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Semiologi� Arteria�
Anamnese:
- Algumas enfermidades vasculares manifestam -se
preferencialmente em um dos sexos. A tromboangiite
obliterante, por exemplo, acomete os homens em uma
proporção de 9:1, com relação às mulheres. Já a arterite de
Takayasu aparece principalmente nas mulheres, assim
como as varizes e as afecções vasospásticas, como a
doença de Raynaud e o livedo reticular.
- A idade é um dado importante no raciocínio diagnóstico,
pois as vasculopatias têm suas faixas etárias preferenciais.
Exemplos: a tromboangiite obliterante, a arterite de
Takayasu e as doenças vasospásticas costumam aparecer
até os 40 anos; a aterosclerose surge após os 40 ou 50 anos;
e a arterite temporal é mais comum em pessoas acima de
60 anos de idade. Um acidente vascular encefálico em
paciente jovem sugere sempre ruptura de aneurisma
congênito, enquanto, em uma pessoa idosa, é mais provável
que se trate de trombose ou embolia, em virtude de
comprometimento aterosclerótico das artérias.
- A raça também tem importância no diagnóstico. A
tromboangiite obliterante, por exemplo, tem maior
incidência entre os povos orientais e semitas. A úlcera de
perna da anemia falciforme ocorre geralmente em negros e
pardos.
- Nos antecedentes pessoais, é importante a pesquisa de
doenças que possam se manifestar no sistema vascular, tais
como lues, tuberculose, doenças cardíacas de um modo
geral, colagenoses, febre reumática, diabetes e hipertensão
arterial.
- Deve -se indagar sobre cirurgias prévias, principalmente
herniorrafia inguinal, cirurgia de hérnia de disco,
meniscectomia, dissecção venosa e cateterismo.
- Pesquisa- se, também, sobre a ocorrência de fraturas,
contusões, traumatismos por arma branca ou arma de fogo.
- Determinados trabalhos podem causar, agravar ou
desencadear doença arterial, destacando- se os seguintes:
trabalho com martelo pneumático pode ocasionar
traumatismo nas artérias das mãos e desencadear o
fenômeno de Raynaud; trabalhadores em câmaras
frigoríficas estão mais sujeitos a sofrer alterações nas
extremidades (dedos, nariz, orelhas) produzidas por
vasospasmo induzido pelo frio; trabalhadores em lavoura
de trigo podem sofrer intoxicação pela inalação do esporão
do centeio, com aparecimento de alterações isquêmicas nas
extremidades, devido à vasoconstrição provocada por
alcaloides do ergot.
- O tabaco tem indiscutível ação deletéria sobre o sistema
arterial, causando vasoespasmo e edema da íntima, além de
aumentar a adesividade plaquetária. Tais alterações
propiciam o aparecimento de trombose, principalmente nas
pequenas artérias.
- A alimentação hiperlipídica aumenta a incidência de
aterosclerose.
- O uso continuado de alguns medicamentos pode levar ao
aparecimento de doença vasoespática, como é o caso do
ergotismo em pacientes que abusam dos derivados do ergot
para tratamento da enxaqueca.
Sinais e Sintomas:
Dor:
- A dor das afecções arteriais pode manifestar -se como
aperto, câimbra, constrição, queimação, fadiga e em alguns
casos formigamento (parestesia).
- A dor mais característica das doenças arteriais, e um dos
primeiros sintomas a surgir, é a claudicação intermitente,
que é uma dor diretamente relacionada ao movimento,
progressiva e que determina imediata interrupção do
movimento dada a sua intensidade.
- Há diferentes tipos de claudicação, de acordo com sua
etiologia, e é possível diferenciá- los pela história clínica e
exame físico do paciente.
- A dor isquêmica, apesar de surgir no momento de falta de
oxigenação adequada aos tecidos, não é o fator que
determina a dor. Considera- se como principal agente causal
o fator P (do inglês pain factor), que possui como
catabólitos o ácido láctico, elementos fosforados, amônia,
ácido fosfórico e potássio.
- A claudicação intermitente é um sintoma tão importante
que sua análise correta permite avaliar o grau de
comprometimento do segmento arterial, a evolução da
doença e o grau de desenvolvimento de colaterais.
- De início, a claudicação intermitente ocorre somente após
caminhar longas distâncias, mas com a evolução da
doença, estas distâncias vão encurtando até que passa a
surgir dor sem a necessidade do exercício, ou seja, o
paciente passa a ter dor em repouso.
- O paciente no estádio de dor em repouso refere piora na
posição deitada, devido à diminuição do fluxo de sangue, o
que leva o paciente a dormir com a perna pendente,
utilizando a ação da gravidade para aumentar o fluxo distal.
Contudo, a dor não desaparece e surge o edema postural,
que pode agravar a dor. Então, o paciente senta -se, coloca
o pé sobre a cama e passa a afagar com delicadeza a área
comprometida, cuidando para que nada, além da sua mão, a
toque, pois até o roçar do lençol a intensifica, tornando- se
intolerável.
- A dor em repouso é sintoma de extrema gravidade, pois
traduz isquemia crítica e iminência de gangrena.
Alterações da cor da pele:
- A cor da pele depende do fluxo sanguíneo, do grau de
oxigenação da hemoglobina e da presença de melanina.
- A palidez aparece quando há diminuição acentuada do
fluxo sanguíneo no leito cutâneo, como ocorre na oclusão e
no espasmo arterial.
- A eritrocianose, coloração vermelho arroxeada que ocorre
nas extremidades dos membros com isquemia intensa,
aparece no estágio de pré- gangrena, sendo consequência da
formação de circulação colateral com dilatação de capilares
arteriais e venosos, última tentativa do organismo para
suprir as necessidades de oxigênio dos tecidos.
- O rubor ocorre principalmente nas doenças vasculares
funcionais e se deve à vasodilatação arteriolocapilar.
- O livedo reticular é uma alteração da coloração da pele
caracterizada por uma cianose distribuída na forma de rede,
circundando áreas de palidez. Nas manifestações mais
intensas, a pele adquire o aspecto de mármore, daí a
denominação cutis marmorata.
- O livedo reticular e o fenômeno de Raynaud sofrem grande
influência da temperatura ambiente, aumentando com o
frio e diminuindo com o calor.
OBS: Fenômeno de Raynaud:
- O fenômeno de Raynaud é uma alteração da coloração da
pele caracterizada por palidez, cianose e rubor de
aparecimento sequencial.
- Contudo, nem sempre ocorrem as 3 fases.
- Podem surgir palidez e cianose, cianose e rubor ou apenas
palidez ou cianose.
- Costuma ser desencadeado pelo frio e por alterações
emocionais.
- É observado em diversas arteriopatias, nas doenças do
tecido conjuntivo e do sistema nervoso, em afecções
hematopoéticas, na compressão neurovascular
cervicobraquial, em traumatismos neurovasculares e em
intoxicações exógenas por metais pesados e derivados do
ergot.
- A fisiopatologia do fenômeno de Raynaud é a seguinte: na
primeira fase, ocorre vasoespasmo com diminuição do
fluxo sanguíneo para a rede capilar das extremidades, que é
a causa da palidez.
- Na segunda fase, desaparece o espasmo das arteríolas e dos
capilares arteriais e surge espasmo dos capilares venosos e
vênulas, determinando estase sanguínea que provoca maior
extração de oxigênio com aumento da hemoglobina
reduzida, daí surgindo a cianose.
- Na terceira fase, desaparece o vasoespasmo e ocorre
vasodilatação, sendo o leito capilar inundado por sangue
arterializado, que torna a pele ruborizada.
Alterações da temperatura da pele:
- A temperatura da pele depende, basicamente, do maior ou
menor fluxo sanguíneo.
- Nas doenças arteriais obstrutivas, a redução do aporte
sanguíneo provoca diminuição da temperatura da pele
(frialdade).
- Nos casos agudos, a interrupção abrupta do fluxo
sanguíneo provoca nítidas alterações da temperatura abaixo
do local da obstrução.
- A topografia da frialdade depende do nível da obstrução,
do vasoespasmo e da magnitude da circulação colateral
preexistente.
- Se o vasoespasmo for intenso, fica comprometida maior
extensão da rede arterial, diminuindo ainda mais o fluxo
sanguíneo e, consequentemente, ampliando a área de
esfriamento.
- Nas obstruções crônicas, em virtude da instalação lenta da
oclusão, há tempo para a formação de uma circulação
colateral capaz de suprir parcialmente as necessidades
metabólicasdos tecidos, havendo, então, menor queda da
temperatura da pele.
- A frialdade da pele torna- se mais evidente quando cai a
temperatura ambiente, pois o frio, poderoso agente
vasoconstritor, passa a atuar na circulação colateral,
reduzindo- a.
Alterações do trofismo da pele:
- Compreendem atrofia da pele, diminuição do tecido
subcutâneo, queda de pelos, alterações ungueais (atrofia,
unhas quebradiças ou hiperqueratósicas), calosidades,
lesões ulceradas de difícil cicatrização, edema, sufusões
hemorrágicas, bolhas e gangrena.
- A maior parte destas alterações aparece nas arteriopatias
crônicas.
- Nas oclusões agudas, costumam surgir apenas bolhas,
edema e gangrena.
- A pele atrófica torna -se delgada, brilhante, lisa,
rompendo -se com pequenos traumatismos.
- Tal alteração é comum nas extremidades e nos cotos de
amputação.
- Atrofia da pele costuma estar associada a diminuição do
tecido subcutâneo, queda de pelos e alterações ungueais.
- As calosidades aparecem nos pontos de apoio, geralmente
a cabeça do primeiro e quinto metatarsos, polpas dos
pododáctilos e calcanhares. São muito dolorosas e podem
ulcerar.
- As úlceras podem ser minúsculas ou extensas, dependendo
do grau de comprometimento arterial.
- Localizam -se de preferência nas bordas dos pés, polpas
digitais, regiões periungueais, calcanhar e regiões
maleolares.
- Podem aparecer espontaneamente ou após traumatismos,
compressão, longa permanência no leito e enfaixamento
com atadura ou gesso. São muito dolorosas.
- O fundo da úlcera contém material necrótico e a
cicatrização é difícil.
- Uma das características das úlceras isquêmicas é o fato de
serem mais dolorosas no decúbito horizontal em
comparação aos membros pendentes, em virtude da
ausência da ação da gravidade sobre a circulação arterial
naquela posição. Por este motivo, a dor é mais intensa à
noite.
- Nos diabéticos e nos hansenianos, as ulcerações
localizam -se de preferência nas polpas digitais e nas áreas
de pressão da planta dos pés.
- Apresentam contornos nítidos, bordas circulares e
hiperqueratósicas.
- Em geral, são indolores e podem conter secreção purulenta.
Este tipo de úlcera recebe o nome de mal perfurante
plantar.
- Na hipertensão arterial de longa duração, pode ocorrer
ulceração, que geralmente se localiza na face lateral da
perna, em seu terço inferior. É superficial, tem contorno
regular, fundo necrótico e é muito dolorosa. Sua causa é a
obstrução de arteríolas da pele (arterioloesclerose).
- As lesões bolhosas aparecem nas oclusões arteriais agudas
e traduzem grave comprometimento da pele. As bolhas são
de tamanho variável e situam- se sobre áreas cianóticas.
Assemelham- se às produzidas por queimaduras e indicam
avançado grau de isquemia com irreversibilidade do
processo.
- Lesões bolhosas na pele e trombose capilar, reconhecível à
digitocompressão, influenciam fortemente os critérios para
indicação de amputação de membros.
- Gangrena é a morte de tecidos em consequência de
isquemia intensa, aguda ou crônica. Pode ser desencadeada
por pequenos traumatismos, compressão, infecção, micose
interdigital ou espontaneamente.
- Ela se apresenta de duas maneiras: gangrena úmida e
gangrena seca.
- A gangrena úmida tem limites imprecisos, é dolorosa e se
acompanha de edema e sinais inflamatórios. Surge em
diabetes, tromboangite obliterante, trombose venosa
profunda e em certas infecções graves da pele e do tecido
subcutâneo. Acompanha -se de secreção serossanguinolenta
ou purulenta, de intenso mau cheiro. A pele necrosada fica
escura (preta), tem consistência elástica à palpação,
deslizando facilmente sobre os planos profundos. A
gangrena úmida, relacionada com infecção e toxemia, pode
ser fatal e é uma condição que deve ser tratada em caráter
de emergência.
- A gangrena seca é assim denominada pelo fato de os
tecidos comprometidos sofrerem desidratação, ficando
secos, duros, com aspecto mumificado. A pele
comprometida fica preta e firmemente aderida aos planos
profundos. Há uma nítida delimitação entre a parte sadia e
a comprometida. Com a evolução do processo, surge um
sulco denominado “sulco de delimitação”, em que aparece
alguma secreção de odor fétido. Durante sua instalação, a
gangrena seca apresenta dor; contudo, com o evoluir do
processo, torna- se indolor. Este tipo de gangrena ocorre
principalmente na arteriosclerose obliterante periférica,
podendo ser vista também na evolução tardia das oclusões
arteriais agudas.
- O edema que ocorre em doenças arteriais isquêmicas
resulta de inúmeros fatores, tais como aumento da
permeabilidade capilar por isquemia, tendência dos
pacientes a manterem os pés pendentes para aliviar a dor,
dificultando o retorno venoso, processo inflamatório nas
arterites e, às vezes, trombose venosa associada.
Exame Físico:
- É necessário medir a pressão arterial nos quatro membros
em pacientes que apresentam diferença nos pulsos
periféricos e em pacientes hipertensos, pois valores
pressóricos diferentes podem levantar a suspeita de
malformações congênitas, aneurismas, oclusão arterial e
fístulas arteriovenosas.
Inspeção:
- A inspeção das artérias é realizada com o paciente em pé e
na posição deitada.
- A pele deve ser examinada em toda extensão da superfície
corporal, procurando- se alterações de coloração (palidez,
cianose, eritrocianose, rubor, manchas); além destas
alterações deve -se observar assimetria de membros e de
grupos musculares, alterações ungueais, ulcerações,
calosidades, gangrenas e micoses interdigitais.
- É fundamental observar eventuais batimentos arteriais que
podem sugerir hipertensão arterial, arteriosclerose,
aneurisma, fístulas arteriovenosa ou alongamentos arteriais
que determinam dobras, comum na região cervical (kinking
das carótidas).
Palpação:
- À palpação, avaliam- se a temperatura, comparativamente
com áreas homólogas, em diferentes níveis do corpo,
elasticidade e umidade da pele, presença de tumorações
pulsáteis, infiltrações da derme e tecido subcutâneo,
frêmito, pulsatilidade e endurecimento da parede arterial.
- Temperatura da pele: A avaliação da temperatura da pele
deve ser feita em ambiente com temperatura amena e
estável, pois frio ou calor intensos podem mascarar
eventuais alterações.
- Cumpre relembrar que modificações da temperatura são
mais bem percebidas com o dorso da mão ou dos dedos.
- Elasticidade da pele: Além da pesquisa da elasticidade,
que é feita pinçando- se uma dobra da pele com a polpa dos
dedos indicador e polegar, avalia -se sua consistência e a
mobilidade sobre os planos profundos.
- Algumas colagenoses, como o lúpus eritematoso e a
esclerodermia, determinam espessamento e endurecimento
da pele, o que ocorre, também, nas doenças isquêmicas
crônicas.
- Umidade da pele: A umidade da pele é avaliada com o
dorso das mãos ou com as polpas digitais.
- Alterações de umidade podem ter importância no
diagnóstico e evolução das doenças.
- A hiperidrose (suor excessivo), pode ocorrer em doenças
arteriais funcionais, como a distrofia simpaticorreflexa e a
causalgia; já a ausência de sudorese, que leva a xerodermia
(pele ressecada), levanta a suspeita de hanseníase ou
diabetes melito com neuropatia periférica.
- Frêmito: É a sensação tátil do sopro, ou seja, das vibrações
produzidas pelo turbilhonamento do sangue ao passar por
um estreitamento (estenose), dilatação, ou comunicações
anômalas arteriovenosas.
- O frêmito pode ser sistólico, como ocorre nas estenoses e
aneurismas; ou contínuo, sistodiastólico, como se observa
nas fístulas e malformações arteriovenosas.
- A intensidade do frêmito varia de acordo com o grau de
estenose ou dilatação e com a velocidade do fluxo
sanguíneo. Deve ser graduado de + a ++++.
- Quando há dúvida na presença do frêmito, em virtude da
sua pequena intensidade, manobras para acelerar o fluxo
que melhoram a percepção podem ser realizadas através de
exercícios: nos membros superiores, abrir e fechar as mãos;
nos membros inferiores, fazer dorsiflexão ativa dos pés.
Palpação dos pulsos periféricos:
- A palpação sistematizadae simétrica das artérias permite
detectar diminuição, ausência ou hiperpulsatilidade,
possibilitando o diagnóstico clínico de estenose, oclusão ou
dilatação.
- A amplitude do pulso deve ser graduada de 0 a ++: 0 é
ausente, (+) diminuído e (++) normal.
- É importante também a determinação comparativa dos
pulsos homólogos.
- Na prática diária deve -se palpar rotineiramente as
carótidas, as braquiais, a radial e a ulnar, a aorta abdominal,
a femoral comum, a poplítea, a tibial posterior e a pediosa.
- Diminuição ou ausência sugere estenose crítica ou oclusão
entre o segmento onde o pulso é normal e o segmento com
pulso alterado.
- Vale ressaltar uma exceção, representada por malformação
congênita, em que há ausência de pulso femoral e presença
de pulsos poplíteo e distais, na persistência da artéria
isquiática (sinal de Cowie).
Semiotécnica da palpação dos pulsos:
- Deve- se evitar a palpação com o polegar para não
confundir com as pulsações do próprio examinador.
- Pulso carotídeo: Para examinar as artérias carótidas, o
médico coloca -se diante do paciente, ficando este de pé ou
sentado.
- O pulso carotídeo direito é palpado com a polpa do polegar
esquerdo, que afasta a borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo, ao mesmo tempo que procura as
pulsações, perceptíveis um pouco mais profundamente. As
polpas dos dedos médio e indicador fixam -se sobre as
últimas vértebras cervicais.
- Para a palpação da artéria carótida esquerda, usa- se a
mesma técnica com a mão direita.
- A palpação da carótida também pode ser feita com o
paciente em decúbito dorsal, com a cabeça levemente
fletida e o médico postado à sua direita. Palpam -se os
batimentos arteriais com as polpas dos dedos indicador,
médio e anular.
- Independentemente da técnica, é necessário palpar com
delicadeza para não comprimir o seio carotídeo, pois isso
pode causar bradicardia, parada cardíaca ou
desprendimento de trombos aderidos a uma placa
ateromatosa.
- Não se devem palpar ambas as artérias ao mesmo tempo,
para evitar o risco de isquemia cerebral nos pacientes que
apresentem oclusão de uma delas.
- Pulso temporal superficial: A artéria temporal superficial
deve ser palpada com o dedo indicador, acima da
articulação temporomandibular, logo adiante do trago.
- Pode- se palpar também o ramo frontal, situado acima da
arcada supraorbitária.
- O paciente pode ficar sentado, de pé ou em decúbito dorsal.
- Pulso subclávio: A artéria subclávia é palpada com o
paciente sentado, fazendo leve flexão da cabeça para o lado
a ser examinado.
- O médico fica à frente, ao lado ou atrás do paciente e
procura sentir a subclávia com os dedos indicador, médio e
anular, na fossa supraclavicular, profundamente e
posteriormente à clavícula.
- Este pulso é difícil de encontrar, em especial nos
indivíduos brevilíneos e obesos.
- Pulso axilar: A artéria axilar pode ser palpada com o
paciente sentado ou em decúbito dorsal. O médico
coloca -se ao lado do membro a ser examinado.
- Enquanto a mão homolateral sustenta o braço ou antebraço
do paciente, em leve abdução, os dedos indicador, médio e
anular da mão contralateral procuram comprimir a artéria
axilar contra o colo do úmero, no oco axilar.
- Pulso braquial: A artéria braquial é palpável em toda a
sua extensão, sendo mais acessível, contudo, no seu terço
distal.
- O paciente fica sentado ou em decúbito dorsal e o médico
se posta ao lado do membro a ser examinado; com a mão
homolateral, segura o antebraço do paciente, fazendo leve
flexão sobre o braço, enquanto os dedos indicador, médio e
anular da mão contralateral sentem as pulsações da artéria
no sulco bicipital, abarcando o braço do paciente e
utilizando o polegar como ponto de fixação na face lateral
do braço.
- Pulso ulnar: A artéria ulnar pode ser palpada com o
paciente sentado ou em decúbito dorsal.
- O médico fica na frente ou ao lado do paciente, conforme
esteja ele sentado ou deitado; com a mão homolateral,
segura a mão do paciente, fazendo leve flexão, e com os
dedos indicador, médio e anular da mão contralateral
procura sentir as pulsações da artéria cubital, situada entre
os músculos flexor superficial dos dedos e o flexor ulnar do
carpo, utilizando o polegar como ponto de apoio no dorso
do punho.
- Pulso aórtico abdominal: A aorta é palpada com o
paciente em decúbito dorsal, fazendo leve flexão das coxas
sobre a bacia para promover relaxamento dos músculos
abdominais.
- O médico fica à direita do paciente e, com a mão direita,
procura a aorta no espaço compreendido entre o apêndice
xifóide e a cicatriz umbilical, pressionando- a contra a
coluna vertebral. A mão esquerda deve apoiar- se sobre a
direita para ajudar na compressão.
- A palpação da aorta abdominal costuma ser difícil nos
pacientes obesos e musculosos. Nos indivíduos muito
magros e nas multíparas com flacidez na parede abdominal,
as pulsações aórticas podem tornar -se tão evidentes que
chegam a ser confundidas com aneurisma.
- É necessário considerar a hipótese de aneurisma da aorta
abdominal ou das artérias ilíacas comuns quando há
pulsações visíveis abaixo da cicatriz umbilical.
- Pulso ilíaco: As artérias ilíacas externas e comuns podem
ser palpadas com o paciente em decúbito dorsal com as
coxas levemente fletidas sobre a bacia.
- O médico fica do lado a ser examinado e, com os dedos
indicador, médio e anular da mão do mesmo lado,
comprime a parede abdominal ao longo da linha que vai da
cicatriz umbilical à parte média do ligamento inguinal. A
mão oposta pode apoiar -se sobre a outra, auxiliando a
compressão. Este pulso costuma ser difícil de palpar nos
indivíduos obesos e musculosos.
- Pulso femoral: A artéria femoral é palpada na região
inguinocrural, logo abaixo do ligamento inguinal, em sua
porção média.
- Com o paciente em decúbito dorsal, o médico se posta do
lado que será examinado e, com os dedos indicador, médio
e anular, procura sentir as pulsações da artéria femoral
comum no triângulo de Scarpa. Como a artéria femoral
comum é superficial, não se deve fazer sobre ela muita
compressão, principalmente nos indivíduos magros, pois
isso pode provocar estreitamento do lúmen arterial com
formação de um “falso” frêmito.
- Os frêmitos verdadeiros, encontrados nessa região,
decorrentes de estreitamento da artéria por placas de
ateroma, são percebidos à palpação superficial, sem
qualquer compressão.
- Pulso poplíteo: A artéria poplítea é de difícil palpação,
principalmente nos indivíduos obesos e musculosos e, para
conseguir palpá -la com precisão, é necessário bom
treinamento.
- Com o paciente em decúbito dorsal e com a perna a ser
examinada semifletida, o médico se posta ao seu lado,
abarcando o joelho com as mãos; fixa os polegares na
patela e aprofunda os dedos indicador, médio e anular de
ambas as mãos no oco poplíteo. Enquanto os dedos de uma
das mãos fazem compressão, os da outra procuram sentir as
pulsações da artéria.
- Pulso tibial anterior: A artéria tibial anterior é palpada no
terço distal da perna, entre os músculos extensor do hálux e
extensor longo dos dedos.
- O paciente deve estar em decúbito dorsal com leve flexão
do joelho. O médico coloca- se do lado do membro em
exame, firmando o pé do paciente, em dorsiflexão, com
uma das mãos. Com os dedos indicador, médio e anular da
mão contralateral, procura sentir as pulsações da artéria no
local referido.
- Pulso pedioso: A artéria pediosa é palpada entre o
primeiro e o segundo metatarsianos. O paciente deve
permanecer em decúbito dorsal, com leve flexão do joelho.
- O médico fica ao lado do membro a ser examinado e palpa
a artéria com os dedos indicador, médio e anular de uma
das mãos; com a outra, fixa o pé do paciente em
dorsiflexão. Esta artéria pode apresentar variações de
localização e, quando não palpada no local habitual, é
necessário procurá- la em toda a extensão do dorso do pé.
- Pulso tibial posterior: A artéria tibial posterior é palpada
na região retromaleolar interna com o paciente em decúbito
dorsal, com leve flexão do joelho; a extensão completa do
joelho podedeterminar compressão da artéria poplítea com
diminuição dos pulsos podais.
- O médico fica ao lado do membro a ser examinado,
sustentando o calcanhar do paciente com a mão homóloga;
com os dedos indicador, médio e anular da mão
contralateral, procura sentir as pulsações da artéria na
região retromaleolar, fixando o polegar na região maleolar
externa.
- Pulsos anômalos: Nos pacientes em que não há ocorrência
de pulsos tronculares abaixo dos cotovelos e dos joelhos,
deve- se procurar em torno destas articulações a
manifestação de pulsos anômalos, que podem ser palpados
quando se desenvolve boa circulação colateral.
Ausculta:
- Com o objetivo de detectar sopros, a ausculta deve ser feita
no trajeto de todas as artérias tronculares do corpo.
- Os sopros podem ter intensidade variável, sendo
conveniente quantificá-los em cruzes (+ a ++++), usando
os mesmos critérios aplicados na ausculta cardíaca.
- Os sopros de pequena intensidade podem ser intensificados
pelo exercício.
- Podem ser sistólicos, nas estenoses ou dilatações arteriais,
ou sistodiastólicos (contínuos), nas fístulas e malformações
arteriovenosas.
- Em condições normais o fluxo arterial ocorre de forma
laminar, com maior velocidade no centro do vaso.
- Os sopros são produzidos pelo turbilhonamento decorrente
das alterações do fluxo.
- Vale ressaltar que a presença de sopros pode ocorrer em
estados hipercinéticos, sem alterações propriamente das
artérias, como nas anemias e exercícios físicos intensos.
- Na ausculta, deve- se evitar a compressão vascular, que
pode determinar estreitamento vascular e aparecimento de
sopros.
Manobras para avaliação do fluxo arterial nos membros inferiores:
- Manobra da marcha: A prova da marcha consiste em
fazer o paciente andar cadenciadamente, medindo -se a
distância e o tempo necessários para que ocorra dor nos
membros inferiores e incapacidade funcional.
- Pode ser padronizada e até quantificada, fazendo- se o
paciente andar em uma esteira rolante, usada em teste
ergométrico com velocidade regulável.
- Sua indicação principal é nos pacientes que apresentam
claudicação intermitente. Esta manobra torna possível o
seguimento clínico das doenças isquêmicas.
- Com ela, é possível comprovar que, conforme a isquemia
aumenta, a distância percorrida se torna cada vez mais
curta; além disso, é útil para avaliação de tratamento.
- Dois parâmetros devem ser analisados nesta prova: o
tempo de claudicação, que é o tempo gasto para o
aparecimento da dor, e o tempo de incapacidade funcional,
que é o tempo necessário para que o paciente seja obrigado
a parar, em decorrência da dor.
- Manobra da isquemia provocada: A manobra da
isquemia provocada compreende três tempos.
- No primeiro tempo, com o paciente em decúbito dorsal, o
médico observa a coloração das regiões plantares.
- No segundo tempo, o paciente eleva os membros inferiores
até um ângulo de 90°, mantendo- os nesta posição durante 1
min com a ajuda das mãos colocadas na face posterior das
suas coxas. Se o paciente não conseguir elevar as pernas
espontaneamente, elas devem ser mantidas nesta posição
com o auxílio do médico. Após 1 min, observa -se a
coloração das regiões plantares. Em condições normais,
não há alteração da coloração ou, se houver, será discreta.
Havendo isquemia, aparece palidez na região plantar do
membro comprometido, tanto mais intensa quanto maior
for a deficiência de irrigação. Nos casos em que há dúvida,
para tornar a prova mais evidente, solicita- se ao paciente
que execute movimentos de extensão e flexão dos pés em
uma frequência de 30 movimentos por minuto, durante 3
min. Ao final do exercício, observam- se novamente as
regiões plantares. Havendo isquemia, a palidez plantar
torna -se mais nítida.
- No terceiro tempo, os membros voltam à posição
horizontal, observando- se, então, o tempo necessário para o
retorno da coloração normal. Em pessoas normais, isso se
faz em 5 a 12 s. Se houver isquemia, este tempo se
prolonga, aumentando quanto mais intensa for a isquemia;
aliás, quando houver isquemia, o pé nem readquire a
coloração normal – ele passa a ter uma cor
vermelho arroxeada ou vermelho vivo, denominada
“hiperemia reativa”. Nos casos de isquemia muito
acentuada, a hiperemia não é homogênea, ficando mesclada
com áreas de palidez. Nesses pacientes, a elevação dos
membros provoca também dor, que se intensifica com a
movimentação dos pés.
- Esta prova pode ser realizada nos membros superiores,
bastando solicitar ao paciente que eleve os braços acima da
cabeça e execute movimentos de flexão e extensão dos
dedos. A sistemática de observação é a mesma.
- Manobra da hiperemia reativa: A manobra da hiperemia
reativa compreende 3 tempos.
- No primeiro tempo, estando o paciente em decúbito dorsal,
o médico observa a coloração dos membros.
- No segundo tempo, seus membros inferiores são elevados a
cerca de 90°, mantendo- os nesta posição durante 3 min
para que haja esvaziamento do leito venoso. Em seguida,
coloca- se na raiz da coxa um manguito pneumático, de
largura apropriada, o qual é insuflado até ultrapassar o
valor da pressão sistólica do paciente.
- No terceiro tempo, os membros inferiores retornam à
posição horizontal; 3 min depois, o manguito é
desinsuflado rapidamente. Observam- se, então, as
alterações de coloração que aparecem distalmente. Nos
indivíduos normais, imediatamente após a desinsuflação do
manguito, nota -se o aparecimento de uma coloração
avermelhada que progride de maneira uniforme até
alcançar os pododáctilos, no prazo de 10 a 15 s,
permanecendo por 30 a 40 s. Esta coloração desaparece no
mesmo sentido em um prazo de 2 min, no máximo.
Quando há isquemia, o tempo de surgimento da coloração
avermelhada é mais longo e pode demorar até 30 min para
acometer os pododáctilos. Além disso, a disseminação da
coloração nem sempre é uniforme, ocorrendo em placas,
que podem ser cianóticas, em vez de avermelhadas.
- A manobra da hiperemia reativa pode ser realizada nos
membros superiores, bastando, para isso, fazer a
compressão com o manguito na parte proximal dos braços.
- Manobra do enchimento venoso: A manobra do
enchimento venoso compreende, também, três tempos.
- No primeiro tempo, com o paciente sentado e com as
pernas pendentes, o médico observa o estado de
enchimento das veias do dorso dos pés.
- A seguir, solicita -se a ele deitar -se elevando os membros
inferiores a cerca de 90°, após o que o examinador
massageia as veias superficiais, esvaziando- as com
movimentos deslizantes da mão em direção à coxa.
- No terceiro tempo, o paciente reassume a posição sentada
rapidamente, deixando os pés pendentes outra vez.
Determina- se, então, o tempo necessário para o enchimento
das veias. Em condições normais, este período é de cerca
de 10 s; quando há isquemia, o tempo se prolonga,
aumentando de acordo com a intensidade da deficiência da
irrigação.
- Cumpre assinalar que esta manobra não tem valor nos
portadores de varizes e nos pacientes submetidos à
simpatectomia lombar, nem quando é realizada em
ambiente muito frio, em virtude de espasmo arteriolar e
venoso provocado por temperaturas baixas.
Manobras para avaliação do fluxo arterial nos membros superiores:
- Manobra de Adson: Esta manobra é utilizada para o
diagnóstico de compressão da artéria subclávia e do plexo
braquial pelo músculo escaleno anterior, costela cervical,
processo transverso longo da 7ª vértebra cervical ou bridas
fibróticas. É realizada em dois tempos.
- No primeiro tempo, coloca- se o paciente sentado com os
membros superiores apoiados sobre os joelhos; feito isso, o
médico palpa o pulso radial e ausculta a região
supraclavicular, do lado que está sendo examinado. No
segundo tempo, enquanto o médico palpa o pulso radial,
solicita- se ao paciente que faça uma inspiração profunda,
retendo- a, seguida de extensão forçada da cabeça, que é
girada para o lado em exame. O médico permanece
auscultando a região supraclavicular; se houver
compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminui de
intensidade ou desaparece e surge um soprona região
supraclavicular (o sopro desaparece se a manobra provocar
oclusão total da artéria).
- O paciente pode queixar-se de parestesia ou dor no
membro superior e, além disso, é possível observar palidez
na região palmar. Em alguns casos, esta manobra torna-se
positiva quando o paciente gira a cabeça para o lado
oposto. Para ter valor diagnóstico, a manobra deve ser
repetida várias vezes, com resultados semelhantes.
- O diagnóstico diferencial da causa da compressão da
artéria subclávia – músculo escaleno anterior, costela
cervical ou apófise transversa longa da 7ª vértebra cervical
– pode ser comprovado por exame de imagem da região. A
compressão por brida fibrótica pode ser confirmada por
exame de ressonância magnética.
- Manobra costoclavicular: É utilizada para detectar
compressão da artéria subclávia no nível de sua passagem
pelo espaço costoclavicular. É realizada em dois tempos.
- No primeiro tempo, o paciente é posto sentado com as
mãos apoiadas sobre os joelhos; em seguida, o médico
palpa o pulso radial e ausculta a região supraclavicular ou
infraclavicular na junção do terço médio com o terço
externo da clavícula.
- No segundo tempo, solicita-se ao paciente que faça uma
inspiração profunda, ao mesmo tempo que joga os ombros
para trás e para baixo, como na posição de sentido
(exagerada) dos militares.
- Se houver compressão da artéria subclávia, o pulso radial
diminui ou desaparece e surge um sopro na região supra ou
infraclavicular. O sopro desaparece quando o pulso se torna
impalpável.
- Manobra costoclavicular passiva: Esta manobra é
constituída de dois tempos.
- No primeiro tempo, o paciente é posto na posição sentada
com o braço abduzido a 90° e com o antebraço fletido
também a 90°. Nesta posição, o braço do paciente é
sustentado pelo médico, que palpa o pulso radial.
- No segundo tempo, é feita rotação lateral do braço, que é
jogado para trás. Se houver compressão da artéria
subclávia, ocorre diminuição ou desaparecimento do pulso.
- A ausculta na região supra ou infraclavicular, na junção do
terço médio com o lateral da clavícula, detecta um sopro na
vigência de compressão. A inspiração potencializa esta
manobra.
- Manobra de hiperabdução: Esta manobra serve para o
diagnóstico de compressão da artéria subclávia pelo tendão
do músculo pequeno peitoral, sendo realizada em dois
tempos.
- No primeiro tempo, o paciente fica sentado com os
membros superiores pendentes ou apoiados sobre os
joelhos. Neste momento, o médico palpa o pulso radial do
lado em exame.
- No segundo tempo, enquanto o médico palpa o pulso
radial, solicita-se que o paciente faça hiperabdução do
braço, colocando a mão acima da cabeça.
- Durante a movimentação do braço, o médico observa a
amplitude do pulso. Se houver compressão, o pulso
diminui ou desaparece e, à ausculta da região axilar, é
possível detectar sopro. Esta manobra pode ser
potencializada com a inspiração profunda.
- Manobra de Allen: A manobra de Allen busca detectar
oclusão da artéria ulnar ou da artéria radial, sendo realizada
em quatro tempos.
- No primeiro tempo, o paciente fica sentado com os
membros superiores estendidos à sua frente, mantendo as
regiões palmares voltadas para cima.
- No segundo tempo, o médico palpa a artéria radial com o
polegar, fixando os demais dedos no dorso do punho do
paciente.
- No terceiro tempo, enquanto comprime a artéria radial, o
médico solicita ao paciente fechar a mão com força, de
modo a esvaziá-la de sangue.
- No quarto tempo, mantendo-se a artéria radial comprimida,
solicita-se ao paciente que abra a mão sem estender os
dedos.
- Em condições normais, há uma rápida volta da coloração
da mão e dos dedos. Havendo estenose ou oclusão da
artéria ulnar, o retorno da coloração é mais demorado e não
é uniforme, formando placas.
Semiologi� Ven��:
Anamnese:
- Para diagnóstico das doenças venosas, é relevante avaliar
os antecedentes pessoais, incluindo número de gestações,
cirurgias prévias, traumatismos, longo período acamado,
imobilização prolongada, desidratação, antecedentes de
neoplasia, atividades esportivas de alto impacto, uso de
anticoncepcionais hormonais.
- A gestação apresenta- se como importante fator, tanto para
trombose venosa como para desenvolvimento de varizes,
devido à intensa atividade hormonal e ao efeito
compressivo do útero sobre as veias pélvicas.
- Cirurgias de longa duração, associadas a período
prolongado no leito no pós-operatório, são importantes
fatores para o desenvolvimento de trombose venosa.
- Desidratação, traumatismos e neoplasias também estão
relacionados à trombose venosa.
- A avaliação de antecedentes familiares tem importância
pela influência hereditária no desenvolvimento de varizes,
assim como trombose venosa, relacionada com a
trombofilia.
- Atividades profissionais e esportivas em que se
permanece em pé ou sentado por longos períodos, assim
como atividades esportivas de alto impacto aumentam a
possibilidade de surgirem varizes e suas complicações
(edema, prurido, insuficiência venosa).
Sinais e Sintomas:
Dor:
- É a principal queixa dos pacientes com varizes dos
membros inferiores, sendo relatada de diferentes maneiras:
peso nas pernas, queimação, ardência, cansaço, cãibras,
formigamento, fincada, pontada ou ferroada.
- A dor de instalação súbita, associada a edema com
empastamento muscular e cianose, deve levantar a suspeita
de trombose venosa profunda.
- O mecanismo da dor na estase venosa é a dilatação da
parede das veias.
- Nas microvarizes, a dor costuma ser relatada como
queimação ou ardência local.
- As varizes de médio e grande calibres geralmente
provocam sensação de peso, cansaço, formigamento e/ou
queimação nos pés.
- Permanecer em pé ou sentado por longo tempo tende a
agravar as dores.
- Nas mulheres, nos períodos pré, peri e pós -menstrual a dor
costuma piorar.
- A dor da insuficiência venosa torna-se mais intensa no
período vespertino, ao final da jornada de trabalho, ou após
caminhadas e longos períodos na posição ortostática.
- Na insuficiência venosa grave, a dor pode ocorrer logo
pela manhã, com sensação de intumescimento das veias e
peso nas pernas e pés, manifestações que desaparecem ou
reduzem ao fazer uma caminhada.
OBS: Ao contrário do que ocorre com a doença arterial, a dor da
insuficiência venosa melhora com a deambulação, tornando -se,
contudo, mais intensa com a interrupção da marcha. Além disso,
diferentemente da dor isquêmica, a dor da insuficiência venosa
melhora com a elevação dos membros.
Alterações tróficas:
- Edema: O edema da insuficiência venosa crônica costuma
surgir no período vespertino e desaparece com o repouso,
sendo mais intenso em pessoas que permanecem muito
tempo sentadas com os pés pendentes. Tal fato torna-se
bem evidente ao final de viagens longas.
- O edema é mole e depressível, localizando-se de
preferência nas regiões perimaleolares, mas pode alcançar
o terço proximal das pernas na insuficiência venosa grave.
- Na síndrome pós- trombótica, quando o edema se torna
permanente, há aumento global do volume do pé, da perna
e até da coxa, sem que aparentem estar edemaciados.
- O edema da insuficiência venosa crônica quase sempre
predomina de um lado, naquele em que o retorno do sangue
estiver mais prejudicado, diferentemente do edema da
insuficiência cardíaca, da disproteinemia e das nefropatias,
que costuma ter intensidade igual em ambas as pernas.
- Quando o edema não regride com o repouso, é necessário
procurar outra causa, além de insuficiência venosa.
- O principal mecanismo na formação do edema da
insuficiência venosa é o aumento da pressão no interior das
veias, que vai refletir nas vênulas e capilares venosos, fato
que ocasiona a saída de líquido para o espaço intersticial.
- Celulite: À medida que o edema se torna crônico,
acumulam- se substâncias proteicas no interstício do tecido
celular subcutâneo.
- A presença dessas substâncias desencadeia reações
inflamatórias da pele e do tecido subcutâneo.
- A pele adquire coloração castanho avermelhada com
aumento da temperaturae dor na região correspondente.
Tal quadro é denominado celulite, que pode ser subaguda
ou crônica.
- Hiperpigmentação: Na hipertensão venosa, ao longo da
evolução da doença, podem surgir manchas de coloração
acastanhada na pele, esparsas ou confluentes, situadas do
terço inferior do membro acometido, denominada dermatite
ocre.
- Essa condição é indicativa de estágio avançado da doença.
A hiperpigmentação é decorrente do depósito de
hemossiderina, substância rica em ferro, depositada na
camada basal da derme, proveniente das hemácias que
migraram para o interstício e foram fagocitadas pelos
macrófagos.
- Eczema ou dermatite de estase: O eczema varicoso ou
dermatite de estase pode apresentar-se de maneira aguda ou
crônica.
- Nos casos crônicos, ocorrem reagudizações periódicas com
frequência.
- O tipo agudo é caracterizado por pequenas vesículas que
secretam um líquido seroso, que pode ser abundante. Em
geral, acompanha -se de prurido intenso.
- O tipo crônico aparece no terço distal da perna ou no dorso
do pé. Em certos pacientes, as áreas de eczema são
hipersensíveis a um grande número de substâncias, as quais
não afetam a pele sadia.
- Eczema que aparece nas pernas de pacientes com varizes,
mesmo de grau leve, deve ser atribuído à insuficiência
venosa crônica, até prova em contrário.
- O prurido é mais intenso nos períodos vespertino e
noturno, admitindo-se que sua causa seja a liberação de
histamina das células destruídas pela anoxia, secundária à
insuficiência venosa.
- Úlcera: Trata-se de uma complicação da insuficiência
venosa crônica grave, em razão de varizes ou trombose
venosa profunda (síndrome pós- trombótica).
- Pode surgir em consequência de mínimos traumatismos,
como o ato de coçar em áreas correspondentes à
tromboflebite superficial ou nos locais de ruptura de
varizes.
- A localização principal é na região perimaleolar interna,
em virtude da proximidade das perfurantes de Cockett, as
que mais frequentemente se tornam insuficientes. Mas,
pode surgir em outros locais e, em casos avançados,
circunda toda a circunferência do terço inferior da perna.
- A estase venosa leva ao acúmulo de leucócitos e monócitos
nos capilares com migração para o interstício, causando
agressão dos tecidos com liberação de diversas substâncias,
tais como histamina, citocinas, leucotrienos e radicais
livres, que seriam responsáveis pela formação da úlcera.
- A úlcera é rasa, tem bordas nítidas, apresentando, em geral,
uma secreção serosa ou seropurulenta. É menos dolorosa
que a úlcera isquêmica.
- A dor é mais intensa quando a perna está pendente,
melhorando com sua elevação, exatamente o contrário do
que ocorre com a úlcera isquêmica. Em geral, as úlceras
situadas acima do terço médio da perna têm outra etiologia
que não a insuficiência venosa crônica.
- Lipodermatoesclerose: Nos pacientes com insuficiência
venosa crônica, repetidos episódios de celulite, ou mesmo
ulcerações cicatrizadas, determinam atrofia (esclerose), da
pele e tecido subcutâneo, com diminuição da espessura da
perna.
- A atrofia tecidual local pode levar a anquilose da
articulação tibiotársica, prejudicando ainda mais o retorno
venoso, devido a interferência na bomba venosa.
- Hemorragias: As varizes, principalmente as dérmicas,
podem romper, espontaneamente ou após trauma, causando
hemorragias.
- Hiperidrose: Na insuficiência venosa crônica de longa
duração e de grau acentuado, é comum o aparecimento de
sudorese profusa no terço distal da perna.
Exame Físico:
Inspeção:
- Para se ter uma visão de conjunto, a inspeção é feita
inicialmente com o paciente de pé, ficando o médico
postado a uma distância de cerca de 2 metros.
- Examina- se o paciente de frente, de perfil (direito e
esquerdo) e de costas.
- Para isso, ele vai girando em torno de si. A inspeção
panorâmica possibilita detectar deformidades da bacia e do
tronco e assimetria dos membros, caracterizada por
diferenças de comprimento e de volume.
- Assim, é possível observar com mais facilidade a presença
de varizes e sua distribuição dos pés às coxas, além de
circulação colateral na raiz da coxa, região pubiana, a
parede abdominal e torácica. A extensão das manchas, do
eczema e da úlcera pode ser avaliada nesta inspeção
panorâmica.
- A seguir, é feita a inspeção próxima ao paciente,
observando- se os detalhes das lesões. De perto, veem -se
melhor os eritemas, a cianose, as púrpuras, as petéquias e
as telangiectasias.
Palpação:
- À palpação, o médico pesquisa alteração da temperatura,
umidade e sensibilidade da pele e do tecido subcutâneo, as
características do edema e estado da parede venosa, que
pode ter consistência elástica, normal, ou estar espessada e
endurecida.
- A ocorrência de um trombo recente no interior das varizes
provoca intensa dor à palpação.
- Procura- se localizar as perfurantes, os frêmitos
espontâneos, como os das fístulas arteriovenosas, ou
provocados, como ocorre na insuficiência da crossa da
safena magna à manobra de Valsalva, ou da tosse.
- É necessário pesquisar massas neoplásicas no trajeto dos
grandes troncos venosos que provocam compressão
extrínseca.
- É indispensável a palpação dos pulsos periféricos dos
pacientes com varizes, pois ausência de pulsos pode
contraindicar eventual cirurgia.
- A identificação de veias perfurantes insuficientes é de
grande importância no pré- operatório de cirurgia de
varizes. O dado que torna possível reconhecê- las é o
alargamento do orifício da aponeurose pela qual elas
passam. Para isso, faz -se a palpação com a polpa dos dedos
indicador ou polegar nas regiões em que é mais provável a
ocorrência de perfurantes insuficientes, ou seja, na face
medial da perna em seu terço distal, na face medial da
perna em seu terço proximal, na face medial da coxa em
seu terço distal, na face posterior da perna junto à cabeça
medial do músculo gêmeo e na face lateral da perna no
septo que separa os músculos anterolaterais dos
posteriores. Comprime- se a área provável e, com pequenos
movimentos circulares ou longitudinais, consegue -se
delimitar uma depressão de bordas nítidas, provavelmente
por onde passa a perfurante insuficiente.
Ausculta:
- A ausculta dos segmentos venosos tem por finalidade
detectar sopros espontâneos que podem aparecer nas
fístulas arteriovenosas, ou sopros provocados, como ocorre
na grande insuficiência da crossa da safena interna.
Manobras especiais:
- Manobra de Homans: Consiste na dorsiflexão forçada do
pé. Se esta manobra provocar dor intensa na panturrilha, é
considerada positiva, reforçando a possibilidade de
trombose venosa.
- Manobra de Olow: Consiste na compressão da
musculatura da panturrilha contra o plano ósseo. Se surgir
dor intensa, a manobra é positiva, também levantando a
suspeita de trombose venosa profunda. Uma variante desta
manobra consiste na compressão da musculatura da
panturrilha com a mão em garra. Manobra de
- Manobra de Denecke Payr: Consiste na compressão, com
o polegar, da planta do pé contra o plano ósseo. Se
provocar dor intensa, indica a possibilidade de trombose
nas veias profundas do pé.