3 - exame clínico arterial

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Vitória Vital -T4
OSCE - Exame Clínico Arterial
O exame físico das artérias compreende inspeção, palpação, ausculta, medida da pressão arterial nos
quatro membros e algumas manobras especiais.
Inspeção
A pele deve ser examinada em toda extensão da superfície corporal, procurando-se alterações de
coloração (palidez, cianose, eritrocianose, rubor, manchas); além destas alterações deve-se observar
assimetria de membros e de grupos musculares, alterações ungueais, ulcerações, calosidades,
gangrenas e micoses interdigitais.
Palpação
À palpação, avaliam-se a temperatura, comparativamente com áreas homólogas, em diferentes níveis
do corpo, elasticidade e umidade da pele, presença de tumorações pulsáteis, infiltrações da derme e
tecido subcutâneo, frêmito, pulsatilidade e endurecimento da parede arterial.
➔ Palpação dos pulsos periféricos
A palpação sistematizada e simétrica das artérias permite detectar diminuição, ausência ou
hiperpulsatilidade, possibilitando o diagnóstico clínico de estenose, oclusão ou dilatação.
A amplitude do pulso deve ser graduada de 0 a ++: 0 é ausente, (+) diminuído e (++) normal.
Os principais pulsos a serem palpados são: A. carótida comum, A. braquial, A. radial, A. aorta
abdominal, A. femoral comum, A. poplítea, A. tibial posterior e A. dorsal do pé.
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Manobras para avaliação do fluxo arterial nos membros inferiores (MMII)
As mais importantes são: manobra da marcha, da isquemia provocada, da hiperemia reativa e do
enchimento venoso.
1. Manobra da marcha
A prova da marcha consiste em fazer o paciente andar cadenciadamente, medindo-se a distância
e o tempo necessários para que ocorra dor nos membros inferiores e incapacidade funcional.
2. Manobra da isquemia provocada
1º tempo: com o paciente em DDH - observar a coloração das regiões plantares.
2º tempo: o paciente eleva os MMII até um ângulo de 90°, mantendo-os nesta posição durante 1
min com a ajuda das mãos colocadas na face posterior das suas coxas. Após 1 min, observa-se
a coloração das regiões plantares.
Em condições normais, não há alteração da coloração ou, se houver, será discreta.
Havendo isquemia, aparece palidez na região plantar do membro comprometido, tanto mais
intensa quanto maior for a deficiência de irrigação.
*Em dúvida: para tornar a prova mais evidente, solicita-se ao paciente que execute movimentos
de extensão e flexão dos pés em uma frequência de 30 movimentos por minuto, durante 3 min.
Ao final do exercício, observam-se novamente as regiões plantares. Havendo isquemia, a palidez
plantar torna-se mais nítida.
3º tempo: os membros voltam à posição horizontal, observando-se, então, o tempo necessário
para o retorno da coloração normal. Em pessoas normais, isso se faz em 5 a 12s. Se houver
isquemia, este tempo se prolonga, aumentando quanto mais intensa for a isquemia - o pé não
readquire a coloração normal – ele passa a ter uma cor vermelho-arroxeada ou vermelho vivo,
denominada “hiperemia reativa”.
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3. Manobra da hiperemia reativa - Manguito
1º tempo: paciente em DDH - observar a coloração dos membros.
2º tempo: seus MMII são elevados a cerca de 90°, mantendo-os nesta posição durante 3 min
para que haja esvaziamento do leito venoso. Em seguida, coloca-se na raiz da coxa um
manguito pneumático, de largura apropriada, o qual é insuflado até ultrapassar o valor da
pressão sistólica do paciente.
3º tempo: MMII retornam à posição horizontal; 3 min depois, o manguito é desinsuflado
rapidamente. Observam-se, então, as alterações de coloração que aparecem distalmente.
Nos indivíduos normais, imediatamente após a desinsuflação do manguito, nota-se o
aparecimento de uma coloração avermelhada que progride de maneira uniforme até alcançar os
pododáctilos, no prazo de 10 a 15s, permanecendo por 30 a 40s. Esta coloração desaparece no
mesmo sentido em um prazo de 2 min, no máximo.
Quando há isquemia, o tempo de surgimento da coloração avermelhada é mais longo e pode
demorar até 30 min para acometer os pododáctilos. Além disso, a disseminação da coloração
nem sempre é uniforme, ocorrendo em placas, que podem ser cianóticas, em vez de
avermelhadas.
4. Manobra do enchimento venoso
1º tempo: paciente sentado e com as pernas pendentes - observar o estado de enchimento das
veias do dorso dos pés.
2º tempo: solicita-se a ele deitar-se elevando os membros inferiores a cerca de 90°, após o que o
examinador massageia as veias superficiais, esvaziando-as com movimentos deslizantes da
mão em direção à coxa.
3º tempo: o paciente reassume a posição sentada rapidamente, deixando os pés pendentes
outra vez. Determina-se, então, o tempo necessário para o enchimento das veias. Em condições
normais, este período é de cerca de 10s - quando há isquemia, o tempo se prolonga,
aumentando de acordo com a intensidade da deficiência da irrigação.
Manobra para avaliação do fluxo arterial nos membros superiores (MMSS)
Para o OSCE, a de maior importância é amanobra de Allen.
1. Manobra de Allen
A manobra de Allen busca detectar oclusão da artéria ulnar ou da artéria radial, sendo realizada
em quatro tempos.
1º tempo: paciente fica sentado com os membros superiores estendidos à sua frente, mantendo
as regiões palmares voltadas para cima.
2º tempo: palpar a artéria radial com o polegar, fixando os demais dedos no dorso do punho do
paciente.
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3º tempo: enquanto comprime a artéria radial, solicitar ao paciente que feche a mão com força,
de modo a esvaziá-la de sangue.
4º tempo: mantendo-se a artéria radial comprimida, solicita-se ao paciente que abra a mão sem
estender os dedos.
Em condições normais, há uma rápida volta da coloração da mão e dos dedos. Havendo
estenose ou oclusão da artéria ulnar, o retorno da coloração é mais demorado e não é uniforme,
formando placas.
Fonte: Porto & Porto - Semiologia Médica - 8ª Ed.