DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA - MEDICINA / UFCSPA

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DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA – MEDICINA UFCSPA 
A DHGNA ou, também chamada, esteatose associada a função metabólica é o acúmulo de triglicerídeos no 
tecido hepático (mais que 5% de esteatose nos hepatócitos), geralmente gerada por excesso de açúcares e 
carboidratos. Ela compreende a esteatose simples, que significa apenas gordura e não há dano aos 
hepatócitos; e a esteato-hepatite (NASH), 
que se refere à injúria hepatocelular 
(balonização + infiltrado) ou fibrose. A 
última pode evoluir para cirrose (9 a 
20%) ou CHC. 
É a doença hepática mais frequente, 
abarcando de 17 a 46% de todos adultos 
(com mais frequência em obesos e pessoas com síndrome metabólica). Estudos mostraram que 90% dos 
obesos possuem esteatose. A prevalência mundial da NASH é de 3 a 5%. A DHGNA é a causa mais comum 
de elevação inexplicável de TGP. É também uma das causas de cirrose criptogênica, além de ser uma das 
primeiras causas em lista de transplante hepático. A mortalidade é significativa, sendo o prognóstico de 
NASH pior que de DHGNA, alcançando 26x mais chances de morte do que em pacientes sem doença 
hepática (a causa da morte em si, embora se origine na doença do fígado, na maior parte, é cardíaca). O pior 
risco, entretanto, é quando há fibrose, piorando o quadro de mortalidade. 
•Síndrome metabólica: é um conjunto de situações que tem como base a resistência à ação da insulina. Se 
caracteriza por pelo menos 3 dos critérios abaixo. Representa 70% dos pacientes com NASH. 
1) Obesidade → IMC > 30 kg/m² ou circunferência abdominal > 
88cm na mulher e 102 cm no homem 
2) HAS → sistólica > 130; ou diastólica > 85 
3) DM2 
4) Triglicérides → > 150 mg/dL 
5) HDL → < 40 em homens e < 50 em mulheres. 
Todos os pacientes com esteatose hepática devem ser rastreados quanto à síndrome metabólica, pois têm 
risco aumentado de DM, evento cardiovascular e HAS. 
•Patogênese: a causa é multifatorial. O polimorfismo PNPLA3 está relacionado, assim como a resistência 
insulínica, além da liberação de adipocinas (ação tóxica e inflamatória), famílias específicas de bactérias e 
excesso de gorduras. 
 
•NASH: além da esteatose, para confirmação desse quadro, é 
necessária a presença de balonização hepatocitária e infiltrado 
inflamatório (vistos na biópsia). 
A história natural prevê que, em 10 anos, 20% evoluem para 
cirrose e 8% morrem por causa hepática. Os fatores de risco para 
evoluir para fibrose ou para cirrose são: idade acima de 50 anos, 
DM (maior risco de progressão e agressividade, além de ser um 
fator de risco para CH e CHC), síndrome metabólica e relação 
AST/ALT > 1. Em geral, a ALT é mais elevada na esteato 
hepatite não alcoólica, diferentemente da alcoólica. Mas, quando 
isso se inverte, e AST fica maior que ALT, temos um cenário 
mais propício para o desenvolvimento, então, de fibrose e cirrose. 
 
 
 
 
 
Diagnóstico de DM II 
 
 
•DHGNA – História clínica e diagnóstico 
A maioria dos pacientes é assintomática. É importante excluir doença hepática alcoólica (consumo de 
homens deve ser menor que 30g e mulheres 20g/dia), além de outras causas secundárias, como 
medicamentos. O estilo de vida, assim como hábitos alimentares e de atividade física, é determinante no 
desenvolvimento da doença e na progressão ao NASH. 
Infiltrado inflamatório 
Em relação ao diagnóstico, a esteatose hepática pode ser plotada na ecografia, RM ou biópsia (em casos com 
menos de 20% de esteatose, pode resultar falso negativo). Se der positivo, e o paciente for obeso (pelo IMC) 
ou tiver DM 2, já se configura o diagnóstico de MAFDL (nova nomenclatura, que significa: doença hepática 
gordurosa associada à disfunção metabólica – antigo DHGNA, mas ainda em discussão). Entretanto, se o 
paciente for magro e não tiver diabetes, precisa ter pelo menos 2 riscos metabólicos, que seriam: HAS, 
triglicerídeo > 150, HDL <40, pré-diabete e outros parâmetros colocados na imagem abaixo. 
 
 
Em relação ao ultrassom, ele tem sensibilidade de 60-
94%, a depender do grau de esteatose. Causa um 
aumento da ecogenicidade, cuja principal causa é a 
esteatose. A especificidade e sensibilidade ficam 
prejudicadas em pacientes obesos ou pessoas com 
doenças adjacentes. É operador dependente e não 
diferencia esteatose de NASH. Já a ressonância é 
mais acurada que o ultrassom, mas não se faz de 
rotina. A elastografia (fibroscan) geralmente é usada 
quando já há o diagnóstico de gordura e deseja-se 
avaliar o nível de fibrose (mede a rigidez hepática). 
Ao que cabe à biópsia hepática, ela é o melhor exame 
para diferenciar NASH de esteatose. Também 
consegue mensurar a esteatose e identificar a 
inflamação. A biópsia é indicada em casos de: risco de 
NASH ou fibrose avançada; suspeita de NAFLD quando outras etiologias de NASH não podem ser 
excluídas; e em caso de indicação de tratamento medicamentoso, cujo grau de fibrose precisa ser 2 ou mais. 
Esteatose na fibrose → mais que 5% na amostra 
Grau leve 5 a 33% 
Grau moderado 33 a 66% 
Grau acentuado Maior que 66% 
 
Esteatose importante (cerca de 70%) 
•Tratamento: completamente correlacionado à dieta, com sugestão de redução do aporte calórico (600 a 
800 kcal a menos por dia). A ingestão de proteínas deve ficar entre 1 a 1,5 g/kg/dia. Carboidratos simples 
(pão e bolacha) devem ser evitados. A perda de peso, entretanto, deve ser gradual com no máximo 0,5kg por 
semana. Alterações bruscas de peso podem se associar com inflamação portal e fibrose. No entanto, para 
que ocorra benefício clínico, o paciente deve perder em torno de 5 a 10% do peso total. A dieta e estilo de 
vida, dessa forma, reduzem as aminotransferases, melhoram a esteatose e inflamação e, ainda, melhoram a 
fibrose. O exercício físico também se faz útil, ao melhorar a resposta à insulina e reduzir a esteatose 
hepática. O ideal seria 30 minutos de aeróbico, de moderado a intenso, 3 a 5 vezes por semana (o exercício 
deve ser mais frequente/intenso se o paciente não aderir à dieta). Importante negociar com o paciente. 
-Pioglitazona: droga que melhora o padrão histológico, normaliza ALT e resistência à insulina. É aprovado 
para uso no DM2. Possui efeitos colaterais, como ganho de peso, fratura óssea e ICC. É usada em pacientes 
selecionados (geralmente com grau 2 de fibrose). 
-Vitamina E: melhora esteatose, inflamação e balonização. Tem resolução de NASH melhor que placebo. A 
dose é de 800 Ul/dia. Há evidências que a longo prazo a vitamina pode aumentar o risco para AVC 
hemorrágico e câncer de próstata, em homens acima de 50 anos. A recomendação é uso em não cirróticos e 
não diabéticos. 
A associação das duas drogas acima descritas é possível, a depender da análise do paciente.