Icterícia: Metabolismo da Bilirrubina e Causas

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Rebeka Freitas 
 
 
- Icterícia é a cor amarelada das conjuntivas, pele e mucosas, 
devido ao aumento dos níveis séricos de bilirrubina quando 
ultrapassa 2,5mg/dl. 
- A icterícia resulta de distúrbios em uma ou mais etapas do 
metabolismo da bilirrubina. 
- O metabolismo da bilirrubina possui uma fase pré-hepática, 
intra-hepática e pós-hepática. 
- A bilirrubina é um pigmento gerado pela degradação das 
hemácias senescentes (no baço); é uma substancia tóxica que, 
uma vez depositada, pode causar dano às células e, por isso, 
precisa ser eliminada. 
- Sequência: heme ⇾ biliverdina ⇾ bilirrubina não conjugada 
(indireta). 
- A bilirrubina não conjugada se liga a albumina e vai para o 
fígado; é captada por transporte facilitado e difusão; no 
hepatócito, ela é conjugada ao ácido glicurônico por meio da 
enzima UDP-glicuroniltransferase. 
- A bilirrubina conjugada é transportada para o canalículo, e 
depois é conduzida pelos ductos biliar e cístico para ser 
armazenado na vesícula biliar. 
- Da vesícula, a bilirrubina atinge a luz do duodeno através da 
papila duodenal, e depois segue para o intestino grosso. 
- No intestino grosso, as bactérias podem desconjugar a 
bilirrubina (15%) e também podem transformar a bilirrubina em 
urobilinogênio (85%), que é convertido em estercobilinogênio, 
que é convertido em estercobilina ⇾ coloração característica 
das fezes. 
- Apenas 1% da bilirrubina é eliminado pela urina na forma de 
urobilina. 
 
 
 
 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO-CONJUGADA 
- Anemia hemolítica, hemólise autoimune, anemia falciforme, 
talassemia e doenças mieloproliferativas podem aumentar a 
produção de bilirrubina. 
- Medicamentos como rifampicina e contrastes podem causar 
defeito na captação da bilirrubina. 
- Icterícia neonatal, Síndrome de Gilbert, Síndrome de Crigler-
Najjar tipos 1 e 2 e alguns medicamentos podem causar defeito 
na conjugação da bilirrubina. 
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA 
- Defeito na excreção da bilirrubina⇾ hiperbilirrubinemia 
conjugada. 
- São condições que podem gerar defeito na excreção da 
bilirrubina: 
• Síndrome de Dubin-Johnson; 
• Síndrome de Rotor; 
• Doenças hepatocelulares (hepatites virais, hepatopatia 
alcoólica, hepatite autoimune, cirrose biliar primária, colangite 
esclerosante primária); 
• Leptospirose; 
• Dengue; 
• Tuberculose; 
• Linfoma; 
• Amiloidose; 
• Obstruções das vias biliares (coledocolitíase, tumores peri-
ampulares, linfoma, estenoses pós-cirúrgica). 
COLESTASE 
- Consiste na diminuição ou interrupção do fluxo biliar para o 
duodeno, decorrente do déficit funcional no polo biliar do 
hepatócito ou impedimento mecânico da drenagem biliar, intra 
ou extra-hepática. 
- Sinais e sintomas: 
• Colúria: nas icterícias colestáticas a bilirrubina direta (BD) 
reflui dentro do hepatócito, cai na corrente sanguínea, é 
Icter cia 
Rebeka Freitas 
filtrada pelos rins, com consequente coloração mais escura da 
urina. 
• Acolia fecal: as fezes ficam claras quando há obstrução 
mecânica total ao fluxo biliar pois a BD não chega até o 
intestino. 
• Elevação de enzimas hepáticas (principalmente fosfatase 
alcalina) e bilirrubinas. 
•Tríade de Charcot: icterícia+ dor abdominal+ febre com 
calafrios. 
• Pêntade de Reynolds: tríade de Charcot+ hipotensão + 
alteração do estado mental 
- Nas doenças obstrutivas das vias biliares, a colestase pode 
evoluir com colangite. 
- Tratamento: antibioticoterapia + desobstrução de vias biliares. 
- Colestase intra-hepática pode ser causada por: 
• Hepatites virais 
• Hepatite alcoólica 
• Esteato-hepatite não-alcoólica 
• Hepatite crônica 
• Colangite biliar primária 
• Medicamentos/Chás 
• Doenças infiltrativas: amiloidose, linfoma, tuberculose, 
sarcoidose 
- Colestase extra-hepática pode ser causada por: 
• Coledocolitíase 
• Tumores peri-ampulares (ex. neoplasia de pâncreas) 
• Colangite esclerosante primária 
• Estenoses de vias biliares pós-procedimentos 
• Obstrução por parasita (áscaris) 
• Colangiopatia pelo HIV 
- Anamnese na colestase: 
• Idade 
• Sexo 
• Profissão 
• História familiar 
• Contatos prévios 
• Antecedentes de cirurgia 
• Tatuagens 
• Transfusões sanguíneas 
• Perda de peso 
• Comorbidades concomitantes 
• Modo de início dos sintomas 
• Febre? ⇾ colangites, neoplasias e infecções secundárias. 
• Prurido? 
• Dor abdominal? 
• Colúria? 
• Acolia? 
• Perda de peso? ⇾ a ausência de sais biliares no intestino 
leva a má absorção secundária de vitaminas lipossolúveis ⇾ o 
quadro clínico pode associar-se a hipoprotrombinemia, 
osteomalacia, osteoporose e desnutrição com grande perda de 
peso. 
- Exame físico: 
• Inspeção (postura do paciente, mucosas, cicatrizes, 
xantomas, xantelasmas); 
• Estado mental (hipertensão portal, hálito); 
• Alterações da pele e mucosas (petéquias, equimoses, 
úlceras); 
• Abdome (visceromegalias, circulação colateral, ascite, 
tumores); 
• Sinais periféricos de hepatopatia crônica (cirrose hepática); 
• Flapping 
 
 
 
 
 
Rebeka Freitas 
- Avaliação laboratorial da colestase: 
• Lesão dos hepatócitos: haverá grande aumento das 
aminotransferases (AST e ALT) e pouco aumento de Fosfatase 
Alcalina e Gama GT. 
• Obstrução de vias biliares: pouco ou nenhum aumento de AST 
e ALT e grande aumento de Fosfatase Alcalina (FA) e Gama GT 
(GGT). 
- Na colestase intra-hepática, ocorre predomínio de Bilirrubina 
Direta (BD), com elevação de AST e ALT e pouca elevação de 
FA e GGT. 
- Alteração de função hepática: 
• Tempo de protrombina e RNI: estão alterados na intra-
hepática (falência hepatocelular) e na extra-hepática 
(deficiência de absorção de Vit K). 
• Albumina: está baixa por deficiência de síntese hepática (na 
cirrose). 
- Avaliação por métodos de imagem: USG (detecta cálculos na 
vesícula), TC, RM, CPRM (detecta cálculos no colédoco), CPRE 
(detecta cálculos no colédoco), USG endoscópica (detecta lesão 
em submucosa). 
SÍNDROME DE GILBERT 
- Redução da atividade da glicorunil-transferase gerando 
hiperbilirrubinemia indireta. 
- Níveis de bilirrubina não ultrapassam 5 mg/dL. 
- Mais comum em homens jovens em situações de estresse 
(jejum, infecções, exercício intenso, falta de sono). 
-Geralmente assintomático, mas pode haver astenia e 
desconforto abdominal inespecífico. 
- Tratamento geralmente não é necessário. 
SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPOS 1 E 2 
- Deficiência moderada-grave da glicorunil-transferase 
gerando hiperbilirrubinemia indireta. 
- Tipo 1: deficiência quase total da enzima, bilirrubina indireta 
(BI) pode chegar a 45 mg/dL; não é responsiva a fenobarbital 
e pode causar Kernicterus. 
- Tipo 2: Deficiência parcial, curso mais brando, BI chega até 
25 mg/dL; há melhora com uso de fenobarbital 
. 
SÍNDROME DE ROTOR 
- Há um defeito no armazenamento da BD gerando 
hiperbilirrubinemia direta. 
- Bilirrubina se eleva até 5 mg/dL. 
- Geralmente outras provas hepáticas são normais. 
- Não há tratamento proposto. 
SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON 
- Defeito na excreção de BD gerando hiperbilirrubinemia direta. 
- Presença de pigmento castanho escuro no citoplasma das 
células hepáticas. 
- Pode elevar transaminases. 
- À biópsia: fígado enegrecido. 
- Não há tratamento proposto. 
CIRROSE HEPÁTICA 
- Processo patológico que se caracteriza por fibrose e nódulos 
de regeneração. 
- Causas: doença alcoólica do fígado, hepatites virais B e C, 
hepatite autoimune, esteato-hepatite não alcoólica, colangite 
biliar primária, colangite esclerosante primária, doença de 
Wilson, hemocromatose hereditária. 
- Complicações: insuficiência hepatocelular; hipertensão portal; 
carcinoma hepatocelular (CHC). 
- Sinais e sintomas de insuficiência hepatocelular e hipertensão 
portal: 
• Ascite, circulação colateral; 
• Encefalopatia hepática; 
• Icterícia; 
• Edema de MMII; 
• Ginecomastia; 
• Teleangiectasias; 
• Eritema palmar; 
• Esplenomegalia, plaquetopenia; 
• Varizes esofagogástricas. 
 
Rebeka Freitas 
- Avaliaçãofuncional da cirrose: Classificação de Child Pugh 
 
- “BEATA”: Bilirrubina; Encefalopatia; Ascite; TP; Albumina. 
- TP = tempo de pro-trombina ⇾ fator de coagulação. 
➳ DOENÇA ALCÓOLICA DO FÍGADO 
- Espectro de injúrias hepáticas que resultam do uso do álcool. 
- Mulheres estão mais propensas à lesão hepática. 
- Risco maior: > 1 drink/dia (mulheres) e > 2 drinks/dia 
(homens). 
- Pode complicar e cursar com hepatite alcoólica. 
- Tratamento: abstinência alcoólica, transplante hepático. 
➳ HEPATITE CRÔNICA B 
- Vírus de DNA; transmissão viral vertical, sexual, parenteral; 
- Tratamento com antiviral seguindo critérios; transplante 
hepático. 
- Diagnóstico: sorologias, carga viral. 
- HbsAg: indica existência do vírus no organismo. 
- Anti-Hbc IgM: indica infecção aguda. 
- Anti-Hbc IgG: indica cicatriz sorológica ou cronificação da 
infecção. 
- HbeAg: indica vírus em replicação; 
- Anti-Hbe: indica baixa replicação; 
-Anti-Hbs: indica vacinação (quando aparece sozinho, com todos 
os outros acima negativos) ou cura (quando aparece associado 
ao anti-Hbc IgG). 
➳ HEPATITE CRÔNICA C 
- Vírus de RNA; transmissão parenteral (principal), sexual, 
vertical; 
- Diagnóstico: sorologias; carga viral; Anti-HCV (marcador 
crônico da hepatite C). 
- Tratamento: novos antivirais indicados para todos os 
pacientes; transplante hepático. 
➳ HEPATITE AUTOIMUNE 
- Doença inflamatória imuno mediada. 
- Mais comum em mulheres, com dois picos de idade (10-30 
anos e 40-60 anos). 
- Diagnóstico: 
• Anormalidades histológicas: hepatite de interface, infiltrado 
linfoplasmocitário, rosetas hepatocitárias; 
• Achados clínicos e laboratoriais: aumento de transaminases, 
IgG; 
• Presença de auto-anticorpos: FAN, anti-músculo liso, anti-
LKM 1, anti-SLA; 
- Tratamento: imunossupressão (corticoide, azatioprina), 
transplante hepático. 
➳ ESTEATO-HEPATITE NÃO-ALCOÓLICA 
- Injúria hepática não associada ao álcool muito comum em 
pacientes com síndrome metabólica. 
- Geralmente os pacientes são assintomáticos. 
- Pode haver elevação de aminotransferases e da ferritina. 
- Tratamento: perda ponderal, medicamentos em situações 
selecionadas, transplante hepático. 
➳ COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA 
- Doença colestática autoimune, de curso crônico, cuja etiologia 
parece ser uma combinação de fatores genéticos e gatilhos 
ambientais. 
- Mais comum em mulheres de meia-idade (> 40 anos). 
- Quadro clínico: fadiga, prurido, desconforto em HCD, xantoma, 
xantelasmas, pele seca, lesão de coçadura, icterícia em fases 
tardias. 
- Diagnóstico: 2 de 3 critérios: 
• Elevação da fosfatase alcalina > 6 meses; 
• Presença do anticorpo anti-mitocôndria; 
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• Biópsia hepática compatível: colangite crônica não-supurativa. 
- Tratamento: ácido Ursodesoxicólico, controle de prurido; 
transplante hepático. 
➳ COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA (CEP) 
- Doença caracterizada por estenoses inflamatórias e 
fibróticas multifocais dos ductos biliares. 
- Doença inflamatória intestinal está presente em 70% dos 
pacientes com CEP (risco aumentado de colangiocarcinoma e 
câncer colorretal). 
- Mais comum em homens entre 30-40 anos. 
- Quadro clínico: icterícia, prurido, dor abdominal, colangite, 
aumento de enzimas hepáticas (principalmente colestáticas). 
- Diagnóstico: quadro clínico + achados de imagem (CPRM é o 
método de escolha). 
- Biópsia só é necessária diante da suspeita se exames de 
imagem normais. 
- Tratamento: não existe tratamento medicamentoso que 
altere a sobrevida; é realizado tratamento do prurido e das 
estenoses (CPRE); pode ser necessário transplante hepático. 
➳ DOENÇA DE WILSON 
- Doença autossômica recessiva que resulta do transporte 
hepatocelular defeituoso de cobre. 
- Leva ao acúmulo de cobre no fígado e outros órgãos (SNC). 
- Acomete homens e mulheres igualmente entre 5 e 35 anos. 
- Quadro clínico: 
• Hepático: alteração laboratorial assintomática, hepatite 
aguda, cirrose; 
• Neurológico: disartria, axatia, parkinsonismo; 
• Psiquiátrico: depressão, irritabilidade, psicose; 
• Ocular: anéis de Kayser-Fleisher (AKF). 
- Diagnóstico: ceruloplasmina sérica, pesquisa dos AKF, cuprúria 
de 24h, biópsia hepática. 
- Tratamento: quelantes do cobre (D-penicilamina, tridentina), 
transplante hepático. 
 
➳ HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA 
- Desordem autossômica recessiva caracterizada por 
excessiva absorção de ferro, causando sua sobrecarga. 
- Quadro clínico: fadiga, artralgia, cardiopatia, hepatopatia, 
diabetes, hipogonadismo hipogonadotrófico, artropatia, 
hiperpigmentação da pele. 
- Diagnóstico: cinética do ferro (ferritina + saturação de 
transferrina), testes genéticos. 
- Tratamento: flebotomias quando indicado, quelantes do ferro 
(Deferoxamina), transplante hepático.