ALEITAMENTO MATERNO E ICTERICIA NEONATAL

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PROBLEMA 2 – UC7 
1. DESCREVER A FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO (ANATOMIA, PRODUÇÃO E SECREÇÃO)
-as mulheres adultas possuem de 15 a 25 lobos mamários (glândulas tubuloalveolares), constituídos, cada um, por 20 a 40 lóbulos. Estes, por sua vez, são formados por 10 a 100 alvéolos. Envolvendo os alvéolos, encontram-se as células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, os tecidos adiposo, conjuntivo, linfático, nervoso e vascular
-o leite é secretado nos alvéolos por uma cadeia única de células epiteliais altamente diferenciadas e conduzido até o exterior por uma rede de ductos. Durante as mamadas, enquanto o reflexo de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola enchem-se de leite e dilatam-se, formando o que antes se chamava, equivocadamente, de seios lactíferos.
-na gravidez, a mama é preparada para a lactação sob a ação de diferentes hormônios (lactogênese I). Os mais importantes são o estrogênio, responsável pela ramificação dos ductos lactíferos, e o progestogênio, pela formação dos lóbulos. Outros hormônios também estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário, como lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica. Apesar de a secreção de prolactina estar muito aumentada na gestação, a mama não secreta leite durante a gravidez, graças à inibição pelo lactogênio placentário. 
-o início da secreção do leite, caracterizando o começo da fase II da lactogênese, ocorre graças à queda acentuada nos níveis sanguíneos maternos de progestogênio após o nascimento da criança e a expulsão da placenta, com consequente liberação de prolactina pela pituitária anterior. Assim, a síntese do leite após o nascimento da criança é controlada basicamente pela ação hormonal, e a “descida do leite”, que costuma ocorrer até o 3º ou 4º dia após o parto, ocorre mesmo sem a sucção da criança ao seio. 
-em seguida, inicia-se a fase III da lactogênese, também denominada galactopoese. Essa fase, que persiste por toda a lactação, é de controle autócrino e depende primordialmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. 
-a remoção contínua de peptídios supressores da lactação (feedback inibitor of lactation – FIL) do leite garante a reposição total do leite removido. Outro mecanismo local que regula a produção do leite, ainda não bem elucidado, envolve os receptores de prolactina na membrana basal do alvéolo. À medida que o leite se acumula nos alvéolos, a forma das células alveolares fica distorcida e a prolactina não consegue se ligar aos seus receptores, criando assim um efeito inibidor da síntese de leite.
-grande parte do leite de uma mamada é produzido enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina, que é liberada graças à inibição da liberação de dopamina, que é um fator inibidor da prolactina.
-a liberação de prolactina e ocitocina (age nas células mioepiteliais) é regulada pelos reflexos da produção e ejeção do leite, ativados pela estimulação dos mamilos, sobretudo pela sucção da criança. A liberação da ocitocina também ocorre em resposta a estímulos condicionados, como visão, olfato e audição (ouvir o choro da criança), e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a inseguranca e a falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação. 
-a secreção de leite aumenta de menos de 100 mL/dia no início da lactação para aproximadamente 600 mL no 4º dia, em média. O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a demanda da criança. Em média, é de 850 mL por dia no 6o mês na amamentação exclusiva. 
2. DIFERENCIAR OS TIPOS DE LEITE MATERNO
COLOSTRO: nos primeiros dias (10º), a secreção láctea é chamada de colostro, que contém mais proteínas e menos lipídios do que o leite maduro, e é rico em imunoglobulinas, em especial a IgA. (amarelado)
LEITE DE PREMATUROS: contém mais proteínas, lipídeos e calorias que o de mães de bebês a termo.
LEITE ANTERIOR: no início da mamada, o teor de água e a presença de constituintes hidrossolúveis confere ao leite coloração de água de coco
LEITE MÉDIO: no meio da mamada, com o aumento da concentração de caseína, o leite tende a ter uma coloração branca opaca
LEITE POSTERIOR: é mais rico em energia e sacia melhor a criança; daí a importância de a criança esvaziar bem a mama. No final da mamada, em virtude da concentração dos pigmentos lipossolúveis (betacaroteno), o leite é mais amarelado.
-a concentração de gordura no leite (e consequentemente o teor energético) aumenta no decorrer de uma mamada.
-o principal carboidrato do leite materno é a lactose, e a principal proteína é a lactoalbumina
2.1 COMPARAR O LEITE MATERNO, DE VACA, INDUSTRIALIZADO (PRÉ-NAN) E O DE CABRA (CALORIAS, DIGESTIBILIDADE, VITAMINAS E MACRONUTRIENTES)
-o leite de cabra para o bebê é uma alternativa quando a mãe não pode amamentar e em alguns casos quando o bebê tem alergia ao leite de vaca. Isso porque o leite de cabra não tem a proteína Alfa S1 caseína, que é a principal responsável pelo desenvolvimento de alergia ao leite de vaca.
-o leite de cabra é semelhante ao leite de vaca e tem lactose, mas é mais facilmente digerido. Porém, o leite de cabra tem baixo teor em ácido fólico, assim como deficiência de vitamina C, B12 e B6. Por isso, pode ser a suplementação de vitaminas, que deve ser recomendada pelo pediatra.
-a tabela a seguir traz a comparação de 100 g de leite de cabra, de leite vaca e leite materno.
-o leite de cabra contém quantidades adequadas de cálcio, vitamina B6, vitamina A, fósforo, magnésio, manganês e cobre, mas possui baixos teores de ferro e ácido fólico, o que aumenta o risco de desenvolver anemia.
2.2. QUAIS OS TIPOS DE ALEITAMENTO MATERNO
-AM exclusivo (AME): quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos; 
-AM predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões) e sucos de frutas;
-AM complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, alimentos complementares, definidos como qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementar o leite materno. O termo “suplemento” tem sido utilizado para água, chás e/ou leite de outras espécies; 
-AM misto ou parcial: quando a criança recebe, além do leite materno, outros tipos de leite.
2.3 DESCREVER OS PROCESSOS DE ORIENTAÇÃO QUANTO AO ALEITAMENTO MATERNO (POSIÇÕES, PEGAS)
-quando o bebê pega a mama adequadamente – o que requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola –, forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do bebê.
-quando o bebê faz a pega correta, o mamilo fica posicionado na parte posterior do palato, protegido de fricção e compressão, prevenindo traumas mamilares.
-bebê colado com a mãe, barriga com barriga
2.4. EXPLICAR A MÃE OS BENEFÍCIOS DA AMAMENTAÇÃO (PARA MÃE E FILHO)
-redução da mortalidade infantil: estima-se que o AM pode reduzir em 13% a mortalidade em crianças menores de 5 anos por causas preveníveis. A amamentação na primeira hora de vida tem sido associada à redução da mortalidade neonatal;
-redução da incidência e gravidade da diarreia: há fortes evidências epidemiológicas de que a amamentação confere proteção contra diarreia, sobretudo em crianças de baixo nível socioeconômico de países de baixa renda. É importante salientar que essa proteção diminui quando o AM deixa de ser exclusivo; 
-redução da morbidade por infecção respiratória: a proteção da amamentação contra infecções respiratórias e otite média foi demonstrada em vários estudos;
-redução de alergias: a exposição a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso, é muito importante evitar o uso desnecessário de fórmulas infantis nas maternidades; 
-reduçãode doenças crônicas: há relatos bem consistentes da associação entre AM e menor chance de desenvolver obesidade e diabete tipo 2, pressões sistólica e diastólica mais baixas e níveis menores de colesterol total;
-melhor nutrição: por ser próprio da espécie, o leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, além de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espécies. 
-melhor desenvolvimento cognitivo e inteligência: a maioria dos estudos publicados sobre AM e desenvolvimento cognitivo conclui que as crianças amamentadas apresentam vantagem nesse aspecto, quando comparadas com as não amamentadas ou amamentadas por um período inferior. 
-melhor desenvolvimento da cavidade bucal: a interrupção precoce do exercício que a criança faz para retirar o leite do seio da mãe pode determinar ruptura do desenvolvimento motor-oral harmônico, prejudicando o alinhamento adequado dos dentes e as funções de mastigação, deglutição, respiração e fala;
-proteção contra doenças na mulher que amamenta: há evidências de proteção do AM contra câncer de mama e de ovário, e o desenvolvimento de diabete tipo 2
-evita nova gravidez: a amamentação é um excelente método anticoncepcional nos primeiros seis meses após o parto (98% de eficácia), desde que a mãe esteja amamentando exclusiva e ainda não tenha menstruado
-economia: não amamentar tem implicações financeiras, podendo onerar uma família de modo substancial. Ao gasto com leites industrializados, devem-se acrescentar custos com mamadeiras, bicos e gás de cozinha, além de eventuais gastos decorrentes de doenças, que são mais comuns em crianças não amamentadas. 
-promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho: apesar de difícil comprovação, é praticamente consenso que a amamentação traz benefícios psicológicos para a criança e para a mãe. É uma oportunidade ímpar de intimidade e afeto, gerando sentimentos de segurança e proteção na criança e de autoconfiança e realização como mãe na mulher
2.5 QUAIS AS CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS E ABSOLUTAS DO ALEITAMENTO MATERNO
Nas seguintes situações o aleitamento materno não deve ser recomendado (contraindicações absolutas)
-mães infectadas pelo HIV;
-mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2;
-uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos são citados como contraindicações absolutas ou relativas ao aleitamento, como por exemplo os antineoplásicos e radiofármacos. Como essas informações sofrem frequentes atualizações, recomenda-se que previamente à prescrição de medicações a nutrizes se consulte o manual "Amamentação e uso de drogas", disponível em <http://bvsms2.saude.gov.br/php/level.php?long=pt&component=51&item=26;
-criança portadora de galactosemia, doença rara em que ela não pode ingerir leite humano ou qualquer outro que contenha lactose.
Já nas seguintes situações maternas, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação (contraindicação relativa)
-infecção herpética, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve ser mantida na mama sadia;
-varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois dias após o parto, 
-doença de Chagas, na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente;
-abscesso mamário, até que o abscesso tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentação deve ser mantida na mama sadia;
-consumo de drogas de abuso: recomenda-se interrupção temporária do aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. 
3. DEMONSTRAR O PROCESSO DE INTRODUÇÃO ALIMENTAR NO DESMAME
No primeiro semestre de vida recomenda-se o aleitamento materno exclusivo, que é um meio econômico, acessível e adequado de alimentação, após este período, as crianças devem diversificar a alimentação, mantendo-se o aleitamento materno até os dois anos de vida ou mais, dependendo da vontade da mãe, da criança e das vantagens para esta.
4. COMPREENDER O PROCESSO DE ICTERÍCIA NEONATAL (FISIOLÓGICA E DO ALEITAMENTO MATERNO, EXPLICAR A FISIOPATOLOGIA, DIAGNOSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL E TRATAMENTO)
-designa a coloração amarelada da pele e/ ou conjuntivas, sendo definida como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/ dL ou de bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT). É visível na avaliação clínica quando o nível de BT sérica excede 5 mg/ dL. 
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
-no RN, a maioria dos casos de icterícia decorre de um aumento da fração indireta, ou livre, da bilirrubina (BI) e apresenta uma evolução benigna.
CAUSAS
-fígado fetal imaturo
-menor vida média dos eritrócitos fetais: fetal: 70 a 90dias     
-maior volume de células sanguíneas maior no RN
-RN produz mais bilirrubina que o adulto
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
-início tardio, após 24h de vida
-sinal isolado (sem anemia, visceromegalia, e alteração do estado geral)
-RNT pico BI entre 3 - 4 dia de vida, Max: 12mg%, duração: até 10 dias
-RNPT pico BI entre 4 - 6 dia de vida, Max: 15mg%, duração: até 14 dias
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
-icterícia clínica nas primeiras 24- 36 horas de vida
-concentração de bilirrubina sérica aumentanto mais do que 5mg/100ml por dia
-concentração de bilirrubina total sérica superior a 12mg/100ml no RNT ou 15 mg/100ml no RNPT
-concentração da bilirrubina direta sérica superior a 2mg/100ml
-icterícia persistir após 10 - 14 dias de vida
CONDUTA
-RN A TERMO: acompanhar, orientar os pais, tranquilizar pois a criança não está doente
-RN PRÉ-TERMO: considerar fototerapia, que depende do peso e tempo de vida
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO
-geralmente se desenvolve após a primeira semana e se estende até a segunda e terceira semanas de vida, podendo continuar por até dois ou três meses
-corresponde a uma predisposição genética da mãe que provoca com que o leite materno traga uma menor atividade da enzima glicuronil transferase (UGT1A1). Dessa forma, a captura hepática de bilirrubina indireta pode até funcionar em pequenas quantidades, porém a conjugação nunca irá funcionar enquanto o RN estiver em contato com o leite materno. Essa patologia é uma hiperbilirrubinemia indireta persistente que não causa perda de peso. 
ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO
Essa patologia é causada por um déficit de ingestão de leite materno pela dificuldade da sucção ou pela pouca oferta de leite. Isso provoca uma perda de peso e também desidratação no RN. A fisiopatologia deve-se ao aumento da circulação entero-hepática que causa uma sobrecarga de bilirrubina indireta no hepatócito representando um quadro de hiperbilirrubinemia indireta. 
5. EXPLICITAR AS ZONAS DE KRAMER E COOMBS DIRETO E INDIRETO
-Teste de Coombs direto: avalia diretamente as células vermelhas do sangue, verificando se há anticorpos ligados à hemácia e se esses anticorpos são derivados do próprio sistema imune da pessoa ou recebidos por transfusão. Esse teste normalmente é realizado para detectar anemias hemolíticas auto-imunes. É adicionado o reagente de Coombs ao sangue do paciente, permitindo a visualização de anticorpos que possam estar ligados às hemácias.
-Teste de Coombs indireto: avalia o soro do sangue, identificando os anticorpos ali presentes, e geralmente é solicitado em situações de transfusão, para garantir que o sangue que vai ser doado é compatível com quem está recebendo. No teste de Coombs indireto, o sangue é coletado e centrifugado, separando as hemácias do soro, que contém os anticorpos. Ao soro são adicionadas hemácias 'pré-marcadas' com anticorpos com o objetivo de verificar se existam auto-anticorpos presentes no soro e, consequentemente, no sangue do paciente.