaram que os fatores dietéticos 
desempenham papel importante. 
▪ A obesidade também é um fator de risco independente 
para asma, principalmente entre as mulheres, mas os 
mecanismos ainda não foram esclarecidos. 
 
• POLUIÇÃO DO AR: 
Os poluentes do ar, INCLUSIVE DIÓXIDO DE ENXOFRE, OZÔNIO 
E PARTÍCULAS EMANADAS DO DIESEL, podem desencadear 
sintomas de asma, mas a participação dos diferentes 
poluentes do ar na etiologia da doença não é tão inequívoca. 
A maioria das evidências fala contra um papel importante da 
poluição do ar, porque a asma não é mais prevalente nas 
cidades com níveis altos de poluição ambiental associada ao 
tráfego de veículos, que nas áreas rurais com níveis baixos de 
poluição. 
A asma era muito menos prevalente na Alemanha Oriental que 
na Alemanha Ocidental, apesar do nível muito mais alto de 
poluição do ar; depois da reunificação, essas diferenças 
diminuíram à medida que a Alemanha Oriental tornou-se mais 
próspera. 
▪ A poluição do ar nos ambientes internos pode ser mais 
importante em razão da exposição aos óxidos de 
nitrogênio emanados dos fornos e da exposição 
passiva à fumaça dos cigarros. 
▪ Existem algumas evidências de que o tabagismo 
materno seja um fator de risco para asma, mas é difícil 
dissociar esta associação do risco aumentado de 
infecções respiratórias. 
 
• ALERGÊNIOS: 
Os alergênios inalados são desencadeantes comuns dos 
sintomas asmáticos e também foram implicados na 
sensibilização alérgica. 
✓ A EXPOSIÇÃO AOS ÁCAROS DA POEIRA DOMÉSTICA 
NOS PRIMEIROS ANOS DA INFÂNCIA É UM FATOR DE 
RISCO PARA SENSIBILIZAÇÃO ALÉRGICA E ASMA, MAS 
O CONTROLE RIGOROSO DOS ALERGÊNIOS NÃO 
MOSTROU QUALQUER EFEITO DE REDUÇÃO DO RISCO 
DE DESENVOLVER ASMA. 
✓ A proliferação dos ácaros da poeira doméstica em 
casas mal ventiladas com aquecimento central e 
carpetes foi implicada na prevalência crescente de 
asma nos países desenvolvidos. 
✓ Animais domésticos, principalmente gatos, também 
foram associados à sensibilização alérgica, mas a 
exposição a estes animais nos primeiros anos de vida 
pode conferir proteção por indução de tolerância. 
 
 
 
 
• EXPOSIÇÃO 
OCUPACIONAL: 
A asma ocupacional é relativamente comum e pode acometer 
até 10% dos adultos jovens. Existem descritos mais de 200 
agentes sensibilizantes. 
✓ Substâncias químicas como diisocianato de tolueno e 
anidrido trimetílico podem causar sensibilização 
independente da atopia. 
✓ Os indivíduos também podem ser expostos aos 
alergênios nos locais de trabalho, inclusive alergênios 
dos pequenos animais de laboratório e amilase fúngica 
da farinha de trigo manuseada pelos padeiros. 
A ASMA OCUPACIONAL PODE SER CONSIDERADA QUANDO O 
PACIENTE MELHORA NOS FINAIS DE SEMANA E NOS FERIADOS. 
 
• OUTROS FATORES: 
Muitos outros fatores foram implicados na etiologia da asma, 
inclusive idade materna baixa, duração da amamentação ao 
peito, prematuridade e baixo peso ao nascer e inatividade 
física, mas não é provável que estes fatores contribuam para o 
aumento mundial recente da prevalência da asma. TAMBÉM 
EXISTE UMA ASSOCIAÇÃO COM A UTILIZAÇÃO DE 
ACETAMINOFENO (PARACETAMOL) NA INFÂNCIA, EMBORA 
SEU MECANISMO AINDA SEJA DESCONHECIDO. 
 
PATOGENIA: 
A ASMA ESTÁ ASSOCIADA A 
UM TIPO ESPECÍFICO DE 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA DA 
MUCOSA DAS VIAS 
RESPIRATÓRIAS E UM DOS 
PRINCIPAIS OBJETIVOS DO 
TRATAMENTO É REDUZIR 
ESSA INFLAMAÇÃO. 
 
PATOLOGIA: 
A patologia da asma foi elucidada por meio do exame de 
necropsia dos pulmões dos pacientes que morreram em razão 
de asma e de biópsias brônquicas dos pacientes com doença 
geralmente branda. 
❖ A mucosa das vias respiratórias fica infiltrada por 
EOSINÓFILOS E LINFÓCITOS T 
ATIVADOS e também há ATIVAÇÃO DOS 
MASTÓCITOS da mucosa. 
❖ O grau de inflamação não se correlaciona diretamente 
com a gravidade da doença e estas anormalidades 
podem ser detectadas nos pacientes atópicos sem 
sintomas da asma. 
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❖ A inflamação é reduzida pelo tratamento com CL Uma 
anormalidade característica é o espessamento da 
membrana basal em razão da deposição de colágeno 
sob o epitélio. 
❖ Essa alteração também é encontrada nos pacientes com 
bronquite eosinofílica, que têm tosse, mas não asma; 
por esta razão, é provável que esse espessamento seja 
um marcador da inflamação eosinofílica das vias 
respiratórias, tendo em vista que os eosinófilos 
liberam fatores fibrogênicos. 
❖ O epitélio frequentemente se mostra descamado ou 
friável com inserções reduzidas às paredes das vias 
respiratórias e QUANTIDADES AUMENTADAS DE 
CÉLULAS EPITELIAIS NO SEU LÚMEN. 
❖ A própria parede das vias respiratórias pode estar 
espessada e edemaciada, principalmente nos casos 
fatais. 
OUTRA ANORMALIDADE COMUM 
NA ASMA FATAL É OBSTRUÇÃO DO 
LÚMEN DAS VIAS RESPIRATÓRIAS 
POR TAMPÕES DE MUCO, QUE SÃO 
FORMADOS POR GLICOPROTEÍNAS 
MUCOSAS SECRETADAS PELAS 
CÉLULAS CALICIFORMES E 
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS 
ORIGINADAS DOS VASOS 
BRÔNQUICOS PERMEÁVEIS. 
 
❖ Também há vaso dilatação e quantidades aumentadas 
de vasos sanguíneos (angiogênese). 
A observação direta por broncoscopia sugere que as vias 
respiratórias possam estar estreitadas, eritematosas e 
edemaciadas. 
➔ A patologia da asma é acentuadamente uniforme nos 
diferentes tipos da doença, inclusive nas asmas 
atópica, não atópica, ocupacional, sensível ao ácido 
acetilsalicílico e pediátrica. 
ESSAS ALTERAÇÕES 
PATOLÓGICAS SÃO 
ENCONTRADAS EM TODAS AS 
VIAS RESPIRATÓRIAS, MAS NÃO 
SE ESTENDEM AO PARÊNQUIMA 
PULMONAR; 
➔ a inflamação das vias respiratórias periféricas é 
detectada principalmente nos pacientes com asma 
grave. 
O acometimento das vias respiratórias pode ser difuso e isto é 
compatível com a observação de estreitamento heterogêneo 
das vias respiratórias à broncografia. 
 
 
 
• INFLAMAÇÃO: 
A inflamação da mucosa respiratória estende-se da traqueia 
aos bronquíolos terminais, mas predomina nos brônquios (vias 
respiratórias cartilaginosas). Estudos significativos 
identificaram os principais componentes celulares da 
inflamação, mas ainda não está claro de que maneira as células 
inflamatórias interagem e como a inflamação causa os 
sintomas de asma. 
➔ EXISTEM EVIDÊNCIAS CLARAS DE QUE O PADRÃO 
ESPECÍFICO DE INFLAMAÇÃO DAS VIAS 
RESPIRATÓRIAS DA ASMA ESTEJA ASSOCIADO À 
HIPERREATIVIDADE DAS VIAS RESPIRATÓRIAS (HRVR), 
que é a anormalidade fisiopatológica relacionada com a 
obstrução ventilatória variável dessa doença. 
➔ O padrão da inflamação na asma é característico das 
doenças alérgicas, com células inflamatórias 
semelhantes presentes na mucosa nasal dos pacientes 
com rinite. 
 
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Contudo, na asma intrínseca observa-se um padrão 
inflamatório indistinguível, embora possa refletir a produção 
de IgE predominantemente local em vez de sistêmica. 
Ainda que a maior parte das atenções tenha sido voltada para 
as alterações inflamatórias agudas associadas à asma, esta 
doença é um distúrbio crônico no qual a inflamação persiste 
ao longo de muitos anos na maioria dos casos. Os mecanismos 
responsáveis pela persistênciada inflamação associada à asma 
ainda não estão bem esclarecidos. 
Sobrepostos a esse estado inflamatório crônico, há episódios 
de agudização da inflamação, que correspondem às 
exacerbações da asma. Muitas células inflamatórias estão 
comprovadamente associadas à asma, mas nenhuma 
predomina. 
 
 
• MASTÓCITOS: 
Os mastócitos são importantes na iniciação das respostas 
broncoconstritoras agudas aos alergênios e a vários outros 
estímulos indiretos, como exercícios, hiperventilação (por meio 
de alterações da osmolalidade ou da temperatura) e neblina. 
✓ Os mastócitos ativados foram encontrados nas 
superfícies das vias respiratórias dos pacientes 
asmáticos e também na musculatura lisa das vias 
respiratórias, mas isto não foi demonstrado nos 
indivíduos normais ou nos pacientes com bronquite 
eosinofílica. 
✓ OS MASTÓCITOS SÃO ATIVADOS PELOS ALERGÊNIOS 
POR UM MECANISMO DEPENDENTE DA IGE E A 
LIGAÇÃO DA IGE ESPECÍFICA AOS MASTÓCITOS FAZ 
ELES FICAREM MAIS SENSÍVEIS À ATIVAÇÃO. 
A importância da IgE na fisiopatologia da asma foi realçada 
por vários estudos clínicos com anticorpos IgE 
humanizados, que inibem os efeitos mediados por estas 
imunoglobulinas, atenuam os sintomas asmáticos e 
reduzem as exacerbações da doença. Entretanto, há 
dúvidas quanto ao papel dos mastócitos nos fenômenos 
inflamatórios alérgicos mais crônicos. 
✓ ESSAS CÉLULAS LIBERAM VÁRIOS 
MEDIADORES BRONCO CONSTRITORES, 
INCLUSIVE HISTAMINA, PROSTAGLANDINA D2 
E LEUCOTRIENOS CISTEINÍLICOS, MAS 
TAMBÉM VÁRIAS CITOCINAS, QUIMIOCINAS, 
FATORES DE CRESCIMENTO E 
NEUROTROFMAS. 
 
 
• MACRÓFAGOS E 
CÉLULAS DENDRÍTICAS: 
Os macrófagos derivados dos monócitos circulantes podem 
trafegar nas vias respiratórias dos pacientes asmáticos e ser 
ativados pelos alergênios por meio de receptores de IgE de 
baixa afinidade (FceRII). 
➔ Os macrófagos têm a capacidade de iniciar um tipo de 
resposta inflamatória por meio da liberação de 
determinado padrão de citocinas, mas estas células 
também secretam mediadores anti-inflamatórios (p. 
ex., IL-10) e, deste modo, seu papel na asma não está 
definido. 
➔ AS CÉLULAS DENDRÍTICAS SÃO CÉLULAS 
ESPECIALIZADAS SEMELHANTES AOS 
MACRÓFAGOS DO EPITÉLIO 
RESPIRATÓRIO E SÃO OS PRINCIPAIS 
RESPONSÁVEIS PELA APRESENTAÇÃO DE 
ANTÍGENOS. 
➔ As células dendríticas fagocitam os alergênios, 
processam-nos em peptídios e migram para os 
linfonodos locais, onde apresentam os peptídios 
alergênicos aos linfócitos T “ingênuos” (naive), de 
modo a programar a produção de células T específicas 
para esses alergênios. 
➔ As células dendríticas imaturas do trato respiratório 
promovem a diferenciação das células TH2 e 
dependem das citocinas como a IL-12 e o TNF-a para 
estimular a resposta TH1, que normalmente é 
predominante. 
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➔ A citocina conhecida como proteína linfoetina do 
estroma tímico (TSLP) é liberada pelas células epiteliais 
dos pacientes asmáticos e instrui as células dendríticas 
a secretar quimiocinas, que atraem as células TH2 para 
as vias respiratórias. 
 
• EOSINÓFILOS: 
A INFILTRAÇÃO POR EOSINÓFILOS É UMA MARCA 
CARACTERÍSTICA DA INFLAMAÇÃO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS. 
✓ A inalação de alergênios provoca aumento 
acentuado dos eosinófilos ativados nas vias 
respiratórias na fase tardia da reação. 
✓ Os eosinófilos estão associados ao 
desenvolvimento da HRVR por meio da liberação 
de proteínas básicas e radicais livres derivados do 
oxigênio. 
✓ O recrutamento dessas células inclui a adesão dos 
eosinófilos às células do endotélio vascular da 
circulação sanguínea das vias respiratórias, em 
razão da interação com as moléculas de adesão, a 
migração para a submucosa por atração pelas 
quimiocinas, e sua ativação e sobrevivência 
prolongada subsequentes. 
✓ Os anticorpos bloqueadores da IL-5 causam 
reduções profundas e prolongadas dos eosinófilos 
do sangue circulante e do escarro, mas não estão 
associados à atenuação da HRVR ou dos sintomas 
da asma; contudo, em alguns pacientes com 
eosinófilos resistentes aos corticoides nas vias 
respiratórias, há atenuação das exacerbações. 
✓ A inflamação eosinofílica também é observada nos 
pacientes com tosse crônica (bronquite 
eosinofílica) sem HRVR ou manifestações clínicas 
asmáticas. 
✓ Evidências crescentes sugerem que os 
eosinófilos possam ser mais 
importantes na liberação dos fatores 
de crescimento envolvidos na 
remodelação das vias respiratórias do 
que na HRVR. 
 
• NEUTRÓFILOS: 
Quantidades aumentadas de neutrófilos ativados são 
encontradas no escarro e nas vias respiratórias de alguns 
pacientes com asma grave e durante as exacerbações da 
doença, embora alguns pacientes com asma branda ou 
moderada apresentem predomínio dessas células. HOJE, O 
PAPEL DOS NEUTRÓFILOS NA ASMA, QUE SÃO RESISTENTES AOS 
EFEITOS ANTI-INFLAMATÓRIOS DOS CORTICOIDES, AINDA NÃO 
ESTÁ DEFINIDO. 
 
 
 
 
• LINFÓCITOS T: 
OS LINFÓCITOS T DESEMPENHAM PAPEL MUITO IMPORTANTE 
NA COORDENAÇÃO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA DA ASMA 
POR MEIO DA LIBERAÇÃO DE PADRÕES ESPECÍFICOS DE 
CITOCINAS, QUE RESULTAM NO RECRUTAMENTO E NA 
SOBREVIVÊNCIA DOS EOSINÓFILOS E NA MANUTENÇÃO DE 
DETERMINADA QUANTIDADE DE MASTÓCITOS NAS VIAS 
RESPIRATÓRIAS. 
1. O sistema imunológico “inocente” (naive) e o sistema 
imunológico dos pacientes asmáticos tendem a 
expressar o fenótipo TH2, enquanto as células TH1 
predominam nas vias respiratórias normais. 
2. As células TH2, em virtude da liberação de IL-5, estão 
associadas à inflamação eosinofílica e, por meio da 
secreção de IL-4 e IL-13, estão relacionadas com a 
produção aumentada de IgE. 
Recentemente, estudos de biópsia brônquica mostraram o 
predomínio dos linfócitos T CD4+ natural killer, que expressam 
níveis altos de IL-4. 
3. As células T reguladoras desempenham um papel 
importante na determinação da expressão das outras 
células T e existem evidências de reduções de alguns 
subtipos de células T reguladoras (CD4+CD25+) na 
asma, que está associada à proliferação dos linfócitos 
TH2. 
 
• CÉLULAS 
ESTRUTURIAS: 
Na asma, as células estruturais das vias respiratórias (p. ex., 
células epiteliais, fibroblastos e células musculares lisas) 
também são fontes importantes de mediadores inflamatórios 
como citocinas e fatores lipídicos. Na verdade, COMO AS 
CÉLULAS ESTRUTURAIS SÃO MUITO MAIS NUMEROSAS QUE 
AS CÉLULAS INFLAMATÓRIAS, ELAS PODEM TRANSFORMAR-SE 
NA PRINCIPAL FONTE DE MEDIADORES RESPONSÁVEIS PELA 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA DAS VIAS RESPIRATÓRIAS DOS 
PACIENTES ASMÁTICOS. Além disso, as células epiteliais 
podem desempenhar papel fundamental na transdução dos 
sinais ambientais inalados em uma resposta inflamatória nas 
vias respiratórias e provavelmente funcionam como alvos da 
ação dos Cl. 
 
~MEDIADORES 
INFLAMATÓRIOS: Muitos mediadores 
diferentes foram implicados na asma e podem produzir vários 
efeitos nas vias respiratórias, que poderiam explicar os 
achados patológicos desta doença. 
➔ Mediadores como 
1. A HISTAMINA, A 
2. PROSTAGLANDINA D2 E OS 
3. LEUCOTRIENOS CISTEINÍLICOS 
contraem a musculatura lisa das vias respiratórias, aumentam 
o extravasamento da microcirculação, estimulam a secreção 
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de muco nas vias respiratórias e atraem outras células 
inflamatórias. 
Como cada mediador produz vários efeitos, o papel de cada 
mediador específico na fisiopatologia da asma ainda não foi 
definido. 
➔ Embora a multiplicidade de mediadores torne 
improvável que o bloqueio da síntese ou da ação de um 
único mediador produza impacto significativo no 
quadro clínico da asma, estudos clínicos recentes combloqueadores dos leucotrienos sugeriram que os 
leucotrienos cisteinílicos produzam efeitos 
clinicamente significativos. 
 
• CITOCINAS: 
Várias citocinas regulam a inflamação crônica da asma. 
 As citocinas Th2 como IL-4, IL-5 e IL-13 participam da 
inflamação alérgica, 
 enquanto as citocinas pró-inflamatórias como o TNF-a 
e a IL-1 (3 a plificam a resposta inflamatória e 
desempenham papel importante nas formas mais 
graves da doença. 
 A linfopoietina do estroma tímico é uma citocina inicial 
secretada pelas células epiteliais dos pacientes 
asmáticos e coordena a liberação das quimiocinas, que 
atraem seletivamente as células TH2. 
Algumas citocinas como 
a IL-10 e a IL-12 são anti-
inflamatórias e podem 
estar reduzidas na 
asma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• QUIMIOCINAS: 
AS QUIMIOCINAS SÃO RESPONSÁVEIS POR ATRAIR AS 
CÉLULAS INFLAMATÓRIAS PROVENIENTES DA CIRCULAÇÃO 
BRÔNQUICA PARA AS VIAS RESPIRATÓRIAS. 
 A eutaxina (CCL1 1) atrai seletivamente os eosinófilos 
por meio do CCR3 e está expressa pelas células 
epiteliais dos pacientes asmáticos, enquanto a CCL17 
(TARV) e a CCL22 (MDC) liberadas pelas células 
epiteliais atraem as células TH2 por meio do CCR4. 
 
 
• ESTRESSE OXIDATIVO: 
Na asma, O ESTRESSE OXIDATIVO ESTÁ AUMENTADO PORQUE 
CÉLULAS AS INFLAMATÓRIAS ATIVADAS COMO OS 
MACRÓFAGOS E OS EOSINÓFILOS PRODUZEM ESPÉCIES 
REATIVAS DO OXIGÊNIO. 
✓ As evidências de acentuação do estresse oxidativo na 
asma consistem nas concentrações mais altas de 8-
isoprostano (um produto do ácido araquidônico 
oxidado) nos condensados expiratórios e nos níveis 
mais altos de etano (um produto da peroxidação 
lipídica) no ar exalado pelos pacientes asmáticos. 
✓ O estresse oxidativo aumentado está relacionado com 
a gravidade da doença, pode amplificar a resposta 
inflamatória e pode reduzir a reatividade aos 
corticoides. 
 
• ÓXIDO NÍTRICO: 
O óxido nítrico (NO) é produzido em várias células das vias 
respiratórias pelas sintetases do NO, principalmente nas 
células epiteliais e nos macrófagos do trato respiratório. 
✓ A concentração de NO no ar expirado pelos pacientes 
asmáticos é maior que o normal e está relacionada 
com a inflamação eosinofílica. 
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✓ Níveis altos de NO podem contribuir para a 
vasodilatação brônquica observada na asma. 
O NO exalado é utilizado cada vez mais no diagnóstico e na 
monitoração da inflamação asmática, embora ainda não seja 
usado rotineiramente na prática clínica. 
 
• FATORES DE 
TRANSCRIÇÃO: 
Fatores de transcrição proinflamatórios como o fator kB 
nuclear (NFkB) e a proteína 1 ativadora (AP-1) são ativados nas 
vias respiratórias dos pacientes asmáticos e coordenam a 
expressão de vários genes inflamatórios. 
Entre os fatores de transcrição mais específicos envolvidos 
estão o fator nuclear das células T ativadas e o GATA-3, que 
regula a expressão das citocinas TH2 das células T. 
 
• EFEITOS DA 
INFLAMAÇÃO: 
A resposta inflamatória crônica produz vários efeitos nas 
células-alvo das vias respiratórias e causam as alterações 
fisiopatológicas características associadas à asma. 
✓ A ASMA PODE SER ENTENDIDA COMO UMA DOENÇA 
NA QUAL A INFLAMAÇÃO E A REPARAÇÃO CONTÍNUAS 
OCORREM SIMULTANEAMENTE. 
Avanços importantes ainda estão sendo realizados em nosso 
conhecimento sobre essas alterações; contudo, apesar dessas 
descobertas recentes, a relação entre os processos 
inflamatórios crônicos e os sintomas da asma geralmente não é 
muito clara. 
 
• EPITÉLIO DAS VIAS 
RESPIRATÓRIAS: 
O desprendimento do epitélio das vias respiratórias pode ser 
importante na patogenia da HRVR e explica como vário s 
mecanismos (p. ex., exposição ao ozônio, infecções virais, 
substâncias químicas sensibilizantes e exposição aos 
alergênios) podem resultar neste fenômeno e também como 
todos esses estímulos podem provocar a destruição do epitélio. 
• A lesão epitelial pode contribuir para a HRVR de várias 
formas, incluindo-se a perda de sua função de barreira 
para permitir a penetração dos alergênios; 
• a perda de enzimas (como a endopeptidase neutra) 
que decompõem os mediadores inflamatórios; a 
perda de um fator relaxante (também conhecido 
como fator relaxante derivado do epitélio); e 
• a exposição dos nervos sensoriais, que pode 
desencadear efeitos neurais reflexos nas vias 
respiratórias. 
 
 
 
 
 
• FIBROSE: 
Em todos os pacientes asmáticos, a membrana basal parece 
espessada em razão da fibrose subepitelial com deposição de 
colágeno dos tipos III e V abaixo da membrana basal 
verdadeira; esta alteração está associada à infiltração por 
eosinófilos, possivelmente devida à liberação dos mediadores 
pró-fibróticos como o fator (3 transformador do crescimento. 
• As manipulações mecânicas podem alterar o fenótipo 
das células epiteliais das vias respiratórias no sentido 
pró-fibrótico. 
• Nos pacientes mais graves, também há fibrose dentro 
das paredes das vias respiratórias e isto pode 
contribuir para o estreitamento irreversível destas 
vias. 
 
• MUSCULATURA LISA 
DAS VIAS 
RESPIRATÓRIAS: 
Ainda existem controvérsias quanto ao papel das 
anormalidades da musculatura lisa das vias respiratórias dos 
pacientes asmáticos. In vitro, a musculatura lisa das vias 
respiratórias desses pacientes geralmente não mostra 
reatividade exacerbada aos agentes constritores. 
A reatividade reduzida aos (3-agonistas também foi descrita nos 
exames de necropsia ou em brônquios removidos 
cirurgicamente de pacientes asmáticos, mas o número de 
receptores (3 não estava reduzido, o que sugere que estes 
receptores possam ter sido desativados. 
Essas anormalidades da musculatura lisa das vias respiratórias 
podem ser secundárias ao processo inflamatório crônico. 
• Os mediadores inflamatórios podem modular os 
canais iônicos que ajudam a regular o potencial de 
membrana em repouso das células musculares lisas 
das vias respiratórias e, dessa forma, alterar o grau de 
excitabilidade dessas células. 
• Nas vias respiratórias dos pacientes asmáticos, 
também há hipertrofia e hiperplasia características da 
musculatura lisa, que provavelmente resultam de 
estimulação das células musculares lisas por vários 
fatores de crescimento, inclusive o fator de 
crescimento derivado das plaquetas (PDGF) ou a 
endotelina 1, que são liberados pelas células 
inflamatórias ou epiteliais. 
 
• RESPOSTAS 
VASCULARES: 
Na asma, o fluxo sanguíneo da mucosa das vias respiratórias 
está aumentado. A circulação brônquica pode desempenhar 
papel importante na regulação do calibre das vias 
respiratórias, porque o aumento do volume vascular pode 
contribuir para o estreitamento destes canais. 
 
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Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
• O fluxo sanguíneo aumentado das vias respiratórias 
pode facilitar a remoção dos mediadores 
inflamatórios acumulados e pode ser importante na 
patogenia da asma induzida por esforço. 
• As vias respiratórias dos pacientes asmáticos têm 
quantidades aumentadas de vasos sanguíneos em 
consequência da angiogênese secundária aos fatores 
de crescimento, principalmente o fator de 
crescimento do endotélio vascular. 
O extravasamento microvascular das vênulas pós-capilares em 
resposta aos mediadores também ocorre na asma e causa 
edema das vias respiratórias e exsudação plasmática para 
dentro da luz dessas estruturas. 
 
• HIPERSECREÇÃO DE 
MUCO: 
A SECREÇÃO AUMENTADA DE 
MUCO CONTRIBUI PARA A 
FORMAÇÃO DOS TAMPÕES 
DE MUCO VISCOSO QUE 
OBSTRUEM AS VIAS 
RESPIRATÓRIAS DOS 
PACIENTES ASMÁTICOS, 
PRINCIPALMENTE NOS 
CASOS FATAIS. 
Também há evidência de hiperplasia das glândulas 
submucosas