vascular

Prévia do material em texto

Exame clínico
vascular periférico
· Artérias
	Os principais sintomas e sinais das afecções das artérias são dor, alterações da cor e da temperatura da pele, alterações tróficas e edema.
· Dor
 
	A dor das afecções arteriais pode manifestar-se como formigamento, queimação, constrição ou aperto, cãibras, sensação de peso ou de fadiga. A dor mais característica da enfermidade arterial isquêmica crônica é a claudicação intermitente, que é uma dor diretamente relacionada com a realização de exercício; relatada como dor, aperto, cãibra ou queimação, ela surge após a realização de um exercício e vai aumentando de intensidade com sua continuação, podendo obrigar o paciente a interromper o que estiver fazendo. 
	A dor isquêmica é causada pelo acúmulo de catabólitos ácidos ou por produtos de degradação dos tecidos, como a bradicinina, que estimulam as terminações nervosa
	Se a isquemia agravar-se ainda mais, a dor, que aparecia apenas durante a deambulação, passa a surgir em repouso, tornando-se inclusive mais intensa quando o paciente se deita. Aí, então, recebe o nome de dor em repouso. A dor em repouso é um sintoma de extrema gravidade, pois traduz isquemia intensa com risco de gangrena.
· Alterações na cor da pele
	A cor da pele depende do fluxo sanguíneo, do grau de oxigenação da hemoglobina e da presença de melanina. Nas doenças arteriais, as alterações da pele compreendem palidez, cianose, eritrocianose, rubor e o fenômeno de Raynaud. 
	O livedo reticular é uma alteração da coloração da pele caracterizada por uma cianose em modo de rede, circundando áreas de palidez. Nas manifestações mais intensas, a pele adquire o aspecto de mármore, daí a denominação cutis marmorata.
· Alterações tróficas
As alterações tróficas compreendem a atrofia da pele, a diminuição do tecido subcutâneo, a queda de pelos, alterações ungueais (atrofia, unhas quebradiças ou hiperqueratósicas), calosidades, lesões ulceradas de difícil cicatrização, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena. 
Gangrena é a morte de tecidos em consequência de isquemia intensa, aguda ou crônica. Pode ser desencadeada por pequenos traumatismos, compressão, infecção, micose interdigital ou espontaneamente. Ela se apresenta de duas maneiras - gangrena úmida e gangrena seca. A gangrena úmida é acompanhada de edema e secreção serossanguinolenta ou purulenta de intenso mau cheiro. A gangrena seca é assim denominada pelo fato de os tecidos comprometidos sofrerem desidratação, ficando secos, duros, com aspecto mumificado. 
É necessário diferenciar gangrena úmida, gangrena seca e gangrena gasosa. As duas primeiras ocorrem em razão de isquemia, ou seja, por deficiência do suprimento de oxigênio para os tecidos; na gangrena gasosa, o fornecimento de oxigênio é normal, mas as células não conseguem aproveitá-lo, devido à ação de endotoxinas produzidas por bactérias. 
	O exame físico das artérias compreende inspeção, palpação, ausculta, medida da pressão arterial nos quatro membros e algumas manobras especiais. 
· Inspeção
	A pele deve ser examinada em toda a extensão da superfície corporal, procurando-se alterações de coloração (palidez, cianose, eritrocianose, rubor, manchas), assimetria de membros e de grupos musculares, alterações ungueais, ulcerações, calosidades, gangrenas e micoses interdigitais. É fundamental observar eventuais batimentos arteriais que podem sugerir hipertensão arterial, arteriosclerose, aneurisma ou fístula arteriovenosa. 
· Palpação
	À palpação, avaliam-se a temperatura da pele, comparando-se áreas homólogas em diferentes níveis do corpo, a elasticidade, a umidade da pele, manifestação de frêmito nos trajetos arteriais, pulsatilidade das artérias e endurecimento de suas paredes. 
	As artérias acessíveis à palpação são: carótida comum, temporal superficial, facial e nasal, subclávia, braquial, radial, cubital, aorta abdominal, ilíaca externa, femoral comum, poplítea, tibial anterior, dorsal do pé, tibial posterior e digitais, das mãos e dos pés. Como a palpação de todos os pulsos demanda muito tempo, costuma-se examinar rotineiramente apenas as artérias carótidas, radiais, cubitais, femorais, dorsais do pé e tibiais posteriores. 
	
· Ausculta
	Com o objetivo de detectar sopros, a ausculta deve ser feita no trajeto de todas as artérias tronculares do corpo. Os sopros arteriais são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. 
	A combinação da ausculta com a palpação possibilita determinar o local de uma estenose. Exemplo: ao fazer a palpação dos membros inferiores, nota-se que o paciente apresenta pulso femoral direito intenso (++++) e pulso poplíteo diminuído (+ a ++), dado que levanta logo a suspeita de estenose no trajeto femoropoplíteo. 
· Manobras para avaliação do fluxo arterial nos membros inferiores 
	As mais importantes são a manobra da marcha, a da isquemia provocada, a do enchimento venoso e a da hiperemia reativa. 
	A prova da marcha consiste em fazer o paciente andar cadenciadamente, medindo-se a distância e o tempo necessários para que ocorra dor nos membros inferiores e incapacidade funcional. Sua indicação principal é nos pacientes que apresentam claudicação intermitente. 
	A manobra da isquemia provocada compreende três tempos: No primeiro tempo, com o paciente em decúbito dorsal, o médico observa a coloração das regiões plantares. Depois, posiciona os pés em um ângulo de 90º, e observa a coloração das regiões plantares. Em indivíduos normais, quase não se percebe alteração, porém havendo isquemia, aparece palidez na região plantar do membro comprometido, tanto mais intensa quanto maior for a deficiência de irrigação. No terceiro tempo, os membros voltam à posição horizontal, observando-se, então, o tempo necessário para o retorno da coloração normal. Em pessoas normais, isso se faz em 5 a 12 segundos. Se houver isquemia, este tempo se prolonga, aumentando quanto mais intensa for a isquemia; aliás, quando houver isquemia, o pé nem readquire a coloração normal, ele passa a ter uma cor vermelho-arroxeada ou vermelho vivo, denominada "hiperemia reativa”.
	Na manobra da hiperemia reativa, se realiza o mesmo que da anterior, porém com os membros a 90º, se coloca um manguito pneumático e insufla. Depois, os membros voltam à posição horizontal; 3 min após, o manguito é desinsuflado rapidamente. Nos indivíduos normais, imediatamente após a desinsuflação do manguito, nota-se o aparecimento de uma coloração avermelhada que progride de maneira uniforme até alcançar os pododáctilos, no prazo de 10 a 15 segundos, permanecendo por 30 a 40 segundos. Esta coloração desaparece no mesmo sentido em um prazo de, no máximo, 2 min. Quando ocorre isquemia, o tempo de surgimento da coloração avermelhada é mais longo e pode demorar até 30 min para acometer os pododáctilos. 
	A manobra do enchimento venoso compreende, também, três tempos. No primeiro tempo, com o paciente sentado e com as pernas pendentes, o médico observa o estado de enchimento das veias do dorso dos pés. A seguir, solicita-se a ele deitar-se elevando os membros inferiores a cerca de 90°, após o que o examinador massageia as veias superficiais, esvaziando-as com movimentos deslizantes da mão em direção à coxa. No terceiro tempo, o paciente reassume a posição sentada rapidamente, deixando os pés pendentes outra vez. Determina-se, então, o tempo necessário para o enchimento das veias. Em condições normais, este período é de cerca de 10 segundos; quando há isquemia, o tempo se prolonga, aumentando de acordo com a intensidade da deficiência da irrigação. 
· Manobras para avaliação do fluxo arterial nos membros superiores 
	As manobras para avaliação do fluxo arterial nos membros superiores compreendem a manobra de Adson, a costoclavicular, a costoclavicular passiva, a da hiperabdução e a de Allen.
	A manobra de Adson é utilizada para o diagnóstico de compressão da artéria subclávia e do plexo braquial. 
	 A manobra de hiperabdução serve para o diagnóstico de compressão da artéria subclávia pelo tendão do músculo pequeno peitoral.No primeiro tempo, o paciente fica sentado. Neste momento, o médico palpa o pulso radial do lado em exame. No segundo tempo, enquanto o médico palpa o pulso radial, solicita-se que o paciente faça hiperabdução do braço, colocando a mão acima da cabeça. Durante a movimentação do braço, o médico observa a amplitude do pulso. Se houver compressão, o pulso diminui ou desaparece e, à ausculta da região axilar, é possível detectar sopro. Esta manobra pode ser potencializada com a inspiração profunda.
	A manobra de Allen busca detectar oclusão da artéria ulnar ou da artéria radial.
	
· Veias
	Os principais sintomas e sinais das doenças venosas são dor, alterações tróficas (edema, celulite, hiperpigmentação, eczema, prurido, úlceras e dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.
	
· Dor
	A dor intensa, associada a edema e cianose, levanta a suspeita de trombose venosa profunda. Nas microvarizes, a dor costuma ser relatada como queimação ou ardência; em outras vezes, como sensação de peso e cansaço. As varizes médias e calibrosas provocam sensação de peso, cansaço, formigamento e queimação nos pés; quanto maior a insuficiência venosa, mais intensa é a dor. 
	Ao contrário do que acontece com a insuficiência arterial, a dor da insuficiência venosa melhora com a deambulação, tornando-se, contudo, mais intensa com a interrupção da marcha. Além disso, diferentemente da dor isquêmica, ela melhora com a elevação dos membros. 
· Alterações tróficas
As principais alterações tróficas das venopatias são edema, celulite, hiperidrose (sudorese), hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose. 
O edema da insuficiência venosa crônica quase sempre predomina de um lado, naquele em que o retorno do sangue estiver mais prejudicado, diferentemente do edema da insuficiência cardíaca, da disproteinemia e da insuficiência renal, que costuma ter intensidade igual em ambas as pernas. 
A medida que o edema se torna crônico, acumulam-se substâncias proteicas no interstício do tecido celular subcutâneo. A manifestação dessas substâncias desencadeia reações inflamatórias da pele e do tecido subcutâneo; a pele adquire, então, coloração castanho-avermelhada com aumento da temperatura e dor na região correspondente. Tal quadro é denominado celulite subaguda ou crônica. 
 Na hipertensão venosa de longa duração, podem surgir manchas acastanhadas na pele, esparsas ou confluentes, situadas no terço inferior do membro comprometido, mais frequentemente na região perimaleolar interna. Em alguns casos, a hiperpigmentação acomete toda a circunferência da perna. A hiperpigmentação se deve ao acúmulo de hemossiderina na camada basal do derma, a qual provém das hemácias que migram para o interstício e que são fagocitadas pelos macrófagos.
 O eczema varicoso ou dermatite de estase pode apresentar-se de maneira aguda ou crônica. O tipo agudo é caracterizado por pequenas vesículas que secretam um líquido seroso, que pode ser abundante; acompanha-se de prurido intenso. O tipo crônico aparece no terço distal da perna ou no dorso do pé; em alguns casos, generaliza-se por todo o corpo. 
 Nos pacientes com insuficiência venosa crônica, os repetidos surtos de celulite e as ulcerações que cicatrizam acabam determinando fibrose acentuada do tecido subcutâneo e da pele, com diminuição da espessura da perna, que adquire o aspecto de "gargalo de garrafa': A fibrose provoca anquilose da articulação tibiotársica, a qual prejudica acentuadamente o retorno venoso, por interferir no mecanismo da bomba venosa. 
Existem inúmeras manobras para o diagnóstico da insuficiência valvular das veias superficiais, das veias profundas e das veias perfurantes. Serão descritas apenas as mais importantes, que são a de Brodie-Trendelenburg modificada, a dos torniquetes múltiplos, a de Perthes, a de Homans, a de Olow e a de Denecke-Payr. 
· Manobra de Brodie-Trendelenburg
· Manobra dos torniquetes múltiplos
Esta manobra busca a localização das perfurantes e é realizada em três tempos. No primeiro, coloca-se o paciente deitado com o membro comprometido em posição elevada, esvaziando-se as varizes com manobras de compressão; no segundo, aplicam-se torniquetes nos terços superior, médio e inferior da coxa e nos terços superior e médio da perna; no terceiro, é necessário que o paciente coloque-se de pé. O enchimento de varizes em qualquer dos segmentos delimitados pelos torniquetes indica a ocorrência de perfurantes insuficientes neste segmento. 
· Manobra de Perthes
Esta manobra tem por finalidade a demonstração da perviedade do sistema venoso profundo. É realizada em 2 tempos: No primeiro, com o paciente de pé, coloca-se um torniquete no terço médio da coxa; no segundo, pede-se a ele que caminhe enquanto se observa o comportamento das varizes situadas abaixo do torniquete. Há duas possibilidades: Se as varizes esvaziam com a deambulação, o sistema venoso profundo está pérvio até o nível do torniquete. Se as varizes não esvaziam, pelo contrário, ficam mais túrgidas com a deambulação, o sistema venoso profundo está ocluído. Neste último caso, se o paciente continua andando, vai sentir dor cada vez mais intensa no membro garroteado, a ponto de ser necessário parar. 
· Manobra de Homans
Esta manobra consiste na dorsiflexão forçada do pé em paciente com suspeita de trombose venosa das veias profundas da perna. Se a dorsiflexão provocar dor intensa na panturrilha, a manobra é positiva, indicando a possibilidade de trombose venosa.
· Manobra de Olow
Consiste na compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo. Se a compressão provocar dor intensa, a manobra é positiva, levantando a suspeita de trombose venosa profunda das veias da perna. 
· Manobra de Denecke-Payr
Esta manobra consiste na compressão com o polegar da planta do pé contra o plano ósseo. Se a compressão provocar dor intensa, ela é positiva e indica a possibilidade de trombose profunda das veias profundas do pé.