Exame Físico Artérias e Veias

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Exame Físico da Pele /Lesões Elementares de Pele – Sugestão: Capítulo de Exame Clínico; Pele, do Porto
Exame físico arterial e venoso de extremidades - Sugestão: Capítulos de Exame clínico arterial e venoso, do Porto
NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA
Árvore arterial é constituído por:
1. Artérias de grande – aorta, tronco braquicefálico, ilíacas comuns, ilíacas externas, femorais comuns e carótidas comuns
1. Artérias de médio – artérias subclávias, carótidas internas, axilares, braquiais, femorais superficiais e poplíteas
1. Artérias de pequeno – restante 
1. Arteríolas – apresentam diâmetro pequeno e tem características histológicas especiais
A parede arterial é formada por 3 camadas:
1. Endotélio – células endoteliais dispostas em escamas e sustentadas por um tecido conkintivo frouxo 
1. Média – fibras elásticas e musculares 
1. Adventícia – tecido conjuntivo 
Cada artéria pode ter uma estrutura diferente, de acordo com o calibre e a função do vaso
Membrana elástica interna separa camada endotelial da camada média
Função primordial do sistema vascular é o transporte de nutrientes para as células e a remoção de catabólitos, que são levados aos órgãos responsáveis por sua eliminação
MECANISMO DE CONTROLE DO FLUXO SANGUÍNEO 
O controle nervoso do fluxo de sangue nas artérias e arteríolas é feito por intermédio dos sistemas simpático e parassimpático.
O simpático inerva o coração e todo o sistema vascular, exceto os capilares; o parassimpático inerva apenas o coração e os órgãos eréteis das genitálias masculina e feminina. 
O sistema nervoso simpático fornece fibras vasoconstritoras e vasodilatadoras, com predomínio de umas ou de outras, conforme a função do órgão. Assim, nos rins, no baço, nos intestinos e na pele, predominam as fibras vasoconstritoras; no coração, nos músculos esqueléticos e no cérebro, as vasodilatadoras. O centro vasomotor localizado no bulbo tem a propriedade de emitir continuamente estímulos vaso constritores conduzidos pelo simpático à parede arterial, o que a mantém em estado de contração parcial. É o que se chama tônus vasomotor.
REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 
O aumento da pressão arterial determina dilatação da parede das arterial. Existem receptores sensíveis à distensão e a contração dessas artérias, de onde partem impulsos que são transmitidos ao centro vasomotor, no bulbo, o qual emite estímulos que alcançam o coração e as artérias periféricas com a finalidade de diminuir a contratilidade cardíaca e promover a vasodilatação arteriolar, ocasionando queda da pressão arterial. Quando há diminuição da pressão arterial, ocorre fenômeno contrario 
REGULAÇÃO LOCAL DO FLUXO SANGUÍNEO 
O fluxo sanguíneo nos leitos capilares é controlado por mecanismos locais, mediados principalmente pela concentração de oxigênio, óxido nítrico, co2 e hidrogênio. Basicamente, o aumento da concentração de oxigênio produz contração do esfíncter pré-capilar, diminuindo o fluxo, enquanto a diminuição provoca relaxamento do esfíncter pré-capilar, aumentando a perfusão.
FUNÇÕES DO ENDOTÉLIO 
As células endoteliais formam uma barreira física e outra metabólica, capaz de degradar substâncias e impedir que elas atuem nas camadas mais profundas da parede dos vasos. Outra função importante é a modulação do tônus vascular, liberando substâncias vasodilatadoras (prostaciclinas e fator de relaxamento derivado do endotélio) e vasoconstritoras (endotelina). O endotélio desempenha também fundamental papel com relação à hemostasia e na regulação da atividade fibrinolítica. 
EXAME CLÍNICO – ARTÉRIAS 
Algumas enfermidades vasculares se manifestam preferencialmente em um dos sexos. A tromboangüte obliterante, por exemplo, acomete os homens. Já a doença de Takayasu aparece principalmente nas mulheres, assim como as varizes e as afecções vasoespásticas, como a doença de Raynaud e o livedo reticular. 
A idade é um elemento importante no raciocínio diagnóstico, pois as vasculopatias têm suas faixas etárias preferenciais.
 Exemplos: a tromboangiite obliterante e as doenças vasoespásticas costumam aparecer até os 40 anos; a aterosclerose surge após os 40 ou 50 anos; e a arterite temporal é mais comum em pessoas acima de 60 anos de idade.
Um acidente vascular cerebral em paciente jovem sugere sempre ruptura de aneurisma congênito, enquanto, em uma pessoa idosa, é mais provável que se trate de trombose, em virtude de comprometimento aterosclerótico das artérias. 
A raça também tem importância no diagnóstico. A tromboangüte obliterante, por exemplo, tem maior incidência entre os povos orientais e semitas. A úlcera de perna da anemia falciforme ocorre geralmente em negros e pardos. 
Nos antecedentes pessoais, é importante a pesquisa de doenças que possam se manifestar no sistema vascular, tais como lues, tuberculose, doenças cardíacas de um modo geral.Deve-se indagar sobre cirurgias prévias
Pesquisa-se, também, sobre a ocorrência de fraturas, contusões, traumatismos por arma branca ou arma de fogo. 
Determinados trabalhos podem causar, agravar ou desencadear doença arterial, destacando-se os seguintes: 
• Trabalhadores em câmaras frigoríficas estão mais sujeitos a sofrer alterações nas extremidades (dedos, nariz, orelhas) produzidas por vasospasmo induzido pelo frio 
• Trabalhadores em lavoura de trigo podem sofrer intoxicação pela inalação do esporão do centeio, com aparecimento de alterações isquêmicas nas extremidades, devido à vasoconstrição provocada por alcaloides do ergot . 
O tabaco tem indiscutível ação deletéria sobre o sistema arterial, causando vasospasmo e edema da íntima, além de aumentar a adesividade plaquetária. Tais alterações propiciam o aparecimento de trombose, principalmente nas pequenas artérias. 
A alimentação hiperlipídica aumenta a incidência de aterosclerose . O uso continuado de alguns medicamentos pode levar ao aparecimento de doença vasospástica
Sinais e sintomas 
Os principais sintomas e sinais das afecções das artérias são dor, alterações da cor e da temperatura da pele, alterações tróficas e edema. 
Dor. A dor das afecções arteriais pode manifestar-se como formigamento, queimação, constrição ou aperto, cãibras, sensação de peso ou de fadiga. 
A dor mais característica da enfermidade arterial isquêmica crônica é a claudicação intermitente, que é uma dor diretamente relacionada com a realização de exercício; relatada como dor, aperto, cãibra ou queimação, ela surge após a realização de um exercício. A claudicação intermitente pode ser descrita assim: 
1. Exercício ->Dor -> Repouso-> Alívio da dor ->Exercício-> Dor. 
A dor isquêmica é causada pelo acúmulo de catabólitos ácidos ou por produtos de degradação dos tecidos, como a bradicinina, que estimulam as terminações nervosas.
A claudicação intermitente é um sintoma tão importante que sua análise correta toma possível avaliar o grau de comprometimento do segmento arterial e a evolução da doença. 
Se a isquemia agravar-se ainda mais, a dor, que aparecia apenas durante a deambulação, passa a surgir em repouso, tornando-se inclusive mais intensa quando o paciente se deita. Aí, então, recebe o nome de dor em repouso. 
O aumento da dor na posição deitada deve-se à diminuição do fluxo sanguíneo para os membros inferiores, que é maior quando o paciente está de pé, em virtude da ação da gravidade. Na tentativa de obter algum alívio, o paciente com dor de repouso costuma dormir com o membro comprometido pendente; contudo, em geral, a dor não desaparece, porque esta posição provoca edema do membro afetado, agravando a isquemia. 
Aí, então, o paciente senta-se, coloca o pé sobre a cama e passa a afagar com delicadeza a área comprometida, cuidando para que nada, além da sua mão, a toque, pois até o roçar do lençol intensifica a dor, tomando-a intolerável. A dor em repouso é um sintoma de extrema gravidade, pois traduz isquemia intensa com risco de gangrena, passível de ocorrer à simples diminuição da temperatura ambiente. 
ALTERAÇÕES DA COR DA PELE. A cor da pele depende do fluxo sanguíneo, do grau de oxigenação da hemoglobina e da presença de melanina.Nas doenças arteriais, as alterações da pele compreendem palidez, cianose, eritrocianose, rubor. 
A palidez aparece quando há diminuição acentuada do fluxo sanguíneo no leito cutâneo, como ocorre na oclusão e no espasmo arterial. 
Surge cianose quando o fluxo de sangue no leito capilar se toma muito lento, provocando consumo de quase todo o oxigênio, com consequente aumento da hemoglobina reduzida. 
A eritrocianose, coloração vermelho-arroxeada que ocorre nas extremidades dos membros com isquemia intensa, aparece no estágio de pré-gangrena, sendo consequência da formação de circulação colateral com dilatação de capilares arteriais e venosos, última tentativa do organismo para suprir as necessidades de oxigênio dos tecidos. 
O rubor ocorre principalmente nas doenças vasculares funcionais e se deve à vasodilatação arteriolocapilar.
O livedo reticular é uma alteração da coloração da pele caracterizada por uma cianose em modo de rede, circundando áreas de palidez. Nas manifestações mais intensas, a pele adquire o aspecto de mármore, daí a denominação cutis marmorata .
ALTERAÇÕES DA TEMPERATURA DA PELE. A temperatura da pele depende, basicamente, do maior ou menor fluxo sanguíneo. 
Nas doenças arteriais obstrutivas, a redução do aporte sanguíneo provoca diminuição da temperatura da pele (frialdade). 
A topografia da frialdade depende do nível da obstrução, do vasospasmo e da magnitude da circulação colateral preexistente. Se o vasospasmo for intenso, fica comprometida maior extensão da rede arterial, diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo e, consequentemente, ampliando a área de esfriamento. 
Nas obstruções crônicas, em virtude da instalação lenta da oclusão, há tempo para a formação de uma circulação colateral capaz de suprir parcialmente as necessidades metabólicas dos tecidos, havendo, então, menor queda da temperatura da pele. 
A frialdade da pele toma-se mais evidente quando cai a temperatura ambiente, pois o frio, poderoso agente vasoconstritor, passa a atuar na circulação colateral, reduzindo-a
Alterações tróficas. As alterações tróficas compreendem a atrofia da pele, a diminuição do tecido subcutâneo, a queda de pelos, alterações ungueais (atrofia, unhas quebradiças ou hiperqueratósicas), calosidades, lesões ulceradas de difícil cicatrização, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena. 
A maior parte destas alterações aparece nas arteriopatias crônicas; nas oclusões agudas, costumam surgir apenas bolhas, edema e gangrena. 
A pele atrófica torna-se delgada, brilhante, lisa, rompendo-se com pequenos traumatismos. Tal alteração é comum nas extremidades e nos cotos de amputação. A atrofia da pele costuma estar associada à diminuição do tecido subcutâneo, à queda de pelos e às alterações ungueais.
As calosidades aparecem nos pontos de apoio, geralmente na cabeça do primeiro e quinto metatarsianos, nas polpas dos pododáctilos e nos calcanhares. São muito dolorosas e podem ulcerar-se. 
As úlceras podem ser minúsculas ou extensas, dependendo do grau de comprometimento arterial, localizando-se de preferência nas bordas dos pés, nas polpas digitais, nas regiões periungueais, no calcanhar e nas regiões maleolares. Podem aparecer espontaneamente ou após traumatismos, compressão, longa permanência no leito e enfaixamento com atadura ou gesso e são muito dolorosas. O fundo contém material necrótico e a cicatrização é difícil. Uma das características das úlceras isquêmicas é o fato de serem mais dolorosas no decúbito horizontal em comparação aos membros pendentes, em virtude da ausência da ação da gravidade sobre a circulação arterial naquela posição. Por este motivo, a dor é mais intensa à noite. 
Nos diabéticos e nos hansenianos, as ulcerações localizam-se de preferência nas polpas digitais e nas áreas de pressão da planta dos pés. Apresentam contornos nítidos, bordas circulares e hiperqueratósicas. Em geral, são indolores e podem conter secreção purulenta. Este tipo de úlcera recebe o nome de mal perfurante plantar. 
Na hipertensão arterial de longa duração, pode ocorrer ulceração, que geralmente se localiza na face lateral da perna, em seu terço inferior. É superficial, tem contorno regular, fundo necrótico e é muito dolorosa; é provocada pela obstrução de arteríolas da pele (arterioloesclerose). 
As lesões bolhosas aparecem nas oclusões arteriais agudas e traduzem grave comprometimento da pele. As bolhas são de tamanho variável e assentam-se sobre áreas cianóticas. Assemelham-se às produzidas por queimaduras e indicam avançado grau de isquemia com irreversibilidade do processo. 
Lesões bolhosas na pele e trombose capilar, reconhecível à digitocompressão, influenciam fortemente os critérios para indicação de amputação de membros. 
Gangrena é a morte de tecidos em consequência de isquemia intensa, aguda ou crônica. Pode ser desencadeada por pequenos traumatismos, compressão, infecção, micose interdigital ou espontaneamente. Ela se apresenta de duas maneiras - gangrena úmida e gangrena seca. 
A gangrena úmida tem limites imprecisos, é dolorosa e se acompanha de edema e sinais inflamatórios. Surge no diabetes, na tromboangiite obliterante, na trombose venosa profundae em certas infecções graves da pele e do tecido subcutâneo. Acompanha-se de secreção serossanguinolenta ou purulenta de intenso mau cheiro. A pele necrosada fica escura (preta), tem consistência elástica à palpação, deslizando facilmente sobre os planos profundos. 
A gangrena úmida, relacionada com infecção e toxemia, pode ser fatal e é uma condição que deve ser tratada em caráter de emergência. 
A gangrena seca é assim denominada pelo fato de os tecidos comprometidos sofrerem desidratação, ficando secos, duros, com aspecto mumificado. A pele comprometida fica preta e firmemente aderida aos planos profundos; há uma nítida delimitação entre a parte sadia e a comprometida. Com a evolução do processo, surge um sulco denominado "sulco de delimitação~ em que aparece alguma secreção de odor fétido (Figura 54.4).
Durante sua instalação, a gangrena seca apresenta dor; contudo, com o evoluir do processo, passa a ser indolor. 
Este tipo de gangrena ocorre principalmente na arteriosclerose obliterante periférica, podendo ser vista também na evolução tardia das oclusões arteriais agudas. 
É necessário diferenciar gangrena úmida, gangrena seca e gangrena gasosa. As duas primeiras ocorrem em razão de isquemia, ou seja, por deficiência do suprimento de oxigênio para os tecidos; na gangrena gasosa, o fornecimento de oxigênio é normal, mas as células não conseguem aproveitá-lo, devido à ação de endotoxinas produzidas por bactérias
Edema. O edema que ocorre em doenças arteriais isquêmicas resulta de inúmeros fatores, tais como aumento da permeabilidade capilar por isquemia, tendência dos pacientes a manterem os pés pendentes para aliviar a dor, dificultando o retorno venoso, processo inflamatório nas arterites e, às vezes, trombose venosa associada.
EXAME FÍSICO 
1. Inspeção 
1. Palpação
1. Ausculta
1. Medida da pressão arterial nos 4 membros 
1. Manobras especiais 
INSPEÇÃO 
O paciente deve ficar em pé e deitado. Nas manobras especiais, descritas mais adiante, mudanças de posição e elevação ou abaixamento dos membros são úteis na avaliação das alterações de coloração da pele. 
Na eritrocianose, por exemplo, que aparece na tromboangiite obliterante avançada, pode surgir palidez cutânea intensa quando se muda a posição do membro, de pendente para horizontal ou elevada. 
A pele deve ser examinada em toda a extensão da superfície corporal, procurando-se alterações de coloração (palidez, cianose, eritrocianose, rubor, manchas), assimetria de membros e de grupos musculares, alterações ungueais, ulcerações, calosidades, gangrenas e micoses interdigitais. É fundamental observar eventuais batimentos arteriais que podem sugerir hipertensão arterial, arteriosclerose, aneurisma ou fístula arteriovenosa.
PALPAÇÃO 
Avalia-se temperatura da pele, comparando-se áreas homologas em diferentes níveis do corpo, a elasticidade, a umidade da pele, a ocorrência de tumoração,infiltração do derma e tecido subcutâneo, manifestação de frêmito nos trajetos arteriais ou sobre tumoração, pulsatilidade das artérias e endurecimento de suas paredes
1. TEMPERATURA DA PELE
A avaliação da temperatura da pele deve ser feita em ambiente com temperatura amena e estável, pois frio ou calor intensos podem mascarar eventuais alterações. Cumpre relembrar que modificações da temperatura são mais bem percebidas com o dorso da mão ou dos dedos.
1. ELASTICIDADE DA PELE
Além da pesquisa da elasticidade, que é feita pinçando-se uma dobra da pele com a polpa dos dedos indicador e polegar, avalia-se sua consistência e a mobilidade sobre os planos profundos. Algumas colagenoses, como o lúpus eritematoso e a esclerodermia, determinam espessamento e endurecimento da pele, o que também ocorre com as doenças isquêmicas crônicas
1. UMIDADE DA PELE
A umidade da pele é avaliada com o dorso das mãos ou com as polpas digitais; aumento ou diminuição da umidade pode ter importância no diagnóstico. A hiperidrose, por exemplo, ocorre nas moléstias vasculares funcionais, na distrofia simpaticorreflexa e na causalgia, enquanto ausência de sudorese em áreas restritas pode levantar a suspeita de hanseníase, doença que sempre deve entrar no diagnóstico diferencial das úlceras das extremidades
1. FRÊMITO
Frêmito é a sensação tátil das vibrações produzidas pelo turbilhonamento do sangue ao passar por uma estenose ou dilatação. O frêmito corresponde ao sopro e pode ser sistólico ou contínuo (sistodiastólico). Frêmito sistólico ocorre nas estenoses e nos aneurismas; o frêmito contínuo, nas fístulas arteriovenosas . 
A intensidade do frêmito varia de acordo com o grau de estenose ou dilatação e com a velocidade do fluxo sanguíneo. Pode ser graduado de+ a++++. 
Quando o frêmito é pouco intenso, deixando dúvidas quanto à sua ocorrência, pode-se torná-lo mais nítido ao solicitar que o paciente faça algum exercício com o membro afetado. Se o frêmito estiver nos membros inferiores, o paciente deve saltitar ou correr durante alguns minutos. Se for nos membros superiores, deve executar movimentos de abrir e fechar as mãos.
PALPAÇÃO DOS PULSOS PERIFÉRICOS
A palpação sistematizada e simétrica das artérias possibilita detectar diminuição ou ausência de pulso, viabilizando o diagnóstico de estenose ou oclusão. 
A amplitude do pulso é graduada de + a ++++ e pode variar de examinador para examinador, mas o importante é a determinação da amplitude comparativamente em pulsos homólogos pelo mesmo examinador. 
As artérias acessíveis à palpação são: carótida comum, temporal superficial, facial e nasal, subclávia, braquial, radial, cubital, aorta abdominal, ilíaca externa, femoral comum, poplítea, tibial anterior, dorsal do pé, tibial posterior e digitais, das mãos e dos pés
 Como a palpação de todos os pulsos demanda muito tempo, costuma-se examinar rotineiramente apenas as artérias carótidas, radiais, cubitais, femorais, dorsais do pé e tibiais posteriores. Se houver diminuição ou ausência de um desses pulsos, é necessário fazer o exame de todas as outras artérias, principalmente no segmento corporal com alterações.
Pulso radial. Em virtude de sua utilização para a análise do funcionamento cardíaco, o pulso radial foi estudado com o exame do coração 
Pulso carotídeo. Para examinar as artérias carótidas, o médico coloca-se diante do paciente, ficando este de pé ou sentado. O pulso carotídeo direito é palpado com a polpa do polegar esquerdo, que afasta a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, ao mesmo tempo que procura as pulsações, perceptíveis um pouco mais profundamente. As polpas dos dedos médio e indicador fixam -se sobre as últimas vértebras cervicais
Para a palpação da artéria carótida esquerda, usa-se a mesma técnica com a mão direita. 
A palpação da carótida também pode ser feita com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça levemente fletida e o médico postado à sua direita. Palpam -se os batimentos arteriais com as polpas dos dedos indicador, médio e anular.
Independentemente da técnica, é necessário palpar com delicadeza para não comprimir o seio carotídeo, pois isso pode causar bradicardia, parada cardíaca ou desprendimento de trombos aderidos a uma placa ateromatosa. 
Não se devem palpar ambas as artérias ao mesmo tempo, para evitar o risco de isquemia cerebral nos pacientes que apresentem oclusão de uma delas
Pulso temporal superficial. A artéria temporal superficial deve ser palpada com o dedo indicador, acima da articulação temporomandibular, logo adiante do trago. Pode-se palpar também o ramo frontal, situado acima da arcada supraorbitária.
O paciente pode ficar sentado, de pé ou em decúbito dorsal
Pulso subclávio. A artéria subclávia é palpada com o paciente sentado, fazendo leve flexão da cabeça para o lado a ser examinado. O médico fica à frente, ao lado ou atrás do paciente e procura sentir a subclávia com os dedos indicador, médio e anular, na fossa supraclavicular, profundamente e posteriormente à clavícula (Figura 54.7 A). Este pulso é difícil de encontrar, em especial nos indivíduos brevilíneos e obesos
Pulso axilar. A artéria axilar pode ser palpada com o paciente sentado ou em decúbito dorsal. O médico coloca-se ao lado do membro a ser examinado. Enquanto a mão homolateral sustenta o braço ou antebraço do paciente, em leve abdução, os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral procuram comprimir a artéria axilar contra o colo do úmero, no oco axilar (Figura 54.7B)
Pulso braquial. A artéria braquial é palpável em toda a sua extensão, sendo mais acessível, contudo, no seu terço distal (Figura 54.7C). O paciente fica sentado ou em decúbito dorsal e o médico se posta ao lado do membro a ser examinado; com a mão homolateral, segura o antebraço do paciente, fazendo leve flexão sobre o braço, enquanto os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral sentem as pulsações da artéria no sulco bicipital, abarcando o braço do paciente e utilizando o polegar como ponto de fixação na face lateral do braço
Pulso cubital. A artéria cubital pode ser palpada com o paciente sentado ou em decúbito dorsal. O médico fica na frente ou ao lado do paciente, conforme esteja ele sentado ou deitado; com a mão homolateral, segura a mão do paciente, fazendo leve flexão, e com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral procura sentir as pulsações da artéria cubital, situada entre os músculos flexor superficial dos dedos e o flexor ulnar do carpo, utilizando o polegar como ponto de apoio no dorso do punho (Figura 54.7D)
Pulso aórtico abdominal. A aorta é palpada com o paciente em decúbito dorsal, fazendo leve flexão das coxas sobre a bacia para promover relaxamento dos músculos abdominais. O médico fica à direita do paciente e, com a mão direita, procura a aorta no espaço compreendido entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, pressionando-a contra a coluna vertebral. A mão esquerda deve apoiar-se sobre a direita para ajudar na compressão (Figura 54.8). A palpação da aorta abdominal costuma ser difícil nos pacientes obesos e musculosos. Nos indivíduos muito magros e nas multíparas com flacidez na parede abdominal, as pulsações aórticas podem tomar-se tão evidentes que chegam a ser confundidas com aneurisma. É necessário considerar a hipótese de aneurisma da aorta abdominal ou das artérias ilíacas comuns quando há pulsações visíveis abaixo da cicatriz umbilical
Pulso ilíaco. As artérias ilíacas externas e comuns podem ser palpadas com o paciente em decúbito dorsal com as coxas levemente fletidas sobre a bacia. O médico fica do lado a ser examinado e, com os dedos indicador, médio e anular da mão do mesmo lado, comprime a parede abdominal ao longo da linha que vai da cicatriz umbilical à parte média do ligamento inguinal. A mão oposta pode apoiar-se sobre a outra, auxiliando a compressão. Este pulso costuma ser difícil de palpar nos indivíduos obesos e musculosos 
Pulso femoral. A artéria femoral é palpada na região inguinocrural, logo abaixo do ligamento inguinal, em sua porção média
Como paciente em decúbito dorsal, o médico se posta do lado que será examinado e, com os dedos indicador, médio e anular, procura sentir as pulsações da artéria femoral comum no triângulo de Scarpa. Como a artéria femoral comum é superficial, não se deve fazer sobre ela muita compressão, principalmente nos indivíduos magros, pois isso pode provocar estreitamento do lúmen arterial com formação de um "falso" frêmito. 
Os frêmitos verdadeiros, encontrados nessa região, decorrentes de estreitamento da artéria por placas de ateroma, são percebidos à palpação superficial, sem qualquer compressão
Pulso poplíteo. A artéria poplítea é de difícil palpação, principalmente nos indivíduos obesos e musculosos e para conseguir palpá-la com precisão, é necessário bom treinamento (Figura 54.9B e C).
Existem várias técnicas, destacando-se as seguintes: 
Primeira témica. Com o paciente em decúbito ventral, o médico se posta à sua direita e, com a mão esquerda, faz leve flexão da perna do paciente para diminuir a tensão do oco poplíteo. Firmando os dedos indicador, médio e anular na face anterior do joelho, o examinador aprofunda o polegar no oco poplíteo e tenta sentir as pulsações da artéria ali situada (Figura 54.9B). 
Segunda técnica. Com o paciente em decúbito dorsal e com a perna a ser examinada semifletida, o médico se posta ao seu lado, abarcando o joelho com as mãos; fixa os polegares na patela e aprofunda os dedos indicador, médio e anular de ambas as mãos no oco poplíteo. Enquanto os dedos de uma das mãos fazem compressão, os da outra procuram sentir as pulsações da artéria (Figura 54.9C) 
Pulso tibial anterior. A artéria tibial anterior é palpada no terço distai da perna, entre os músculos extensor do hálux e extensor longo dos dedos. O paciente deve estar em decúbito dorsal com leve flexão do joelho. O médico coloca-se do lado do membro em exame, firmando o pé do paciente, em dorsiflexão, com uma das mãos. Com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral, procura sentir as pulsações da artéria no local referido
Pulso pedioso. A artéria pediosa é palpada entre o primeiro e o segundo metatarsianos. O paciente deve permanecer em decúbito dorsal, com leve flexão do joelho. 
O médico fica ao lado do membro a ser examinado e palpa a artéria com os dedos indicador, médio e anular de uma das mãos; com a outra, fixa o pé do paciente em dorsiflexão (Figura 54.9D). 
Esta artéria pode apresentar variações de localização e, quando não palpada no local habitual, é necessário procurá-la em toda a extensão do dorso do pé.
 Pulso tibial posterior. A artéria tibial posterior é palpada na região retromaleolar interna com o paciente em decúbito dorsal, com leve flexão do joelho (Figura 54.9E) - a extensão completa do joelho pode determinar compressão da artéria poplítea com diminuição dos pulsos podais. 
O médico fica ao lado do membro a ser examinado, sustentando o calcanhar do paciente com a mão homóloga; com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral, procura sentir as pulsações da artéria na região retromaleolar, fixando o polegar na região maleolar externa
Pulsos anômalos. Nos pacientes em que não há ocorrência de pulsos tronculares abaixo dos cotovelos e dos joelhos, deve-se procurar em tomo destas articulações a manifestação de pulsos anômalos, que podem ser palpados quando se desenvolve boa circulação colateral.
AUSCULTA
Com o objetivo de detectar sopros, a ausculta deve ser feita no trajeto de todas as artérias tronculares do corpo. Os sopros podem ter intensidade variável, sendo conveniente quantificá-los em cruzes (+ a ++++), usando os mesmos critérios aplicados na ausculta do coração. 
Os sopros pouco intensos tornam-se mais nítidos após a realização de exercícios, tais como saltitar, correr alguns minutos ou abrir e fechar a mão repetidas vezes. 
Podem ser sistólicos ou contínuos (sistodiastólicos): os sistólicos são em razão de estenose ou dilatação da artéria; os contínuos ou sistodiastólicos originam-se nas fístulas arteriovenosas. 
Os sopros arteriais são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Em condições normais, o sangue flui de maneira corrente laminar com velocidade um pouco mais rápida na porção central, tal como as águas de um rio sem obstáculos em seu leito. Fato fundamental é que não se formem turbilhões, pois, quando isso acontece, o fluxo deixa de ser laminar e surgem vibrações que dão origem aos sopros. Cumpre assinalar que podem aparecer sopros em artérias normais, como ocorre nos pacientes anêmicos com diminuição da viscosidade sanguínea e aumento da velocidade do sangue. Exercícios intensos também aumentam a velocidade do fluxo sanguíneo, provocando sopros. 
Ao se auscultar uma artéria, deve-se tomar o cuidado de não comprimi-la fortemente, pois isso pode determinar "estreitamento artificial" do vaso, com o aparecimento de sopro. Nesses casos, basta reduzir a compressão para o sopro desaparecer. 
Nos indivíduos com hipertensão arterial, é indispensável a ausculta nas regiões epigástricas e lombares, buscando detectar sopros originados em artérias renais estenosadas. 
A combinação da ausculta com a palpação possibilita determinar o local de uma estenose. Exemplo: ao fazer a palpação dos membros inferiores, nota-se que o paciente apresenta pulso femoral direito intenso ( ++++) e pulso poplíteo diminuído ( + a ++ ), dado que levanta logo a suspeita de estenose no trajeto femoropoplíteo. Auscultando-se ao longo da artéria femoral superficial, é possível encontrar um sopro sistólico no nível do anel do adutor magno. Combinando-se estes dados de palpação e ausculta, conclui -se que há uma estenose naquele segmento arterial.
MANOBRAS PARA AVALIAÇÃO DO FLUXO ARTERIAL NAS EXTREMIDADES
Antes do advento dos modernos aparelhos de detecção e quantificação do fluxo arterial, foram idealizadas inúmeras manobras ou provas para avaliar o fluxo sanguíneo nas artérias periféricas. Muitas foram abandonadas, mas algumas permanecem válidas para a avaliação clínica dos pacientes com afecções vasculares
MANOBRAS PARA AVALIAÇÃO DO FLUCO ARTERIAL NOS MEMBROS INFERIORES
As mais importantes são a manobra da marcha, a da isquemia provocada, a do enchimento venoso e a da hiperemia reativa
MANOBRA DA MARCHA
A prova da marcha consiste em fazer o paciente andar cadenciadamente, medindo-se a distância e o tempo necessários para que ocorra dor nos membros inferiores e incapacidade funcional. 
Pode ser padronizada e até quantificada, fazendo-se o paciente andar em uma esteira rolante, usada em teste ergométrico com velocidade regulável.
 Sua indicação principal é nos pacientes que apresentam claudicação intermitente. 
Esta manobra torna possível o seguimento clínico das doenças isquêmicas. Com ela, é possível comprovar que, conforme a isquemia aumenta, a distância percorrida se torna cada vez mais curta; além disso, é útil para avaliação de tratamento, quando pode acontecer o contrário. 
Dois parâmetros devem ser analisados nesta prova: o tempo de claudicação, que é o tempo gasto para o aparecimento da dor, e o tempo de incapacidade funcional, que é o tempo necessário para que o paciente seja obrigado a parar, em decorrência da dor.
MANOBRA DA ISQUEMIA PROVOCADA
Compreende 3 tempos
No primeiro tempo, com o paciente em decúbito dorsal, o médico observa a coloração das regiões plantares.
No segundo tempo, o paciente eleva os membros inferiores até um ângulo de 90°, mantendo-os nesta posição durante I min com a ajuda das mãos colocadas na face posterior das suas coxas. Se o paciente não conseguir elevar as pernas espontaneamente, elas devem ser mantidas nesta posição com o auxílio do médico (Figura 54.IOB). Após I min, observa-se a coloração das regiões plantares. Em condições normais, não há alteração da coloração ou, se houver, será muito discreta. Havendo isquemia, aparece palidez na região plantar do membro comprometido, tanto mais intensa quanto maior for a deficiência de irrigação (Figura 54.I OC).
Nos casos em que há dúvida, para tomar a prova mais evidente, solicita-seao paciente que execute movimentos de extensão e flexão dos pés em uma frequência de 30 movimentos por minuto, durante 3 min. Ao final do exercício, observam-se novamente as regiões plantares. Havendo isquemia, a palidez plantar torna-se mais nítida.
No terceiro tempo, os membros voltam à posição horizontal, observando-se, então, o tempo necessário para o retorno da coloração normal. Em pessoas normais, isso se faz em 5 a I2 segundos. Se houver isquemia, este tempo se prolonga, aumentando quanto mais intensa for a isquemia; aliás, quando houver isquemia, o pé nem readquire a coloração normal - ele passa a ter uma cor vermelho-arroxeada ou vermelho vivo, denominada "hiperemia reativa~ Nos casos de isquemia muito acentuada, a hiperemia não é homogênea, ficando mesclada com áreas de palidez. Nesses pacientes, a elevação dos membros provoca também dor, que se intensifica com a movimentação dos pés.
Esta prova pode ser realizada nos membros superiores, bastando solicitar ao paciente que eleve os braços acima da cabeça e execute movimentos de flexão e extensão dos dedos. A sistemática de observação é a mesma
MANOBRA DA HIPEREMIA REATIVA
Compreende 3 tempos
No primeiro tempo, estando o paciente em decúbito dorsal, o médico observa a coloração dos membros.
No segundo tempo, seus membros inferiores são elevados a cerca de 90°, mantendo-os nesta posição durante 3 min para que haja esvaziamento do leito venoso. Em seguida, coloca-se na raiz da coxa um manguito pneumático, de largura apropriada, o qual é insuflado até ultrapassar o valor da pressão sistólica do paciente. 
No terceiro tempo, os membros voltam à posição horizontal; 3 min após, o manguito é desinsuflado rapidamente. Observam-se, então, as alterações de coloração que aparecem distalmente. 
Nos indivíduos normais, imediatamente após a desinsuflação do manguito, nota-se o aparecimento de uma coloração avermelhada que progride de maneira uniforme até alcançar os pododáctilos, no prazo de 10 a 15 segundos, permanecendo por 30 a 40 segundos. Esta coloração desaparece no mesmo sentido em um prazo de, no máximo, 2 min. 
Quando ocorre isquemia, o tempo de surgimento da coloração avermelhada é mais longo e pode demorar até 30 min para acometer os pododáctilos. Além disso, a disseminação da coloração nem sempre é uniforme, ocorrendo em placas, que podem ser cianóticas, em vez de avermelhadas. A manobra da hiperemia reativa pode ser realizada nos membros superiores, bastando, para isso, fazer a compressão com o manguito na parte proximal dos braços.
MANOBRA DO ENCHIMENTO VENOSO
Compreende 3 tempos
No primeiro tempo, com o paciente sentado e com as pernas pendentes, o médico observa o estado de enchimento das veias do dorso dos pés. 
A seguir, solicita-se a ele deitar-se elevando os membros inferiores a cerca de 90°, após o que o examinador massageia as veias superficiais, esvaziando-as com movimentos deslizantes da mão em direção à coxa. 
No terceiro tempo, o paciente reassume a posição sentada rapidamente, deixando os pés pendentes outra vez. Determina-se, então, o tempo necessário para o enchimento das veias. Em condições normais, este período é de cerca de 10 segundos; quando há isquemia, o tempo se prolonga, aumentando de acordo com a intensidade da deficiência da irrigação. 
Cumpre assinalar que esta manobra não tem valor nos portadores de varizes e nos pacientes submetidos à simpatectomia lombar e nem quando é realizada em ambiente muito frio, em virtude de espasmo arteriolar e venoso provocado por temperaturas baixas
MANOBRAS PARA AVALIAÇÃO DO FLUXO ARTERIAL NOS MEMBROS SUPERIORES
MANOBRA DE ADSON, A COSTOCLAVICULAR, COSTOCLAVICULAR PASSIVA, HIPERABDUÇÃO E A DE ALLEN
MANOBRA DE ADSON 
Esta manobra é utilizada para o diagnóstico de compressão da artéria subclávia e do plexo braquial pelo músculo escaleno anterior, costela cervical, processo transverso longo da 7ª vértebra cervical ou bridas fibróticas (Figura 54.11). 
É realizada em dois tempos. 
No primeiro tempo, coloca-se o paciente sentado com os membros superiores apoiados sobre os joelhos; feito isso, o médico palpa o pulso radial e ausculta a região supraclavicular, do lado que está sendo examinado (Figura 54.11A). 
No segundo tempo, enquanto o médico palpa o pulso radial, solicita-se ao paciente que faça uma inspiração profunda, retendo-a, seguida de extensão forçada da cabeça, que é girada para o lado em exame. O médico permanece auscultando a região supraclavicular; se houver compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminui de intensidade ou desaparece e surge um sopro na região supraclavicular (o sopro desaparece se a manobra provocar oclusão total da artéria). O paciente pode queixar-se de parestesia ou dor no membro superior e, além disso, é possível observar palidez na região palmar. 
Em alguns casos, esta manobra toma-se positiva quando o paciente gira a cabeça para o lado oposto. Para ter valor diagnóstico, a manobra deve ser repetida várias vezes, com resultados semelhantes. O diagnóstico diferencial da causa da compressão da artéria subclávia - músculo escaleno anterior, costela cervical ou apófise transversa longa da ~ vértebra cervical- é feito pelo estudo radiológico da região. A compressão por brida fibrótica pode ser confirmada por exame de ressonância magnética ou por exploração cirúrgica
MANOBRA COSTOCLAVICULAR
É utilizada para detectar compressão da artéria subclávia no nível de sua passagem pelo espaço costoclavicular (Figura 54.12). É realizada em dois tempos. No primeiro tempo, o paciente é posto sentado com as mãos apoiadas sobre os joelhos; em seguida, o médico palpa o pulso radial e ausculta a região supraclavicular ou infraclavicular na junção do terço médio com o terço externo da clavícula (Figura 54.12A). No segundo tempo, solicita-se ao paciente que faça uma inspiração profunda, ao mesmo tempo que joga os ombros para trás e para baixo, como na posição de sentido (exagerada) dos militares. Se houver compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminui ou desaparece e surge um sopro na região supra ou infraclavicular. O sopro desaparece quando o pulso se torna impalpável (Figura 54.12B).
MANOBRA COSTOCLAVICULAR PASSIVA
Esta manobra é constituída de dois tempos. No primeiro tempo, o paciente é posto na posição sentada com o braço abduzido a 90° e com o antebraço fletido também a 90°. Nesta posição, o braço do paciente é sustentado pelo médico, que palpa o pulso radial. No segundo tempo, é feita rotação lateral do braço, que é jogado para trás. Se houver compressão da artéria subclávia, ocorre diminuição ou desaparecimento do pulso. A ausculta na região supra ou infraclavicular, na junção do terço médio com o lateral da clavícula, detecta um sopro na vigência de compressão. A inspiração potencializa esta manobra.
MANOBRA DE HIPERABDUÇÃO
Esta manobra serve para o diagnóstico de compressão da artéria subclávia pelo tendão do músculo pequeno peitoral, sendo realizada em dois tempos (Figura 54.13). No primeiro tempo, o paciente fica sentado com os membros superiores pendentes ou apoiados sobre os joelhos. Neste momento, o médico palpa o pulso radial do lado em exame. No segundo tempo, enquanto o médico palpa o pulso radial, solicita-se que o paciente faça hiperabdução do braço, colocando a mão acima da cabeça. Durante a movimentação do braço, o médico observa a amplitude do pulso. Se houver compressão, o pulso diminui ou desaparece e, à ausculta da região axilar, é possível detectar sopro. Esta manobra pode ser potencializada com a inspiração profunda.
MANOBRA DE ALLEN 
A manobra de Allen busca detectar oclusão da artéria ulnar ou da artéria radial, sendo realizada em quatro tempos (Figura 54.14). No primeiro tempo, o paciente fica sentado com os membros superiores estendidos à sua frente, mantendo as regiões palmares voltadas para cima. No segundo tempo, o médico palpa a artéria radial com o polegar, fixando os demais dedos no dorso do punho do paciente. No terceiro tempo, enquanto comprime a artéria radial, o médico solicita ao paciente fechar a mão comforça, de modo a esvaziá-la de sangue. No quarto tempo, mantendo-se a artéria radial comprimida, solicita-se ao paciente que abra a mão sem estender os dedos. Em condições normais, há uma rápida volta da coloração da mão e dos dedos. Havendo estenose ou oclusão da artéria ulnar, o retorno da coloração é mais demorado e não é uniforme, formando placas. 
Para o diagnóstico de oclusão da artéria radial, o médico usa a mesma manobra; no entanto, no terceiro e quarto tempos, a artéria comprimida é a ulnar.