Desmineralização e Remineralização na Cárie Dentária

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Desmineralização - Remineralização 
 
 A cárie dentária é caracterizada quimicamente pela perda de tecido duro em função de 
frequentes quedas de pH, provocadas pela produção de ácidos pelas bactérias do biofilme 
dentário. Para melhor entender o mecanismo da cárie, precisamos recordar aspectos do 
esmalte e dentina. 
 
1.1 Composição do esmalte e dentina 
 
 São formados de mineral (hidroxiapatita carbonatada deficiente de cálcio), proteína, 
lipídio e água. Cada cristalito da hidroxiapatita tem um grupo hidroxila central, rodeado por 
três íons cálcio, rodeados por três íons fosfato. Há mais seis íons cálcio em um hexágono 
uniforme em volta dos fosfatos. Cada cristal é formado pelo arranjo de várias dessas estruturas 
e empilhados em camadas. Os cristais formam prismas, entre os quais há os espaços 
interprismáticos (fluido do esmalte) 
*Concentrações: esmalte (85%,12%, 3%) / dentina (47%, 20%, 33%.) 
*Substituições: cálcio --- sódio / hidroxila --- fluoreto / fosfato --- carbonato (mais solúvel). 
 A fluorapatita é menos solúvel que a HAP pura, porque a atração entre cálcio e 
fluoreto é maior (apatitas mais cristalinas e cristais mais largos). 
 São tecidos porosos, que permitem trocas iônicas, em que se destaca a água e os c. 
orgânicos. 
*Dentina: mais c. orgânicos, cristais menores, presença de túbulos (difusão de ácidos) mais 
susceptível à cárie. 
*Dentes decíduos: menos mineral e espessura, mais susceptíveis à cárie. 
 
1.2 Dinâmica mineral 
 
 O equilíbrio é a manutenção do esmalte e dentina íntegros em função da saliva ou 
biofilme dentário que os circunda. Para que não haja perda excessiva ou ganho, acontecem os 
processos de desmineralização e remineralização. 
 Desmineralização é a dissolução dos cristais de apatita (lesão de cárie inicial). 
Remineralização é a restauração da perda dos cristais de apatita, com precipitação de cálcio e 
fosfato do meio. O equilíbrio se mantém justamente pelo controle da saturação desses íons, 
determinada pelo pH (subsaturado - perda / supersaturado - ganho). 
 
*PAIhap: depende da concentração de íons cálcio e fosfato do meio, determinado pela 
concentração salivar. 
 KSPhap: quanto precisa de íons livres para formar o cristal, depende do pH. 
 
 Quando KSP é igual a PAI, temos uma situação de equilíbrio, que é em um pH em torno 
de 5,5 (crítico). Quando o PAI é maior (supersaturação - pH > 5,5,) temos remineralização. 
Quando é menor (subsaturação - pH< 5,5), temos desmineralização. 
 Em pH maior que 5,0 pode haver também a formação de cálculo, que é a precipitação 
de minerais na placa, tendo as bactérias como nucleadoras e o ácido fosfolipídio com alta 
afinidade ao cálcio. Também acontece porque há ausência de inibidores,presença de 
promotores ou pH alcalino. 
 No caso da cárie, os ácidos produzidos deixam o pH em torno de 4,5 e 5,5, um valor 
que determina subsaturação de HAP, mas uma supersaturação de FAP. Por causa disso vai 
haver uma desmineralização na subsuperfície, porém, deposição de FAP superficialmente 
(mancha branca). O fator que determina a queda do pH é a cariogenicidade (produção de 
ácido). 
 Se o pH ficar abaixo de 4,5, haverá subsaturação tanto de HAP como de FAP e o quadro 
será de erosão dentária, lesão causada por ácidos sem origem bacteriana. 
 O pH é um fator determinante porque os ácidos produzidos pelas bactérias na boca se 
dissociam facilmente, liberando hidrogênios. Estes primeiramente se ligarão aos carbonatos e 
fosfatos da saliva, diminuindo o seu tamponamento, e deixando-a insaturada. Então, esses 
íons passam a interagir com o carbonato e o fosfato do dente, degradando a HAP. 
 A dentina se desmineraliza mais facilmente que o esmalte (pH=6,5). Primeiro ela expõe 
todo o seu colágeno, como uma forma de proteção. Mas depois até mesmo ele é degradado 
por MMPs e a dentina começa a ser desmineralizada, bactérias entram nos túbulos e destroem 
os processos odontoblásticos (produção cessa), há exposição da polpa e destruição do dente. 
 
1.3 Características microscópicas e clínicas da lesão cariosa 
 
 A desmineralização determina uma destruição superficial, alargando os espaços 
intercristalinos. Essa porosidade faz com que mais ácido penetre e íons cálcio e fosfato saiam e 
o centros dos primas seja destruídos (Mg e bicarbonato - + solúveis). Os minerais que saem se 
depositam na superfície, principalmente na presença de flúor (lesão de subsuperfície - mancha 
branca). 
 A mancha branca tem camada superficial intacta rica em flúor, corpo da lesão, com 
perda mineral, zona escura, com poros grandes e pequenos, e zona translúcida, com poucos 
poros. Ela é branca, porque quando aumenta a porosidade, mais ar entra no esmalte (índice de 
refração diferente) e na secagem ela fica dessa cor. Se mesmo na umidade estiver branca, 
significa que a lesão já chegou até a dentina. Ela é também opaca. 
 Como tratamento, há a aplicação tópica de fluoreto, pois ele forma a camada 
superficial de FAP, estrutura mais cristalina, que diminui a saída de íons e deixa o dente 
íntegro. Porém, quando os desafios cariogênicos são superiores ao fluoreto, há destruição até 
mesmo dessa camada de FAP, aparecendo a cavitação, precisando-se de um tratamento 
invasivo. 
 
 
Erosão Dentária (Lesões não cariosas) 
 
Introdução 
 
 O desgaste dentário consiste no conjunto de três processos: atrição (contato dentário - 
bruxismo, má oclusão), abrasão (escovação rigorosa) e erosão (perda por processos químicos 
sem envolvimento com bactérias). Eles podem acontecer individualmente ou em associação. 
 A erosão determina uma perda de estrutura dentária irreversível, já que o pH 
determina destruição tanto de FAP, como de HAP, gerando uma lesão superficial côncava e, 
microscopicamente, em favo de mel, já que a região central do prisma do esmalte é destruída 
primeiro. Na dentina, a desmineralização acontece primeiro na interface entre inter e 
peritubular. No esmalte, a perda é proporcional ao tempo de exposição. Na dentina, 
proporcional à quantidade de colágeno que é exposta (barreira iônica). Nos decíduos, os 
tecidos são mais finos (frágeis). 
 Os ácidos responsáveis pela erosão podem ser intrínsecos, vindos do estômago 
(vômito, bulimia, anorexia), ou extrínsecos (dieta, piscinas, ambiente de trabalho - indústrias 
de bateria). São eles: fosfórico, cítrico, hidroclorídrico e sulfúrico). 
 A erosão é uma lesão multifatorial, envolvendo fatores químicos, biológico e 
comportamentais, que serão melhor descritos a seguir. 
 
Estratégias preventivas para fatores comportamentais 
 
2.1 Medidas para reduzir o tempo de exposição ácida 
 
 Deve-se evitar a ingestão de alimentos ácidos entre as refeições principais, para dar 
tempo da saliva atuar na remineralização. Não se pode bochechar bebidas ácidas antes de 
engolir, bem como deve-se ingerí-las com auxílio de canudo, no fundo da boca, sendo que a 
mamadeira também não deve ser utilizada. Isso não permite o tempo prolongado de contato 
com o ácido, que baixa o pH. 
 Não se deve usar drogas, ou abusar de bebidas alcoólica, tampouco possuir uma dieta 
lactovegetariana. 
 Trabalhadores de indústrias de baterias estão em contato pelos ácidos em forma de 
gás. Por isso deve haver equipamentos pessoais e adesão aos valores limites de exposição 
ocupacional. 
 Também deve-se tratar distúrbios orgânicos ou psicológicos que determinam o 
vômito, refluxo, bulimia, anorexia e alcoolismo. 
 
2.2 Medidas para reduzir o impacto mecânico 
 
 A superfície amolecida, parcialmente desmineralizada é mais susceptível ao estresse 
mecânico, podendo ser facilmente removida por escovação ou atrição e abrasão da língua e 
tecidos moles adjacentes. No entanto, a escovação é a principal determinante. 
 Após o desafio erosivo, a resistência de esmalte e dentina diminuem, sendo necessário 
que pacientes com alto risco a erosão, não realizem a escovação imediatamente após o ataque 
ácido. O tipode escova também é importante, pois se comprovou que as escovas 
convencionais têm menos potencial erosivo que as elétricas. A força também é determinante, 
devendo esses pacientes escovarem com o mínimo de pressão. 
 O tipo de dentifrício também deve ser levado em conta. Deve-se preferir sempre 
aqueles fluoretados (reduzem Des e abrasão) e com baixa abrasividade, determinado por pH, 
tampão, etc. 
 
Estratégias preventivas para fatores biológicos 
 
3.1 Medidas para aumentar a qualidade e quantidade de saliva e película 
 
 O aumento do fluxo salivar é importante, pois a saliva tem capacidade tamponante, 
remineralizante (íons) e forma uma película protetora (glicoproteínas - barreira de difusão: 
quanto mais espessa, menos erosão), que protegem contra a erosão dentária. 
 Para isso, comprovou-se o efeito da mastigação de chicletes sem açúcar e a ingestão 
de leite e queijo (cálcio e fosfato / proteínas e gorduras - barreira protetora). 
Sistematicamente, pode-se aumentar o fluxo com saliva artificial ou drogas colinérgicas. 
 
 A película pode ser em parte removida na escovação, por isso os pacientes devem 
diminuir a frequência de escovação e usar dentifrícios com baixa abrasividade (evitar danos). 
Obs: o biofilme também é uma barreira de difusão. 
 
Estratégias preventivas para fatores químicos 
 
4.1 Aplicação de fluoretos 
 
 A ação do flúor é atribuída à precipitação de fluoreto de cálcio sobre a superfície 
dentária erodida. Essa formação e seu efeito protetor depende do pH, da concentração e do 
tipo de sal. 
 Em dentifrícios com concentração de 1000 a 5000 ppm F, há uma discreta redução de 
desgaste (30%). Já em soluções, géis e vernizes com altas concentrações, vê-se aumento da 
resistência à abrasão e diminuição da erosão (NaF, AmF, SnF2, APF). Também, reservatórios de 
CaF2 são formados em condições ácidas mais amplamente que em condições neutras. Logo, a 
eficácia sobre a desmineralização e remineralização está relacionada à concentração de flúor e 
é inversamente proporcional ao pH do agente. 
 Há estudos recentes com os tetrafluoretos, especialmente o de titânio. Ele leva a uma 
maior incorporação de flúor ao esmalte, formam uma camada de dióxido de titânio, ao 
complexarem com o grupo fosfato, o que é frequente e podem substituir o cálcio da apatita. O 
verniz mostrou melhor efeito do que a solução, a qual não foi efetiva. 
 Parece válido recomendar aplicações de alta concentração de flúor para a prevenção 
da erosão dentária, mesmo sem haver evidência clínica (pesquisas in situ, in vitro) e sem 
protocolo a ser seguido, portanto. 
4.2 Modificação de soluções ácidas e bebidas 
 
 Uma interessante estratégia preventiva seria a redução do potencial erosivo de 
bebidas ácidas, pela suplementação com íons (cálcio, fosfato e flúor) que compõem a apatita. 
 A suplementação da cálcio foi mais efetiva em estudos do que a de fosfato e flúor, 
porém, para haver o efeito benéfico de qualquer um, deve-se alcançar o grau de saturação dos 
íons que compõem a HAP na bebida, sendo que isso depende do tipo e concentração do ácido 
a ser testado. 
 O xilitol pode formar complexos com o cálcio, penetrar no esmalte desmineralizado e 
diminuir a difusão de íons Ca e P na lesão. 
 Os íons metálicos também podem ser utilizados, como o ferro, pois ele pode participar 
na Re, na nucleação da apatita, na substituição do cálcio e na inibição da Des. No entanto, em 
todos os estudos, altas concentrações foram utilizadas, o que poderia exercer um efeito tóxico 
e, dependendo do tipo de ácido, o ferro não foi efetivo. Além disso, as bebidas poderiam levar 
o gosto metálico e poderiam alterar a cor dos dentes e paladar. 
 Outras soluções consideráveis são a mistura de pequenas quantidades de Ca, P e F, 
bem como a alteração dos ácidos dos refrigerantes, já que o cítrico é bem mais erosivo que o 
hidroclorídrico e o fosfórico. 
 De maneira geral, a eficácia da suplementação com íons de bebidas ácidas depende 
não apenas do conteúdo mineral, mas de vários fatores como tipo de ácido, pH, concentração 
do ácido e capacidade tampão que determinarão a concentração necessária de íons para 
saturar a bebida, o que pode estar fora dos padrões de consumo para evitar toxicidade. Isto 
deve ser considerado nos delineamentos de estudos futuros. 
 
Estudos futuros 
 
 
 
Conclusão 
 
 As estratégias preventivas para pacientes com alto risco de erosão são 
aconselhamento dietético, estimulação do fluxo salivar, otimização dos agentes fluoretados, 
modificação das bebidas ácidas e controle das medidas de higiene.